Anda di halaman 1dari 22

1

ASUHAN KEPERAWATAN
DECOMPENSASI KORDIS/GAGAL JANTUNG

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Gagal jantung adalah kegagalan jantung memompa darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (dimana kompensasi

mengalami kegagalan). Keadaan jantung tidak lagi memompa darah

kejaringan untuk memenuhi metabolisme tubuh (Arif Mansjoer dkk,

2003 : 434).

Macam-macam gagal jantung :

a. Gagal jantung kiri adalah kegagaln

ventrikel kiri untuk memompakan darah berkurang reaksi pendorong,

peningkatan tekana akhir diastol ventrikel kiri (pre-load). Dampak

paru-paru mengalami peningkatan kapiler paru. Sehingga cairan

didorong ke alveoli dan interstitial. Sehingga menyebabkan dypsnea,

oedema paru, Efusi pleura, orthopnea dan batuk.

b. Gagal jantung kanan adalah kegagalan ventrikel kanan akibat beban

yang bertambah atau melawan tekanan tinggi pada sirkulasi sehingga

sekuncup turun. Akibatnya beban atrium kanan pada saat diastolik

menjadi berat. Keadaan ini akan menaikan tekanan dan bendungan

sistemik, peningkatan volume dan tekanan akan mendorong cairan


2

keluar dari vaskuler ke jaringan intersttial sehingga timbul oedema

pada ekstrimitas bawah, ascites.

c. Gagal jantung kongestif adalah kegagalan jantung kiri dan kanan yang

terjadi bersama-sama, biasanya lebih dahulu gagal jantung kiri kegagal

jantung kanan. Umumnya di tandai dengan bendungan sistemik dan

paru.

2. Etiologi

Menurut Carwis, J. Euzabeth (2002) Etiologi dari gagal jantung di

sebabkan oleh beberapa hal :

a. Disfungsi myocard

b. Beban tekanan berlebih – pembebanan Sistolik

c. Beban volume berlebih – pembebanan Diastolik

d. Peningkatan kebutuhan metabolisme

e. Gangguan pengisian (hambatan intake)

3. Manifestasi klinis

menurut Arif Mansjar DKK (2001 : 434) manifestasi klinis dari gagl

jantung adalah:

a. Gagal jantung kanan:

1) Tekanan vena perifer

2) Distensi vena
3

3) Eodema

4) Ascites

5) Hepatomegali

6) Pertambahan berat badan

7) Penurunan keluaran Urine (nocturia)

8) Gallop ventrikel kanan G3

9) Nyeri tekan abdomen pada kuadran kanan atas

10) Syanosis

11) Lemah

12) Ronkhi

b.Gagal jantung kiri

1) Tachicardia

2) Hipoksemia

3) Gallop vontrikel kiri

4) Cepat lelah

5) Peningkatan tekanan darah

6) Dypsnea

4. Komplikasi gagal jantung

menurut Arif Mansdjoer (2005 : 455) komplika dari gagal jantung adalah:
4

Berdasarkan pada data pengkajian potensial yang mungkin terjadi

komplikasi adalah :

a. Syok kardiagenik

b. Trombo emboli

c. Efusi dan tamponade poricardium

5. Gambar anatomi jantung

6. Patofisiologi menurut Silvia Price dkk (2000 : 582)


Kompensasi jantung Peningkatan kebutuhan
 metabolisme
7.
Jantung gagal kompensasi 
kerja jantung meningkat
Iskemia myocard

fungsi miokard menurun

disfungsi myocard

kontraksi jantung menurun

Kurang pengetahuan

ansietas

Forward Back ward


 
COP menurun ventrikel gagal
 kosongkan darah
suplay darah ke ginjal 
menurun  suplay ke jaringan menurun  suplay O2 + nutrisi menurun  gangguan perfusi peningkatan tekanan
 jaringan pada ventrikel
merangsang pengeluaran
angiotensin

terjadi retensi garam dan
cairan
Tekanan pada atrium meningkat  darah kembali ke atrium 
5

