MAKALAH KEPERAWATAN GERONTIK

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

Kelompok 8:

Annisa Fitri
Chandra Anggara
Intan Okta Kusuma
Navya Indriani
Raheme Zam Zam Sheira Banu

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

2016/2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan
karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada Lansia”. Keberhasilan dalam pembuatan
makalah ini juga tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, untuk
itu kami ucapkan terima kasih.

Kami berharap semoga dengan adanya makalah ini dapat berguna bagi orang
yang membacanya. Kami sadar bahwa dalam pembuatan makalah ini belum
sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat
membangun. Serta semoga makalah ini tercatat menjadi motivator bagi penulis untuk
penulisan makalah yang lebih baik dan bermanfaat.

Samarinda, 16 Oktober 2017

Kelompok

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..................................................................................................... i

Daftar Isi ................................................................................................................ ii

Bab 1 Pendahuluan

A. Latar Belakang ................................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................................ 2
C. Tujuan Penulisan .............................................................................................. 3

Bab 2 Kajian Pustaka

A. Definisi Dokumentasi....................................................................................... 4
B. Contoh Format Asuhan Keperawatan .............................................................. 13

Bab 3 Penutup

A. Kesimpulan ......................................................................................................

Daftar Pustaka .......................................................................................................

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penduduk Lanjut Usia merupakan bagian dari anggota keluarga dan anggota
masyarakat yang semakin bertambah jumlahnya sejalan dengan peningkatan usia
harapan hidup. Pada tahun 1980 penduduk lanjut usia baru berjumlah 7,7 juta
jiwa atau 5,2 persen dari seluruh jumlah penduduk. Pada tahun 1990 jumlah
penduduk lanjut usia meningkat menjadi 11,3 juta orang atau 8,9 persen. Jumlah
ini meningkat di seluruh Indonesia menjadi 15,1 juta jiwa pada tahun 2000 atau
7,2 persen dari seluruh penduduk. Dan diperkirakan pada tahun 2020 akan
menjadi 29 juta orang atau 11,4 persen. Hal ini menunjukkan bahwa penduduk
lanjut usia meningkat secara konsisten dari waktu ke waktu. Angka harapan
hidup penduduk Indonesia berdasarkan data Biro Pusat Statistik pada tahun 1968
adalah 45,7 tahun, pada tahun 1980 : 55.30 tahun, pada tahun 1985 : 58,19 tahun,
pada tahun 1990 : 61,12 tahun, dan tahun 1995 : 60,05 tahun serta tahun 2000 :
64.05 tahun (BPS.2000). Pertambahan jumlah lansia Indonesia, dalam kurun
waktu tahun 1990 – 2025, tergolong tercepat di dunia (Kompas, 25 Maret
2002:10). Meningkatnya jumlah lansia akan membutuhkan perawatan yang
serius karena secara alamiah lansia itu mengalami penurunan baik dari segi fisik,
biologi maupun mentalnya (Nugroho, 2004).
Usia lanjut (USILA) merupakan tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia. Setiap orang yang dikaruniai umur panjang akan
mengalami tahapan ini. Dengan berhasilnya pelayanan kesehatan yang ditandai
dengan bertambahnya usia harapan hidup maka kesempatan menjadi usila
semakin besar sehingga diperkirakan jumlah usila semakin bertambah.Dalam
Lokakarya Nasional Keperawatan di Jakarta (1983) telah disepakati bahwa
keperawatan adalah “suatu bentuk pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang
didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan bio-psiko-

