FERNANDA FRANCISCONI PEREIRA

A INTERVENÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM CASOS

DE TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E A SUA APLICABILIDADE NA

ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

Palhoça (SC)

2006.
 FERNANDA FRANCISCONI PEREIRA

A INTERVENÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM CASOS

DE TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E A SUA APLICABILIDADE NA

ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

Relatório de pesquisa apresentado na disciplina

de Trabalho de Conclusão de Curso – II, como
requisito parcial para obtenção do título de
psicólogo.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Núcleo Orientado: Psicologia da Saúde

Orientadora: Prof.ª Mestre Zuleica Pretto

Palhoça (SC)

2006.
A INTERVENÇÃO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM CASOS

DE TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E A SUA APLICABILIDADE NA

ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE

por
Fernanda Francisconi Pereira

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (TCC) APROVADO COM AS SEGUINTES

NOTAS PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE PSICÓLOGO NO CURSO DE
GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA, PELA COMISSÃO DE AVALIAÇÃO FORMADA
PELAS PROFESSORAS:

ORIENTADORA: _________________________________________________________
Prof.ª Mestre Zuleica Pretto

NOTA DO PROCESSO DE ORIENTAÇÃO: ________

MEMBRO: _______________________________________________________________
Prof.ª Mestre Alessandra Scherer

NOTA DO TCC: ________

MEMBRO: _______________________________________________________________
Prof.ª Mestre Simone Vieira de Souza

NOTA DO TCC: ________

NOTA FINAL DO TCC: ________

(Média das três notas)

Palhoça (SC)
2006.
DEDICATÓRIA

A você, Daniel, por sua calma, companheirismo, cumplicidade, segurança e

paciência. Obrigada por fazer parte da minha vida e ter me ajudado na concretização desse
sonho.
AGRADECIMENTOS

Deus, é a você que primeiramente faço meu agradecimento. Obrigado por minha
vida, saúde e família.
Depois de Deus, não posso deixar de agradecer a meus pais, que com certeza
contribuíram e muito para tudo isso. Pai, você já não está mais aqui em sua presença física,
não poderei vê-lo na primeira fila quando for receber meu diploma como havíamos
combinado, mas tenho certeza que te sentirei muito próximo, pois não deixei de te amar. E a
você mãe, por ter sido tão guerreira, companheira, amiga e uma super-mãe, que junto com o
pai me ensinou que devemos respeitar as pessoas, lutar por tudo que temos vontade, mas
lembrando que nem tudo é válido para conseguir o que desejamos. Aos meus pais, todo meu
amor, respeito e admiração. Amo vocês.
Aos meus irmãos “Dido” (Antonio), “Nene” (Marlene), “Sici” (Sirlene), por
terem sido maravilhosos comigo, me ensinado o valor de ter irmãos, me respeitado sempre,
por serem honestos comigo e, principalmente, por nunca terem me abandonado em nenhum
momento da minha vida, fosse ele maravilhoso ou péssimo. Só eu e vocês sabemos o que já
passamos juntos, não é mesmo? Com cada um de vocês uma história diferente, porém de
muito amor, amizade e respeito. Amo vocês profundamente, e se eu precisasse nascer de
novo, pediria a Deus que fosse na mesma família, pois amo tê-los como irmãos. Obrigado por
existirem na minha vida.
Não posso deixar de agradecer ao meu irmão Mário César, que mesmo não
estando mais aqui entre nós, e apesar de eu ter convivido por pouco tempo com ele, não tenho
dúvidas do amor que sentia por mim, eu sei como você me “carregava” quando ia trabalhar,
meu irmão, e de uma coisa você pode ter certeza: você está em meu coração. Amo-te.
À minha cunhada “cobra” (Irma), por todas as conversas, risadas, lágrimas, por
todo o carinho, atenção e fidelidade dedicada a mim e a minha família. A você, meu eterno
respeito e carinho.
Ao meu cunhado “Paulinho” (Paulo), por tamanha coragem de falar algumas
coisas certas na hora certa, tudo bem, às vezes na hora errada, mas que me foram de grande
valia. Com certeza você terá para sempre meu carinho.
Então, a vocês, meus cunhados, que para mim são também irmãos, o meu muito
obrigado por fazerem da minha família uma família ainda mais linda.
 Aos meus sobrinhos, Maicon, Mário César, Marcelo e Paulo Roberto, por
simplesmente me chamarem de “Nanda”. Amo vocês com todas as minhas forças.
Ivo e Maria, não poderia deixar de falar de vocês, até porque vocês me deram a
chance de conhecer o seu filho, certo? Mas também quero agradecer por vocês terem sido
muito companheiros nos momentos mais difíceis e complicados da minha vida. Fizeram parte
dos momentos felizes também, mas quando passei horas, dias, semanas e meses junto com
minha família lutando pela saúde e bem-estar do meu pai, vocês não desistiram, e muitas idas
e vindas diárias ao hospital só não foram piores por ter tido pessoas tão especiais como vocês
ao meu lado. A vocês, meu respeito e sincero agradecimento.
Aos meus amigos verdadeiros que não ocupam os dedos de uma mão, mas que
são realmente sinceros, amigos, irmãos e parceiros, meu muito obrigado por tudo. Janet,
Simara, Marisa e Márcio, vocês são como jóias raras, e eu me sinto privilegiada por ter ao
meu lado pessoas como vocês e podê-los chamar de amigos. Márcio, você é uma “praga”,
mas eu amo você, viu? Obrigado por existirem.
À minha professora e orientadora Zuleica Pretto, por toda paciência e
competência, por não ter desistido de mim quando até eu achei que iria desistir. “Zú”, muito
obrigado.
Quero agradecer também às professoras Alessandra Scherer e Simone Vieira de
Souza, que aceitaram prontamente o convite para fazerem parte da banca examinadora. Meu
muito obrigado.
Dani, mais uma vez, muito obrigado por tudo, mas principalmente por você fazer
parte da minha vida, sei que já passamos por muitas coisas juntos, mas sempre me surpreendo
com você, e dessa vez não foi diferente. A você, esposo querido, meu amor.
Termino meus agradecimentos pedindo desculpas a todos vocês pelos momentos
em que estive ausente para poder concretizar esse trabalho.
 O AUTO-RETRATO

No retrato que me faço

- traço a traço –
às vezes me pinto nuvem,
às vezes me pinto árvore...

às vezes me pinto coisas

de que nem há mais lembrança...
ou coisas que não existem
mas que um dia existirão...

e, desta lida, em que busco

- pouco a pouco –
minha eterna semelhança,

no final, que restará?

Um desenho de criança...
Corrigido por um louco!

(Mário Quintana)
 RESUMO

O trabalho teve o objetivo de analisar, a partir de uma pesquisa bibliográfica, como ocorre a
intervenção da Terapia Cognitivo-Comportamental em casos de Transtorno Obsessivo-
Compulsivo (TOC), e qual a sua aplicabilidade na Atenção Básica à Saúde. O estudo desta
abordagem (TCC), entre todas as outras disponíveis no âmbito da Psicologia, se justificou
pelos seus resultados positivos no tratamento do TOC. Dessa forma, em um primeiro
momento foi definido o Transtorno Obsessivo-Compulsivo e seus sintomas a partir da Terapia
Cognitivo-Comportamental retratados pela literatura. Após, foram identificadas e definidas as
técnicas trabalhadas pela Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, bem como os resultados descritos na literatura, a partir de
procedimentos da Terapia Cognitivo-Comportamental em casos de Transtorno Obsessivo-
Compulsivo. Por fim, foi discutida a aplicabilidade do atendimento psicológico em casos de
Transtorno Obsessivo-Compulsivo na atenção básica à saúde, com a utilização da Terapia
Cognitivo-Comportamental. Apesar de não ter sido encontrado nenhum material bibliográfico
que tratasse especificamente do tema proposto, chegou-se à conclusão de que a TCC pode ser
aplicável na Atenção Básica, em virtude de suas características próprias, como a brevidade de
sessões, foco nos sintomas e dessensibilização automática ao vivo ou por imagens, o que
reforça ainda mais a presença do profissional de Psicologia neste contexto.

Palavras-chave: Terapia Cognitivo-Comportamental. Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

Atenção Básica à Saúde.
 ABSTRACT

The work had the objective to analyze, from a bibliographical research, as the intervention of
the Cognitive-Behavioral Therapy occurs in cases of Obsessive-Compulsive Disorder, and
which is its applicability in the Basic Attention to the Health. The study of this boarding,
between all the other available ones in the scope of Psychology, it was justified for its positive
results in the treatment of the Obsessive-Compulsive Disorder. Of this form, at a first moment
it was defined the Obsessive-Compulsive Disorder and its symptoms from the Cognitive-
Behavioral Therapy portraied by literature. After, the techniques worked for the Cognitive-
Behavioral Therapy in the treatment of the Obsessive-Compulsive Disorder, as well as the
described results in literature, from procedures of the Cognitive-Behavioral Therapy in cases
of Obsessive-Compulsive Disorder, had been identified and defined. Finally, the applicability
of the psychological attendance in cases of Obsessive-Compulsive Disorder in the Basic
Attention to the Health was argued, with the use of the Cognitive-Behavioral Therapy.
Although not to have been found no bibliographical material that specifically dealt with the
considered subject, it was arrived the conclusion of that the Cognitive-Behavioral Therapy
can be applicable in the Basic Attention, in virtue of its proper characteristics, as the brevity
of sessions, focus on the symptom and live automatic desensitization or for images, what it
still more strengthens the presence of the professional of Psychology in this context.

Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy. Obsessive-Compulsive Disorder. Basic Attention

to the Health.
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................ 12

1.1 Problemática.............................................................................................................. 12

1.2 Justificativa................................................................................................................ 15

1.3 Objetivos.................................................................................................................... 18

1.3.1 Objetivo Geral........................................................................................................ 18

1.3.2 Objetivos Específicos............................................................................................. 18

2 MARCO TEÓRICO.................................................................................................... 19

2.1 Transtorno Obsessivo-Compulsivo......................................................................... 19

2.1.1 Conceito e Características..................................................................................... 19

2.1.2 Tratamentos........................................................................................................... 25

2.2 Terapia Cognitivo-Comportamental...................................................................... 27

2.2.1 Breve Histórico...................................................................................................... 27

2.2.2 Características...................................................................................................... 29

2.2.3 A TCC no Tratamento do TOC.......................................................................... 32

2.3 Atenção Básica à Saúde e o Tratamento do TOC com a TCC............................ 37

2.3.1 Qualidade de Vida................................................................................................ 37

2.3.2 Promoção da Saúde.............................................................................................. 40

2.3.3 Atenção Básica à Saúde....................................................................................... 43

2.3.4 O Tratamento do TOC na Atenção Básica à Saúde.......................................... 46

3 METODOLOGIA...................................................................................................... 51

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 53

REFERÊNCIAS............................................................................................................ 56
 12

1 INTRODUÇÃO

Neste tópico são apresentadas as questões relativas à problemática de pesquisa, a

pergunta de pesquisa e questões que a norteiam, bem como os objetivos geral e específicos e a
justificativa da pesquisa.

1.1 Problemática

Há mais de 300 anos, síndromes semelhantes ao Transtorno Obsessivo-

Compulsivo (TOC) já eram estudadas. As primeiras descrições enfocavam seus diferentes
aspectos e refletiam a cultura predominante dos observadores.
O TOC chegou a ser qualificado até como uma forma de possessão demoníaca. As
explicações dos ingleses centravam-se em fatores religiosos e na relação da síndrome com a
melancolia. Os fenomenólogos franceses, por sua vez, enfatizavam a importância da dúvida e
da perda da vontade; já a visão alemã concentrava-se na natureza irracional dos pensamentos,
associando o transtorno à psicose (MAJ e OKASHA, 2005).
A Síndrome Obsessivo-Compulsiva foi descrita por Esquirol em 1838, e
considerada na época uma doença intratável. Como na maioria dos problemas psiquiátricos de
nossos tempos, o TOC já foi considerado, anteriormente ao século XIX, como obra do
demônio ou bruxaria, sendo que a partir do mesmo século os sintomas do TOC já começaram
a despertar um interesse científico e foram considerados como parte da depressão.
Posteriormente, o TOC passou a ser descrito como um transtorno com características
particulares (GENTIL, 1997).
Na história, podem ser citados como exemplos de portadores de TOC Charles
Darwin, criador da Teoria da Evolução das Espécies, e o milionário americano Howard
Hughes. Atualmente, sabemos que artistas como Harrison Ford e Roberto Carlos sofrem com
esse problema.
 13

Ultimamente, tal transtorno vem captando a atenção das pessoas, seja por meio de
reportagens em periódicos, descrevendo as dificuldades de personalidades famosas, seja pelo
cinema, com a exibição de filmes como “Melhor é Impossível” (1997) e “O Aviador” (2004).
O TOC é um transtorno mental1 que se manifesta sob a forma de alterações do
comportamento (repetições, evitações, rituais), das emoções (culpa, medo, desconforto,
depressão) e dos pensamentos (preocupações excessivas, dúvidas).
No século XIX iniciaram-se as tentativas de explicar as causas e características do
TOC, sendo ele classificado de diversas maneiras, como por exemplo: a) variação do conceito
de insanidade; b) psicose degenerativa2; c) distúrbio da vontade ou da cognição; e d)
associação com a depressão e a religião.
Conforme Gentil (1997), Schneider, em 1925, definiu três características
fundamentais do TOC: experiência subjetiva da compulsão, caráter intrusivo das obsessões e
manutenção da crítica; Freud, em 1909, por sua vez, classificou o TOC entre os quadros
neuróticos, e associava seus sintomas à formação de mecanismos de defesa e fixação em fases
primitivas da evolução da personalidade.
Ao longo do tempo, diversas formas de tratamento do TOC foram testadas, mas a
grande maioria não obteve sucesso, ou obteve de forma parcial. Todavia, nas últimas décadas,
diversos fatores influenciaram o direcionamento do estudo do TOC para sua base biológica,
entre eles o acometimento precoce dos indivíduos, evidências de implicação genética da
doença, homogeneidade transcultural, má resposta dos sintomas aos procedimentos
psicoterápicos e boa resposta à terapêutica farmacológica e cognitivo-comportamental. Estas
duas terapias citadas são as mais utilizadas hoje em dia, conseguindo reduzir os sintomas na
maioria dos casos (GENTIL, 1997).
O TOC, considerado raro até pouco tempo, é bastante comum (sendo que o
aumento da prevalência se deu devido à evolução no conhecimento sobre o transtorno), e
afeta milhões de pessoas, de ambos os sexos, com uma prevalência em torno de 2,5% na
população ao longo da vida. Calcula-se que no Brasil existam entre 3 e 4 milhões de pessoas
com o TOC. Esses números colocariam o TOC como o quarto distúrbio psiquiátrico mais

