Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN PESERTA

Dengan ini, saya mendaftar untuk mewakili provinsi yang saya pilih pada
Indonesian Culture and Nationalism 2017 di Tangerang. Saya memahami
bahwa apabila saya lolos proses seleksi dan terpilih sebagai delegasi, saya
akan membayar biaya komitmen sebesar Rp200.000,- sebagai biaya
pengganti akomodasi dan transportasi selama ICN 2017 dan saya telah
memperoleh izin dari kedua orangtua saya untuk mengikuti seluruh
rangkaian kegiatan ICN 2017.

Saya akan mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia
ICN 2017 dan saya bersedia menerima konsekuensi apabila tidak
mematuhi peraturan tersebut.

Saya, ARI LUKI ANSANAI, menyatakan bahwa informasi yang saya berikan
dalam formulir ini benar adanya. Jika terbukti bahwa informasi yang saya
berikan dalam formulir ini tidak dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya, saya bersedia untuk didiskualifikasi.

Jayapura, 26 Januari 2017

Materai Rp6.000,-

( ARI LUKI ANSANAI )