ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA Ny.

J DENGAN HAMIL
NORMAL DI BPS HJ. SAFIA KAUMATA
KOTA TERNATE

No. Reg :
Tanggal Kunjungan : 26-09-2016 Jam : 11.30 WIT
Tanggal Pengakajian : 26-09-2016 Jam : 11.35 WIT

STEP I. IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA DASAR

A. Data Subjektif
1. Identitas Klien / Suami
Nama : Ny. F / Tn. S
Umur : 29 Thn / 35 Thn
Suku : Ternate / Ternate
Agama : Islam
Pendidikan : S1 / D3
Pekerjaan : IRT / Buruh
Suami Sekarang : Suami Pertama
Alamat : kelurahan Kastela

2. Data Bilogis / Fisiologis

a. Keluhan Utama : kien mengatakan adanya pengeluaran cairan
bergumpal, berwarna putih kental, dari jalan lahir
b. Riwayat Keluhan Utama
1) Mulai timbul sejak : 1 bulan yang lalu
2) Sifat Keluhan : Menetap
3) Keluhan Lain : klien mengatakan merasa tidak nyaman karena
vagina terasa lembab
4) Pengaruh keluhan terhadap aktivitas tubuh : Tidak terganggu
5) Usaha klien mengatasi keluhan : Sering mengganti pakaian dalam
c. Riwayat kesehatan yang lalu.
 1) Imunisasi yang diperoleh : TT
Lengkap
2) Riwayat penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
3) Riwayat trauma : Tidak ada
4) Riwayat operasi : Tidak ada
5) Riwayat opname : Tidak ada
6) Riwayat tranfusi darah : Tidak ada
7) Riwayat alergi : Tidak ada
8) Riwayat adiksi : Tidak ada
d. Riwayat keluarga
1) Riwayat penyakit menular : Tidak ada
2) Penyakit keturunan : Tidak ada
e. Riwayat reproduksi
1) Riwayat haid
a) Menarche : 14 tahun
b) Siklus : 28 hari
c) Durasi haid : 5 hari
d) Dismenore : Ada
2) Riwayat obstetri
a) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Jenis Tempat Anak
Anak Tahun Penolong
UK Persalin Persalina Nifas
ke partus persalinan JK BB PB
an n
40 3,3 49
I 2010 normal RSUD Bidan L Normal
minggu Kg Cm
40 3,1 48
II 2013 normal RSUD Bidan P Normal
minggu Kg Cm
III Hamil sekarang
b) Kehamilan sekarang
 GIII PII AO
 HPHT : 07-02-2016
  TP : 14-11-2016
 Umur kehamilan : 33 minggu, 1 hari
 Pergerakan janin
- Kapan dirasakan : Sejak usia kehamilan 4

bulan
- Dirasakan diarea : Abdomen

 Total ANC : 3 Kali

 Pengobotan : Fe, B. Com dan Calac
 Penyakit selama hamil : Tidak ada
f. Riwayat ginekologi
1) Riwayat penyakit neoplasma : Tidak ada
2) Riwayat PMS : Tidak ada
g. Riwayat Keluarga Berencana
1) Pernah ikut KB : Ya
2) Jenis kontrasepsi : Suntik 3 bulan
3) Keluhan selama ber KB : Tidak ada
4) Lamanya pemakaian : - 2,5 tahun dari anak pertama
- 2,5 tahun dari anak kedua
h. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1) Pola Nutrisi
a) Kebiasaan
- Jenis makanan dan minuman : Nasi, ikan, sayur, air putih, dan teh

- Frekuensi makan : 3 kali sehari

- Jumlah yang diminum : 6-7 gelas per hari

b) Napsu makan : Baik

c) Perubahan saat hamil : Tidak ada
2) Pola BAK/BAB
a) Kebiasaa
n BAK
 - Frekuensi : 3-4 kali sehari