1
Na obra DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica
Americana) os transtornos mentais são concebidos como síndromes, padrões comportamentais ou psicológicos
clinicamente importantes que ocorrem num indivíduo e estão associados a sofrimento ou incapacitação, ou com
um risco significativamente aumentado de sofrimento, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade.
(American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn,
American Psychiatric Association, Washington, DC).
2
Perturbação grave da personalidade caracterizada por alterações acentuadas dos processos de pensamento,
nomeadamente, idéias delirantes e discurso desorganizado, forte perturbação da afetividade, relação e
comunicação, comportamentos estranhos, bizarros e incapacidade de avaliação da realidade. (ibidem)
 14

freqüente, atrás apenas da depressão3, dependência de drogas e fobias4 específicas (MAJ e

OKASHA, 2005).
No tratamento do TOC, os medicamentos visam regular disfunções da
neuroquímica cerebral, e a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) busca corrigir
aprendizagens errôneas, pensamentos e crenças disfuncionais. Esta última é “atualmente
considerada uma abordagem terapêutica fundamental em Psiquiatria” (Ito, 2002, apud
KNAPP, 2004).
A TCC enfatiza os problemas de adaptação na estrutura cognitiva do indivíduo.
Ela é breve, sendo indispensável uma boa relação terapêutica, na qual o terapeuta é ativo, e o
paciente, pró-ativo. Ambos estabelecem uma tática conjunta com escolhas de técnicas que
aumentam a capacidade do paciente visualizar tanto a realidade externa como dentro de si
mesmo.
O ponto de partida do tratamento é a escolha de sintomas-alvo, que expressam as
distorções de pensamento daquela pessoa. Como estes sintomas causam sofrimento, eles são
significativos na situação atual do paciente. Não há oposição ao uso de medicamentos,
considerados importantes instrumentos de tratamento, quando realmente há necessidade,
devido à freqüência e gravidade dos sintomas.
Assim, salienta-se a possibilidade de amenização do sofrimento provocado pelo
TOC. Para isso, contudo, é necessário que as pessoas tenham acesso a profissionais de saúde
que possam promover assistência ou realizar um diagnóstico precoce dessa problemática (o
que torna mais fácil sua superação).
Nesse contexto, é importante pensar na saúde pública no Brasil. Sabemos que a
Atenção Básica ou Primária tem um papel cada vez mais importante no âmbito do sistema de
saúde, por ser contato primário do indivíduo com aquele sistema. Segundo o Ministério da
Saúde (2004), a Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo,
situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltados para a promoção da
saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.
Procedimentos de assistência psicológica ou diagnóstico precoce dos casos de
TOC, por sua praticidade e baixo custo, parecem ser bastante viáveis em serviços de Atenção
Básica à Saúde. Todavia, apesar do importante papel que tais serviços assumem no

3
Polarização do humor e dos afetos no pólo da tristeza, com baixa auto-estima e sentimentos de desvalorização
pessoal. (Pestana e Páscoa, 1998)
4
Medo injustificado, sem razão objetiva ou exagerado, face um objeto ou situação. (idem)
 15

diagnóstico e tratamento prestado aos portadores de transtornos mentais, raros são os estudos
que abordam este tema.
Dessa forma, e considerando as características peculiares da TCC, como a
brevidade do tratamento e o caráter educativo da relação profissional/paciente, é relevante
neste trabalho identificar: Como ocorre a intervenção da Terapia Cognitivo-
Comportamental em casos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e qual a sua
aplicabilidade na Atenção Primária à Saúde?

1.2 Justificativa

De acordo com dados obtidos na página eletrônica do IBGE5, residiam no

Município de Palhoça 102.742 habitantes à época do censo demográfico de 2000, com 95,3%
da população residindo no meio urbano. O Município tem uma densidade demográfica de
317,7 habitantes por Km², e a população estimada para 2005 era de 124.239 habitantes.
Apesar de ser o Município que mais cresce economicamente na Grande
Florianópolis, atraindo indústrias e universidades, Palhoça ainda não possui hospitais. Nesse
contexto, o Serviço de Psicologia da UNISUL passou a atuar, mediante convênio com a
Prefeitura de Palhoça, no Centro de Saúde I do Bairro Alto Aririú, onde é utilizada a
Psicologia na Atenção Básica (Primária).
Em cumprimento curricular obrigatório do nono período de Psicologia da
UNISUL, o acadêmico deve prestar estágio supervisionado em um local indicado pela
Universidade, e desenvolver seu Trabalho de Conclusão de Curso com um tema que se
relacione com esse local.
A Atenção Básica ou Primária tem um papel importante no âmbito do sistema de
saúde, por ser o contato imediato do indivíduo com aquele sistema, bem como o mais
acessível às pessoas mais carentes.
A partir de modelos conhecidos no mundo todo, como o inglês e o cubano,
percebe-se que a Atenção Básica, com ações preventivas ou remediativas de baixa
complexidade, produz ótimos resultados, seja abrangendo camadas da população que
anteriormente não tinham acesso ao atendimento hospitalar, seja amenizando o fluxo de
atividades nas atenções secundária (rede de ambulatórios) e terciária (rede de hospitais).
 16

Nesse contexto, é importante a atuação do psicólogo nas unidades básicas de

saúde, ou seja, nas instituições públicas de saúde destinadas à Atenção Básica à Saúde,
atuação ainda pequena, mas que cresce a cada ano.
O psicólogo (e o estagiário de Psicologia, devidamente supervisionado), nesses
locais, e com a devida infra-estrutura, pode realizar várias atividades de prevenção e
intervenção, muitas vezes com resultados satisfatórios.
Dessa forma, entendemos ser importante analisar como ocorre a intervenção da
TCC em casos de TOC e qual a sua aplicabilidade na Atenção Básica à Saúde, visando
aspectos individuais, sociais e profissionais.
No aspecto individual, esse projeto se justifica pelo fato de que indivíduos com
TOC precisam de atendimento e acompanhamento especial de profissionais, principalmente
na área da saúde mental, visando evitar problemas que podem agravar sua vida. O transtorno
em questão foi escolhido devido a alguns fatores, entre eles: a) aumento de sua incidência; b)
gravidade dos sintomas e comorbidades; c) etiologia ainda pouco esclarecida; d)
apresentações clínicas distintas; e) respostas a determinados tratamentos.
No aspecto social, esse projeto se justifica quando buscamos solucionar e evitar
transtornos que comprometem a vida do indivíduo na sociedade.
A ciência caminha, ainda que lentamente. Se por um lado foram realizados até
então grandes esforços para a melhor compreensão do TOC, podemos também perceber o
enorme caminho que temos ainda para percorrer. Assim, a Psicologia, como ciência em pleno
desenvolvimento, deve despertar para a necessidade de reavaliar a maneira como intervém no
meio social. Deve ter seu desenvolvimento comprometido com os objetivos da sociedade,
precisa de conhecimentos e instrumentos que possibilitem o interesse com este projeto.
Queremos ajudar no tratamento de pessoas que sofrem de TOC, fazendo com que
as mesmas, através da TCC, recuperem a sua auto-estima e se reintegrem na sociedade. O
estudo desta abordagem (TCC), entre todas as outras disponíveis no âmbito da Psicologia, se
justifica pelos seus resultados positivos no tratamento do TOC.
Estudos correlacionam a melhora dos sintomas obsessivo-compulsivos, após a
TCC, à normalização dos níveis de serotonina intracerebral, assim como ocorre após o
tratamento com fármacos (Baxter e Cols, 1992, apud ITO, 2002).
Além disso, é importante analisar a aplicabilidade da TCC em casos de TOC na
Atenção Básica à Saúde.

5
Fonte: “http://www.ibge.gov.br”
 17

No aspecto profissional, esse projeto se justifica ao vermos indivíduos

angustiados, dominados pelos sintomas do TOC. Exercendo a profissão de psicólogo,
devemos ser hábeis no intuito de trilhar caminhos novos, para que possamos dar apoio
adequado e zelar pelo bem estar alheio, minimizando certos transtornos e tentando um
possível tratamento para aqueles que já caminham em direção ao sofrimento causado pelo
TOC.
 18

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo Geral

Compreender teoricamente a intervenção da Terapia Cognitivo-Comportamental

em casos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e a sua aplicabilidade na Atenção Básica à
Saúde.

1.3.2 Objetivos Específicos

• Definir o Transtorno Obsessivo-Compulsivo e seus sintomas a partir da

Terapia Cognitivo-Comportamental retratados pela literatura;
• Identificar e definir as técnicas trabalhadas pela Terapia Cognitivo-
Comportamental no tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo;
• Identificar os resultados descritos na literatura, a partir de procedimentos da
Terapia Cognitivo-Comportamental em casos de Transtorno Obsessivo-
Compulsivo;
• Discutir a aplicabilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental no
atendimento psicológico em casos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo na
Atenção Básica à Saúde.
 19

2 MARCO TEÓRICO

2. 1 Transtorno Obsessivo-Compulsivo

2.1.1 Conceito e Características

O TOC, como já observado anteriormente, é um transtorno mental que se

manifesta sob a forma de alterações do comportamento, das emoções e dos pensamentos.
Ele é enquadrado, comumente, entre os transtornos de ansiedade. Ansiedade é um
estado de desassossego e agitação, sendo uma manifestação fundamentalmente afetiva. É uma
vivência de um estado particular de cada sujeito, diante de uma situação. Ela é adaptativa, ou
seja, em muitos casos ajuda a enfrentar exigências concretas da vida, dando a motivação
suficiente para fazer o que é necessário. Quando a ansiedade deixa de ser motivadora de
mudanças, ela se converte em um problema que só provoca respostas de recusa ou de
inibição, fazendo com que as pessoas se mantenham em permanente alerta. O sistema de
“alerta” normal do organismo, conjunto de mecanismos fisicos e mentais que permite que
uma pessoa reaja a uma ameaça, tende a ser desencadeado desnecessariamente nas crises
(BARLOW, 1999).
Torres (2003) menciona a posição de Tallis, o qual afirma possuir o TOC um
“status especial” entre os transtornos de ansiedade, em função de uma de suas características
proeminentes, a fusão psicológica entre pensamento e ação, ou seja, o prejuízo dos limites
entre mundo mental e mundo real, semelhante ao que ocorre nos delirantes.
O TOC é classificado como um transtorno de ansiedade pela quarta edição do
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), da associação
Psiquiátrica Americana, e como um transtorno neurótico pela Classificação de Transtornos
Mentais e de Comportamento (CID-10), da Organização Mundial de Saúde.
Segundo o DSM-IV (RANGÉ, 2001), são os seguintes os critérios diagnósticos do
transtorno obsessivo-compulsivo:
 20

1. Presença de obsessões e/ou compulsões, sendo:

a) obsessões:
– idéias correspondentes e persistentes, pensamentos, impulsos que são
experimentadas, pelo menos inicialmente, como intrusivas e irracionais, p. ex., um
pai que repetidamente apresenta um impulso de matar a filho que ama, uma pessoa
religiosa que é invadida de forma repetitiva por pensamentos blasfemos;
– a pessoa ignorar ou suprimir tais pensamentos ou impulsos ou neutralizá-los por
meio de algum outro pensamento ou ação;
– a pessoa reconhece que suas obsessões são produtos de sua própria mente, não
impostas por outrem;
– se outro transtorno do EIXO-I estiver presente, o conteúdo da obsessão não deve
guardar relação com ele, p. ex., as idéias, pensamentos impulsos não devem ser
sobre alimentos, na presença de um transtorno do apetite, ou sobre drogas na
presença de dependência de droga psicoativa, ou idéias de culpa na presença de um
quadro de depressão grave.
b) compulsões:
– comportamentos intencionais, repetitivos que são desenvolvidos em resposta a
uma obsessão, ou de acordo com certas regras ou de forma estereotipada;
– o comportamento visa neutralizar ou prevenir desconforto ou alguma situação ou
evento trágicos, entretanto esta atividade não guarda uma conexão racional com o
evento que pretende neutralizar ou prevenir, ou é notadamente excessivo;
– a pessoa reconhece que seu comportamento é excessivo ou irracional (isto pode
não ser verificado ou em pessoas cujas obsessões se tornam idéias hipervalorizadas).

2. Grau de Interferência
As obsessões ou compulsões acarretam grande estresse, consomem tempo (mais de
uma hora por dia) ou interferem significativamente na rotina normal, na função
profissional ou nas atividades sociais e relacionamentos interpessoais.

Já segundo o CID-10 (RANGÉ, 2001), os critérios diagnósticos do transtorno

obsessivo-compulsivo são os que seguem:

1. Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Obsessões são idéias, imagens ou impulsos que se impõem à consciência de forma
repetitiva, incontrolável e estereotipada. São aflitivas (porque violentas,
repugnantes, obscenas ou sem sentido) e o indivíduo, infrutiferamente, tenta resistir-
lhes. São reconhecidos pelos pacientes como pensamentos seus, embora
involuntários. Atos ou rituais compulsivos são condutas estereotipadas repetidas
constantemente; não são agradáveis ou úteis. O paciente tenta constantemente
 21

resistir-lhes; em casos de longa duração, a resistência pode ser mínima. Geralmente

se inicia na infância ou em adultos jovens. O curso é variável e, sem sintomas
depressivos significativos, tende para a cronicidade.

2. Critérios diagnósticos
Presentes obsessões e ou compulsões, a maior parte dos dias, pelo menos por duas
semanas, provocando sofrimento ou interferindo com a atividade.

