BAB III

STUDI KASUS

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA Ny. A DENGAN HAMIL

NORMAL DI PUSKESMAS KALUMPANG
KOTA TERNATE

No Reg : 021201011A
Tgl masuk : 11-10-2016 Tgl pengkajian: 11-10-2016
Jam : 10.00 wit Jam :10.05 wit

STEP I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas istri /suami.
a. Nama : Ny. A / Tn. I
b. Umur : 16 tahun / 22 tahun.
c. Suku : Ternate
d. Pendidikan : SMP / SMA
e. Pekerjaan : IRT / Ojek
f. Agama : Islam
g. Alamat : Kelurahan Salahudin
h. Lama menikah : 1 Tahun
2. Data Biologis /Fisiologis.
a. Keluhan utama : klien mengatakan sudah tidak haid sejak 6 bulan
Lalu
b. Riwayat keluhan utama
1) Mulai timbul : sejak tanggal 12-04-2016
2) Sifat kuluhan : menetap
3) Lokasi keluhan : daerah genitalia
 4) Keluhan lain : klien mengatakan nyeri perut bagian bawah
5) Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : tidak ada
6) Usaha klien untuk mengatasi keluhan :tidak ada
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
a. Imunisasi yang diperoleh : TT 2 kali
b. Penyakit yang diderita : tidak ada
c. Riwayat opname : tidak pernah
d. Riwayat transfusi darah : tidak pernah
e. Kebiasaan makan makanan khusus : tidak ada
4. Riwayat keluarga .
a. Riwayat penyakit menular : tidak ada
b. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada
5. Riwayat reproduksi
A. Riwayat haid :
1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus haid : 28 hari
3) Perlangsungan haid : Normal
4) Lamanya : 6-7 hari
B. Riwayat obstetri:
1) Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu : Tidak ada
2) Kehamilan sekarang.
a) GI P0 A0
b) HPHT : 12-04-2016
c) TP : 19-01-2017
d) Umur kehamilan : 26 minggu
e) Riwayat peningkatan BB
BB sebelumnya : 45 kg
BB sekarang : 51 kg
f) Total ANC : 4 kali
 g) Penyakit selama hamil : tidak ada
h) Pengobatan : tablet Fe,calac, B.Com
6. Riwayat Ginekologi
a. Penyakit Neoplasma : tidak ada
b. Penyakit PMS : tidak ada
c. Penyakit Infertilitas : tidak ada
d. Penyakit alat reproduksi : tidak ada
7. Riwayat KB
a. Pernah ber-KB : Beum pernah
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar.
a. Kebutuhan nutrisi
1) Kebutuhan makanan perhari : nasi,sayur,ikan ,tempe.
2) Frekwensi : 3 kali sehari
3) Nafsu makan : baik
4) Makanan yang disenangi : tidak ada.
5) Makanan yang dipantang : tidak ada
6) Jumlah air yang dikonsumsi : 6-7 gelas
7) Perubahan selama hamil : tidak ada
b. Kebutuhan eliminasi.
1) Frekwensi BAK : 2-3 kali.
2) Warna /bau khas : kuning/pesing.
3) Gangguan eliminasi : tidak ada.
4) Frekwensi BAB : 1 kali sehari.
5) konsistensi : lembek.
6) Perubahan sekarang : tidak ada
c. Kebutuhan istirahat dan tidur
1) Tidur siang : 2 jam
2) Tidur malam : 8 jam
3) Perubahan sekarang : tidak ada
 d. personal hygiene
1) Kebiasaan mandi : 2 kali sehari
2) Kebiasaan mencuci rambut : 3 kali seminggu
3) Menggosok gigi : 2 kali sehari
4) Kebiasaan mengganti pakaian : 2 kali sehari
5) Perubahan saat hamil : tidak ada