1
 sosial-kultural dan spiritual yang didasarkan pada pencapaian kebutuhan
dasar manusia”. Dalam hal ini asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien
bersifat komprehensif, ditujukan pada individu, keluarga dan masyarakat, baik
dalam kondisi sehat dan sakit yang mencakup seluruh kehidupan
manusia.Sedangkan asuhan yang diberikan berupa bantuian-bantuan kepada
pasien karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan
serta kurangnya kemampuan dan atau kemauan dalam melaksanakan aktivitas
kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi asuhan keperawatan
lanjut usia, dimanan pendekatan yang digunakan adalah proses keperawatan yang
meliputi pengkajian (assessment), merumuskan diagnosa keperawatan (Nursing
diagnosis), merencanakan tindakan keperawatan (intervention), melaksanakan
tindakan keperawatan (Implementation) dan melakukan evaluasi (Evaluation).
Serta akan menjelaskan pula tentang kebutuhan bio-psiko-sosial-kultural dan
spiritiual, dan tentang dementia pada lansia.
Sehubungan dengan masalah tersebut di atas, maka kelompok usila perlu
mendapat perhatian dan pembinaan khusus baik oleh pemerintah atau swasta
maupun berbagai disiplin ilmu termasuk keperawatan, agar para usia lanjut dapat
mempertahankan kondisi kesehatannya sehingga tetap dapat produktif, berperan
aktif di masyarakat dan tetap bahagia di usia lanjut.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana dokumentasi asuhan keperawatan pada lansia?

2
C. Tujuan
1 Tujuan umum
Diharapkan mahasiswa mengetahui tentang dokumentasi asuhan
keperawatan pada usia lanjut, bio-psiko-sosial-kultural dan spiritual, dan
daya ingat pada lansia.
2 Tujuan khusus
a. Mahasiswa mengetahui dokumentasi asuhan keperawatan
b. Mahasiswa mengetahui bio-psiko-sosial-kultural dan spiritual pada
lansia
c. Mahasiswa mengetahui dementia pada lansia

3
 BAB 2
KAJIAN PUSTAKA

A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau
semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memeberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan.Dokumentasi ini penting karena pelayanan
keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan catatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah
kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.
Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan
klien antara lain :
a. Sebagai alat komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang
terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi
yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu, komunikasi
juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
b. Sebagai mekanisme peratanggunggugatan

4
 Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran standar
pendokumentasian akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat
digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memilki
standar hukum.
c. Metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data – data pasien tentang
kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan
mendeteksi kecendrungan yang mungkin terjadi.Dapat digunakan juga
sebagai bahan penelitian, karena data –datanya otentik dan dapat
dibuktikan kebenarannya.Selain itu, dokumentasi dapat digunakan
sebagai data statistic.
d. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang
kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan
bio-psiko-sosial-spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat
dari pelayanan keperawatan.
e. Sarana evaluasi
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan
adalah evaluasi tentang hal – hal yang berkaitan dengan tindakan
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
f. Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga
kesehatan, akan saling kerja sama dalam memberi tindakan yang
berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti – bukti otentik
dari tindakan yang telah dilaksanakan, kegiatan tersebut akan berjalan
secara professional.
g. Sarana pendidikan lanjutan

5
 Bukti yang telah ada menuntut adanya system pendidikan yang lebih
baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus
bagi tenaga perawat, bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk
meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan
h. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan.
Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan
yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.

2. Biopsiko Sosial dan Spiritual Pada Lansia

a. Ruang Lingkup Permasalahan
1) Kesehatan
Pada umumnya disepakati bahwa kebugaran dan kesehatan
mulai menurun pada usia setengah baya. Penyakit-penyakit
degeneratif mulai menampakkan diri pada usia ini. Namun
demikian kenyataan menunjukkan bahwa kebugaran dan kesehatan
pada usia lanjut sangat bervariasi. Statistik menunjukkan bahwa
usia lanjut yang sakit-sakitan hanyalah sekitar 15-25%, makin tua
tentu presentase ini semakin besar.
Demikian pula usia lanjut yang tidak lagi dapat melakukan
“aktivitas sehari-hari” (Activities of Daily Living) hanya 5-15%,
tergantung dari umur. Di samping faktor keturunan dan lingkungan,
nampaknya perilaku (hidup sehat) mempunyai peran yang cukup
besar. Perilaku hidup sehat harus dilakukan sebelum usia lanjut
(bahkan jauh-jauh sebelumnya). Perilaku hidup sehat, terutama
adalah perilaku individu, dilandasi oleh kesadaran, keimanan dan
pengetahuan.Menjadi tua secara sehat (normal ageing, healthy
ageing) bukanlah satu kemustahilan, tapi sesuatu yang bisa
diusahakan dan diperjuangkan.Seyogyanya dianut paradigma,