3. Características dos sintomas

a) são reconhecidos pelos pacientes como pensamentos ou impulsos seus;
b) haver pelo menos um pensamento ou um único ato ao qual se resista
infrutiferamente, podendo estar presentes outros aos quais ele não tenta mais se
controlar;
c) o pensamento ou ato deve ser agradável (mero aumento de tensão não deve ser
encarado como agradável);
d) os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser incomodamente repetitivos.

Obsessões seriam idéias intrusivas, sem sentido, recorrentes e persistentes, e

compulsões seriam comportamentos repetitivos e sem propósito, de aspecto ritualístico e
irresistível. Rangé (2001) cita a definição de Steketee e Foa (1985), segundo os quais as
obsessões são idéias, imagens ou ações que aumentam a ansiedade e o desconforto pela
referência a eventos catastróficos antecipados, e as compulsões são idéias, imagens ou ações
que reduzem a ansiedade e o desconforto pela esquiva ou neutralização daqueles eventos.
Ambas ocupam grande parte do tempo do dia de um paciente (pelo menos mais de uma hora
por dia) e, conseqüentemente, interferem no funcionamento adequado de sua vida.
De acordo com Soares (2003), ao contrário de pacientes acometidos por diversos
transtornos psiquiátricos, pacientes com TOC, em geral, escondem seus sintomas devido à sua
estranheza e aos sentimentos de vergonha e humilhação por ele experimentados. Os pacientes
podem desconhecer que profissionais de saúde mental estão habilitados a tratá-los, retardando
o início de seu tratamento.
Há quatro grandes categorias principais, conforme Rangé (2001): as compulsões
de limpeza (“washers”), as de verificação (“checkers”), as obsessões puras (pensamentos
disruptivos, repetitivos, de conteúdo sexual agressivo) e a lentidão obsessiva primária
(necessidade de se externar com precisão em tudo o que é feito, o que toma um tempo
considerável). Além destas, é importante mencionar também as compulsões rituais sem
associação de idéia ou pensamento obsessivo.
 22

Rangé (2001) apresenta a subdivisão detalhada das obsessões e compulsões

efetuada por Rasmussen e Eisen (1989), de forma a verificar respostas diferenciais a
tratamentos e a facilitar estudos epidemiológicos. As principais obsessões são: medo de
contaminação, dúvidas patológicas e preocupações com o físico; necessidade de simetria e
precisão de ordem; agressividade ou obsessão sexual e obsessões múltiplas. Já as principais
compulsões seriam verificações, lavagens, contagem, necessidades de perguntar ou conferir,
rituais de previsão e simétricos, guardar ou colecionar e compulsões múltiplas.
Segundo Pestana (1998), obsessão pode ser definida como idéia, pensamento ou
outra representação de conteúdo indesejável que o sujeito experimenta de forma intrusiva,
incontrolável e persistente, e que tenta eliminar, em geral, através de comportamentos
compulsivos. As obsessões mais comuns se relacionam com pensamentos sobre simetria,
armazenamento, sujeira, dúvidas, culpa, sexo, medo de contaminação, entre outros.
O indivíduo com TOC não consegue afastar ou suprimir as obsessões de sua
mente, mesmo que se esforce. As obsessões, mesmo sendo por ele consideradas absurdas,
causam ansiedade, medo ou desconforto, que o indivíduo tenta neutralizar realizando
compulsões ou rituais, ou através de evitações (evitar certos lugares, não tocar em algo, etc.).
A compulsão, por sua vez, é definida como um comportamento que o indivíduo se
sente impelido a desencadear, em geral, na seqüência de uma idéia obsessiva e com a
finalidade de afastar esta idéia ou a ansiedade que dela resulta. Pode apresentar-se como gesto
simples ou como seqüência mais ou menos complexa de comportamentos executados de
forma rígida, ritualizada e repetida (PESTANA, 1998).
As compulsões aliviam de forma momentânea a ansiedade ligada às obsessões,
tendo uma espécie de relação funcional (de aliviar a aflição) com as obsessões. Dessa forma,
o indivíduo passa a repeti-las, em vez de enfrentar seus medos, o que faz com que se torne
escravo de seus rituais (após o alívio a ansiedade aumenta consideravelmente).
Podem ser citadas, como compulsões mais comuns, a limpeza excessiva,
contagens, bater de leve, necessidade de confessar, ordem ou alinhamento, repetição de
gestos, além de vários outros casos.
É comum a presença de outros transtornos associados ao TOC, como fobias,
depressão, abuso de drogas e esquizofrenia6. Tal fenômeno é denominado comorbidade,
termo formado pelo prefixo latino “cum”, que significa contigüidade, correlação, companhia,
e pela palavra morbidade, originada de “morbus”, que designa estado patológico ou doença.

6
Perturbações graves da personalidade cujo sintoma mais característico é a dissociação (divisão, desintegração)
do funcionamento mental. (ibidem)
 23

Assim, deve ser utilizado apenas para descrever a coexistência de transtornos ou doenças, e
não de sintomas. (PETRIBÚ, 2001).
Outros transtornos, por também apresentarem comportamentos repetitivos, são
assemelhados ao TOC, como a síndrome de Tourette7 e a tricotilomania8.
Del-Porto (2001) observa que Esquirol, em 1838, no primeiro caso de TOC
descrito na literatura psiquiátrica (com o nome de “monomanie raisonnante”), o de Mme. F.,
permite identificar quase todos os principais sintomas da doença, hoje tidos como universais:
obsessões de agressão (medo de furtar e de prejudicar os outros); obsessões de contaminação
(preocupação de não encostar as mãos ou as vestes em nada que possa “sujá-las”); escrúpulos
(preocupação excessiva em jamais se enganar nos cálculos para não prejudicar seus fregueses
e não reter nada que pertença aos outros); dúvidas patológicas (tem que perguntar à criada
repetidamente se de fato fez o que devia). As compulsões são também as mesmas encontradas
atualmente e em todas as culturas estudadas: compulsões de limpeza e lavagem (lava suas
mãos “a grande eau”, cria rituais para o ato de banhar-se, sacode as vestes para se limpar da
“sujeira”); rituais de verificação (checa repetidamente se as vestes estão limpas, se nada ficou
retido nas dobras); compulsões de contar (conta, em voz alta, o número de vezes em que
repete certos gestos, até que atinja o “suficiente”); compulsões de ordenação/simetria (“antes
de escrever, sacode o papel, alinha as penas de escrever, ordena a escrivaninha”). Nesse
primeiro caso da literatura, Esquirol já descreve duas características marcantes da doença –
embora nem sempre presentes em todos os casos –, a crítica e a resistência:

Mme F. não perde a razão em nenhum momento (“Elle ne deraisonne jamais”);

reconhece o ridículo de suas apreensões, o absurdo de suas precauções. Não só faz
esforços para vencê-las, mas busca os meios mais desagradáveis que ela crê que
possam ajudá-la a triunfar sobre suas apreensões e precauções.

7
As características essenciais do Transtorno de Tourette são múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais
(Critério A). Esses podem aparecer simultaneamente ou em diferentes períodos, durante a doença. Os tiques
ocorrem muitas vezes ao dia, de forma recorrente, ao longo de um período superior a 1 ano (Critério B). Durante
este período, jamais houve uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos. A perturbação causa
acentuado sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes
da vida do indivíduo (Critério C). O início do transtorno ocorre antes dos 18 anos de idade (Critério D) (DSM
IV, op. cit.)
8
A característica essencial da Tricotilomania consiste em arrancar os próprios cabelos de maneira recorrente,
resultando em perda capilar perceptível (Critério A). Os locais de onde os cabelos são arrancados podem
compreender qualquer região do corpo (inclusive as regiões axilar, púbica e peri-retal), sendo os pontos mais
comuns o couro cabeludo, sobrancelhas e cílios. O ato de arrancar cabelos pode ocorrer em breves episódios ao
longo do dia, ou em períodos menos freqüentes, porém mais prolongados, que podem continuar por horas.
(idem)
 24

Observa-se que já aparece a mescla dos conceitos do “sujo” e do “imoral”,

equivalentes à sujeira física (“extensa”) e à sujeira “moral” (o impulso de roubar, de ofender).
Também segundo Del-Porto (2001), no TOC, os conceitos de sujeira física e
moral tornam-se inextricáveis e muitas vezes intercambiáveis. Já antes dos alienistas do
século XIX, Shakespeare havia descrito, na “Tragédia de Macbeth” (1606), os rituais de
lavagem de Lady Macbeth, como método para esconjurar a culpa: “Sai, mancha maldita!...
Sai, estou dizendo!... Uma! Duas! (...) Estas mãos nunca ficarão limpas? (...) Todos os
perfumes da Arábia não poderiam purificar esta mão!” Lady Macbeth busca, pela lavagem
das mãos, recompor a pureza perdida; renova inutilmente a lavagem das mãos, porque a
sujeira e a limpeza têm os seus limites, mas, para o obsessivo, a pureza e a impureza (morais)
não os têm.
Deve-se levar em conta, todavia, que a presença passageira de obsessões e
compulsões não leva necessariamente à caracterização do TOC, pois elas não interferem de
forma efetiva na rotina do indivíduo.
De acordo com Hawton (1997), clinicamente, os fenômenos obsessivo-
compulsivos têm sido em geral divididos em pensamentos obsessivos não acompanhados por
comportamentos compulsivos óbvios (ruminações obsessivas) e obsessões acompanhadas por
compulsões manifestas (rituais obsessivos), sendo que o modelo psicológico de obsessões
enfatiza o significado funcional de compulsões manifestas e encobertas (conhecidas como
comportamentos neutralizantes). Com base nisso, as obsessões constituem os pensamentos
intrusivos, imagens e impulsos que são involuntários e acompanhados por um aumento de
ansiedade, enquanto a neutralização (comportamento compulsivo manifesto e encoberto) é um
comportamento voluntário que o paciente realiza com o intuito de reduzir a ansiedade (ou
risco de causar algum mal).
Os pensamentos, impulsos e imagens obsessivos estão geralmente associados a
tópicos que são pessoalmente repugnantes. Quanto mais pessoalmente inaceitável for o
pensamento intrusivo, mais desconforto provocará no indivíduo quando de sua ocorrência.
Isso explica o aparente paradoxo do padre que tem pensamentos lascivos, do pacifista que tem
impulsos violentos, ou da mãe que tem pensamentos de fazer mal a seus filhos (Hawton,
1997).
Em geral, o TOC acomete pessoas jovens ao final da adolescência, ou ainda na
infância, e, na maioria das vezes, os sintomas acompanham os indivíduos ao longo de toda a
vida. É grande o seu impacto sobre a família, pois os sintomas interferem na vida social,
relacionamentos e rotinas dos pacientes. O impacto econômico também é enorme, pois os
 25

portadores de TOC muitas vezes ficam parcial ou totalmente incapacitados para o trabalho,
dependendo do nível de comprometimento de sua saúde.

2.1.2 Tratamentos

Ao longo do tempo, diversas formas de tratamento do TOC foram testadas, mas a

grande maioria não obteve sucesso, ou obteve de forma parcial. Atualmente, as ferramentas
mais utilizadas são a terapêutica farmacológica e cognitivo-comportamental.
Segundo Rangé (2001), a serotonina (5-HT) tem sido relacionada à fisiopatologia
do TOC, com base na resposta terapêutica que pacientes obsessivos compulsivos apresentam
a certos medicamentos que inibem a recaptação desse neurotransmissor. Isso conduziu ao
desenvolvimento da hipótese segundo a qual uma disfunção serotonérgica serviria como
substrato fisiopatológico do TOC. Ainda segundo o mesmo autor, as únicas drogas que
parecem ter sido eficazes em estudos controlados com pacientes com TOC foram a
clomipramina, a fluvoxamina, a fluxetina, a sertralina e a paroxetina, pois apresentam uma
potente ação inibitória e seletiva sobre a recaptação sináptica da serotonina.
Cordioli (2006) apresenta algumas hipóteses nas quais o uso de medicamentos é
recomendado: a) os sintomas obsessivo-compulsivos são muito graves; b) predominam
obsessões; c) existem comorbidades (tiques, depressão, transtorno de pânico, etc.); d)
sintomas graves de ansiedade ou depressão estão presentes; e) as convicções (crenças) sobre
as obsessões e a necessidade de realizar rituais são muito fortes ou rígidas; f) houve insucesso
em tentativas prévias de realizar TCC; g) o paciente não adere aos exercícios da terapia de
exposição e prevenção de rituais.
Freud, citado por Rangé (2001), propôs que o comportamento obsessivo-
compulsivo decorreria de regressões à fase anal-sádica do desenvolvimento psicossexual,
oriundas do prazer envolvido nas práticas de controle esfincteriano, caracterizadas pela
presença de três mecanismos de defesa principais: isolamento, anulação e formação reativa. O
tratamento tradicional psicanalítico para o TOC, todavia, não apresenta resultados positivos.
Somente na década de 60 surgiram perspectivas promissoras no âmbito da
Psicologia para o tratamento do TOC, justamente quando a psicoterapia comportamental
começou a ganhar espaço, com os trabalhos de Wolpe. Esses trabalhos deram fruto à técnica
 26

da dessensibilização sistemática, bastante empregada nos casos de fobias e compulsões

(BAPTISTA, 2002).
Freston, Rhéaume e Ladouceur (1996) enfatizam a importância da abordagem
cognitiva no tratamento de TOC, principalmente em relação às formas que os pacientes
utilizam para avaliar os pensamentos intrusivos, pois desta maneira novas estratégias podem
ser sugeridas para cada tipo de esquema de avaliação (BAPTISTA, 2002).
Os modelos cognitivo-comportamentais adotam, como salienta Salkovskis (1989),
alguns pontos em comum, sendo eles: as emoções são resultante da avaliação dos eventos,
incluindo a avaliação dos pensamentos; pelo processo de aprendizagem são desenvolvidos os
processos e estruturas cognitivas (crenças, esquemas, etc.) que influenciam as avaliações que
o indivíduo faz das situações; as avaliações e as respostas emocionais tendem a interagir
reciprocamente e, por fim, as conseqüências do comportamento do indivíduo influenciam as
avaliações e vice-versa (BAPTISTA, 2002).
Como vimos no decorrer do capítulo, o TOC pode afetar gravemente a rotina da
pessoa, nos aspectos profissionais, sociais e relacionamentos.
A vida de um indivíduo com TOC pode ficar limitada a suas obsessões e
compulsões, sendo que ele não consegue afastá-las ou suprimi-las de sua mente. Assim, o
indivíduo deixa de realizar suas atividades cotidianas em função de suas obsessões e
compulsões.
A família, por sua vez, acaba contribuindo com as obsessões e compulsões, por
achar que indivíduo tem muitas “manias”. Apenas quando se percebe que não se trata apenas
de “manias”, e sim de uma “doença”, procura-se o tratamento mais adequado. Aqui estamos
falando de pacientes cujas famílias acreditam estar diante de um transtorno e resolvem ajudar,
sendo que alguns casos o processo de tratamento fica mais “dolorido”, pois a família não
acredita tratar-se de um transtorno.
Levando-se em consideração que na maioria dos casos os familiares irão
contribuir, poderemos então falar de alguns tipos de tratamentos, porém antes não podemos
deixar de comentar que alguns indivíduos não perdem apenas uma ou mais horas de seus dias
com suas obsessões e compulsões, mas também sua vida social, amorosa e profissional. Fica
ainda mais claro nesse estágio do transtorno que o paciente precisa tratar-se o mais rápido
possível, pois está deixando de viver e realizar suas atividades rotineiras, e mesmo tendo
consciência disso não consegue parar de agir de tal maneira.
Os principais tratamentos dividem-se em medicamentoso e terapia, podendo
ambos estar interligados. No TOC administram-se antidepressivos (ISRS) – fluoxetina,
 27

paroxetina, etc. – que produzem efeito independentemente da existência de depressão.