Ventrikel kiri Ventrikel kanan


 
balik ke vena palmonae balik ke vena kava

tekanan kapiler paru
meningkat

cairan masuk alveoli dan
ruang interstitiae

oedema paru

Inferior Superior

terlihat JVP
Pada ekstrimitas Vena parta
bawah 
 ascikes
Ekstrimitas bawah Vena porta
oedema tungkai
 
peningkatan vena perifer hipertensi portal
ekstrimitas 
 cairan vascular masuk ke
masuk ke ruang ruang interstitial hepar
interstitial 
 hepatomegali
oedema ekstrimitas

gangguan keseimbangan
cairan

8. Komplikasi

a. Laboratorium

1) Serum

a) Hematokrit

b) Hemoglobin

c) BUN, Creatinin

d) Elektrolit

e) Albumin

f) Glukosa

g) GDA

2) Urine
6

3) Berat jenis

4) Kreatinin

b. EKG pada gagal jantung

1) Gagal jantung kiri

EKG hipenterapi ventrikel kiri (HV kiri), hiperterapi atrium kiri (HL)

disritmia

2) Gaga ljantung kanan

EKG hipertropi ventrikel kanan (HV kanan), hipertropi atrium kanan

(HA. ka)

c. Pemeriksaan Radiologi

1) Gagal jantung kiri

Peningkatan bayangan jantung (pembesaran jantung)

2) Gagal jantung kanan

Peningkatan bayangan jantung (pembesaran jantung)

9. Penatalaksanaan

menurut Arif Manjoer (2001:450) penatalaksanaan dari gagal jantung

adalah:

a. Tirah baring untuk mengurangi beban kerja jantung

b. Posisi semifowler untuk mengurangi sesak

c. Diit rendah Natrium


7

d. Obat-obatan

1) Diuretik

2) Vaso dilator

3) Agon beta Blocking

4) Obat inotropik

5) Morfin sulfat

e. Terapi oksigen

f. Pemantau jantung

g. Pemantau hemodiramik

B. Tinjauan keperawatan

Keperawatan adalah pelayanan esensial yang di berikan oleh perawat

terhadap individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah

kesehatan. Pelayanan yang diberikan adalah upaya mencapai derajat

semaksimal mungkin sesuai dengan potensi yang dimiliki dalam menjalankan

kesehatan. Kegiatan di bidang promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif

dengan menggunakan proses keperawatan yang dilaksanakan oleh tenaga

keperawatan dan bekerja sama dengan petugas kesehatan yang lainnya.

(Effendi Nasrul, 1995:2)

Proses keperawatan merupakan serangkaian tindakan keperawatan

yang digunakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan

pelayanan perawatan.(Walf Luverna. R. N. M. 1994:45)


8

1. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran dasar dan proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan data dan informasi atau data tentang

klien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah kebutuhan

kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental, maupun sosial dan

lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan di bagi dalam

empat tahap kegiatan yang meliputi : pengumpulan data, penentuan

masalah, analisa masalah, evaluasi. (Effendi Nasrul, 1995:8).

a. Biodata

1) Nama : untuk membedakan antara pasien satu dengan yang

lainnya.

2) Umur : gagal jantung biasanya terjadi pada usia diatas 50 tahun,

karena seiring bertambahnya usia. Organ-organ tubuh

akan mengalami kemunduran fungsi. Termasuk

pembuluh darah yang mempermudah terjadinya atero

skerosis. Namun bisa terjadi pada usia anak-anak yang

disebabkan adanya kelainan katub kongenital.

3) Jenis kelamin : resiko gagal jantung lebih besar pada laki-laki

karena dan proporsi pekerjaan yang lebih berat, tekanan

dan aktivitas merokok.

4) Suku / bangsa : orang Afrika (kulit hitam) dengan hipertensi

memiliki resiko 2-3 ruli lebih tinggi mengalami gagal


9

jantung di banding orang kulit putih (Lestari Indah,

2002:55).

b. Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang

1) Sesak napas (dypsnea) karena adanya akumulasi cairan dalam

paru-paru oleh karena ventrikel kiri tidak effektif sehingga timbul

sesak.