6
 mencegah dan mengendalikan faktor-faktor risiko sebaik mungkin,
kemudian menunda kesakitan dan cacat selama mungkin.

2) Sosial
Secara sosial seseorang yang memasuki usia lanjut juga akan
mengalami perubahan-perubahan. Perubahan ini akan lebih terasa
bagi seseorang yang menduduki jabatan atau pekerjaan formal. la
akan merasa kehilangan semua perlakuan yang selama ini
didapatkannya seperti dihormati, diperhatikan dan diperlukan. Bagi
orang-orang yang tidak mempunyai waktu atau tidak merasa perlu
untuk bergaul di luar lingkungan pekerjaannya, perasaan kehilangan
ini akan berdampak pada semangatnya, suasana hatinya dan
kesehatannya. Di dalam keluarga, peranannya-pun mulai
bergeser.Anak-anak sudah “jadi orang”, mungkin sudah punya
rumah sendiri, tempat tinggalnya mungkin jauh.Rumah jadi sepi,
orangtua seperti tidak punya peran apa-apa lagi.

Ada beberapa teori kejiwaan sosial antara lain

a) Aktivitas atau kegiatan

(1) Ketentuan akan mengingatnya pada penurunan jumlah

kegiatan secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa
pada lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan
ikut banyak dalam kegiatan social
(2) Ukuran optimum ( pola hidup ) dilanjutkan pada cara hidup
dari lanjut usia
(3) Mempertahankan hubungan antara system social dan
individu agar tetap stabil dari usia pertengahan kelanjut
usia

7
 b) Kepribadian berlanjut
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut
usia. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi
pada seseorang yang lanjut usia dipengaruhi oleh tipe personality
yang dimilikinya.

c) Teori Pembebasan
Putusnya pergaulan atau hubungan dengan masyarakat dan
kemunduran individu oleh Cummning dan Henry 1961. Teori ini
menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang secara
berangsur – angsur mulai melepaskan pergaulan sekitarnya.
Keadaan ini mengakibatkan interaksi social usia lanjut menurun,
baik secara kualitas maupun kuantitas sehingg sering terjadi
kehilangan ganda ( triple loos ) yakni :
(1) Kehilangan peran ( loss of role )
(2) Hambatan kontak social ( Restrastion of Contacts and
Relation ship )
(3) Berkurangnya komitmen ( reuced commitmen to social
mores dan values )

3) Psikososial
Memasuki usia lanjut mungkin sekali akan berdampak kepada
penghasilan. Bagi mereka yang menduduki jabatan formal, pegawai
negeri atau ABRI, pension menyebabkan penghasilan berkurang
dan hilangnya fasilitas dan kemudahan kemudahan.Bagi para
profesional, pensiun umumnya tidak terlalu menjadi masalah karena
masih tetap dapat berkarya setelah pensiun.Namun bagi “non
profesional” pensiun dapat menimbulkan goncangan ekonomi.Oleh
karena itu, pensiun seyogyanya dihadapi dengan persiapan-