Todavia, o uso de ansiolíticos é contra-indicado durante a Exposição e Prevenção de
Respostas, pois não permite que o paciente experimente a ansiedade de forma real (o que é
necessário para o processo de habituação).
Por fim, não podemos deixar de frisar que, quando falamos de terapia para o
tratamento de transtornos ansiosos como o TOC, uma abordagem que vem apresentando bons
resultados com esse tipo de transtorno, segundo a maioria da literatura, é a TCC, foco deste
trabalho, a qual será analisada com mais profundidade a seguir.

2.2 Terapia Cognitivo-Comportamental

2.2.1 Breve Histórico

De início, deve ser observado que as terapias estritamente comportamentais não

são cognitivo-comportamentais, as terapias cognitivas também não são exatamente cognitivo-
comportamentais. Segundo Dobson (2006), as terapias cognitivo-comportamentais são
híbridas de estratégias comportamentais e processos cognitivos, com o objetivo de levar à
mudança comportamental e cognitiva.
Assim, será apresentado um breve histórico da criação e desenvolvimento dessas
abordagens, que resultaram na TCC propriamente dita.
De acordo com Hawton (1997), as bases empíricas das abordagens cognitivo-
comportamentais remontam ao início do século. A tese darwiniana da continuidade entre o
homem e os animais inferiores permitiu que “modelos animais” de comportamento fossem
aplicados ao estudo do desenvolvimento e da manutenção da psicopatologia, a partir do
pressuposto de que os princípios derivados da pesquisa sobre o aprendizado animal podiam
ser generalizados ao homem.
Princípios como o “condicionamento clássico” (desenvolvido por Pavlov e outros)
e “condicionamento operante” (desenvolvido por Thorndike, Skinner e outros) foram
importantes para a evolução da terapia comportamental, ao lado do trabalho de Mowrer
(1947-1960), que descreveu um modelo de dois fatores (englobando tanto os componentes
 28

clássicos como os operantes) para justificar o medo e o comportamento de evitação

(HAWTON, 1997).
Todavia, no final da década de 60 e início da década de 70 cresceu a insatisfação
dos estudiosos e profissionais com as noções comportamentais rígidas características desses
primeiros avanços.
Segundo Dobson (2006), os principais fatores de insatisfação foram os seguintes:
1) estava ficando claro que uma abordagem não-mediacional não seria suficientemente ampla
para explicar todo o comportamento humano; 2) continuava a haver uma rejeição da
perspectiva alternativa mais forte, o modelo psicodinâmico de personalidade e terapia; 3) a
própria natureza de alguns problemas, como o pensamento obsessivo, tornava as intervenções
não-cognitivas irrelevantes; 4) alguns conceitos mediacionais estavam sendo desenvolvidos,
pesquisados e estabelecidos na psicologia experimental; 5) o desenvolvimento e a
identificação de diversos teóricos e terapeutas que se identificavam como de orientação
cognitivo-comportamental, como Beck, Ellis, Mahoney e outros; 6) a publicação de estudos
que consideraram os tratamentos cognitivo-comportamentais tão ou mais efetivos que as
abordagens estritamente comportamentais.
Nesse ínterim, desenvolveu-se a terapia cognitiva, a qual teve como precursora a
terapia racional-emotiva de Ellis, sendo que A. Beck lhe deu os contornos atuais.
O modelo cognitivo entende que afeto e comportamento são determinados pelo
modo como o individuo estrutura o mundo. Suas cognições (eventos verbais ou pictóricos do
sistema consciente) medeiam as reações (sentimentos e comportamentos). O modelo
esquemático é o seguinte: mundo externo – interpretações – afeto/comportamento (RANGÉ,
2001).
O homem nasce com um potencial biológico, o qual será desenvolvido em função
de suas experiências e suas relações com o meio ambiente. Estas experiências e as avaliações
oriundas destas experiências irão fornecer elementos para que o sujeito estabeleça um padrão
de interação específico com seu ambiente, formando, a partir destas relações, as estruturas
cognitivas. As cognições, segundo Bem (1972), podem ser consideradas como regras para a
ação e possuem estreita ligação com as emoções e com os comportamentos, sendo que,
segundo uma visão cognitivista, o indivíduo responderia às representações sobre o estímulo e
não diretamente ao estímulo, em grande parte das situações complexas (BAPTISTA, 2002).
Na mesma época, algumas variantes da Terapia Comportamental também
começaram a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos, como as de Bandura,
 29

Mahoney e outros, com o conseqüente desenvolvimento de uma abordagem cognitivo-

comportamental.

2.2.2 Características da TCC

Os pressupostos básicos da terapia cognitivo-comportamental estão baseados nos

modelos que abordam a mediação entre os estímulos ambientais e os comportamentos. Sendo
assim, a interpretação dos eventos é considerada de grande valor no desenvolvimento e
manutenção dos transtornos psicológicos e psiquiátricos do homem (BAPTISTA, 2002).
Com o crescimento rápido nos últimos 20 anos, a TCC é uma das primeiras
formas de psicoterapia que tem demonstrado eficácia em pesquisas científicas rigorosas, e
também uma das primeiras a dar atenção ao impacto do pensamento sobre o afeto, o
comportamento, a biologia e o ambiente. Atualmente, é amplamente utilizada no tratamento
da depressão, dos transtornos de ansiedade, dos transtornos psicossomáticos e alimentares.
Mais recentemente, estratégias para lidar com problemas conjugais e transtornos de
personalidade foram incluídas (SHINOHARA, 2001).
Para a solução dos problemas atuais, é preciso que se trabalhe com as fontes de
sofrimento do cliente, isto é, com as possíveis distorções que estejam ocorrendo nesta forma
de avaliar a si mesmo e ao mundo. Os esquemas constituem a base para a codificação,
categorização e avaliação das experiências ao longo da vida. Essas são crenças básicas,
inflexíveis e incondicionais que os indivíduos abstraem das especificidades de suas
experiências (SHINOHARA, 2001).
O terapeuta usa técnicas de questionamento socrático, em forma de perguntas que
guiam e exploram os conteúdos dos pensamentos automáticos, para esclarecer cada um dos
sistemas de crenças do cliente. Uma variedade de argumentos e exercícios é proposta para
testar a validade de suas crenças, e alternativas para elas são discutidas.
De acordo com Shinohara (2001), a TCC tem como objetivo aliviar a
sintomatologia do cliente através do desenvolvimento de técnicas para corrigir as distorções
cognitivas e ajudá-lo a desenvolver meios mais equilibrados de avaliar experiências. Este
processo é também chamado de empirismo colaborativo, já que terapeuta e cliente se engajam
no processo de coleta de dados que determinem evidências a favor e contra as crenças atuais e
as crenças alternativas.
 30

Dobson (2006) argumenta que diversas abordagens terapêuticas atuais estão

dentro do âmbito da terapia cognitivo-comportamental e compartilham uma perspectiva
teórica, que pressupõe a ocorrência de processos internos encobertos, chamados
“pensamentos” ou “cognições”, e que os eventos cognitivos podem mediar a mudança
cognitiva. Além disso, essas abordagens pressupõem que a mudança comportamental não
precisa envolver mecanismos cognitivos elaborados. Em determinadas formas de terapia
cognitivo-comportamental, as intervenções podem ter pouco a ver com avaliações cognitivas,
mas depender muito da ação e comportamento por parte do cliente.
Mahoney e Arnkoff (1978) organizaram as terapias cognitivo-comportamentais
em três divisões principais: 1) reestruturação cognitiva; 2) treino em habilidades de
enfrentamento; 3) treino em resolução de problemas. As terapias incluídas na categoria da
reestruturação cognitiva pressupõem que a perturbação emocional seja conseqüência de
pensamentos mal-adaptativos. Assim, o objetivo dessas intervenções clínicas é estabelecer
padrões de pensamento mais adaptativos. Em comparação, as terapias de habilidade de
enfrentamento concentram-se no desenvolvimento de um repertório de habilidades projetadas
para auxiliar o cliente a enfrentar várias situações estressantes. As terapias de resolução de
problemas podem ser caracterizadas como uma combinação de técnicas de reestruturação
cognitiva e procedimentos de treinamento em habilidades de enfrentamento. As terapias de
resolução de problemas enfatizam o desenvolvimento de estratégias gerais para lidar com uma
ampla variedade de problemas pessoais, e ressaltam a importância de uma cooperação ativa
entre o cliente e o terapeuta no planejamento do programa de tratamento (Dobson, 2006).
A TCC é, em geral, um tratamento breve. Calcula-se que seja necessário dedicar
pelo menos uma hora por dia às tarefas, em um total de, no mínimo, 20 horas. Aliás, essa
terapia se distingue de outras modalidades, em grande parte, pelos exercícios práticos que
devem ser feitos em casa, no trabalho ou na rua no intervalo entre as sessões, ou seja, pela
intensa participação do paciente no tratamento (CORDIOLI, 2006).
A TCC baseia-se em princípios simples e tem objetivos claramente definidos, os
quais podem ser facilmente compreendidos pelo terapeuta que se inicia nessa abordagem,
ainda que talvez precise de duas ou mais sessões de avaliação com seus primeiros pacientes
para que os objetivos da avaliação sejam alcançados. O terapeuta deve discutir com o paciente
uma formulação dos problemas a serem tratados e obter informações suficientemente
detalhadas a respeito de fatores que mantêm o problema, a fim de se elaborar a apresentar um
plano de tratamento. Além disso, o terapeuta deve ter começado a educar o paciente sobre o
modelo psicológico (KIRK, 1997).
 31

A TCC tem como princípio central o fato de que o indivíduo se comporta de

maneiras que são determinadas por situações imediatas e pelas interpretações que faz delas.
Tal fato, portanto, deve ser o principal enfoque da avaliação, com ênfase nos problemas
específicos.
Além disso, segundo Kirk (1997), o paciente precisa sentir-se seguro para revelar
informações importantes, e muitas vezes perturbadoras. Isso será facilitado se houver uma
atmosfera de cordialidade e de confiança, sem risco de censura, se o terapeuta tiver empatia
com o paciente e estiver claramente empenhado em ajudá-lo a superar as dificuldades
existentes.
Uma TCC, para obter sucesso, necessita de uma forte relação terapêutica, com
empatia, interesse genuíno, calor humano e autenticidade. O terapeuta deve estabelecer
formulação e um plano de tratamento de comum acordo com o paciente sobre a abordagem
terapêutica e dar início ao processo de mudança, deixando clara a participação ativa do
indivíduo em seu processo de mudança (empirismo colaborativo).
Por outro lado, a TCC baseia-se no método experimental, de modo que as
primeiras sessões são usadas para a elaboração de uma hipótese (formulação) inicial e de um
plano de tratamento. A formulação é testada em exercícios de casa e sessões de tratamento
subseqüentes, e modificada se necessário. O processo de avaliação, por sua vez, continua
durante todo o tratamento (KIRK, 1997).
O paciente deve ser informado, durante a avaliação, de que a abordagem
cognitivo-comportamental é em grande parte uma auto-ajuda, e que o objetivo do terapeuta é
auxiliar o paciente a desenvolver habilidades para superar não só os problemas existentes,
como também quaisquer problemas semelhantes. O terapeuta deve enfatizar o papel dos
exercícios de casa, ressaltando que a maior parte da terapia ocorre no dia-a-dia, com o
paciente colocando em prática aquilo que foi discutido nas sessões terapêuticas. A natureza
cooperativa da relação terapêutica deve ser discutida; espera-se que o paciente participe
ativamente na coleta de dados, dando informações sobre a eficácia das técnicas e fazendo
sugestões sobre novas estratégias. As informações sobre a estrutura do tratamento também
devem ser dadas nessa fase; por exemplo, o número de sessões terapêuticas necessárias, a
duração de cada uma delas e o local onde ocorrerá o tratamento (KIRK, 1997).
O trabalho de casa é considerado um aspecto central da TCC, uma vez que o
trabalho desenvolvido nas sessões é limitado no tempo e que o tempo fora das sessões pode
ser utilizado para novas experiências e exercícios corretivos de suas crenças disfuncionais. A
 32

resistência em realizá-los deve ser examinada nas sessões, de modo a detectar possíveis
fatores que estimulem a evitação.

