SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahsanul Hasna

Tempat /Tgl lahir : Koto Tuo, 3 Juli 1995

Alamat : Jorong Taratak Betung, Nagari Padang Laweh

Kec. Koto VII Kab. Sijunjung

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada :

Nama : Kiki Puspita Sari

Tempat / tgl lahir : Padang, 21 oktober 1995

Alamat : Wisma Indah VI blok I No. 14 Balai Baru Kec. Kuranji

Kel. Kelumbuk

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan surat tanda registrasi
(STR) yang sudah selesai pengurusannya di sekretariat FORMIKI Sumatera Barat.

Dengan surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batusangkar, 01 Februai 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kiki Puspita Sari, A.Md, Kes Ahsanul Hasna, A.Md, Kes