8
 persiapan untuk alih profesi dengan latihan latihan keterampilan
dan menambah ilmu, baik dengan pengembangan hobi maupun
pendidikan formal. Bagi mereka yang mencari nafkah melalui
sektor non formal, seperti petani, pedagang dan sebagainya,
memasuki usialanjut umumnya tidak akan banyak berdampak pada
penghasilannya, sejauh kebugarannya tidak terlalu cepat mengalami
kemunduran dan kesehatannya tidak terganggu. Terganggunya
kesehatan berdampak seperti pisau bermata dua. Pada sisi yang satu
menjadi kendala : Untuk mencari nafkah, pada sisi lain menambah
beban pengeluaran. Oleh karena itu, jaminan hari tua, asuransi
kesehatan, tabungan, dan sebagainya akan sangat membantu pada
kondisi ini. Perubahan-perubahan psikososial antara lain :
a) Pensiun
b) Kehilangan finansial ( income berkurang )
c) Kehilangan status ( dulu mempunyai jabatan posisi yang cukup
tinggi, lengkap segala fasilitasnya )
d) Kehilangan teman / kenalan atau relasi
e) Kehilangan pekerjaan / kegiatan

4) Psikologi

Masalah-masalah kesehatan, sosial dan ekonomi, sendiri-

sendiri atau bersama-sama secara kumulatif dapat berdampak
negatif secara psikologis. Hal-hal tersebut dapat menjadi stresor,
yang kalau tidak dicerna dengan baik akan menimbulkan masalah
atau menimbulkan stres dalam berbagai manifestasinya. Sikap
mental seseorang sendiri dapat menimbulkan masalah.Usia
kronologis memang tidak dapat dicegah, namun penuaan secara
biologis dapat diperlambat. Rambut yang memutih, kulit yang

9
 mulai keriput, langkah yang tidak lincah lagi dan sebagainya, harus
diterima dengan ikhlas. Namun janganlah penuaan secara
psikologis terjadi lebih cepat daripada usia kronologis. Untuk itu
diperlukan sikap mental yang positif terhadap proses penuaan.
Menua tidak harus sakit-sakitan, juga tidak harus loyo dan
jompo.Kehidupan spiritual mempunyai peran yang sangat penting.
Seseorang yang mensyukuri nikmat umurnya, tentu akan
memelihara umurnya dan mengisinya dengan hal-hal yang
bermanfaat, seperti kata sebuah hadis : “sebaik-baik manusia adalah
yang umurnya panjang dan baik amal perbuatannya”. Kalau
mensyukuri nikmat sehat, maka akan memelihara kesehatan kita
sebaik-baiknya. Kalau silaturachmi itu memperpanjang umur, kita
sebaiknya memelihara kehidupan sosial selama mungkin.

5) Spiritual

Spiritualitas adalah hubungannya dengan Yang Maha Kuasa

dan Maha pencipta, tergantung dengan kepercayaan yang dianut
oleh individu.Spiritual adalah kebutuhan dasar dan pencapaian
tertinggi seorang manusia dalam kehidupannya tanpa memandang
suku atau asal-usul. Kebutuhan dasar tersebut meliputi: kebutuhan
fisiologis, keamanan dan keselamatan, cinta kasih, dihargai dan
aktualitas diri. Aktualitas diri merupakan sebuah tahapan Spiritual
seseorang, dimana berlimpah dengan kreativitas, intuisi, keceriaan,
sukacita, kasih sayang, kedamaian, toleransi, kerendahatian serta
memiliki tujuan hidup yang jelas (Maslow 1970, dikutip dari
Prijosaksono, 2003).