2.2.3 A TCC no Tratamento do TOC

Os pilares da TCC no tratamento do TOC, em resumo, são: a) reestruturação

cognitiva (aliada ou não à farmacoterapia); b) técnicas de EPR (princípio da habituação); c)
dessensibilização sistemática; d) “flooding”. Os objetivos principais são diminuir a
intensidade dos sintomas e desconfirmar as expectativas negativas sobre as conseqüências.
De acordo com o modelo cognitivista do TOC, os esquemas cognitivos básicos
são: a) eventos vitais estressantes geradores de ansiedade (geradores das obsessões); b)
pensamentos automáticos disfuncionais.
Salkovskis (apud CORDIOLI, 2006), em vários trabalhos, propôs um modelo
cognitivo-comportamental para os fenômenos obsessivo-compulsivos, que pode ser resumido
da seguinte forma:
a) existe uma ocorrência espontânea, normal e universal de fenômenos intrusivos
que interrompem o fluxo normal do pensamento e fazem parte da atividade
cognitiva usual. Em geral são neutros, redundando eventualmente em criatividade
e produtividade. Podem, entretanto, vir acompanhados de alterações de humor:
angústia, depressão, aflição. Tais intrusões em si não têm nenhuma conotação
prazerosa, mas, em função de sua avaliação, podem adquirir um tom positivo,
negativo ou neutro. Ocorrem como um processo automático, involuntário,
provavelmente ligado às preocupações do indivíduo no momento. Formam a base
para que pessoas vulneráveis (predisposição genética, neuroquímica, experiências
infantis), com regras morais próprias muito estritas, especialmente sensíveis a
infrações, ou exigentes na correção de tais infrações (ou em preveni-las),
desenvolvam posteriormente problemas obsessivos;
b) indivíduos particularmente sensíveis em função de crenças e regras
preexistentes, “interpretam” de forma automática (atribuem um significado) à
ocorrência e ao conteúdo de algumas intrusões específicas, como uma indicação
de possível perigo, de que podem ser responsáveis por causar dano a si mesmos
ou aos outros, e de que devem fazer algo para impedi-lo. Tais intrusões tornam-se
 33

mais freqüentes, intensas e involuntárias; não desaparecem espontaneamente,

evocam mais desconforto e tornam-se mais difíceis de ser afastadas da mente
(obsessões clínicas);
c) como conseqüência, há desconforto emocional (ansiedade, apreensão, culpa,
depressão), maior focalização nas intrusões (“hipervigilância”) e nos estímulos
que as desencadeiam;
d) surge a obrigação de reagir ou fazer algo mediante comportamentos de
“neutralização”, que são tentativas de evitar, reduzir ou eliminar a
responsabilidade. São atos iniciados voluntariamente, incluindo comportamentos
compulsivos, rituais, evitação de situações relacionadas com a obsessão, busca de
reasseguramentos para diluir ou diminuir a responsabilidade, esforços para não se
pensar em determinada situação ou afastar um pensamento considerado
inaceitável. São adotados muitas vezes critérios inatingíveis, que aumentam ainda
mais o grau de preocupação e a chance de ocorrerem novas obsessões e rituais.
Podem ser manifestos ou encobertos (rituais ou evitações mentais);
e) o alívio temporário do desconforto pela diminuição da responsabilidade
percebida e o maior controle dos pensamentos aumentam as chances de ocorrência
de novas manobras de neutralização (reforço negativo), impedindo a extinção da
ansiedade associada às obsessões. Impedem também o paciente de descobrir que
os desastres que ele teme não vão acontecer como imagina. Conseqüentemente, as
crenças sobre dano e responsabilidade não diminuirão, perpetuando dessa forma o
TOC.
Cordioli (2006) menciona algumas situações nas quais a TCC é a escolha
preferencial: a) o paciente não aceita utilizar medicamentos ou existem contra-indicações para
o seu uso; b) predominam rituais de lavagem, verificações, repetições ou comportamentos
evitativos; c) os sintomas não são demasiadamente graves ou incapacitantes que impeçam a
realização das tarefas de exposição e prevenção de rituais; d) inexistem comorbidades graves
(depressão ou ansiedade, tiques, transtorno de humor bipolar, psicoses, retardo mental); e) o
paciente está motivado para realizar a TCC e tem condições de tolerar aumentos passageiros
de ansiedade decorrentes das tarefas e dos exercícios de exposição e prevenção de rituais; f)
existe terapeuta disponível.
O mesmo autor também apresenta algumas contra-indicações da TCC no TOC,
nos casos de: a) depressão grave ou ansiedade intensa associadas; b) crenças muito intensas e
fixas sobre o conteúdo das obsessões; c) sintomas demasiadamente intensos e incapacitantes,
 34

impedindo o paciente de realizar as tarefas de exposição e prevenção de rituais; d) presença de

tiques ou transtorno de Tourette; e) transtorno da personalidade: esquizotípica, esquizóide,
anti-social ou “borderline”; f) psicoses; g) retardo mental; h) crise aguda de transtorno
bipolar; i) dependência de substâncias; j) baixa tolerância à frustração (comum em indivíduos
com personalidade “borderline”, transtorno bipolar ou transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade); k) falta de motivação e não-adesão aos exercícios.
Como já visto anteriormente, a TCC enfatiza os problemas de adaptação na
estrutura cognitiva do indivíduo. Ela é breve, sendo indispensável uma boa relação
terapêutica, na qual o terapeuta é ativo, e o paciente, um colaborador. Ambos estabelecem
uma tática conjunta com escolhas de técnicas que aumentam a capacidade do paciente de
olhar tanto a realidade externa como dentro de si mesmo.
A TCC visa mudar certos comportamentos que culminam no TOC, e busca a
conscientização do indivíduo através de princípios básicos como higiene, autogestão,
educação e cooperação. O profissional, ao utilizar a TCC, precisa fazer o indivíduo acreditar
novamente na importância de suas respostas e na necessidade de sua ação para obter uma vida
mais harmoniosa e saudável.
Segundo Wielenska (2002), geralmente, nas primeiras sessões, procede-se:
a) à avaliação do paciente em relação ao TOC e a seu funcionamento global,
identificando-se: queixa inicial; explicação e crítica a respeito de seu problema;
contextos que favorecem o surgimento ou a atenuação dos sintomas; formas
utilizadas para superação do TOC ou outras adversidades ao longo da história de
vida; estressores psicossociais atuais ou passados; expectativas do cliente acerca
do tratamento; sua história de busca de atendimento por essa queixa ou similares;
seu repertório geral (social, acadêmico, profissional, verbal ou em qualquer outro
nível); fontes disponíveis de gratificação (em termos mais rigorosos, os prováveis
reforçadores naturais disponíveis ao paciente); etc.;
b) ao treino do paciente para estabelecer relações entre suas queixas,
características do TOC e possíveis prejuízos decorrentes desse quadro;
c) à caracterização cuidadosa do TOC e de suas eventuais comorbidades, por meio
de entrevistas, observação (em consultório ou fora dele) e eventual aplicação de
escalas. É fundamental identificar os tipos de obsessões e compulsões, sua
freqüência e duração; estimar a intensidade do sofrimento gerado (ao se evitar, ou
não, o ritual); rastrear prováveis antecedentes dos comportamentos de interesse
clínico (eventos públicos, como situações sociais, ou privados, como um estado
 35

corporal, são igualmente capazes de favorecer a ocorrência dos sintomas); analisar

as conseqüências de curto, médio e longo prazo (para o portador e para aqueles
com quem convive) do comportamento obsessivo-compulsivo;
d) ao estabelecimento de um relacionamento terapêutico sólido. Descobrir-se
portador de um transtorno psiquiátrico implica um maior risco de esquiva do
tratamento, com ou sem o aval familiar. O bom relacionamento terapêutico
serviria, ao paciente, de contraponto ao controle aversivo, propiciando seu
engajamento na terapia. Recomenda-se instilar esperança (com dados baseados
em evidências), sem promessas de remissão instantânea e completa dos sintomas.
Recebem especial atenção os pacientes com tentativas de tratamento
malsucedidas, seja por baixa adesão, má resposta aos fármacos, ocorrência de
efeitos colaterais intensos e duradouros ou também pela presença de
comorbidades psiquiátricas não-tratadas. Coagidos por familiares ou premidos
pelo sofrimento, buscam auxílio “somente mais uma vez”, podendo desistir a
qualquer momento e perpetuando os prejuízos.
Cordioli (2006) menciona que no final dos anos de 1950, e de forma mais
intensiva no início dos anos de 1970, procurou-se adaptar as técnicas utilizadas por Wolpe
para tratar fobias ao tratamento dos sintomas do TOC. Essa modalidade de terapia ficou
conhecida na literatura como terapia de exposição e prevenção da resposta (EPR). A
expressão “prevenção da resposta” refere-se à função da evitação ou dos rituais, que, na
perspectiva da teoria da aprendizagem, são considerados “respostas” às obsessões (os
pensamentos, as imagens ou os impulsos invasivos). Utiliza-se também a expressão “terapia
de exposição e prevenção de rituais”.
A EPR tem sido a terapia mais utilizada no tratamento do TOC. Trabalhos mais
recentes têm mostrado algumas vantagens de terapia EPR em relação aos medicamentos.
Verificou-se que ela é mais efetiva que a farmacoterapia especialmente em reduzir as
compulsões e os sintomas. Além disso, um número maior de pacientes consegue a remissão
completa dos sintomas, e as recaídas a longo prazo são menores.
A terapia comportamental de EPR fundamenta-se em uma modalidade de
aprendizagem e de mudança de comportamento mais geral denominada habituação, que,
como já mencionado, é uma característica dos seres vivos, desde os insetos até o homem. Essa
modalidade terapêutica passou a ser proposta a partir da constatação ocasional de que, se
fosse a pacientes portadores de TOC que tocassem de forma prolongada nos objetos que
evitavam (exposição), abstendo-se de lavar as mãos depois, ou que evitassem realizar
 36

verificação quando sua mente fosse invadida por uma dúvida (prevenção de ritual), ocorria
aumento súbito da ansiedade e do impulso de realizar o ritual, seguido da diminuição gradual
até o desaparecimento completo tanto pela aflição como da necessidade de executar os rituais
(CORDIOLI, 2006).
Cordioli (2006) sustenta que a TCC é uma terapia de curta duração focalizada nos
sintomas do TOC. Em geral, cada encontro tem uma seqüência de tópicos previamente
definidos, e as sessões apresentam ordem de abordagem dos assuntos. Para cada sessão existe
uma agenda, da qual sempre fazem parte a revisão do humor ou dos sintomas, a revisão das
tarefas da casa, a discussão das dificuldades encontradas e a combinação de novas tarefas para
serem feitas em casa até a próxima sessão. O autor afirma que uma sessão de TCC inicia
geralmente com uma revisão do humor e dos sintomas, sendo usual que o terapeuta comece a
sessão com perguntas do tipo: (a) como você está se sentindo hoje em relação ao bem-estar?
(b) como está seu humor e sua ansiedade hoje e como estiveram durante a semana? (c) que
nota você daria para cada um desses sintomas? (d) como estão seus sintomas do TOC
(lavagem das mãos, verificações, etc.,)? (e) aumentaram, diminuíram ou estão na mesma
intensidade da semana passada? (f) que nota você daria para a intensidade das suas obsessões
hoje? (g) quantas vezes você lavou as mãos no dia de hoje? (h) o número aumentou, diminuiu
ou é o mesmo da semana passada?
São também revisadas as tarefas de casa combinadas na sessão anterior. Essa é a
oportunidade de o paciente clarificar pontos obscuros ou dúvidas surgidas nas leituras,
comentar com o terapeuta as dificuldades encontradas na realização dos exercícios e, de certa
forma, preparar a lista de tarefas para a semana seguinte.
Rangé (2001) segue essa linha, afirmando que o cerne do tratamento
comportamental é a “exposição prolongada e a prevenção de respostas”. Se as compulsões são
respostas de esquiva, e se são esquivas efetivas, no sentido de conseguirem adiar ou eliminar
sistematicamente as conseqüências aversivas antecipadas, a única maneira de eliminá-las seria
por meio de um “teste da realidade”. É pela constatação real de que as conseqüências
catastróficas não ocorrem que um indivíduo deixa de emitir as respostas compulsivas ou de
esquiva que, para ele, foram efetivas em alcançar sua não-ocorrência no passado. Para testar a
realidade, ele deve ser exposto à situação que indica a futura ocorrência do perigo e, ao
mesmo tempo, “ficar impedindo” de emitir o comportamento que, para ele, eliminava a
possibilidade daquela ocorrência. A exposição pode ser feita de forma “imaginária”, seja
como uma aproximação gradual, seja como alternativa para situações em que a exposição ao
vivo é problemática, como quando as catástrofes temidas são realistas. Para isso, orienta-se o
 37

paciente a manter na consciência a imagem ou a idéia temida de maneira vívida até que o
desconforto provocado diminua. Esse exercício deve ser realizado até que a idéia, pela
repetição, não traga mais ansiedade ou se torne banal.
De acordo com Salkovskis (apud CORDIOLI, 2006), a terapia de EPR é bastante
eficaz quando os pacientes realizam os exercícios. Entretanto, muitos não aderem ao
tratamento, fazendo com que o índice de abandono seja elevado. A eficácia é menor quando
os sintomas são obsessões puras, predominam compulsões mentais, ou há depressão ou
ansiedade elevada associadas. Se forem considerados esses fatores, a eficácia da EPR cai para
50%, aproximadamente.
Percebe-se, a partir do relatado acima, que a TCC teve um desenvolvimento
recente, e englobou características e técnicas desenvolvidas por diversos autores. É uma
terapia com muitos recursos, mas ao mesmo tempo relativamente simples de ser aplicada,
inclusive no âmbito da Atenção Básica, como será visto a seguir. A TCC busca identificar e
enfrentar os sintomas, e depende de uma relação de confiança entre o terapeuta e o paciente.
Prosseguindo, no próximo capítulo apresentaremos a Atenção Básica à Saúde e
suas peculiaridades, e como pode se dar a utilização da TCC para o tratamento do TOC nessa
área.

