TIDAK MEMILIKI

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal 19 bulan Juli tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Putri AfIyah Agni Ghaida
Nomor Pendaftaran : 2311813426
Tempat, tanggal lahir : Sragen, 10 Agustus 2000
Asal Sekolah : SMA Negeri 3 Sragen
Nomor Induk Siswa (NIS) : 7968
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0003605125
Alamat rumah : Griya Sukawati Asri Rt 042 Rw 002, Plumbungan, Karangmalang,
Sragen

Benar-benar tidak
1. memiliki Kendaraan Roda 4 *

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : Sragen
Pada tanggal : 19 Juli 2018
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….