LAPORAN MEDIS AWAL MATERNITY

PROVIDER

Rumah Sakit : HANDAYANI KOTA BARU Nama Karyawan : IRHANDI

No. Telp/Fax/ UP : 0724328399 / IBU UMI Nama Pasien : YENIA SARI /P

Tanggal Masuk : 07/05/2018 No. Polis Pasien : JKT.GHS.682.018 - NIK: 09051007

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Sejak Kapan Keluhan tsb

Hasil Pemeriksaan Umum

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Klinis Berjalan

Indikasi Terberat Rawat Inap

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Therapi Infus : …......................................................................................................................................

Injeksi : …......................................................................................................................................

Oral : …......................................................................................................................................
Status Obstetri HPHT : G..................P.................A....................
….............
................. Usia Kehamilan........................minggu
.................
.

HPL :
….............
.................
.................
Partus Partus Normal dengan Penyulit :..........
Rencana Partus Normal
:................
.................
.......
Sectio Caesar, Indikasi :.................................................................................................

Riwayat Operasi/SC (tgl/bulan/tahun)

Sebelumnya
Apakah SC tsb permintaan Ya, Tidak, alasan :
pasien/keluarga alasan
Status abortus

Indikasi dilakukan curetage

Dapatkan dilakukan secara Ya, Tidak, alasan :

One Daya Care alasan :
Prognosa

DIISI OLEH DOKTER YG (​ Mohon

MERAWAT Diisi
Tanggal : Lengkap
Maximal 1
Dokter yang Merawat x 24 Jam
(TTD/Nama Jelas) Untuk
Proses
Penjamina
n Pasien)
​fax ke No.
: 021 5794
9497 (
Senin-Jum
at
08.00-17.0
0 )​ atau
021 5794
4226 (
1x24 jam)
phone ke :
021 292
99900 (
Senin-Jum
at
08.00-17.0
0 ) atau
021 292
99999 (
1x24 jam)
email :
health@m
ag.co.id/h
otline@ma
g.co.id
HARAP
PEMERIKS
AAN
PENUNJAN
G SEGERA
DILAMPIR
KAN