10
 Spiritual adalah keyakinan dalam hubungannya dengan Yang
Maha Kuasa dan Maha Pencipta (Hamid, 1999).Spiritual juga
disebut sebagai sesuatu yang dirasakan tentang diri sendiri dan
hubungan dengan orang lain, yang dapat diwujudkan dengan sikap
mengasihi orang lain, baik dan ramah terhadap orang lain,
menghormati setiap orang untuk membuat perasaan senang
seseorang. Spiritual adalah kehidupan, tidak hanya doa, mengenal
dan mengakui Tuhan (Nelson, 2002). Menurut Mickley et al (1992)
menguraikan Spiritual sebagai suatu yang multidimensi yaitu
dimensi eksitensial dan dimensi agama.Dimensi eksistensial
berfokus pada tujuan dan arti kehidupan, sedangkan dimensi agama
lebih berfokus pada hubungan seseorang dengan Tuhan Yang Maha
Kuasa. Spiritual sebagai konsep dua dimensi, dimensi vertikal
sebagai hubungan dengan Tuhan atau Yang Maha Tinggi yang
menuntun kehidupan seseorang, sedangkan dimensi horizontal
adalah hubungan dengan diri sendiri, dengan orang.
a) Dimensi Spiritual Pada Pasien Lansia

Menurut Koezier & Wilkinson, 1993 cit Hamid, 2000, dimensi

spiritual adalah upaya untuk mempertahankan keharmonisan
atau keselarasan dengan dunia luar, berjuang untuk menjawab
atau mendapat kekuatan ketika sedang menghadapi stres
emosional, penyakit fisik atau kematian. kekuatan yang timbul
diluar kekuatan manusia. Dimensi spiritual berupaya untuk
mempertahankan keharmonisan atau keselarasan dengan dunia
luar, berjuang untuk menjawab atau mendapatkan kekuatan
ketika sedang menghadapi stress emosional, penyakit fisik, atau
kematian.Dimensi spiritual juga dapat menumbuhkan kekuatan
yang timbul diluar kekuatan manusia (Kozier,

11
 2004).Spiritualitas sebagai suatu yang multidimensi, yaitu
dimensi eksistensial dan dimensi agama, Dimensi eksistensial
berfokus pada tujuan dan arti kehidupan, sedangkan dimensi
agama lebih berfokus pada hubungan seseorang dengan Tuhan
Yang Maha Penguasa.Spirituailitas sebagai konsep dua
dimensi.Dimensi vertikal adalah hubungan dengan Tuhan atau
Yang Maha Tinggi yang menuntun kehidupan seseorang,
sedangkan dimensi horizontal adalah hubungan seseorang
dengan diri sendiri, dengan orang lain dan dengan lingkungan.
Terdapat hubungan yang terus menerus antara dua dimensi
tersebut (Hawari, 2002).

b) Perkembangan Spiritual Pada Pasien Lansia

Kelompok usia pertengahan dan lansia mempunyai lebih

banyak waktu untuk kegiatan agama dan berusaha untuk
mengerti agama dan berusaha untuk mengerti nilai-nilai agama
yang diyakini oleh generasi muda. Perasaan kehilangan karena
pensiun dan tidak aktif serta menghadapi kematian orang lain
(saudara, sahabat) menimbulkan rasa kesepian dan mawas
diri.Perkembangan filosofis agama yang lebih matang sering
dapat membantu orang tua untuk menghadapi kenyataan,
berperan aktif dalam kehidupan dan merasa berharga serta lebih
dapat menerima kematian sebagai sesuatu yang tidak dapat
ditolak atau dihindarkan (Hamid, 2000).
Mubarak et.al (2006),perkembangan spiritual yang terjadi pada
lanjut usia antara lain.

c) Agama/kepercayaan semakin terintegrasi dalam kehidupan

12
 a) Lanjut usia makin matur dalam kehidupan keagamaannya,
hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak dalam sehari-
hari. Perkembangan spiritual pada usia 70 tahun menurut
Fowler : universalizing, perkembangan yang dicapai pada
tingkat ini adalah berfikir dan bertindak dengan cara
memberikan contoh cara mencintai dan keadilan.

