Pedoman Tata Naskah BAru

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG

PUSKESMAS CIMAUNG
Jl. Raya Pangalengan Km 25, Tlp :022-85939166 Kode Pos 40374
Email :pkmcampakamulya_bandungkab@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG

NOMOR : 001/KAPUS/I/2018
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIMAUNG
KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG,
Menimbang : a. bahwa Tata Naskah Dinas telah diatur dan ditetapkan dalam
Peraturan Bupati Bandung Nomor 74 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten Bandung;
b. bahwa untuk membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, dan ketatausahaan perlu disusun pengaturan-
pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu dibuat Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Kebijakan Pedoman Umum Tata Naskah di
Lingkungan Puskesmas Cimaung.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Peraturan Bupati Bandung Nomor 74 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung;
` MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIMAUNG.
Kesatu : Kebijakan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Cimaung, sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cimaung
Pada tanggal : 02 Januari 2018
Kepala Puskesmas Cimaung
Rusnadiah
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR 001/KAPUS/I/2018
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS CIMAUNG
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Cimaung diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Cimaung. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas Cimaung adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Cimaung sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Cimaung sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Puskesmas Cimaung secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Cimaung
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Puskesmas
Cimaung.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Cimaung
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Puskesmas Cimaung.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Cimaung bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Puskesmas Cimaung.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Cimaung;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas
Cimaung yang efisien dan efektif;
D. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang Organisasi Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Bupati Bandung Nomor 74 Tahun 2017 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung.
E. ASAS
1. Asas Efisien dan Efektif
Penyelenggaraan tata naskah secara efisian dan efektif dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Dilakukan melalui penyelenggaraan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi, dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
4. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Pemerintah Daerah.
5. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
6. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Cimaung, secara
vertikal dan horisontal.
7. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Cimaung dengan pihak lain di luar lingkungan
Puskesmas Cimaung.
8. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
9. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
10. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
11. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
12. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau OPD.
13. Kop Naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
OPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
14. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama OPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
15. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat
kepada pejabat lain dan/atau pejabat dibawahnya dan/atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
16. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandate.
17. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban, dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pejabatnya.
18. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suat naskah dinas.
19. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
20. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeleuarkan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Cimaung terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
c. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
a. Surat Biasa, yaitu naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran, dan sebagainya;
b. Surat Keterangan, yaitu naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran suatu hal;
c. Surat Perintah, yaitu naskah dinas dari atasan yang ditunjukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu;
d. Surat Perintah Tugas, yaitu naskah dinas dari atasan yang
ditunjukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu;
e. Surat izin, yaitu naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
f. Surat Perintah Perjalanan Dinas, yaitu naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas;
g. Surat Kuasa, yaitu naskah dinas dari pejabat yang yang berwenang
kepada bawahan berisi pemeberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan;
h. Surat Undangan, yaitu naskah dinas dari pejabatyang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan;
i. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, yaitu naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas;
j. Surat Panggilan, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap;
k. Laporan Pelaksanaan Tugas, yaitu naskah dinas yang diisi oleh staf
setelah melaksanakan tugas yang didasarkan pada surat perintah
tugas;
l. Nota Dinas, yaitu naskah dinas yang bersifat internal, berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan, dan dari bawahan kepada atasan;
m. Nota Dinas pengajuan konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan;
n. Lembar Disposisi, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan;
o. Telaah Staf, yaitu naskah dinas dari bawahan kepada atasan, antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran yang
ditulis secara sistematis ;
p. Laporan yaitu naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan;
q. Surat Pengantar, yaitu naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima;
r. Notulen yaitu naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat;
s. Berita Acara, yaitu naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditandatangani oleh para pihak;
t. Memo, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu;
u. Daftar Hadir, yatu naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang;
v. Sertifikat, yaitu naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu;
w. Kerangka Acuan Kegiatan, yaitu naskah yang disusun untuk program
atau kegiatan yang akan dilakukan oleh puskesmas;
x. Pedoman/Panduan, yaitu petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
y. Manual Mutu, yaitu dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
B. PENGGUNAAN KERTAS
1. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, pedoman, kerangka
acuan, SOP adalah Folio/F4 (215 x 330 mm).
2. Ukuran kertas yang digunakan untuk sertifikat, makalah, paper, dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm).
3. Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato adalah A5 (165 x 215
mm), namun dalam hal tertentu dapat menggunakan folio/F4 (215 x 330 mm)
atau A4 (210 x 297).
C. PENGETIKAN SARANA ADMINSTRASI DAN KOMUNIKASI PERKANTORAN

1. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran yang
berbentuk surat menyurat menggunakan jenis huruf bookman old style
dengan ukuran 12, dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran selain bentuk
surat menyurat menggunakan huruf arial atau times new roman dengan
ukuran huruf 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan dan dengan spasi 1
atau 1,5 sesuai kebutuhan.
D. PENULISAN NAMA PENANDATANGAN

Penulisan nama Kepala UPT dan Puskesmas pada naskah dinas;
1. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar;
2. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, Nomor Induk
Pegawai dan Pangkat.
E. PENOMORAN
Penomoran surat keluar disesuaikan dengan aturan yang berlaku di pemerintah
Kabupaten Bandung.
1) Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh kepala UPT
dilakukan oleh unit yang melakukan tata usaha mengunakan nomor, kode
klasifikasi dan nama bidang terkait sesuai substansi naskah dinas surat.
2) Penomoran keputusan kepala puskesmas yang ditandatangani oleh kepala
puskesmas mengunakan format yaitu nomor, ‘KAPUS’, bulan dan tahun.
3) Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
dilakukan oleh unit yang melakukan tata usaha mengunakan nomor, kode
klasifikasi dan nama bidang (PKM) terkait sesuai substansi naskah dinas
surat
4) Penomoran SOP: nomor/SOP/pokja/bulan/tahun. nomor ditulis dengan
menggunakan angka sebanyak 3 digit dimulai dari 0, Pokja adalah kelompok
kerja puskesmas ditulis dengan hurup kapital, bulan ditulis dengan
menggunakan angka romawi. Tidak ada pemisahan nomor untuk setiap
pokja puskesmas.
F. STEMPEL
1. Stempel UPT berisi nama Pemerintah Kabupaten Bandung, Perangkat
Daerah, dan UPT yang bersangkutan.
2. Stempel untuk naskah dinas menggunkan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani
naskah dinas.
G. KOP NASKAH DINAS

Kop naskah dinas Perangkat Daerah memuat nama Pemerintah daerah, Nama
Perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimili, website, e-mail, nama
tempat, dan kodepos, menggunakan lambang daerah berwarna di tempatkan pada
bagian kiri atas kertas. Dengan format perbandingan huruf pada kop naskah dinas
antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah
adalah 3:4. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14 sedangkan nama
satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18. Terdapat dua format Kop naskah
dinas di Puskesmas Cimaung, yaitu sebagai berikut:
1. Kop yang digunakan untuk naskah dinas perangkat Daerah dan UPT yang
ditandatangani oleh Staf Ahli, Kepala PD, dan Kepala UPT.
Kop dibawah ini berlaku selama masih bernaung dibawah UPT Yankes
Kecamatan.
UPT – YANKES KECAMATAN CIMAUNG
Jalan Raya Pangalengan KM. 27 Telp. ( 022 ) 597 3076
Kode Pos. 40378 email : uptdyankescimaung@yahoo.com
Format Kop naskah dinas diatas yaitu tulisan nama pemerintah

Kabupaten Bandung dengan huruf arial berukuran 14, tulisan nama Dinas
Kesehatan Kab. Bandung dengan huruf arial berukuran 18, tulisan nama
UPT Yankes Kecamatan Cimaung dengan huruf arial berukuran 18, dan
untuk tulisan alamat, nomor telepon, kode pos dan email dengan huruf arial
berukuran 12.
2. Kop yang digunakan untuk Naskah Dinas Puskesmas Cimaung yang

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

PUSKESMAS CIMAUNG
Format Kop naskah dinas diatas yaitu tulisan nama Pemerintah

Kabupaten Bandung dengan huruf arial berukuran 14, tulisan nama Dinas
Kesehatan Kab. Bandung dengan huruf arial berukuran 18, tulisan nama
UPT Yankes Kecamatan Cimaung dan Puskesmas Cimaung dengan huruf
arial berukuran 18, dan untuk tulisan alamat, nomor telepon, kode pos dan
email dengan huruf arial berukuran 12.
H. BENTUK DAN FORMAT

1. Keputuasan Kepala Puskesmas

PUSKESMAS CIMAUNG
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : XXX/KAPUS/MM/20YY
TENTANG
………………………………..
Menimbang : a. bahwa…………………………………………………….;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
CimaungTentang ..............................................;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2015
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG

TENTANG…………………………………………. .
Kesatu : …………………………………………………………………… .
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
dst.
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Nama Kepala Puskesmas