2.3 ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE E O TRATAMENTO DO TOC COM A TCC

2.3.1 Qualidade de Vida

Antes de se falar sobre a Atenção Básica à Saúde, é necessário que se tenha uma
breve noção do que significa qualidade de vida.
De acordo com Minayo (2000), qualidade de vida é uma noção eminentemente
humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa,
social e ambiental e à própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efetuar uma
síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de
conforto e bem-estar. Possui muitos significados, que refletem conhecimentos, experiências e
valores de indivíduos e coletividades que a ele se reportam em variadas épocas, espaços e
histórias diferentes, sendo uma construção social com a marca da relatividade cultural.
 38

A relatividade da noção, que em última instância remete ao plano individual, tem

três fóruns de referência. O primeiro é histórico: em determinado tempo de seu
desenvolvimento econômico, social e tecnológico, uma sociedade específica tem um
parâmetro de qualidade de vida diferente da mesma sociedade em outra etapa histórica. O
segundo é cultural: valores e necessidades são construídos e hierarquizados diferentemente
pelos povos, revelando suas tradições. O terceiro aspecto se refere às estratificações ou classes
sociais: estudos mostram que os padrões e as concepções de bem-estar são também
estratificados, e a idéia de qualidade de vida está relacionada ao bem-estar das camadas
superiores e à passagem de um limiar a outro (MINAYO, 2000).
Segundo Buss (2000), o tema da influência da saúde sobre as condições e a
qualidade de vida, e vice-versa, tem ocupado políticos e pensadores ao longo da história. Já
no século XVIII, quando ocupava as funções de diretor-geral de saúde pública da Lombardia
austríaca e professor da Faculdade de Medicina, Johann Peter Frank escreveu, no seu célebre
“A miséria do povo, mãe das enfermidades”, que a pobreza e as más condições de vida,
trabalho, nutrição etc. eram as principais causas das doenças, preconizando, mais do que
reformas sanitárias, amplas reformas sociais e econômicas. Chadwick, na primeira metade do
século passado, referindo-se à situação de saúde dos ingleses, afirmava que a saúde era
afetada - para melhor ou para pior - pelo estado dos ambientes social e físico, reconhecendo,
ainda, que a pobreza era muitas vezes a conseqüência de doenças pelas quais os indivíduos
não podiam ser responsabilizados e que a doença era um fator importante no aumento do
número de pobres. Ele não queria apenas aliviar os efeitos das más condições de vida e saúde
dos pobres ingleses, mas sim transformar suas causas econômicas, sociais e físicas.
Ainda, de acordo com Buss (2000), há muito tempo tem sido questionado o papel
da medicina, da saúde pública e, num sentido mais genérico, do setor saúde no enfrentamento
do que seriam as causas mais amplas e gerais dos problemas de saúde, aquelas que fugiriam
ao objeto propriamente médico da questão saúde. Virchow, na Alemanha, por exemplo, nos
anos anteriores à revolução de 1848, liderou um poderoso movimento de reforma médica,
através do qual defendia que a “medicina é uma ciência social e a política não é mais do que a
medicina em grande escala”.
Minayo (2000) afirma que, no campo da saúde, o discurso da relação entre saúde
e qualidade de vida, embora bastante inespecífico e generalizante, existe desde o nascimento
da medicina social, nos séculos XVIII e XIX, quando investigações sistemáticas começaram a
referendar esta tese e dar subsídios para políticas públicas e movimentos sociais. “A situação
da classe trabalhadora na Inglaterra”, de Engels, ou “Mortalidade diferencial na França”, de
 39

Villermé, ambas citadas por Rosen (1980), são exemplos de tal preocupação. Na verdade, a
idéia dessa relação atravessa toda a história da medicina social ocidental e também latino-
americana, como mostram os trabalhos de Mckeown (1982), Breilh et al. (1990), Nuñez
(1994) e Paim (1994). De fato, na maioria dos estudos, o termo de referência não é “qualidade
de vida”, mas “condições de vida”. Como mencionado em Witier (1997), “estilo de vida” e
“situação de vida” são termos que compõem parte do campo semântico em que o tema é
debatido.
Souza (2003) sustenta que desde os anos 60 a expressão “qualidade de vida” tem
sido referência de inúmeros discursos acadêmicos, políticos, ideológicos e outros, movidos
pelo interesse das Nações Unidas de mensurar os níveis de vida de diversas comunidades
mundiais. Ainda hoje esse conceito tem uma definição imprecisa, não existindo um consenso
teórico a seu respeito. Uma boa parte dessas investigações, inicialmente, associava a
qualidade de vida a um conceito quantitativo, relativo a recursos materiais disponíveis para
determinado indivíduo ou sociedade. Todavia, observa-se que as definições atuais tendem
para uma abordagem mais ampla e integradora.
A Organização Mundial da Saúde propõe uma natureza multifatorial da qualidade
de vida, referindo-se a esse conceito a partir de cinco dimensões: (1) saúde física, (2) saúde
psicológica, (3) nível de independência (em aspectos de mobilidade, atividades diárias,
dependência de medicamentos e cuidados médicos e capacidade laboral), (4) relações sociais
e (5) meio ambiente. Trata-se de visão global, que considera as várias dimensões do ser
humano na determinação dos níveis de qualidade de vida de cada indivíduo, fatores objetivos
e subjetivos da experiência humana (SOUZA, 2003).
Segundo a OMS (1974), qualidade de vida é a “percepção, por parte de indivíduos
ou grupos, da satisfação das suas necessidades e daquilo que não lhes é recusado nas ocasiões
propícias à sua realização e à sua felicidade”.
A complexidade em se quantificar os fatores subjetivos não pode, portanto,
excluí-los das considerações acerca da qualidade de vida. Mesmo que critérios materiais
específicos da experiência cotidiana sejam usados como indicadores, a dimensão subjetiva
deve ser observada a fim de que se tenha uma percepção integral desse conceito. Dessa forma,
Rueda (apud SOUZA, 2003) considera a qualidade de vida como uma condição complexa e
multifatorial sobre a qual é possível desenvolver algumas formas de medidas objetivas,
através de uma série de indicadores, porém a vivência que o sujeito - ou grupo social - pode
ter de si mesmo, tem um importante peso específico.
 40

Assim, a qualidade de vida não pode ser tomada como um conceito geral, mas
entendida dentro da experiência cotidiana e pessoal de cada um dos envolvidos. Prover ótimas
condições de sobrevivência não garante a elevação dos níveis de qualidade de vida, visto que
o que determina é a forma e a capacidade do indivíduo em perceber e se apropriar dessas
condições. De nada adiantam os recursos se o beneficiário não pode se favorecer deles. Além
disso, viver com qualidade é uma condição que satisfaz as exigências e demandas que
determinada situação inflige aos indivíduos, dentro de um dado contexto particular. Qualquer
fenômeno social deve ser considerado no âmbito de seu contexto histórico e entendido dentro
da conjuntura política, econômica e cultural na qual se processa, inclusive a condição de
qualidade de vida (Sliwiany, apud SOUZA, 2003).
Intervenções que visam a elevação da qualidade de vida são palco para que
diversos atores sociais atuem na promoção do bem-estar humano e na organização de uma
sociedade cada vez melhor, considerando o caráter multidimensional desse conceito. Uma
proposta que se implica na elevação da qualidade de vida deve envolver-se de políticas
intersetoriais que incentivem e proporcionem condições de bem-estar e desenvolvimento
individual e coletivo. Nesse contexto, as ações dirigidas à saúde, em particular, adquirem
grande relevância.

2.3.2 Promoção da Saúde

A visão da intrínseca relação entre condições e qualidade de vida e saúde

aproxima os clássicos da medicina social da discussão que, nos últimos anos, vem se
revigorando na área, e tem no conceito de “promoção da saúde” sua estratégia central.
Redimensionado pelo pensamento sanitarista canadense a partir do conhecido relatório
Lalonde (1974), tal conceito foi definido, tomando como base na concepção atual do que se
consideram os determinantes da saúde: l) o estilo de vida; 2) os avanços da biologia humana;
3) o ambiente físico e social e 4) serviços de saúde (MINAYO, 2000).
Gutierrez (apud BUSS, 2000) apresenta um conceito de promoção da saúde:

Promoção da saúde é o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem

institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria das
condições de bem-estar e acesso a bens e serviços sociais, que favoreçam o
desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favoráveis ao
 41

cuidado da saúde e o desenvolvimento de estratégias que permitam à população

maior controle sobre sua saúde e suas condições de vida, a níveis individual e
coletivo.

Nesse conceito, mais apropriado à realidade latino-americana, agrega-se ao papel

da comunidade a responsabilidade indelegável do Estado na promoção da saúde de indivíduos
e populações.
Uma boa saúde é o melhor recurso para o progresso pessoal, econômico e social, e
uma dimensão importante da qualidade de vida. Os fatores políticos, econômicos, sociais,
culturais, de meio ambiente, de conduta e biológicos podem intervir a favor ou contra a saúde.
O objetivo da ação pela saúde é fazer com que essas condições sejam favoráveis para se poder
“promover” a saúde (CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE A PROMOÇÃO DA
SAÚDE, 1986).
Em 1978, a Organização Mundial da Saúde (OMS) convocou, em colaboração
com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a I Conferência Internacional
sobre Cuidados Primários de Saúde, que se realizou em Alma-Ata. A conferência trouxe um
novo enfoque para o campo da saúde, colocando a meta de “saúde para todos no ano 2000” e
recomendando a adoção de um conjunto de oito elementos essenciais: 1) educação dirigida
aos problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle; 2) promoção do
suprimento de alimentos e nutrição adequada; 3) abastecimento de água e saneamento básico
apropriados; 4) atenção materno-infantil, incluindo o planejamento familiar; 5) imunização
contra as principais doenças infecciosas; 6) prevenção e controle de doenças endêmicas; 7)
tratamento apropriado de doenças comuns e acidentes; e 8) distribuição de medicamentos
básicos.
De acordo também com a OMS (1946), “saúde é um estado de completo bem-
estar físico, mental e social, e não somente a ausência de doença ou enfermidade”.
Segundo Buss (2000), talvez o que tenha ficado como a marca da conferência
tenha sido a proposta da atenção Primária de saúde. Mas outros componentes muito
importantes e menos divulgados devem ser ressaltados: a reafirmação da saúde como direito
humano fundamental; que as desigualdades são inaceitáveis; que os governos têm a
responsabilidade pela saúde dos cidadãos; e que a população tem o direito de participar das
decisões no campo da saúde.
As conclusões e recomendações de Alma-Ata trouxeram um importante reforço
para os defensores da estratégia da promoção da saúde, que culminou com a realização da I
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, em Ottawa, Canadá, em 1986.
 42

As propostas de promoção da saúde, apresentadas pela primeira vez na Primeira

Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, 1986, entendem a
saúde como elemento importante no conjunto de condições indispensáveis à qualidade de
vida. Entendida como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, esse conceito
de saúde supera o caráter estático, exclusivamente sanitário e de ausência de enfermidade,
característicos do conceito anteriormente adotado, o qual não abarcava a amplitude de
aspectos que a saúde representa. As estratégias de promoção da saúde se voltam para estilos
de vida e condições sociais, econômicas e ambientais que determinam a saúde e, de forma
mais ampla, a qualidade de vida. Dessa forma, as ações em prol da saúde demandam a
participação dos diversos setores da sociedade, não podendo ser asseguradas apenas pelo setor
sanitário.
A Carta de Ottawa, resultado da I Conferência Internacional Sobre Promoção da
Saúde (1986), define promoção da saúde como “o processo de capacitação da comunidade
para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no
controle desse processo.” E indica, também, cinco campos de ação: 1) elaboração de políticas
públicas saudáveis; 2) criação de ambientes favoráveis à saúde; 3) reforço da ação
comunitária; 4) desenvolvimento de habilidades pessoais; e 5) reorientação do sistema de
saúde.
Defesa da saúde, capacitação e mediação são, segundo a Carta de Ottawa, as três
estratégias fundamentais da promoção da saúde. A “defesa da saúde” consiste em lutar para
que os fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e
biológicos, bem como os mencionados pré-requisitos, sejam cada vez mais favoráveis à
saúde. A “promoção da saúde” visa assegurar a igualdade de oportunidades, e também
proporcionar os meios (capacitação) que permitam a todas as pessoas realizar completamente
seu potencial de saúde. Os indivíduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer
e controlar os fatores determinantes da sua saúde. Ambientes favoráveis, acesso à informação,
habilidades para viver melhor, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis,
estão entre os principais elementos capacitantes. Já os profissionais e grupos sociais, assim
como o pessoal de saúde, têm a responsabilidade de contribuir para a “mediação” entre os
diferentes interesses, em relação à saúde, existentes na sociedade (BUSS, 2000).
Em países como o Brasil e outros da América Latina, a péssima distribuição de
renda, o analfabetismo e o baixo grau de escolaridade, assim como as condições precárias de
habitação e ambiente têm um papel muito importante nas condições de vida e saúde. Em um
amplo estudo sobre as tendências da situação de saúde na Região das Américas recentemente
 43

publicado, é mostrado, de forma inequívoca, que os diferenciais econômicos entre os países

são determinantes para as variações nas tendências dos indicadores básicos de saúde e
desenvolvimento humanos. A redução na mortalidade infantil, o incremento na esperança de
vida, o acesso à água e ao saneamento básico, o gasto em saúde, a fecundidade global e o
incremento na alfabetização de adultos foram função direta do Produto Nacional Bruto dos
países (BUSS, 2000).
O Brasil, a partir da última Constituição Federal (1988), assume o compromisso
de reorganizar seu modelo de atenção à saúde, referenciado na perspectiva de saúde como
direito de cidadania e como recurso que apóia o desenvolvimento individual e coletivo,
agregando práticas assistenciais, preventivas e educativas. Tem como princípios norteadores
garantir o acesso universal, equânime e o atendimento integral e descentralizado da saúde.
Nessa proposta, estão compreendidos os campos da assistência, das intervenções ambientais e
das políticas externas ao setor de saúde que interferem nos determinantes sociais do processo
saúde-doença das coletividades. Os níveis de atenção à saúde são representados pela
promoção, proteção e recuperação da saúde, nos quais deve ser sempre priorizado o caráter
preventivo. Trata-se de um modelo de atenção centrado na qualidade de vida e na relação das
equipes de saúde com a comunidade, privilegiando a abordagem familiar (SOUZA, 2003).
Dessa forma, procura-se, ao menos no âmbito da Constituição Federal (1988),
garantir a todos a promoção da saúde, seja por meio das unidades básicas de saúde (atenção
primária, ações preventivas ou remediativas de baixa complexidade), da rede de ambulatórios
(atenção secundária, ações especializadas, que requerem seguimento) e da rede de hospitais
(atenção terciária, ações especializadas específicas das situações hospitalares, englobando
também as demais).