2) Paroximal noctural dypsnea (bangun tengah malam hari karena

kesulitan bernapas) yang disebabkan oleh reabsorpsi cairan dalam

paru.

3) Kelelahan : karena penurunan cardiac out put yang menyebabkan

penurunan ATP sebagai sumber energi untuk kontraksi alat.

4) Ascites : karena terakumulasinya cairan pada rongga abdomen

akibat peningkatan vera portal sehingga mendorong cairan serous

dan keluar dan sirkulasi portal.

c. Riwayat penyakit masa lalu

1) Kerusakan alat-katub jantung bawaan.

2) Hipertensi (meningkatkan kerja jantung dan mempengaruhi proses

aterosklerosis

3) DM (Diabetes Mellitus)

4) Bedah jantung

5) Infark myocard kronis


10

d. Riwayat penyakit keluarga

Anak-anak dan orang tua dengan riwayat orang atau penyakit jantung

lainnya akan lebih mudah terkena kasus yang sama.

e. Riwayat psikologis dan spiritual

1) Riwayat psikologis yang dialami terus menerus dapat

meningkatkan kerja jantung.

2) Spiritual klien dapat meningkatkan koping klien dalam mengatasi

kecemasan.

f. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola nutrisi

Makan-makanan yang mengandung banyak kolesterol dan asam

lemak bakar, sehingga menyebabkan aterosklerosis dan

meningkatkan tekanan darah.

Kebiasaan minum kopi (kafein) dan alkohol yang memperberat

kerja jantung.

2) Eliminasi

Nacturia : penurunan keluaran urine

3) Aktivitas dan latihan

Kelelahan (mudah lelah)

4) Istirahat dan tidur

Sulit tidur karena sesak napas.


11

g. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

- Kesadaran : (Compos metis sampai dengan koma)

- Lemah

- Ansietas

- Cyanosis

2) Tanda-tanda vital

- Tensi : meningkat

- Nadi : meningkat

- Suhu : normal atau

meningkat

- Pernapasan : meningkat dan tidak

teratur

3) Berat badan : dapat meningkat jida edema

4) Pemeriksaansaan cepalocaudal

a) Kepala dan leher

- Konjuctiva pucat pembesaran vena jugularis

- Terdapat tanda-tanda anemia

- Bibir kering, cyanosis

b) Pemeriksaan Thorax

- Dipsnea, tachipnea, orthopnea

- Pernapasan chyene – stokes (tidak teratur)


12

- Retraksi intercosta

- Ronkhi, whezzing

- Tachicardia

- Tekanan darah meningkat

c) Pemeriksaan abdomen

- Ascites (cairan)

- Nyeri tekan

- Hepatomegali

d) Pemeriksaan Integumen dan kuku

- Cyanosis perifer

- Pucat

- Akral dingin

e) Pemeriksaan extrimitas

- Cyanosis ektrimitas perifer

- Oedema sungkai

f) Pemeriksaan genetalia, anus

- Oedema pada genetalia dan sacrum

g) Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium atau diognastik

- Pemeriksaan ECG

- Pemeriksaan echocardiagrafi
13

2. Analisa Data

Analisa data merupakan kemampuan mengaitkan data dan

menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang

relevan, untuk membuat keseimpulan dalam menentukan masalah

kesehatan dan keperawatan klien. Analisa data merupakan proses yang

meliputi kegiatan validasi data. Mengelompokkan data menjadi dua

yaitu data subjektif dan data objektif. Berdasarkan kebutuhan bio psiko,

sosial dan spiritual, membandingkan dengan standart dan membuat

kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang

ditemukan (Effendi Nasrul, 1995 : 23,24).

3. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan

interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan. Diagnosa

keperawatan merupakan gambaran tentang masalah atau status

kesehatan pasien yang nyata (aktual) dan kemungkinan terjadi

potensial) di mana pemilahannya dapat dilakukan dalam batas

wewenang perawat. (Effendi Nasrul, 1999 : 23-24).