Dihalaman berikutnya, jika ada lampiran maka diberi judul seperti dibawah ini:
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR XXX/KAPUS/MM/20YY
TENTANG:………………………………………………
-JUDUL LAMPIRAN-
-ISI LAMPIRAN-
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Nama Kepala Puskesmas
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4 (215 x 330 mm)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5 atau dapat disesuaikan
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 1,27 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kaptal:
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG
b. Nomor : XXX/KAPUS/MM/20YY
c. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang…….
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital diakhiri denagn tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil berupa abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil dan diakhiri denan tanda baca (;)
b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
1. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4. Kaki:
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
(,), tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
5. Penandatanganan:
Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama tanpa gelar.
6. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian kepala puskesmas hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai
dictum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan pasal-pasal.
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
JUDUL SOP
No. Dokumen : XXX/SPO/P/MM/YYYY
Standar
No. Revisi : 00
Operasional
Tanggal Terbit : DD/MM/YYYY
Prosedur
Halaman : 1/1
Nama Kepala
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Puskesmas
CIMAUNG
NIP...........................
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur /
Langkah-
langkah
6. Unit Terkait
7. Dokumen
Terkait
8. Rekaman
Historis
Tanggal mulai
Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
a. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Bandung dan logo Bakti
Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu mencantumkan nama
puskesmas, nama dan NIP kepala puskesmas serta tanda tangan kepala
puskesmas.
b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama Puskesmas Cimaung.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya ditulis dengan
huruf capital.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut XXX/SOP/P/MM/YYYY, penomoran
SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
XXX : nomor urut dokumen
P : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
MM : bulan penerbitan dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua :
2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan Standar Operasional Prosedur.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya tanpa gelar.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi isi SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuanpenerapan langkah-langkah untuk……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........... tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ?
Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
4) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15 atau disesuaikan dengan kebutuhan
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 1 cm
b. Batas kiri : 1 cm
3) Perjanjian Kerjasama
PERJANIIAN KERJASAMA
ANTARA
..................................................................
DENGAN
..................................................................
TENTANG
..................(JUDUL PERJANJIAN KERJASAMA)........................
NOMOR : ...........................................
...........................................
Pada hari...............,tanggal......, bulan............., tahun............,(....-.....-................) kami
yang bertandatangan di bawah ini:
I. ............................................ : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. ............................................ : ................................................................................

................................................................................
................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam
Perjanjian Kerjasama ini disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut (RECITAL):
1. PREMIS MAYOR (berisikan hal-hal yang menjadi dasar/pokok dibuatnya Perjanjian
Kerjasama);
2. PREMIS MINOR (berisikan hal-hal lainnya yang mendukung dibuatnya Perjanjian
Kerjasama).
Berdasarkan hal-hal tersebuut diatas, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-masing, PARA PIHAK setuju sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama........................................
berdasarkan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
(KLAUSULA INTERPREATASI/ DEFINISI)
Jika dipandang perlu
Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :
a. ................ adalah ........................................................................................................
b. ................ adalah ........................................................................................................

c. ................ adalah ........................................................................................................
d. ................ adalah ........................................................................................................
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Berisikan maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama
Pasal 3
OBJEK KERJASAMA
Berisikan objek Perjanjian Kerjasama
Pasal 4
RUANG LINGKUP Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini, meliputi:
a. ..................................................;
b. ..................................................; dan
c. ...................................................
Pasal 5
PELAKSANAAN
(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

(1) .......................................................................................................................
.......
(2) ......................................................................................................................
........
(3) ......................................................................................................................
........
Pasal 6
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak :
a. ..................................................................................................................
........
b. ..................................................................................................................
........
c. ..................................................................................................................
........
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban :
a. ..................................................................................................................
........
b. ..................................................................................................................
........
c. ..................................................................................................................
........
Pasal 7
(KLAUSULA TRANSAKSI)
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. ..................................................................................................................
b. ..................................................................................................................
c. ..................................................................................................................
Pasal 8
JANGKA WAKTU
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
....................................
Pasal 9
(KLAUSULA SPESIFIK)
LARANGAN/KEKHUSUSAN/PENGECUALIAN
(1) ......................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..............................................
(2) ......................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................
Pasal 10
SOMASI DAN SANKSI
(BERISIKAN SOMASI/TEGURAN DAN SANKSI APABILA PARA PIHAK
CIDERA JANJI / WANPRESTATIE)
(1) ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.......................................
(2) ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.......................................
Pasal 11
BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................
Pasal 12
FORCE MAJEURE
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................
Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................
Pasal 14
KORESPONDENSI
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..................................................
..............................................................................................................................
.
Tujuan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Faksimili : .....................................................................................
Telepon : .....................................................................................
E-Mail : .....................................................................................
..............................................................................................................................
Tujuan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Faksimili : .....................................................................................
Telepon : .....................................................................................
E-Mail : .....................................................................................
Pasal 15
BEA METERAI, PAJAK-PAJAK DAN BIAYA LAIN-LAIN
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................
Pasal 16
LAIN-LAIN
(1) .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...................................................
(2) .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...................................................
Pasal 7
PENUTUP
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...................................................................................................................
Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA

PIHAK di ........................ pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
dalam rangkap ........... (.............) bermeterai cukup, masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Meterai
Rp. 6000,-
………………………………………. ........................................
Catatan :
Pembubuhan meterai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakkan pada PIHAK

KESATU, dan 1 (satu) eksemplar lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA.
Lembar ketiga yang berisi pemarafan, merupakan dokumen yang disimpan oleh
Bagian Administrasi Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Bandung.
4) Surat Biasa
PUSKESMAS CIMAUNG
Tempat, Bulan Tahun
Kepada
Nomor :
Sifat : Yth. (Daftar Terlampir)
Lampiran :
Hal :
di
TEMPAT
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1.
2.
5) Surat Keterangan
PUSKESMAS CIMAUNG
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini:

a Nama : ........................................................................
. ..................
b Jabatan : ……………………………………………………………
. ……………..
dengan ini menerangkan bahwa :

a Nama/ NIP : ........................................................................
.............................
.
........................................................................
b Pangkat/ :
.............................
. Golongan
c Jabatan : ........................................................................
.............................
.
Maksud : ........................................................................
.............................
........................................................................
.............................
Dengan Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA KEPALA PUSKESMAS,
NAMA
6) Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR ……………………………
Nama : .....................................................................................
Jabatan : Kepala Badan/ Dinas/Camat.......................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : .....................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................
Untuk :
.....................................................................................................................
...............................................................................................................................
........................................................................................................................
...................................................................................................................
............................................................................................................................
Ditetapkan di …………
Pada tanggal ……………….
KEPALA UPT YANKES KEC.

CIMAUNG
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1. Bupati Bandung
2. dst
4) Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR………………………
Dasar : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : ........................................................
Pangkat/ Gol : ........................................................
NIP : ........................................................
Jabatan : ........................................................
2. Nama : ........................................................
Pangkat/ Gol : ........................................................
NIP : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Untuk : 1. .....................................................................................
2. .....................................................................................
3. .....................................................................................
Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ………………..
KEPALA UPT YANKES KEC.CIMAUNG

NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1. Bupati Bandung
2. Dst
5) Surat Izin

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………..
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………
Dasar : a. .................................................................................................
.................................................................................................
b. ..........................................................................................................
..........................................................................................................
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Untuk : ....................................................................................................................
Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ……………
KEPALA UPT YANKES KEC. CIMAUNG,
NAMA
Pangkat
NIP
6) Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
2. Nama, NIP Pegawai yang melaksanakan

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan, Intansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat jujuan
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat
baru
8. Pengikut: Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan
1. .
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepala UPT Yankes Kec. Cimaung

Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
NAMA KEPALA UPT

PANGKAT
NIP.
-2-
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Soreang
Ke :
Pada tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran
Nama
Pangkat
NIP.
I. Tiba di : Berangkat dari :
Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
( ) ( )
II. Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Kepala :
( ) ( )
III. Tiba di : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Kepala :
( ) ( )
IV. Tiba di : Telah diperiksa, dengan kebenaran bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut benar dilakukan atas
Kepala : perintahnya dan semat-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran,
Nama
Pangkat
NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerima SKPD, pegawai yang melakukan perjalanan

Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
7) Surat Kuasa
SURAT KUASA
Nomor …………………….
Yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama : ..............................................................................
..
b. Jabatan : ..............................................................................
..
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama : ......................................................................
b. Jabatan : ......................................................................
c. NIP : ......................................................................
Untuk
..........................................................................................................
...........................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, KEPALA UPT YANKES KEC. CIMAUNG,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
8) Surat Undangan
PUSKESMAS CIMAUNG
Kepada
Nomor : ........................
Sifat : ........................ Yth. .....................................................

