Nama :

STATUS ILMU THT-KL

NPM:
FK UNSWAGATI
Pembimbing:
RSUD WALED KAB. CIREBON

I. IDENTITAS

Nama :

Umur :

Alamat :

Ruangan :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Alergi

Riwayat Pengobatan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : Nadi: Suhu: Frekuensi Napas:

Telinga

Hidung
 Tenggorok

Kepala

Leher

IV. DIAGNOSIS BANDING

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. RENCANA TERAPI

VIII. PROGNOSIS