B. Contoh Format Asuhan Keperawatan

1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan terakhir :
f. Pekerjaan sebelumnya :
g. Alamat sebelum dipanti :
h. Tanggal masuk panti :
i. Tanggal pengkajian :
j. Kamar :
k. Penanggung jawab :
l. Pekerjaan penanggung jawab : (nama dan alamat
jelas)
m. Sumber informasi : (boleh lebih dari satu)

2. Riwayat Masuk Panti

……………………………………………………………………….................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

13
 .............................................................................................................................
............................................................................................…

3. Riwayat Keluarga
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung,
pasangan, anak-anak)
Genogram : (Tiga Generasi)

4. Riwayat Pekerjaan
a. Status pekerjaan saat ini.............................................................
b. Pekerjaan sebelumnya................................................................
c. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap
kebutuhan..................................................................................

5. Riwayat Lingkungan Hidup

a. Tipe tempat tinggal..................................................................
b. Jumlah kamar................................... Jumlah tingkat.........
c. Jumlah orang yang tinggal di rumah .......................................
d. Derajat privasi.................................. Tetangga terdekat....
e. Alamat/telepon.................................

6. Riwayat Rekreasi
a. Hobby/minat....................................
b. Keanggotaan organisasi...................
c. Liburan.............................................

7. Sumber/Sistem Pendukung
a. ( ) Dokter.
b. ( ) Perawat

14
 c. ( ) Rumah sakit/Puskesmas/Klinik
d. ( ) Pelayanan kesehatan di rumah
e. Lain-lain, Sebutkan .............................................

8. Deskripsi Hari Khusus Kebiasaan Ritual Waktu Tidur

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..............................................................................…
9. Status Kesehatan Saat Ini
a. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
..............................................................
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
..............................................................
c. Keluhan-keluhan kesehatan utama
.............................................................
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
..............................................................
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan
diagnosa medis
..............................................................
f. Obat-obatan

1) Nama Dosis

.............................................. ...............................

............................................. ...............................

............................................. ...............................

15
 2) Bagaimana/kapan menggunakanya :
...............................................................

3) Dokter yang menginstruksikan..............

4) Tanggal resep.........................................

5) Status Imunisasi

6) Tetanus, Difteri.......................................

7) Influensa................Pneumoni..................

g. Alergi.......................................................

1) Obat-obatan.............................................

2) Makanan..................................................

3) Kontak substansi......................................

4) Faktor-faktor lingkungan..........................
..........................................................

h. Nutrisi

1) Diet, Pembatasan makanan.minuman.........................................

2) Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan ...........................

3) Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan

orang lain)
............................................................................................

16
 4) Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal :
pendapatan tidak adekuat, kurang transportasi, masalah
menelan/mengenyah, stres emosional)

.....................................................................................................

i. Kebiasaan

10. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit masa anak-anak...........................
b. Penyakit serius/kronik................................
c. Trauma........................................................
d. Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
.....................................................................................................
e. Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter)
....................................................

11. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)

Umum Ya Tidak

1. Kelelahan
2. Perubahan nafsu makan
3. Demam
4. Keringat malam
5. Kesulitan tidur
6. Sering pilek, infeksi
7. Penilaian diri terhadap status kesehatan
8. Kemampuan untuk melakukan AKS
Integumen Ya Tidak

17
 1. Pruritus
2. Perubahan pigmentasi
3. Perubahan tekstur
4. Sering memar
5. Perubahan rambut
6. Perubahan kuku
7. Pemajanan lama terhadap matahari
8. Pola penyembuhan lesi, memar
Hemapoetik Ya Tidak