...
Lampiran : ........................
Hal : Undangan
di
TEMPAT
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................:
Hari : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Waktu : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Acara : ..............................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
...........................................................................:

NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
Yth. 1. Sesuai keperluan
2. Dst
Catatan :
1. ................................................................
2. ................................................................
9) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ……………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Pangkat/ : ........................................................................
Golongan
Jabatan : ........................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Pangkat/ : ........................................................................
Golongan
Jabatan : ........................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………….. Nomor ……………………..

terhitung …………… telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………….. di
–
………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
KEPALA UPT YANKES KEC.

CIMAUNG,
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. Dst
10) Surat Panggilan


Kepada
Nomor : ……… Yth …………………………………..
. .
Sifat : ……… ………………..…………………
.
Lampiran : ………
Hal : Panggilan di -
…………........
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

……………………………………………………………………………., pada :
Hari : .......................................................
Tanggal : .............................................................
Pukul : .............................................................
Tempat : .............................................................
Menghadap Kepada : .............................................................
Alamat : .............................................................
Untuk : .............................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KEPALA UPT YANKES KEC. CIMAUNG,
NAMA
Pangkat
NIP
TEMBUSAN:
2. Dst
11) Laporan Pelaksanaan Tugas
PUSKESMAS CIMAUNG
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Nama / NIP : ..............................................................................................
Pangkat / Gol : ..............................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................
2. Dasar : ...............................................................................................
3. Tujuan : ...............................................................................................
4. Maksud : ...............................................................................................
5. Waktu : ...............................................................................................
6. Sasaran : ...............................................................................................
7. Hasil – hasil yang
Dicapai : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
8. Kesimpulan Pelapor: ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Cimaung, ………………..………..
Mengetahui
Pejabat yang dikunjungi Pelapor,
NAMA PEJABAT NAMA

NIP NIP
12) Nota Dinas
NOTA – DINAS
Kepada : ………………………………………………
Dari : ………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………
Sifat : ………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………
Hal : ………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…….....…………………………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………
………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
……….…….……………………………………………………………………………
…………………………………………….……………………………………………
……………………………………………....
…………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………
……………………………………………….
KEPALA BAGIAN/ BIDANG,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
13) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

PUSKESMAS CIMAUNG
Kepada
Nomor : …………………… Yth ………………………………

..
di -
…………........
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan : .............................................................................
dengan
Hormat
Tentang : .............................................................................
Catatan : .............................................................................
Lampiran : .............................................................................
Untuk Mohon :
Persetujuan .............................................................................
dan Tanda
Tangan atas
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG
Tindak lanjut staf NAMA JABATAN
Pangkat
NIP.
14) Lembar disposisi

LEMBAR DISPOSISI
Surat : Diterima :
dari Tgl
: :
No. No. Agenda
: :
Surat
Sifat
Tgl.
Sangat Segera Rahasia
Surat
segera
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap:

Tanggapan dan Saran
…………………………………………. Proses lebih lanjut
Koordinasi/konfirmasikan
………………………………………….
……………………………….
………………………………………… ……………………………….
Dan
seterusnya…………………………..
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
15) Telaahan staf;

TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :
I. Persoalan.
II. Praanggapan.
III. Fakta – Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
16) Laporan

LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………………..
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di………………………
Pada tanggal…………………
Nama Jabatan,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
17) Laporan Internal Perangkat Daerah

PUSKESMAS CIMAUNG
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………………..
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di………………………
Pada tanggal…………………
Nama Jabatan,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
18) Surat pengantar

PUSKESMAS CIMAUNG
Kepada
Yt …………………………………
h. ……….
Di
…………........
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………………..
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………………
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon ………………………………..

19) Notulen

NOTULEN
Rapat : ...............................................................................
Hari/ Tanggal : ...............................................................................
Waktu Panggilan : ...............................................................................
Waktu Rapat : ...............................................................................
Acara : 1 ...........................................................................
2. ...........................................................................
3.dst
Pimpinan Rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Rapat : 1. ......................................................................

: 2. ......................................................................
3.dst
Kegiatan Rapat :
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Keterangan: Pada poin pembahasan ditambahkan catatan rekomendasi atau tindak
lanjut yang akan dilakukan atas pemecahan masalah.
20) Notulen Internal Perangkat Daerah

PUSKESMAS CIMAUNG
NOTULEN
Sidang/ Rapat : ..................................................................................

Hari/ Tanggal : ..................................................................................
Waktu Panggilan : ..................................................................................
Waktu Sidang/ Rapat : ..................................................................................
Acara : 1 ...............................................................................
2. ..............................................................................
3.dst
Pimpinan Sidang/ Rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Sidang/ : 1. ........................................................................