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Penampilan umum : baik
b. Kesadaran : Compos mentis.
c. Tinggi Badan : 150 cm
d. BB sebelum hamil : 45 Kg
e. BB sekarang : 51 Kg
f. Lila : 24 cm
g. Tanda-tanda vital :
Tensi darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/m.
Suhu : 36,5 ºC.
Respirasi : 22x /m.
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi rambut / kepala
1) Kepala : Bersih, tidak ada ketombe
2) Rambut : Tidak mudah rontok
3) Odema : tidak ada
4) Lesi : tidak ada
b. Inspeksi wajah muka
1) Edema : Tidak ada.
2) Topeng kehamilan : Tidak ada.
 3) Ekspresi wajah : meringis
c. Inspeksi mata
1) Kebersihan mata : Bersih
2) Konjungtiva : Merah muda.
3) Sklera : tidak ikterus
d. Inspeksi hidung
1) Bentuk : simetris kiri dan kanan.
2) Sekret hidung : tidak ada
e. Inspeksi mulut/gigi
1) Kebersihan mulut gigi : bersih.
2) Keadaan gigi : tidak ada caries gigi.
f. Inspeksi telinga
1) Kebersihan : bersih.
2) keadaan telinga luar : normal,simetris kiri dan kanan.
g. Inspeksi / palpasi leher
1) Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada.
2) Pembesaran vena jugularis : tidak ada.
3) Pembesaran kelenjar katoris : tidak ada.
h. Inspeksi,palpasi dan auskultasi dada/perut :
1) Payudara
a) Bentuk : simetris kiri dan kanan.
b) Keadaan puting : terbentuk.
c) Keadaan areola : hiperpigmentasi.
d) Kolostrum : ada
e) Suhu payudara : sesuai suhu tubuh.
2) Abdomen
Inspeksi
a) Pembesaran : sesuai usia kehamilan
b) Linea Nigra : ada
 c) Strie gravidarum : tidak ada
d) Pergerakan janin : sudah dirasakan sejak umur
kehamilan 20 minggu
Palpasi
a) Leopold I : TFU satu jari diatas pusat ( 26 Cm),
teraba bokong di fundus
b) Leopold II : posisi janin punggung kiri
c) Leopold III : presentasi kepala
d) Leopold IV : tidak dilakukan
e) TBJ : 2.015 gram
Auskultasi
a) DJJ : + (positif)
b) Frekuensi : 140 X/M
c) Irama : teraur
3. Inspeksi palpasi dan perkusi tungkai bawah
a. Bentuk : simetris kiri dan kanan
b. Oedema pretibia : tidak ada
c. Varises : tidak ada
d. Refleks patella : ada
4. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak di lakukan

C. DATA PSIKOLOGIS /SOSIOLOGI.

1. Reaksi emosional selama hamil
a. Pemeriksaan kehamilan : di puskesmas
b. Respon Ibu : ibu merasa senang dengan
kehamilannya
c. Respon suami : suami senang
2. Peran ibu dalam keluarga
 a. Pengambilan keputusan : suami
b. Konsultasi kesehatan : dokter

D. DATA SPIRITUAL
1. hubungan keyakinan terhadap kehamilan : berdoa, shalat
2. pantangan menurut keyakinan : tidak ada
 KLASIFIKASI DATA

A. Data Subyektif
1. Klien mengatakan hamil anak pertama
2. Klien mengatakan sudah tidak haid sejak 6 bulan lalu
3. Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah

B. Data Obyektif
1. G I P0 A0
2. a. HPHT : 12-04-2016
b. TP : 19-01-2017
c. UK : 26 minggu
d. Palpasi Leopold
Leopold I : TFU satu jari diatas pusat, (26 cm), teraba bokong di
fundus
Leopold II : posisi janin punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : tidak dilakukan
TBJ : 2.015 gram
e. Auskultasi
DJJ : + (Positif)
Frekuensi : 140 X/M
Irama : teratur
3. Ekspresi wajah meringis
4. Tanda- tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/m
Suhu : 36,5ºc
Respirasi : 22x/m
STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

No Data dasar Analisa dan interpretasi data Dx masalah aktual

1 2 3 4
1 DS: Fertilitas adalah bertemunya Diagnosa :
1. Klien mengatakan hamil anak sel telur dengan sel sperma dan Ny. A GI P0 A0 umur
berimplantasi di dalam kehamilan 26 minggu
pertama endometrium rongga uterus hamil normal janin
2. Klien mengatakan sudah tidak serta tumbuh dan berkembang tunggal hidup
menjadi embrio. intrauterin dengan
haid sejak 6 bulan lalu presentasi kepala
3. Klien mengatakan nyeri perut
bagian bawah

DO:
1. G I P0 A0
2. a. HPHT : 12-04-2016
b. TP : 19-01-2017
c. UK : 26 minggu
d. Palpasi Leopold
- Leopold I : TFU satu jari
diatas pusat, (26 cm),
teraba bokong di fundus
- Leopold II : posisi janin
punggung kiri
- Leopold III : presentasi
kepala
- Leopold IV : tidak
dilakukan
- TBJ : 2.015 gram
f. Auskultasi
- DJJ : + (Positif)
- Frekuensi : 140 X/M
 - Irama : teratur
3. Ekspresi wajah meringis
4. Tanda- tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/m
S : 36,5ºc
R : 22x/m