- Warna : Kuning muda

- Jumlah : Tidak diukur

Perubahan saat hamil

- Frekuensi : 4-5 kali sehari

- Warna : Kuning muda

- Jumlah : Tidak diukur

b) Kebiasaa
n BAB
- Frekuensi : 1 kali sehari

- Konsistensi : Lembek

c) Perubahan saat hamil : Tidak ada perubahan

3) Pola istirahat/tidur
a) Kebiasaan tidur siang : ± 3 jam
b) Kebiasaan tidur malam : ± 7 jam
c) Perubahan saat hamil : Tidak ada perubahan
4) Pola Kebersihan Diri
a) Frekuensi mandi : 2 kali sehari
b) Frekuensi mencuci rambut : 2 hari sekali
c) Frekuensi menyikat gigi : Setiap kali mandi
d) Frekuensi mengganti pakaian dalam : Setiap selesai BAB/BAK
e) Perubahan saat hamil :Tidak ada perubahan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik umum
 a. Penampilan umum : Sesuai umur
b. Kesadaran: Composmentis
c. BB sebelum hamil: 65 Kg
d. BB Sekarang : 69 Kg
e. Tinggi badan : 155 Cm
f. Lingkar lengan atas : 28 Cm
g. Tanda – tanda vital
a. TD : 120 / 70 mmhg
b. S : 36,5 OC
c. N : 83 x/menit
d. P : 20 x/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi kepala dan rambut
1) Kebersihan : Bersih
2) Lesi : Tidak ada
b. Inspeksi wajah/muka
1) Ekspresi wajah : tampak gelisah
2) Cloasma gravidarum : Tidak ada
3) Oedema : Tidak ada
c. Inspeksi mata
1) Kebersihan : Bersih
2) Konjungtiva : Merah muda
3) Sklera : Putih
d. Inspeksi Hidung
1) Sekret : Tidak ada
2) Polip : Tidak ada
e. Inspeksi gigi dan mulut
1) Kebersihan gigi/mulut : Bersih
2) Keadaan gigi : lengkap
 3) Keadaan gusi : normal
4) Keadaan lidah : Bersih
5) Caries : Tidak ada
f. Inspeksi telinga
1) Kebersihan telinga : Bersih
2) Sekret telinga : Tidak ada
g. Inspeksi dan palpasi leher
1) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
2) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
3) Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
h. Inspeksi dan palpasi Paydara dan Abdomen
1) Payudara
a) Bentuk : Simetris kiri dan kanan
b) Keadaan putting : Menonjol
c) Keadaan areola : Hyperpigmentasi
d) Massa : Tidak ada
e) Kolostrum : ada
2) Abdomen
a) Kebersihan : Bersih
b) Bekas operasi : Tidak ada
c) Pembesaran : Sesuai umur kehamilan
d) Striae : Ada
e) Linea nigra : Ada
f) Gerakan janin : Ada, Sejak usia kehamilan 4 bulan
g) Nyeri : Tidak ada
i. Inspeksi genetalia
1) Genitalia : Tampak ada pengeluaran cairan putih,
menggumpal dari jalan lahir.
2) Kelainan : Tidak ada
 j. Inspeksi, palpasi, dan perkusi ekstremitas bawah
1) Oedema pretibia : Tidak ada
2) Varices : Tidak ada
3) Refleks patella : + kiri dan kanan
3. Pemeriksaan obstetri
a. Palpasi abdomen
1) Leopold I : TFU ½ pusat dengan PX ( 29 cm ), teraba
bokong difundus
2) Leopold II : Punggung kiri
3) Leopold III : Presentasi kepala
4) Leopold IV : tidak dilakukan
b. Auskultasi
1) DJJ : (+)
2) Irama : Teratur
3) Frekuensi : 140 x/menit
C. Data Psikologis / Sosiologis
1. Reaksi emosional
a. Rencana kehamilan : Direncanakan
b. Pengambilan keputusan : Bersama suami
D. Data Spiritual
Selama hamil klien tetap melaksanakan kegiatan ibadah.
E. Data Sosial
1. Dukungan suami : Suami mendukung kehamilannya
2. Dukungan keluarga : Keluarga mendukung
kehamilannya
 KLASIFIKASI DATA

A. Data Subjektif
1. Klien mengatakan hamil anak ketiga
2. Klien mengatakan haid terakhir tanggal 07-11-2016
3. klien mengatakan adanya pengeluaran cairan bergumpal, berwarna
putih kental dari jalan lahir
4. klien mengatakan merasa tidak nyaman karena vagina terasa lembab
B. Data Objektif
1. GIII PIIA0
2. a. HPHT : 07-02-2016
b. TP : 14-11-2016
c. UK : 33 minggu,1 hari
d. Palpasi abdomen
1) Leopold I : TFU ½ pusat dengan PX ( 29 cm ), teraba
bokong difundus
2) Leopold II : Punggung kiri
3) Leopold III : Presentasi kepala
4) Leopold IV : tidak dilakukan
c. Auskultasi
1) DJJ : (+)
2) Irama : Teratur
3) Frekuensi : 140 x/menit
3. Tampak ada pengeluaran cairan putih, menggumpal dari jalan lahir.
4. Ekspresi wajah tampak Gelisah
5. Tanda-tanda vital
a. TD : 120 / 70 mmhg
b. S : 36,5 OC
 c. N : 83 x/menit
d. P : 20 x/menit
STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
No Data Dasar Analisa dan Interprestasi Data Dx/ Masalah
Aktual
1 2 3 4
1 Data Subjektif Dalam kehamilan keputihan yang Diagnosa : Ny. F
1. Klien keluar normalnya disebabkan oleh GIII PII A0 masa
mengatakan hamil anak ketiga peningkatan kadar hormon gestasi 33 minggu,
2. Klien estrogen dan progesteron. Apabila 1 hari. Janin
mengatakan haid terakhir pengeluaran keputihan semakin tunggal, hidup
tanggal 07-11-2016 meningkat, kemudian tidak intrauterine dengan
3. klien diimbangi dengan kebersihan diri, Flour Albus
mengatakan adanya maka akan meningkatkan tingkat
pengeluaran cairan keasaman vagina. Jika keasaman
bergumpal, berwarna putih dalam vagina meningkat, maka
kental dari jalan lahir kuman, virus maupun bakteri lain
4. klien dengan mudah akan tumbuh
mengatakan merasa tidak sehingga akibatnya bisa terjadi
nyaman karena vagina terasa infeksi yang menyebabkan
lembab keputihan yang berbau dan gatal.