Rapat
: 2. ........................................................................
3.dst
Kegiatan Rapat :
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Keterangan: Pada poin pembahasan ditambahkan catatan rekomendasi atau
tindaklanjut yang akan dilakukan atas pemecahan masalah.
21) Berita Acara

PUSKESMAS CIMAUNG
BERITA ACARA
NOMOR : ………..
Pada hari ini tanggal

………………………………………………………………………
……………………………………………………………………kami masing-masing
:
1. …………………………………………………………………………………. yang
selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan dan Alamat)
2. ………………………………………………………………………………….. yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam

rangkap………………untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di …………………………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
22) Memo

PUSKESMAS CIMAUNG
MEMO
Dari : ..............................................................................................................
Kepada : ..............................................................................................................
ISI : ……………………………………………………………....................
………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………................
………………………………………………
……………………………………………………………...................
……………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………...............
……………………………………………….
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
KEPALA PUSKESMAS,
Tanda tangan atau Paraf

23) Daftar hadir;

PUSKESMAS CIMAUNG
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………
NO. NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

TANGAN
1.
2.
3.
Dan
seterusnya
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
24) Sertifikat

PUSKESMAS CIMAUNG
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/ Atas partisipasi .............................................................................................

...........................yang diselenggarakan oleh...........................................................................
Dari tanggal..............s.d ............bertempat di.........................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA UPT YANKES KEC. CIMAUNG
NAMA JELAS
25) Kerangka Acuan Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai

berikut :
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

1. Menggunakan KOP yang terdapat lambang puskesmas
2. Diberi halaman di bagian bawah sebelah kanan
3. Kertas ukuran F4/Folio (215 x 330 mm)
5. Ukuran huruf 12
6. Spasi 1,5
7. Batas kertas:
26) Pedoman/ Panduan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Aturan penulisan pedoman atau panduan adalah sebagai berikut:
1. Menggunakan cover dengan mencantumkan judul dan gambar lambang
kabupaten dan puskesmas beserta nama puskesmas.
2. Kertas ukuran F4/folio (215 x 330 mm)
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1,5 atau dapat disesuaikan
6. Batas kertas:
Sedangkan aturan untuk pedoman eksternal dicetak pada kertas ukuran A4
(210 x 297 mm), dan dijilid dengan memakai cover judul sesuai yang tertera pada
pedoman.
27) Manual Mutu

Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
A. Perencanaan Pelayanan Klinis
B. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
C. Pembelian/penggandaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
D. Penyelengaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketulusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( specimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
E. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
F. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

6. Kertas ukuran F4/folio (215 x 330 mm)
8. Ukuran huruf 12
9. Spasi 1,5
10. Batas kertas:

Pedoman Tata Naskah BAru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah BAru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG TENTANG

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Pada tanggal : 02 Januari 2018

Kepala Puskesmas Cimaung

B. MAKSUD DAN TUJUAN

C. PENGETIKAN SARANA ADMINSTRASI DAN KOMUNIKASI PERKANTORAN

D. PENULISAN NAMA PENANDATANGAN

G. KOP NASKAH DINAS

Format Kop naskah dinas diatas yaitu tulisan nama pemerintah

2. Kop yang digunakan untuk Naskah Dinas Puskesmas Cimaung yang

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Format Kop naskah dinas diatas yaitu tulisan nama Pemerintah

H. BENTUK DAN FORMAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIMAUNG

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Nama Kepala Puskesmas

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Nama Kepala Puskesmas

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

II. ............................................ : ................................................................................

a. ................ adalah ........................................................................................................

b. ................ adalah ........................................................................................................

d. ................ adalah ........................................................................................................

MAKSUD DAN TUJUAN

(APA DAN SIAPA BERBUAT APA)

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Pembubuhan meterai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakkan pada PIHAK

Tempat, Bulan Tahun

Yang bertandatangan di bawah ini:

dengan ini menerangkan bahwa :

Dengan Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA KEPALA PUSKESMAS,

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KEPALA UPT YANKES KEC.

4) Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ........................................................

Pangkat/ Gol : ........................................................

Pangkat/ Gol : ........................................................

KEPALA UPT YANKES KEC.CIMAUNG

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KEPALA UPT YANKES KEC. CIMAUNG,

6) Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama, NIP Pegawai yang melaksanakan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

Kepala UPT Yankes Kec. Cimaung

NAMA KEPALA UPT

II. Tiba di : Berangkat dari :

III. Tiba di : Berangkat dari :