Hari / Tanggal :
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Registrasi :
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Analisis Data
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
3. Diagnosa Keperawatan
4. Intervensi
5. Implementasi
6. Evaluasi
Mengetahui,
Perawat Yang Melaksanakan