Data Objektif
1.
GIII PIIA0
2.
a. HPHT
: 07-02-2016
b. TP
: 14-
11-2016
c. UK
: 33
minggu,1
Hari
d. Palpasi
abdomen
 1) Leopold I : TFU ½
pusat dengan PX ( 29
cm ), teraba Bokong
difundus
2) Leopold II : Punggung
kiri
3) Leopold III :
Presentasi kepala
4) Leopold IV : tidak
dilakukan
e. Auskul
tasi
1) DJ
J : (+)
2) Ira
ma :
Teratur
3) Fr
2 Adanya pengeluaran flour albus Masalah Aktual
ekuensi : 140 x/m
yang terus-menerus membuat ibu Gangguan Rasa
3. Ta
sering mengganti pakaian Nyaman
mpak ada pengeluaran cairan
dalamnya karena rasa kurang
putih, menggumpal dari jalan
nyaman akibat dari keluarnya
lahir.
4. Ek flour albus
spresi wajah tampak Gelisah
5. Ta
nda-tanda vital
a. T
D :
120 / 70 mmhg
b. S
:
36,5 OC
c. N
:
83 x/menit
d. P
:
20 x/menit

Data Subjektif
 1. klien mengatakan adanya
pengeluaran cairan
bergumpal, berwarna putih
kental dari jalan lahir
2. klien mengatakan merasa
tidak nyaman karena vagina
terasa lembab
Data Objektif
1. Ta
mpak ada pengeluaran cairan
putih, menggumpal dari jalan
lahir.
2. Ek
spresi wajah tampak Gelisah

STEP III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

No Data Dasar Analisa dan Interprestasi Data Dx/ Masalah
Potensial
1 2 3 4
1 Data Subjektif Jika tak diobati sampai tuntas, Masalah
keputihan akibat infeksi akan potensial PID
1. klien mengatakan adanya
menjalar ke berbagai tempat. (Pelvic
pengeluaran cairan bergumpal, Kuman, parasit, jamur maupun Inflammatory
virus dengan mudah dapat Desease).
berwarna putih kental dari
menyusup dan menyebabkan
jalan lahir infeksi lanjutan pada rongga
rahim, saluran telur dan organ
2. klien mengatakan merasa tidak
reproduksi lainnya. Dengan kata
nyaman karena vagina terasa lain keputihan ini dapat
menyebabkan terjadinya PID
lembab
(Pelvic Inflammatory Desease)
Data Objektif atau radang pada panggul.
1. Tampak ada pengeluaran
cairan putih, menggumpal dari
 jalan lahir.
2. Ekspresi wajah tampak
Gelisah

STEP IV. TINDAKAN SEGERA (EMEGENCY)

Tindakan segera (emergency) tidak dilakukan tetapi melakukan kolaborasi dengan
dokter Spesialis Obgin untuk mendapatkan terapi.
Hasil : 1. pemberian obat Amoxilin 300 Mg 3 X 1 tablet
2. pemberian obat Metronidazole 500 Mg 2 X 1 tablet
STEP V RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
No Dx. Masalah Rencana Tindakan Rasional
Tujuan Tindakan
aktual Dx.
Masalah potensial
1 2 3 4 5
Diagnosa : Ny. F Flour Albus
GIII PII A0 masa teratasi dengan
gestasi 33 kriteria :
minggu, 1 hari. Tidak ada
Janin tunggal, pengeluaran flour
hidup intrauterine albus.
dengan
Flour Albus
Gangguan rasa
nyaman teratasi
 Masalah Aktual dengan kriteria :
Gangguan Rasa ibu merasa
Nyaman nyaman dan bisa
menerima

Masalah potensial
PID (Pelvic PID (Pelvic
Inflammatory Inflammatory
Desease). Desease) tidak
terjadi dengan
kriteria :
1.
Tidak demam
2.
Tidak ada nyeri
perut

STEP VI/VII IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tujuan Implementasi Evaluasi
1 2 3 4
Flour Albus teratasi Tanggal : 26-09-2016 Tanggal : 26-09-2016
dengan kriteria : Jam : 11.50 WIT Jam : 12.25 WIT
Tidak ada pengeluaran Flour Albus belum
flour albus. teratasi. Masih ada
Tanggal : 26-09-2016 flour albus yang
 Jam : 12.00 WIT keluar melalui jalan
Gangguan rasa nyaman lahir.
teratasi dengan kriteria :
ibu merasa nyaman dan
bisa menerima
Tanggal : 26-09-2016
PID (Pelvic Inflammatory Jam : 12.40 WIT
Desease) tidak terjadi
Gangguan rasa
dengan kriteria :
3. nyaman belum
Tidak demam
teratasi.
Tidak ada nyeri perut

Tanggal : 26-09-2016 Tanggal : 26-09-2016

Jam : 12.55 WIT
Jam : 12.10 WIT
PID (Pelvic
Inflammatory
Desease) tidak terjadi
dengan kriteria :
1. Tidak
demam
2. Tidak ada
nyeri perut