DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Putri
NIP : ……………………
Jabatan : ……………………

Berdasarkan Surat Tugas tanggal :................ 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

NO Uraian JUMLAH
Transport dr BLUD Puskesmas............untuk
1 Rp. 75000
melaksanakan penyuluhan tentang................
JUMLAH Rp. 75000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 2018
Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb PUTRI

Nip.19841026 200902 2 006 Nip.…………………….
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Rahilia F Nova, SGz
NIP : 19761102 200604 2 001
Jabatan : Nutrisionis ahli muda

Berdasarkan Surat Tugas tanggal :.1 Februari 2018 Nomor :.................. dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

Jumlah Satuan Jumlah Total

NO Uraian
hari hari (Rp)

Transport dr BLUD
Puskesmas Payung Sekaki
untuk melaksanakan kegiatan
bulan penimbangan
Tgl 01 Februari 2018
Tgl 02 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl03 Februari 2018. 1 OH 75000 75000
Tgl 05 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 06 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 07 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 08 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 09 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 10 Februari 2018 1 OH 75000 75000
1
Tgl 12 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 13 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 14 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 15 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 17 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 19 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 20 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 22 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 23 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 24 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 26 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 27 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 28 Februari 2018 1 OH 75000 75000
1 OH 75000 75000
JUMLAH 22 75000 1650000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 28 Februari 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Rahilia F Nova SGz

Nip.19841026 200902 2 006 NIP. 197611022006042001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Rahilia F Nova, SGz
NIP : 19761102 200604 2 001
Jabatan : Nutrisionis ahli muda

Berdasarkan Surat Tugas tanggal :.02 Maret 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

Satuanhari Jumlah Total

NO Uraian Jumlahhari
(Rp)

Transport dr BLUD
Puskesmas Payung Sekaki
untuk melaksanakan
sweeping vit A
Tgl 02 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 05 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 06 Maret 2018.
1 OH 75000 75000
Tgl 07 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 08 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 09 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 10 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 12 Maret 2018
1 OH 75000 75000
1 Tgl 13 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 14 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 15 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 16 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 19 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 20 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 21 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 23 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 24 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 26 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 27 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 29 Maret 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 31 Maret 2018
1 OH 75000 75000

JUMLAH 21 75000 1575000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 31 Maret 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Rahilia F Nova SGz

Nip.19841026 200902 2 006 NIP. 19761102200604 2001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Rahilia F Nova, SGz
NIP : 19761102 200604 2 001
Jabatan : Nutrisionis ahli muda

Berdasarkan Surat Tugas tanggal : 02 April 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

Satuanhari Jumlah Total

NO Uraian Jumlahhari
(Rp)

Transport dr BLUD
Puskesmas Payung Sekaki
untuk melaksanakan
pelacakan balita
Gibur/Gikur
1
Tgl 03 April 2018
Tgl 05 April 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 07 April 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 12 April 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 21 April 2018 1 OH 75000 75000
1 OH 75000 75000
JUMLAH 5 75000 375000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 21 April 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Rahilia F Nova SGz

Nip.19841026 200902 2 006 NIP. 197611022006042001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Mardiana
NIP : -
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat Tugas tanggal : 3 April 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

NO Uraian JUMLAH
Transport dr BLUD Puskesmas Payung Sekaki
1 untuk melaksanakan pelacakan balita gizi Rp. 75000
buruk/gizi kurang
JUMLAH Rp. 75000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 3 April 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Mardiana

Nip.19841026 200902 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Sepniwati
NIP :-
Jabatan : kader posyandu

Berdasarkan Surat Tugas tanggal :3 April 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

NO Uraian JUMLAH
Transport dr BLUD Puskesmas Payung Sekaki
1 untuk melaksanakan pelacakan balita gizi Rp. 75000
buruk/gizi kurang
JUMLAH Rp. 75000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 5 April 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Sepniwati

Nip.19841026 200902 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Dwika
NIP :-
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat Tugas tanggal : 7 April 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

NO Uraian JUMLAH
Transport dr BLUD Puskesmas. Payung
1 Sekaki untuk melaksanakan pelacakan balita Rp. 75000
gizi buruk/gizi kurang
JUMLAH Rp. 75000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 7 April 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Dwika

Nip.19841026 200902 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Syurti
NIP :-
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat Tugas tanggal :3 April 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

NO Uraian JUMLAH
Transport dr BLUD Puskesmas Payung Sekaki
1 untuk melaksanakan pelacakan balita gizi Rp. 75000
buruk/gizi kurang
JUMLAH Rp. 75000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 12 April 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Syurti

Nip.19841026 200902 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Yeni Novita
NIP :-
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat Tugas tanggal : 3 April 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

NO Uraian JUMLAH
Transport dr BLUD Puskesmas Payung Sekaki
1 untuk melaksanakan pelacakan balita gizi Rp. 75000
buruk/gizi kurang
JUMLAH Rp. 75000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 21 April 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Yeni Novita

Nip.19841026 200902 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Rahilia F Nova, SGz
NIP : 19761102 200604 2 001
Jabatan : Nutrisionis ahli muda

Berdasarkan Surat Tugas tanggal :.09 April 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

Satuanhari Jumlah Total

NO Uraian Jumlahhari
(Rp)

Transport dr BLUD
Puskesmas Payung Sekaki
untuk melaksanakan
penyuluhan
tentangpemeriksaan garam
1
beryodium
1 OH 75000 75000
Tgl 09 April 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 11 April 2018
1 OH 75000 75000
Tgl 19 April 2018.
1 OH 75000 75000
Tgl 27 April 2018

JUMLAH 4 75000 300000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 27 April 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Rahilia F Nova SGz

Nip.19841026 200902 2 006 NiP. 19761102 200604 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Regina T ginting SKM
NIP : 19740820 200003 2 001
Jabatan : Nutrition lanjutan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal : 3 Februari 2018 Nomor :.................. dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

Satuanhari Jumlah Total

NO Uraian Jumlahhari
(Rp)
Transport dr BLUD
Puskesmas Payung Sekaki
untuk melaksanakan
penyuluhan tentang
kegiatan bulan
penimbangan
Tgl 03 Februari 2018. 1 OH 75000 75000
Tgl 05 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 06 Februari 2018 1 OH 75000 75000
1 Tgl 07 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 08 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 10 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 12 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 14 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 15 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 17 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 19 Februari 2018 1 OH 75000 75000
Tgl 22 Februari 2018 1 OH 75000 75000

JUMLAH 12 75000 900000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 22 Februari 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Regina T Ginting

Nip.19841026 200902 2 006 NiP. 19740820 200003 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : Regina T Ginting, SKM
NIP : 19761102 200604 2 001
Jabatan : Nutritionis lanjutan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal :.3 Maret 2018 Nomor :.................. dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

Satuanhari Jumlah Total

NO Uraian Jumlahhari
(Rp)

Transport dr BLUD
Puskesmas Payung Sekaki
untuk melaksanakan
penyuluhan tentang
sweeping vit A
OH 75000 75000
Tgl 03Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 05 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 06 Maret 2018. 1
OH 75000 75000
1 Tgl 07 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 08 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 10 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 12 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 14 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 15 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 19 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 20 Maret 2018 1
OH 75000 75000
Tgl 21 Maret 2018 1

JUMLAH 12 75000 900000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 21 Maret 2018

Mengetahui/Menyetujui Petugas yang melakukan
PPTK PerjalananDinas

Eka Sri Hardini,Am.Keb Regina T Ginting SKM

Nip.19841026 200902 2 006 NiP. 19740820 200003 2 001