2 DS :
1. klien mengatakan nyeri perut Banyaknya aktivitas yang Masalah Aktual :
bagian bawah sering dilakukan oleh Ibu Nyeri perut bagian
sehingga menyebabkan bawah
2 kontraksi dan rasa tidak
DO : nyaman pada daerah abdomen
1. Ekspresi wajah meringis bagian bawah
STEP III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Analisa Dan Dx/Masalah

No Data Dasar
Interpretasi Data Potensial
1 2 3 4
1 DS : Kontraksi yang terjadi pada Masalah potensial:
trimester kedua dalam Partus Imaturus
1. Klien mengatakan sudah kehamilan sering merujuk
tidak haid sejak 6 bulan lalu pada angka terjadinya partus
immaturus, karena usia
2. Klien mengatakan nyeri kehamilan yang masih muda
sehingga janin belum dapat
perut bagian bawah bertahan hidup ekstra uterin.
DO :
1. a. HPHT : 12-04-2016
b. TP : 19-01-2017
c. UK : 26 minggu
d. Palpasi Leopold
- Leopold I : TFU satu jari
diatas pusat, (26 cm),
teraba bokong di fundus
- Leopold II : posisi janin
punggung kiri
- Leopold III : presentasi
kepala
- Leopold IV : tidak
dilakukan
- TBJ : 2.015 gram
g. Auskultasi
- DJJ : + (Positif)
- Frekuensi : 140 X/M
- Irama : teratur
2. Ekspresi wajah meringis
STEP IV. TINDAKAN EMERGENCY
Tindakan emergency tidak dilakukan
STEP V. RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

Dx masalah Rencana tindakan

No Rasional
aktual/ potensial Tujuan Intervensi
1 2 3 4 5
1 Diagnosa : Agar kehamilan 1. Observasi 1.Tanda –tanda vital
Ny. A GI P0 A0 berlangsung normal tanda-tanda merupakan
umur kehamilan dengan kriteria: vital indikator untuk
26 minggu hamil - Keadaan umum mengetahui
normal janin ibu baik keadaan umum
tunggal hidup - TFU sesusai ibu dan
intrauterin dengan dengan umur mengambil
presentasi kepala kehamilan tindakan
- Pertumbuhan selanjutnya
janin normal
- Kenaikan BB 2. Dengan
2. Beritahu hasil memberitahukan
sesuai umur
kehamilan pemeriksaan hasil, klien dapat
mengetahui
kondisinya dan
keadaan janinnya

3. Timbang Berat 3.Dengan

Badan menimbang BB
dapat diketahui
apakah ada
peningkatan BB
dari bulan ke
bulan karena
ketidaknormalan
BB berisiko
terhadap Ibu dan
janin

4. Anjurkan klien 4.Periksa HB

melakukan merupakan
Pemeriksaan indikator untuk
HB mengetahui
terjadinya anemia
dalam kehamilan

5. Berikan 5.Zat besi dan asam

Konseling folat merupakan
 tentang zat yang sangat
pentingnya zat dibutuhkan dalam
besi dalam pembentukan otak
kehamilan janin dan
mencegah
terjadinya anemia
dalam kehamilan

6. Berikan 6.Untuk
Konseling mengantisipasi
tentang tanda- terjadinya tanda
tanda bahaya bahaya sehingga
dalam ibu dapat mencari
kehamilan tempat
pertolongan

7. Lakukan 7.Dengan
Kolaborasi melakukan
dengan dokter kolaborasi dengan
untuk dokter dapat
pemberian memberikan
Therapi obat therapi yang sesuai
dengan kebutuhan

8. Anjurkan ibu 8.Tablet Fe

untuk minum berfungsi untuk
obat secara meningkatkan
teratur : kadar zat besi
Tablet fe I X I dalam tubuh dan
Calac 2 X 1 calac untuk
pertumbuhan dan
pembentukan
tulang dan gigi
janin

1. njurkan klien 1.Aktivitas yang

Masalah aktual Agar nyeri perut untuk
2 berat menambah
Nyeri perut bagian teratasi dengan mengurangi
bawah kriteria : beban dalam
aktivitas yang kehamilan
- klien tidak terlalu berat
merasakan nyeri sehingga
menimbulkan
- Ekspresi wajah
nyeri
tidak meringis
 2. Anjurkan klien 2.Istirahat yang
untuk banyak cukup membantu
istirahat dan memulihkan
mengkonsumsi kondisi Ibu dan
makanan janin dalam rahim
bergizi serta makanan
bergizi seimbang
meningkatkan
kesehatan ibu