2.3.3 Atenção Básica à Saúde

Segundo Mendes (2002), a moderna concepção de Atenção Básica à Saúde surgiu

no Reino Unido, em 1920, no Relatório Dawson (Lord Dawson of Penn, 1920), que
preconizou a organização do sistema de serviços de saúde em três níveis: os centros primários
de atenção à saúde, os centros secundários de atenção à saúde e os hospitais de ensino. O
documento descreve as funções de cada nível de atenção e as relações que deveriam existir
entre eles. Essa proposta constituiu a base da regionalização dos serviços de saúde e dos
 44

sistemas de serviços de saúde organizados em bases populacionais, tendo influenciado a

organização desses sistemas em vários países do mundo.
A catalogação da Atenção Básica à Saúde como doutrina universal veio a dar-se
na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, já mencionada
anteriormente.
Há muitas definições de Atenção Básica à Saúde. Uma das mais conhecidas e
abrangentes é a formulada pela OMS:

A atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamente evidentes

e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas acessíveis a indivíduos e famílias na
comunidade por meios aceitáveis e a um custo que as comunidades e os países
possam suportar, independentemente de seu estágio de desenvolvimento, num
espírito de autoconfiança e autodeterminação. Ela forma parte integral do sistema de
serviços de saúde do qual representa sua função central e o principal foco de
desenvolvimento econômico e social da comunidade. Constitui o primeiro contacto
de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os
serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das
pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção. (World
Health Organization, 1978) (MENDES, 2002).

A Atenção Básica à Saúde requer uma postura diferente do psicólogo, pois ela é o
primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde, e busca prevenir a necessidade de
atendimentos ambulatoriais e hospitalares. Em centros de saúde, é comum a ocorrência de
atividades com menor grau de complexidade, como intervenções (psicoterapia, triagem, etc.)
e prevenções (orientações sobre sexualidade e planejamento familiar, etc.).
De acordo com Teixeira & Mendonça (apud CAMARGO-BORGES, 2005), nas
décadas de 70 e 80, acontecimentos nos âmbitos social, político e econômico acarretaram
profundas transformações na sociedade brasileira. No campo da saúde, ocorreu uma grande
mobilização social que ficou conhecida como movimento sanitário. Esse movimento trouxe
propostas de novas concepções do pensar e fazer saúde - mais humana e universal - que só
poderia ser alcançada através de uma ampla reforma sanitária. Seu caráter ideológico inicial
converteu-se em outro mais pragmático, construiu alternativas concretas para reformulação do
sistema de saúde e contribuiu para o processo de democratização do país.
A VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, foi o espaço da problematização
do conceito de saúde visto como ausência de doenças e questionou o foco nos aspectos
biológicos, num esforço de redefinição para uma concepção mais ampliada e dinâmica - a
 45

saúde como produto social resultante da ação de diversos determinantes: acesso a lazer,
escola, saneamento básico, trabalho, serviços de saúde, entre outros. (CAMARGO-BORGES,
2005).
A partir das propostas da VIII Conferência, a saúde foi incluída na Constituição
Federal (1988) no capítulo da Seguridade Social, como um direito de todos e dever do Estado,
o que representou um avanço em relação à Constituição anterior. Em um segundo momento,
foi regulamentada em setembro de 1990 a reforma sanitária, com a proposição do Sistema
Único de Saúde (SUS), através da homologação da Lei Orgânica da Saúde, com os seguintes
princípios: universalidade no atendimento; eqüidade; integralidade nas ações em saúde;
regionalização e hierarquização das unidades prestadoras de serviços; fortalecimento dos
municípios; descentralização da gestão administrativa; resolutividade e participação popular.
De acordo com Camargo-Borges (2005), nesse contexto de mudanças oficializou-
se, em 1994, o Programa de Saúde da Família (PSF). Suas ações foram, inicialmente,
implantadas em regiões de escassa assistência à população, com os objetivos de atender às
minorias sem acesso a serviços de saúde e de responder a uma tendência mundial de redução
de custos, de desmedicalização da medicina e humanização dos serviços. Como esse
programa inicial foi considerado potente para a universalização do atendimento a saúde e para
implementar os preceitos da reforma sanitária brasileira, passou-se a incentivar sua
transformação em Estratégia (ESF) de um projeto único do sistema da saúde e responsável
pela Atenção Básica, visando o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de
compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais da saúde e a população.
De um enfoque biomédico e disciplinar tradicional, a mudança na saúde trouxe
alguns ruídos sobre outras formas de atuação no sistema, principalmente na ESF, que tem seu
objeto de trabalho diferenciado pela atuação direta com a comunidade, em seu cotidiano. A
conduta profissional, nessa forma de trabalho, passa a ser mais coletiva. Enfoca a família e
suas relações e não mais somente o indivíduo com seus problemas e resgata as múltiplas
dimensões da saúde, o que exige o reformular da postura de intervenção do profissional,
assim como a incorporação de outros saberes para compor a produção do cuidado com a
saúde (CAMARGO-BORGES, 2005).
Nesse contexto, a Psicologia dispõe de ferramentas úteis para a inserção e
participação no modelo apresentado de Atenção Básica.
Até a década de 70, a participação da Psicologia no âmbito da saúde pública era
quase irrelevante. Enquanto profissão, a Psicologia tem uma história recente no Brasil. Com
base na regulamentação de 1962, através da Lei Federal 4.119, tradicionalmente foram
 46

constituídas quatro áreas de atuação do psicólogo: a clínica, a escolar, a industrial e o

magistério. A Psicologia, desde a sua criação, é reconhecida como profissão liberal - parecer
403/68 (Lei 4.119). A ênfase das atividades deste profissional se centrou nas décadas
seguintes, no trabalho autônomo, clínico, individual, curativo e voltado para uma clientela
financeiramente privilegiada no acesso. (Silva, 1992; Dimenstein, 1998, apud CAMARGO-
BORGES, 2005).
A Psicologia, num processo de revisão das práticas tradicionais e busca por
melhores formas de responder às necessidades dos diferentes locais de atuação, foi gerando
novos campos de saber e vem ampliando sua inserção na saúde.
Matarazzo (1980) define a Psicologia da Saúde:

O conjunto de contribuições educacionais, científicas e profissionais específicas da

Psicologia para a promoção e manutenção da saúde, prevenção e tratamento das
doenças, na identificação da etiologia e diagnósticos relacionados à saúde, à doença
e às disfunções, bem como no aperfeiçoamento do sistema de políticas da saúde.

A Psicologia da Saúde tem como objetivo promover a saúde e a qualidade de vida,

conceitos que se completam, como já visto. Ela configura-se, de acordo com Camargo-
Borges (2005), como um campo de conhecimento e prática que trata das questões
psicológicas com enfoque mais social, coletivo e comunitário voltado para a saúde. Destaca,
ainda, a interação como ponto fundamental do processo saúde-doença. A interação refere-se
tanto ao homem e seu ambiente quanto aos diversos atores sociais presentes no cuidado à
saúde, centrando-se mais na busca de uma saúde integral e não somente na saúde mental.
Dessa maneira, sua inserção na ESF pode ser útil para contribuir para a
transformação das práticas em saúde rumo à integralidade do atendimento.

2.3.4 O Tratamento do TOC na Atenção Básica à Saúde

De início, deve ser registrado que não foram encontradas produções bibliográficas
específicas sobre o tema aqui proposto. Todavia, a partir da pesquisa efetuada sobre o TOC e
a TCC, entendemos que alguns tópicos sobre o tratamento do TOC na Atenção Básica podem
ser discutidos.
A Atenção Básica, contato imediato do indivíduo com o sistema de saúde, é o
mais acessível às pessoas mais carentes. Com ações preventivas ou remediativas de baixa
 47

complexidade, tende a produzir bons resultados, seja abrangendo camadas da população que
anteriormente não tinham acesso ao atendimento hospitalar, seja amenizando o fluxo de
atividades nas atenções secundária (rede de ambulatórios) e terciária (rede de hospitais).
Mendes (1996) se refere à estratégia de saúde da família como parte das propostas
inovadoras com vistas à formulação de novas práticas de saúde. Segundo ele, essa estratégia
consiste num paradigma da produção social da saúde, por intermédio do desenvolvimento de
ações direcionadas às famílias e à comunidade, de forma contínua, personalizada e ativa. Esta
tática enfatiza a promoção e a prevenção, não se descuida do aspecto curativo reabilitador,
com alta resolubilidade, baixos custos diretos e indiretos, sejam econômicos e sociais,
privilegiando a intersetorialidade.
Dessa forma, busca-se obter uma Atenção Básica de boa qualidade, incorporando-
se práticas preventivas, educativas e curativas mais próximas da vida cotidiana da população
e, em especial de seus grupos mais necessitados.
O trabalho em equipe é algo enfatizado pelas políticas públicas de saúde,
principalmente no que se refere à saúde mental. Esse fato não deixa de ser um desafio para o
psicólogo, preparado para atuar como profissional liberal.
Outro fator importante relaciona-se com a formação do profissional de Psicologia,
voltada para o modelo clínico tradicional e para determinados setores da população (classes
média e média-alta). Tal realidade, felizmente, vem mudando nos últimos anos, com a
inserção de um número cada vez maior de psicólogos e estudantes de psicologia na Atenção
Básica.
Nesse contexto, o psicólogo, inserido na Atenção Básica, com um mínimo de
infra-estrutura, e atento à realidade sócio-econômica dos indivíduos, pode realizar várias
atividades de prevenção e intervenção, muitas vezes com resultados satisfatórios, ao contrário
do que muita vezes nos vem à mente sobre a Atenção Básica como um espaço restrito, sem
muitos recursos e materiais.
No âmbito de intervenções da Psicologia, deve ser ressaltado que nem todos os
transtornos psicológicos são tratáveis na Atenção Básica, da forma como está organizada
atualmente. Como exemplo, temos alguns transtornos de personalidade, como psicose e
esquizofrenia. Por outro lado, transtornos de ansiedade em geral, como o TOC, transtorno de
pânico, entre outros, desde que não estejam em estágios excessivamente avançados, são
passíveis de tratamento, como se verá a seguir.
A TCC oferece técnicas e recursos para o tratamento de diversos transtornos
psicológicos, os quais podem ter larga utilização no âmbito da Atenção Básica. Como já
 48

mencionado anteriormente, a TCC entre outras peculiaridades, caracteriza-se por ser uma
técnica de curta duração, com poucas sessões, e focalizada nos sintomas, visando resolver
problemas específicos. Isso permite ao terapeuta selecionar a terapia mais eficaz para o
tratamento de seu paciente. Mesmo com o TOC apresentando, eventualmente, tendência para
ser uma doença crônica, o paciente possui grande chance de eliminar todos os sintomas desse
transtorno, se o tratamento for bem observado. O contato entre o terapeuta e o paciente, por
sua vez, deve ser pautado pela empatia e bom relacionamento, sendo que o tratamento baseia-
se no relacionamento cooperativo e na participação ativa do paciente nele.
Na primeira consulta, deve ser feita uma entrevista detalhada com o paciente, para
que ele relate todos os problemas que o afligem, e para que o terapeuta possa fazer uma
avaliação.
Segundo Hawton (1997), os objetivos principais de uma avaliação são: a) chegar a
uma lista de problemas; b) alcançar uma formulação psicológica de cada problema, inclusive
dos fatores predisponentes, dos precipitantes e dos fatores mantenedores presentes; c) avaliar
a adequação do tratamento psicológico; d) proporcionar um meio de avaliar os progressos. O
mesmo autor prossegue afirmando que o tratamento, baseado nos dois princípios de exposição
e prevenção da resposta, é relativamente fácil de ser aplicado se a avaliação detalhada estiver
completa.
Podem ser aplicados questionários, para uma boa ilustração das situações. Além
disso, é importante a formulação de tarefas para o paciente (adaptadas às suas características),
colocando-o frente a frente com seu problema, seja durante o período de atendimento, seja
para que ele as realize em sua casa.
Dependendo do tipo de TOC, alguns testes comportamentais podem ser realizados
no próprio atendimento. Por exemplo, uma obsessão por contaminação por sujeira pode ser
comprovada ao se pedir que o paciente encoste a mão no chão. Outros distúrbios podem
exigir, eventualmente, uma visita à casa do paciente, ou mesmo uma entrevista com sua
família.
Cabe ao terapeuta conquistar a confiança do paciente, fazendo-o acreditar
sinceramente que o tratamento será eficaz. Com isso, o paciente terá mais ânimo para realizar
os exercícios de casa e do consultório, e será mais tolerante aos níveis de perturbação
decorrentes desses exercícios, tanto cognitivos como comportamentais.
Eventualmente, o terapeuta poderá deparar-se com pacientes resistentes ao
tratamento, pelas mais diversas razões. Nesses casos, deverá ter sensibilidade e paciência para
identificar o nível de resistência e a melhor técnica aplicável ao caso.
 49

Os exercícios devem sempre ser discutidos com o terapeuta, nas sessões de

continuação, que sempre iniciam com a revisão do humor ou dos sintomas, e das tarefas de
casa. De acordo com Cordioli (2006), também é usual o terapeuta revisar alguns aspectos
teóricos, como o modelo comportamental, o modelo cognitivo e os pensamentos e as crenças
disfuncionais, dentro da chamada psicoeducação, parte importante da TCC, particularmente
quando existem dificuldades.
Como visto, a TCC é uma abordagem bastante valorizada atualmente, e que vem
apresentando bons resultados no tratamento de diversos transtornos psicológicos, em especial
do TOC. Um dos segredos de seu sucesso decorre do fato de ser uma abordagem simples, que
não depende de muitos recursos físicos. Além disso, dá bastante importância à relação
terapêutica, valorizando e educando o paciente, e respeitando a sua individualidade.
Cordioli (2003), em artigo onde avalia a eficácia da TCC em grupo para pacientes
com TOC, afirma o seguinte:
“Os serviços públicos e instituições médicas têm encontrado na terapia cognitiva e,
mais ainda, na terapia cognitiva em grupo, uma solução eficaz e prática para lidar
com as crescentes demandas de tratamento. A demonstração repetida da eficácia
dessa modalidade de terapia é uma importante referência para aqueles que planejam
estruturar serviços públicos de psicoterapia”.