1. Perdarahan/memar abnormal
2. Pembengkakan kelenjar limfa
3. Anemia
4. Riwayat tranfusi darah
Kepala Ya Tidak

Sakit kepala

Trauma berarti pada masa lalu

Pusing

Gatal kulit kepala

Mata Ya Tidak

Perubahan penglihatan

Kaca mata/lensa kontak

Nyeri

18
Air mata berlebihanPruritis

Bengkak sekitar mata

Diplopia

Kabur

Foto pobia

Telinga Ya Tidak

Perubahan pendengaran

Tinitus

Vertigo

Sensitivitas pendengaran

Alat-alat protesa

Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan paling akhir

Kebiasaan perawatan telinga

Dampak pada penampilan AKS

Hidung Ya Tidak

Rinorea

Rabas

19
Epistaksis

Obstruksi

Mendengkur

Nyeri pada sinus

Alergi

Riwayat infeksi

Penilaian diri pada kemampuan olfaktori

Mulut dan tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan

Lesi/ulkus

Serak

Perubahan suara

Kesulitan menelan

Alat-alat protesa

Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir

Pola menggosok gigi

Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu

20
 Leher Ya Tidak

Kekakuan

Nyeri/nyeri tekan

Benjolan/massa

Keterbatasan gerak
Payudara Ya Tidak

Benjolan/massa

Nyeri/nyeri tekan

Bengkak

Keluar cairaan dari puting susu

Perubahan pada puting susu

Pola pemeriksaan pada payudara sendiriTanggal dan

hasil Mamografi paling akhir

Pernafapasan Ya Tidak

Batuk

Sesak nafas

Hemopteses

Sputum

Mengi

Asma/alergi pernafasan

21
 Kardiovaskuler Ya Tidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada

Palpitasi

Sesak nafas

Dispnea pada aktivitas

Dispnea noktural paroksimal

Ortopnea

Murmur

Edema

Varises

Kaki timpang

Parestesia

Perubahan warna kaki

Gastrointestinal Ya Tidak

Disfagia

Tak dapat mencerna

Nyeri ulu hati

Mual/muntah

Hematemesis

22
Perubahan nafsu makan

Intoleran makanan

Ulkus

Nyeri

Ikterik

Benjolan/massa

Perubahan kebiasaan defekasi

Diare

Konstipasi

Melena

Hemoroid

Perdarahan rektum

Pola defekasi biasanya

Perkemihan Ya Tidak

Disuria

Menetes

Ragu-ragu

Dorongan

Hematuria

23
Poliuria

Oliguria

Nokturia

Inkontinensia

Nyeri saat berkemihan

Batu

Infeksi

Genitalia Ya Tidak

Genito Reproduksi Pria

Lesi

Rabas

Nyeri testikuler

Massa testikuler

Masalah prostat

Penyakit kelamin

Perubahan hasrat seksual

Impotensi

Masalah aktivitas seksual

Genito Reproduksi Wanita

24
Lesi

Rabas

Perdarahan pasca senggama

Nyeri pelvic

Penyakit kelamin

Infeksi

Masalah aktivitas seksual

Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode

menstruasi terakhir)

Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca

menopouse)

Tanggal dan hasil tes pap paling akhir

G..................P..................A...................

Muskuloskletal Ya Tidak

Nyeri persendian

Kekakuan

Pembengkakan sendi

Deformitas

Spasme

25
Kram

Kelemahan otot

Masalah cara berjalan

Nyeri punggung

Protesa

Pola kebiasaan latihan/olah raga

Dampak pada penampilan AKS

Persyarafan Ya Tidak

Sakit kepala

Kejang

Serangan jatuh

Paralisis

Paresis

Masalah koordinasi

Tic/tremor/spasme

Parastesia

Cedera kepala

Masalah memori

26
 Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas

Intoleran dingin

Goiter

Pigmentasi kulit/tekstur

Perubahan rambut

Polifagia

Polidipsi

Poliuria

12. Pengkajian Status Fungsional (Modifikasi dari Barthel Indeks)

NO KRITERIA BANTUAN MANDIRI KETERANGAN

1 Makan 5 10 Frekuensi, Jumlah,

Jenis

2 Minum 5 10 Frekuensi, Jumlah,

Jenis

3 Berpindah dari 5-10 15

kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya

4 Personal toilet 0 5 Frekuensi

(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi).