3. Ajarkan klien 3.Relaksasi

untuk teknik membantu
relaksasi mengurangi
tingkat nyeri jika
dilakukan secara
teratur

Masalah Potensial Agar Partus 1. Tanda –tanda

1. Observasi vital merupakan
3 Partus Immaturus immaturus tidak
tanda-tanda
terjadi dengan indikator untuk
vital
kriteria : mengetahui
- Kemadaan Umu keadaan umum
klien baik ibu dan
- kehamilan tetap mengambil
berlangsung tindakan
selanjutnya

2. Observasi DDJ 2.DDJ merupakan

salah satu kriteria
untuk menentukan
kesehatan janin
dalam rahim

3. Anjurkan klien 3. Dengan

untuk Antenatal melakukan
yang teratur pemeriksaan
kehamilan yang
teatur dapat
mendeteksisecara
dini jika ada
kelainan pada
kehamilan
STEP VI/VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tujuan Implementasi Evaluasi

I II III IV
1 Agar kehamilan Tgl : 11-10-2016 Tgl : 11-10-2016
berlangsung normal Jam :10.15 Jam :10 50
dengan kriteria: 1. Mengbservasi tanda-tanda Kehamilan
- Keadaan umum ibu vital berlangsung normal
baik Hasil : TD : 120/70 mmHg dengan kriteria:
- TFU sesusai dengan N : 80x/m - Keadaan umum
umur kehamilan S : 36,5ºc ibu baik
- Kenaikan BB sesuai - TFU sesusai
R : 22x/m
umur kehamilan dengan umur
kehamilan
2. Memberitahukan hasil - Kenaikan BB
pemeriksaan sesuai umur
Hasil : a. HPHT : 12-04-2016 kehamilan
b. TP : 19-01-2017
c. UK : 26 minggu
d. Palpasi Leopold
- Leopold I : TFU Satu
jari diatas pusat, (26
cm), teraba bokong di
fundus
- Leopold II : posisi
janin punggung kiri
- Leopold III :
presentasi kepala
- Leopold IV : tidak
dilakukan
- TBJ : 2.015 gram

3. Menimbang Berat Badan

Hasil : BB : 51 Kg

4. Menganjurkan klien melakukan

Pemeriksaan HB
Hasil : klien mau mengikuti
 anjuran yang diberikan

4. Memberikan Konseling tentang

pentingnya zat besi dalam
kehamilan
Hasil : klien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

5. Memberikan Konseling tentang

tanda-tanda bahaya dalam
kehamilan
Hasli : klien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

6. Melakukan kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian Therapi
obat
Hasil : pemberian tablet FE I X I
Pemberian Calac I X I

7. Menganjurkan ibu untuk minum

obat secara teratur :
Tablet fe I X I
Calac 2 X 1
Hasil : ibu mau mengikuti
anjuran yang diberikan

2 Agar nyeri perut teratasi Tgl : 11-10-2016 Tgl : 11-10-2016

dengan kriteria : Jam : 10.25 Jam : 11.00
- klien tidak merasakan 1. Menganjurkan klien untuk nyeri perut belum
nyeri mengurangi aktivitas yang terlalu teratasi dengan
- Ekspresi wajah tidak berat kriteria :
meringis Hasil : Klien mau mengikuti - klien masih
anjuran yang diberikan merasakan nyeri
- Ekspresi wajah
2. menganjurkan klien untuk banyak meringis
istirahat dan mengkonsumsi
makanan bergizi
Hasil : klien mau mengikuti
anjuran yang diberikan

3. Mengajarkan klien teknik

relaksasi
Hasil : klien mengerti dan mau
 mengikuti anjuran yang diberikan

3 Agar Partus immaturus Tgl : 11-10-2016 Tgl : 11-10-2016

tidak terjadi dengan Jam : 10.35 Jam : 11.10
kriteria : 1. Mengbservasi tanda-tanda vital Agar Partus
- Kemadaan Umum Hasil : TD : 120/70 mmHg immaturus tidak
klien baik N : 80x/m terjadi dengan
- kehamilan tetap S : 36,5ºc kriteria :
berlangsung R : 22x/m - Kemadaan Umum
klien baik
- kehamilan tetap
2. mengobservasi DDJ
berlangsung
Hasil : DJJ :140 X/M

3. Menganjurkan klien untuk

Antenatal yang teratur
Hasil : klien mau mengikuti
anjuran yang diberikan