O mesmo autor enumera alguns itens que influenciam os resultados de uma

psicoterapia: a) natureza do transtorno; b) técnica utilizada; c) condições pessoais do paciente
para cumprir as exigências da técnica e vincular-se ao terapeuta; d) qualidades pessoais do
terapeuta (empatia, autenticidade, entusiasmo, etc.); e) qualidade da relação terapêutica
(vínculo estabelecido).
Cordioli (2003) prossegue afirmando que a terapia em grupo é de grande valia por
democratizar um tipo de tratamento ainda muito custoso para a população de um País como o
Brasil. Além disso, o grupo funciona como condição facilitadora para o desenvolvimento de
novos vínculos, sendo que pacientes com TOC possuem um marcado déficit de habilidades
sociais que prediz uma baixa resposta ao tratamento. E o mesmo autor arremata afirmando
que a terapia em grupo também favorece os pacientes diagnosticados com TOC refratário que
não respondem à EPR individual e ao tratamento farmacológico habitual.
Prosseguindo, é relevante observar que a rapidez do tratamento, aliada à técnica
de focalização dos sintomas, fazem com que a TCC seja um importante instrumento na
Atenção Básica à Saúde.
Por essas características, bem como por várias outras, entendemos que a TCC é
perfeitamente aplicável no tratamento do TOC na Atenção Básica, com a possibilidade de
 50

resultados bastante satisfatórios, que dependerão, principalmente, dos sujeitos principais:

terapeuta e paciente.
Por fim, é importante ressaltar a importância da conscientização e participação
dos profissionais de Psicologia na Atenção Básica, participação ainda incipiente, mas de
grande relevância. Tais profissionais devem ter consciência que a Atenção Básica é o único
meio de acesso das classes menos favorecidas a um tratamento psicológico digno,
responsável, ético e que respeite a realidade pessoal e social dos pacientes.
 51

3 METODOLOGIA

O presente trabalho de pesquisa buscou compreender teoricamente a intervenção

da TCC em casos de TOC e a sua aplicabilidade na Atenção Básica à Saúde, a partir de uma
revisão da literatura.
Tratou-se de uma pesquisa exploratória do tipo bibliográfica. A pesquisa
bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de
livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de
trabalho desta natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes
bibliográficas. Boa parte dos estudos exploratórios pode ser definida como pesquisas
bibliográficas (GIL, 1991).
Para a coleta e tratamento das informações, privilegiou-se a forma qualitativa. A
coleta de dados qualitativos se processa com a utilização de vários instrumentos, sendo difícil,
todavia, definir exatamente o que é mais importante para ser analisado.
Dessa forma, foram definidas previamente as informações mais relevantes, antes
de se iniciar a pesquisa bibliográfica. O essencial, na coleta de dados qualitativos, é a sua
representatividade. Não há necessidade de definir uma amostra, pois importante é o
significado de uma informação para a situação avaliada, e não a quantidade de informantes
que a repete ou o número de vezes em que ela aparece.
O método de procedimento utilizado foi para fins monográficos, que serviram
como meio de verificar a atuação da TCC como ferramenta de tratamento do TOC, e a
possibilidade de sua utilização no âmbito da Atenção Básica à Saúde.
A pesquisa teve como foco principal bibliografias sobre o assunto, que têm como
método de abordagem a TCC no tratamento do TOC, bem como a Atenção Básica à Saúde,
pois foi nesse sentido que se desejou um aprofundamento, para se poder chegar ao fim com
respostas aos objetivos levantados no corpo do trabalho.
As bibliografias foram os instrumentos utilizados para a obtenção de dados, que
por sua vez, serviram de conteúdo prático para o levantamento teórico de determinados
objetivos, que precisavam ser satisfeitos.
 52

Espera-se que através deste instrumento de estudo outros alunos possam se

beneficiar, compreendendo como se dá a construção de um Trabalho de Conclusão de Curso,
e que este possa ser também um material de consulta sobre a TCC aplicada em indivíduos
com TOC, bem como material de apoio nas atividades de Atenção Básica à Saúde.
 53

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente trabalho teve como problema de pesquisa “A Intervenção da Terapia

Cognitivo-Comportamental em Casos de Transtorno Obsessivo-Compulsivo e a sua
Aplicabilidade na Atenção Básica à Saúde”. A escolha por esta problemática se deu pela
importância que tem o tema e também devido ao de ser este um tema ainda inexplorado:
trabalhar com a TCC na Atenção Básica em casos de transtornos ansiosos como o TOC não é
algo discutido rotineiramente. Apesar de parecer óbvio, não se encontrou nada nas
bibliografias lidas.
As obras bibliográficas analisadas sobre o TOC apontaram um número cada vez
maior de indivíduos com tal transtorno, sendo que grande parte já sofre com ele ainda na
infância ou adolescência, seguindo até a vida adulta. Por outro lado, os profissionais
questionam-se não só como tratar o indivíduo com TOC, mas também qual a melhor forma de
atender esse indivíduo na Atenção Básica. Assinala-se aqui que o diagnóstico auxilia na
condução do tratamento.
Embora se tenha optado pela utilização do referencial teórico cognitivo-
comportamental, não se pode desconhecer o saber psiquiátrico, mesmo porque, com certa
freqüência, o psiquiatra e o psicólogo promovem um trabalho interdisciplinar para tratar o
indivíduo com TOC. Logo, foi apresentado um pouco da história do TOC e da TCC, assim
como algumas noções sobre o tratamento psiquiátrico (o qual também apresenta resultado
positivo), para a melhor compreensão do transtorno de ansiedade foco do trabalho.
Para que fosse possível a compreensão do TOC em sua articulação com a TCC,
foi importante analisar as obras publicadas sobre tal terapia, na busca de fatores favoráveis
para a verificação de sua aplicabilidade na Atenção Básica.
Nos capítulos foram destacadas partes teóricas relevantes, assim como as
respectivas análises.
Sobre o TOC abordaram-se temas como o seu histórico, conceito e características,
bem como os possíveis tratamentos. No que diz respeito à TCC, foram apresentados seu
histórico, características, principais técnicas e sua utilização no tratamento do TOC. Por fim,
discutiu-se sobre o enfoque principal deste trabalho, que foi o TOC e a TCC na Atenção
 54

Básica, e como a TCC trabalha em casos de TOC na Atenção Básica, trazendo assuntos como
qualidade de vida, promoção da saúde, Atenção Básica (um breve histórico) e a atuação do
psicólogo na Atenção Básica à Saúde.
Todos os capítulos foram descritos com base na literatura, e com isso procurou-se
sanar possíveis dúvidas de cada tema separadamente.
Os objetivos foram alcançados, sendo que o principal, apenas em parte. Deve ser
ressaltado, novamente, que a questão da aplicabilidade da TCC na Atenção Básica para o
tratamento do TOC não foi encontrada em nenhuma obra bibliográfica, em que pese a extensa
pesquisa.
Todavia, tal fato não inviabilizou o andamento do presente trabalho, eis que se
pôde concluir que, por todas as características da TCC, ela é perfeitamente aplicável no
tratamento do TOC na Atenção Básica, com a possibilidade de resultados bastante
satisfatórios, que dependerão, principalmente, dos sujeitos principais: terapeuta e paciente.
Sobre o tema trabalhado, percebe-se um grande desconhecimento das pessoas,
inclusive dos familiares, os quais pensam que o indivíduo que sofre de TOC se transformou,
com o tempo, em uma pessoa “chata” e cheia de “manias”.
O TOC, como foi dito na introdução deste trabalho, é considerado o quarto
distúrbio psiquiátrico mais freqüente, atrás apenas da depressão, dependência de drogas e
fobias específicas (MAJ & OKASHA, 2005).
A impossibilidade do indivíduo com TOC de ter uma vida normal se impõe como
um grande desafio ao profissional, que se lança na tentativa do resgate à vida saudável do
indivíduo. Todavia, quando o TOC está num estágio muito crítico, dificilmente o indivíduo
consegue melhorar só com ajuda clínica não medicamentosa.
É importante que outros profissionais da área reflitam e pesquisem mais a respeito
sobre o crescente número de pessoas com TOC, e como elas podem ser atendidas em
unidades básicas de saúde, de forma a possibilitar a atuação da TCC de maneira preventiva,
reduzindo o número de pessoas que têm ou tiveram suas vidas inviabilizadas pelo TOC.
Por fim, é importante ressaltar, novamente, a importância da conscientização e
participação dos profissionais de Psicologia na Atenção Básica, pois ela é o único meio de
acesso das classes menos favorecidas a um tratamento psicológico, cujo custo normal está
acima de suas possibilidades financeiras.
O presente trabalho tem aqui seu ponto de interrupção. Fica explicitado que um
ponto permanece em aberto, o que resulta na necessidade de mais pesquisas serem realizadas
sobre esse tema.
 55

Embora esta pesquisa não tenha podido responder de modo definitivo à questão a
que havia se proposto, ela se mantém relevante, pois demonstrou um percurso delineado a
partir do campo cognitivo-comportamental, como um caminho a ser trabalhado mesmo depois
deste ponto de interrupção.
 56

REFERÊNCIAS

ABREU, C. N.; GUILHARDI, H. J. (org.). Terapia comportamental e cognitivo-

comportamental – práticas clínicas. São Paulo: Roca, 2004.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). Diagnostic and statistical manual of

mental disorders, 4th edn, American Psychiatric Association, Washington, DC.

BAPTISTA, M. N. Modelos cognitivos e cognitivo-comportamentais do transtorno

obsessivo-compulsivo. Sobre Comportamento e Cognição, v. 9, cap. 23. São Paulo: Ed.
Esetec, 2002.

__________. Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): principais características,

histórico, prevalência, comorbidades e tratamento. Sobre Comportamento e Cognição,
v.10, cap. 17. São Paulo: Ed. Esetec, 2002.

BARLOW, D. (org.). Manual clínico dos transtornos psicológicos. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed, 1999.

BRASIL. Constituição federal (1988).

CAMARGO-BORGES, C.; CARDOSO, C. A psicologia e a estratégia saúde da família:

compondo saberes e fazeres. Rev. Psicol. Social, v. 17, n. 2. Porto Alegre: mai./ago. 2005.

CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE A PROMOÇÃO DA SAÚDE (1986). Carta

de Ottawa.

COORDENAÇÃO ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de

transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes
diagnósticas. Tradução de Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes médicas, 1993.
 57

CORDIOLI, A. TOC: manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno

obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2006.

____________. Terapia cognitivo-comportamental em grupo no transtorno obsessivo-

compulsivo: um ensaio clínico. Rev. Bras. Psiquiatria, v. 25, n. 1. São Paulo, 2003.

DEL-PORTO, J. Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivo-

compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatria, v. 23, supl. 2. São Paulo: out. 2001.

DOBSON, K. (org.). Manual de terapias cognitivo-comportamentais. 2. ed. Porto Alegre:

Artmed, 2006.

GENTIL, V.; LOTUFO-NETO, F. & BERNIK, M. (org.). Pânico, fobias e obsessões. A

experiência do projeto Amban. 3. ed. SP: Edusp, 1997.

GIL, A. Como elaborar projetos de pesquisa. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1991.

HAWTON, K.; SALKOVSKIS, P. M.; KIRK, J.; CLARK, D. M. Terapia cognitivo-

comportamental para problemas psiquiátricos: um guia prático. São Paulo: Martins
Fontes, 1997.

KNAPP, P. & ROCHA D. B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais – teoria e prática.

São Paulo: Casa do psicólogo, 2003.

KNAPP, P. (org.). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto

Alegre: Artmed, 2004.

MAJ, M.; OKASHA, A. (org.). Transtorno obsessivo-compulsivo. 2. ed. Porto Alegre:

Artmed, 2005.

MATARAZZO, J. Behavioral health and behavioral medicine. American Psychologist, 35,

1980.

MENDES, E. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec, 1996.

 58

__________. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do

Ceará, 2002.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. A implantação da unidade básica de saúde da família.

Brasília: Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica, 2000.

OMS/UNICEF. Conferência internacional sobre cuidados primários de saúde. Alma-Ata,

1978.

PESTANA, E; PÁSCOA, A. Dicionário breve de psicologia. 1. ed. Lisboa: 1998.

PETRIBÚ, K. Comorbidade no transtorno obsessivo-compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatria, v.

23, supl. 2. São Paulo: out. 2001.

RANGÉ, B. (org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a

psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001.

SHINOHARA H. O. Conceituação da teoria cognitivo-comportamental. Sobre

Comportamento e Cognição, v.1, cap. 1. São Paulo: Ed. Esetec, 2001.

SOARES, I.; RANGÉ, B.; MENDIOWICZ, M; FONTENELLE, L.; PEREIRA, C.

Qualidade de vida em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. Sobre
Comportamento e Cognição, v.12, cap. 45. São Paulo: Ed. Esetec, 2003.

SOUZA, R. & CARVALHO, A. Programa de saúde da família e qualidade de vida: um

olhar da psicologia. Estudos de Psicologia, v. 8, n. 3. Natal: set./dez. 2003.

WIELENSKA, R. Terapia comportamental do transtorno obsessivo-compulsivo. Rev.

Bras. Psiquiatria, v. 23, supl. 2. São Paulo: out. 2001.

WORLD HEALTH ORGANIZATION – Primary health care. Geneva: WHO, 1978.