27
 5 Keluar masuk 5 10
toilet (mencuci
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6 Mandi 5 15 Frekuensi

7 Jalan di 0 5
permukaan datar

8 Naik turun 5 10
tangga

9 Mengenakan 5 10
pakaian

10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi ,

(BAB) Konsisten

11 Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi , Warna

(BAK)

12 Olah raga atau 5 10 Frekuensi, Jenis

latihan

13 Rekreasi atau 5 10 Frekuensi, Jenis

pemantapan
waktu luang

Keterangan :

a. >130 : Mandiri

b. 65-125 : Ketergantungan Sebagian

c. > 60 : Ketergantungan total

13. Pengkajian Status Mental Gerontik

28
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban lalu catat
jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?

02 Hari apa sekarang?

03 Apa nama tempat ini?

04 Dimana alamat anda?

05 Berapa umur anda?

06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?

09 Siapa nama ibu anda?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3 dari setiap angka baru, semua secar
menurun

Jumlah :

29
 Interpretasi hasil :

a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

14. Riwayat Psikososial

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
................................................................................................…
15. Riwayat Spiritual
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................................................................................................

Samarinda,...............................

Mahasiswa,

.........................…

30
 BAB 3

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua
warkat asli yang dapat dijadikan dalam persoalan hokum, dan merupakan bukti
pencatatan dalam pelaporan yang dimiliki perawat dan tim kesehatan lainnya.
Dokumentasi keperawatan ini mengacu pada nursing proses yang terdiri dari
pengkajian, dignosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
Lansia bukan suatu penyakit, namun merupakan tahap lanjut dari suatu
proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk
beradaptasi dengan stress lingkungan (Pudjiasti & Utomo, 2003). Salah satu
masalah yang dapat mempengaruhi kualitas hidup lansia adalah demensia yang
lebih dikenal dengan kepikunan. Untuk mencegah demensia pada lansia tersebut,
solusi yang dapat ditawarkan adalah dengan melakukan tes MMSE, dimana tes
ini sangat mudah di kerjakan dan dilakukan untuk para lansia sehari-harinya.
Bio-Psiko-Sosial-Spiritual sangatlah penting untuk para lansia karena
kebutuhan mereka haruslah sangat terpenuhi dimana para lansia secara tidak
sadar suka terganggu dan butuh di motivasi oleh seorang perawat agar kebutuhan
bio-psiko-sosial dan spiritualnya terpenuhi.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Budi Ana Keliat. 1996. Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Carpenito, LJ. 1995. Hand Bookof Nursing Diagnosis. Philadelphia, J.B. Lippincott.
Griffit, JW and Christensen, PJ. 1948. Nursing Process Application ofTheories
Frameworks and Models. CV. Mosby Company.
http://solusiayurveda.wordpress.com
Author.2001.Sympton of Dementia.American Family Physician.http://www.aafp.
org/afp/2001/0215/p717.html. (3 Mei 2011)
Ag Masykur & Fathani A.B. 2008.Mathematical Intellegince. Jogjakarta: Ar ruz
Media Group.
Harvey, Robinson & Rossor. 2003. The prevalence and causes of dementia in people
under the age of 65 years. Journal Neurosurgery Psychiatry, 74: 1206-1209.
Markam, S. Latihan Vitalisasi Otak (Senam untuk Kebugaran Fisik Dan Otak).
Jakarta: Grasindo.
Nugroho. 2000.Keperawatan Gerontik.Edisi 2. Jakarta: EGC, hal.13, 19-28, 42-43.
Pudjiastuti & Utomo. 2003. Fisioterapi pada Lansia. Jakarta: EGC, hal 2-8
Santoso, H dan A. Ismail. 2009. Memahami Krisis Lanjut Usia. Jakarta: Gunung
Mulia, hal.50.
Suara Merdeka. 30 Juni, 2010. Demensia Pada Lansia. Suara Merdeka.
Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney, E. 1998. Behavioral symptom of dementia.