Menurut Linda Juall Carpernito (2000:441) Diagnosa yang muncul

pada kasus dikompensasi cordis adalah sebagai berikut :

a. Pola napas tidak effektif berhubungan dengan oedema paru


14

Rasional : Dengan adanya oedema paru maka mendesak alveoli

paru sehingga ekspansi paru tidak maksimal dan

mengakibatkan pola napas tidak effektif.

b. Kelebihan Volume cairan berhubungan dengan gagal jantung

kongestif

Rasional : Gagal jantung dapat mengakibatkan peningkatan

permeabilitas vena perifer sehingga cairan masuk

keruang interfisial.

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan aedema paru.

Rasional : Adanya diedema mengakibatkan penumpukan cairan

pada alveoli sehingga proses pertukaran gas kurang

maximal.

d. Tidak bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan

sekret.

Rasional: Dari oedema paru akan terjadi penumpukan cairan

sekaligus cairan mukus sehingga mengakibatkan jalan

napas tidak bersih.

e. Gangguan pada istirahat tidur sehubungan dengan sesak napas.

Rasional: Sesak napas yang parah dapat terjadi secara terus

menerus dan dapat menggangu istirahat tidur.


15

f. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan proses dan tindakan

keperawatan.

Rasional: Penyakit yang parah kemudian kurangnya pengetahuan

tentang proses dan tindakan keperawatan dapat

menimbulkan kecemasan sampai ansietas.

4. Perencanaan

a. Diagnosa 1

Tujuan : Pola nafas kembali efektif

Kriteria Standart:

- Ekspansi paru maximal

- Pernapasan reguler

- Frekwensi nafas 16-24 x/menit

Intervensi dan Rasional

1) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi dada

Rasional : Oedema paru menyebabkan abnormalitas frekuensi

kedalaman pernapasan dan ekspansi dada.

2) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas abnormal

Rasional : Bunyi nafas menurun atau tidak bila jalan nafas

obstruksi sekunder terhadap perdarahan.

3) Posisikan pasien dengan posisi semi fowler


16

Rasional : Dengan posisi semi fowler ekspansi paru maksimal

sehingga memudahkan pernapasan.

4) Ajarkan pasien untuk nafas dalam

Rasional : Nafas dalam dapat meminimalkan kelelahan

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oksigen

tambahan

Rasional : Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja

nafas.

b. Diagnosa 2

Tujuan : Volume cairan kembali seimbang

Kriteria Standart:

- Volume cairan stabil

- Bunyi nafas bersih

- Tanda-tanda vitasl dalam batas normal

- Berat badan stabil

- Tidak ada oedema

Intervensi dan rasional

1) Catat intake dan output cairan

Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh

2) Beri posisi duduk atau tirah baring dengan posisi kaki agak

ditinggikan tetapi tidak boleh lebih tinggi dengan jantung


17

Rasional : Posisi tirah baring dapat meningkatkan filtrasi ginjal

sehingga meningkatkan diuresis

3) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diuretik

Rasional : Diuretik dapat meningkatkan pengeluaran cairan

yang berlebih

4) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet rendah garam

Rasional : Untuk mengurangi retensi garam dan cairan dalam

tubuh

c. Diagnosa 3

Tujuan : Pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh terpenuhi

Kriteria Standart

- PaO2 80 – 100 mmHg

- PaCO2 35 – 45 mmHg

Intervensi dan rasional

1) Auskultasi bunyi nafas

Rasional : Menunjukkan adanya oedema paru dan dapat

menentukan intervensi lanjutan

2) Anjurkan pasien untuk nafas dalam

Rasional : Memudahkan aliran oksigen

3) Anjurkan perubahan posisi sesering mungkin

Rasional : Membantu mencegah atelektasis

4) Pertahankan duduk semi fowler


18

Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen

5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam memantau GDA

Rasional : Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru

6) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian O2 tambahan

Rasional : Meningkatkan oksigen alveolar yang dapat

memperbaiki hipoksemia jaringan

d. Diagnosa 4

Tujuan : Jalan nafas kembali bersih

Kriteria Standart:

- Bunyi nafas bersih

- Pasien tidak kesulitan bernafas

- Tidak adanya penggunaan otot bantu pernafasan

Intervensi dan rasional

1) Auskultasi bunyi nafas

Rasional : Obstruksi jalan nafas dapat ditandai dengan bunyi

nafas abnormal

2) Pantau frekuensi pernafasan

Rasional : Perubahan frekuensi nafas dapat diketahui sedini

mungkin untuk menentukan intevensi selanjutnya

3) Catat adanya disfungsi pernafasan

Rasional : Disfungsi pernafasan adalah variabel tahap kronis

maupun akut
19

4) Bantu latihan nafas abdomen

Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi

dan mengontrol sesak

5) Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian brokodilator

Rasional : Brokodilatorn dapat menurunkan spasme jalan nafas

e. Diagnosa 5

Tujuan : Klien dapat mencukupi istirahat tidurnya

Kriteria Standart:

- Sesak berkurang

- Istirahat tidur pasien tercukupi

- Pasien tidak sering menguap

Intervensi dan rasional

1) Kaji tingkat kebutuhan istirahat tidur pasien

Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan istirahat tidur klien

2) Ciptakan lingkungan yang nyaman

Rasional : Lingkungan yang nyaman membuat klien tenang

dan dapat tidur

3) Ajarkan pasien untuk latihan nafas dalam

Rasional:Latihan nafas dalam dapat membuat klien tenang

sehingga dapat tidur

4) Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian sedative


20

Rasional : Sedative dapat membuat pikiran tenang sehingga

klien dapat tidur

f. Diagnosa 6

Tujuan : Rasa cemas klien datang

Kriteria Standart:

- Klien dapat menggunakan mekanisme koping

- Klien mengatakan tidak cemas

Intervensi dan rasional

1) Kaji tingkat cemas klien

Rasional : Untuk mengetahui tingkat cemas klien

2) Selalu jujur dengan klien

Rasional : Kejujuran dapat menghilangkan cemas

3) Berikan privasi untuk klien dan keluarga

Rasional : Privasi dapat mengekspresikan perasaan sehingga

cemas berkurang

4) Ciptakan lingkungan yang nyaman

Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan

kemampuan koping

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti

cemas/hipnotik
21

Rasional : Meningkatkan relaksasi sehingga menurunkan rasa

cemas

5. Pelaksanaan

Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari


rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan
dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Jenis
tindakan dalam pelaksanaan ada tiga yaitu :Independent (mandiri),
interdependent (kolaborasi) dan dependent (rujukan). Sedangkan
langkah-langkah pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu : tinjau ulang
data dan pengumpulan data, revisi rencana keperawatan, menentukan
kebutuhan dan bantuan keperawatan implementasi tindakan,
mempelajari respon pasien dan komunikasi (Effendi Nasrul, 1995 :
40,45)
6. Evaluasi

Tujuan dari evaluasi adalah menilai efektifitas, efisien dan

produktivitas asuhan keperawatan yang diberikan dengan cara

membandingkan apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai

atau tidak. Kriteria yang digunakan dalam evaluasi ada 2 yaitu : kriteria

proses, menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai

dengan situasi kondisi dan kebutuhan klien serta kriteria kebersihan,

menilai hasil asuhan keperawatan yang diperlibatkan dengan perubahan

tingkah laku.

Kemungkinan hasil yang dicapai dalam evaluasi yaitu : tujuan

tercapai (jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standart

yang telah ditetapkan). Tujuan tercapai sebagian (jika klien


22

menunjukkan perubahan sebagian dari standart dan kriteria yang

ditetapkan), dan tujuan tidak tercapai (jika klien tidak menunjukkan

perubahan dan kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru).

(Effendi Nasrul, 1995 : 40,45)