PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Di ruang Intensive Care Unit RSUD Chaisbullah Abdul Majid

Pada Ny. H dengan Gagal Nafas

I. Identitas Klien
Nama : Ny. H
No MR : 09 97 04 42
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2018
Agama : Islam
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Alamat Rumah : Jl. Swadaya 12 Perum Bumi Citra Lestari
Diagnosa Medis : PPCM-Miokarditis-SH-Pneumonia
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hari Rawat Ke : 101 hari
Status : Menikah
BB/TB : 50 kg/

II. Alasan dirawat di ICCU/ICU (termasuk riwayat sakit)

Suami pasien mengatakan pasien masuk ke rumah sakit awalnya karena
pasien jatuh dikamar mandi, sebelumnya suami pasien mengatakan bahwa
pasien memang punya darah tinggi, kadang-kadang sesak nafas dan nyeri
dada sampai kepunggung. Suami pasien juga mengatakan bawha istrinya
sering keluar masuk rumah sakit karena sesak dan nyeri dada.

Riwayat penyakit sekarang, pasien dirawat di icu hari rawat ke 101, keadaan
umum lemah, GCS 6 , mengguakan ventilator PsiMV, menggunakan NGT,
infus ditangan kiri, pada saat dilakukan pemeriksaan fisik terdapat luka
dibagian belakang kepala pasien, serta bagian extremitas atas dan bawah
pasien kaku tidak dapat di gerak’kan. Selain terpasang NGT, pasien juga
menggunakan selang Kateter. Tanda-tanda vital; TD : 100/55 mmHg;
 N: 88x/mnt; S: 36,6 0C; RR: 31x/mnt; SO2; 90%; TV: 250; FIO2 : 50%;
PC: 10; PS: 10; PEEP: 5;

III. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

Pernapasan : Hidung terpasangan NGT, terdapat trakeostomi, pasien
menggunakan ventilator PSiMV, FiO2 50%, SO2 90%,
bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan-kiri sama,
suara nafas vesikuler menurun dikiri, suara tambahan
ronchi di paru kanan-kiri, wheezing (+), terdapat banyak
slem atau sekret, pernafasan cuping hidung, kedalaman
nafas dangkal.

Kardiovaskuler : Tanda-tanda vital; TD : 100/55 mmHg; N: 88x/mnt;

S: 36,6 0C; RR: 31x/mnt, PEEP 5 dan tidak terdapat
adanya gangguan hemodinamik yang diakibatkan setting
ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau disebabkan karena
hipoksia, serta tidak terdapat sianosis.

Gastrointestinal : Keadaan mulut, mukosa bibir kering, terdapat caries,

tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat stomatitis,
lidak kotor. Makan menggunakan NGT, tidak ada nyeri
daerah perut, abdomen inspeksi tidak ada jejas,asites dll.
Palpasi tidak ada nyeri tekan, auskultasi tympani, bising
usus 3x/menit. Hepar tidak teraba, tidak ada kelainan,
spleen tidak teraba, tidak ada kelainan, kebiasaan BAB
1x/hari, warna feses kuning kecoklatan, konsisten feses
lembek atau setengah padat.

Neurologi : Kesadaran CM, keadaan umum lemah, GCS 6, pupil

isokor (+2).
Genitourinary : Pasien terpasang kateter, warna urin kuning, tidak ada
keluhan sakit pinggang, kondisi organ genetikal dan
reproduksi normal tidak ada kelainan dan keluhan.

Endokrin : Kadar gula darah 94 mg/dl, nafas tidak berbau keton,

tidak ada kelainan kelenjar.

Muskuloskletal : Status generalis struktur tulang bagus tidak ada

kelaianan, masa otot lemah, terdapat adanya kesulitan
gerak (ROM), ekstremitas atas dan bawah kaku serta
tidak ada fraktur.

Integument : Turgor kulit kering dan sedikit bersisik, warna kulit

pucat, keadaan kulit kurang baik, keadaan rambut tekstur
kurang baik (rambut rontok dan rambut sisa sedikit),
kebersihan tidak.

Nutrisi dan Cairan : Pasien terpasang NGT, pasien dapat diet BB

Saring + Putel 6 x 250 cc

Istirahat-tidur : Pasien tidak pernah tidur siang, dan tidur malam hanya
5-6 jam, pasien gelisah karena banyak terdapat slem
dimulut nya.

Psikososial : Pasien tampak gelisah, dan pada umumnya Pasien yang

dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami
depresi mental lyang dimanifestasikan berupa
kebingungan, gangguan orientasi, merasa terisolasi,
kecemasan dan ketakutan akan kematian.

Spiritual : Pasien selama diruang ICU tidak bisa melakukan Sholat

5 waktu, tetapi perawat di ICU selalu menaruh tasbih di
 tangan kanan pasien dan meminta pasien untuk selalu
berzikir didalam hatinya.

Hasil Lab/diagnostik : 1. Hasil pemeriksaan tanggal 02-03-2018;

Darah Rutin

Leukosit : 9,2 ribu/ul

Hemoglobin : 11,0 g/dl

Hematokrit : 35,0 %

Trombosit : 264 ribu/ul

Fungsi Hati

Albumin : 3,13 g/dl

Fungsi Ginjal
Ureum : 10 mg/dl
Kreatinin : 0,23 mg/dl
Diabetes
GDS : 94 mg/dl
Elektrolit
Natrium : 145 mmol/L
Kalium : 2,8 mmol/L
Clorida : 95 mmol/L
2. Pemeriksaan tanggal 03-03-2018;
Elektrolit
Natrium : 141 mmol/L
Kalium : 2,5 mmol/L
Clorida : 93 mmol/L
3. Pemeriksaan tanggal 06-03-2018;
Analisa Gas Darah
pH : 7,397
PCO2 : 57,4 mmHg
PO2 : 185,5 mmHg
 SO2 : 99,5 %
HCO3 : 36,0 mmol/L
TCO2 : 37,8 mmol/L
BE ect : 10,7 mmol/L
BE blood : 9,5 mmol/L
Std HCO3 : 99,5 mmol/L
4. Pemeriksaan tanggal 07-03-2018;
Natrium : 146 mmol/L
Kalium : 2,9 mmol/L
Clorida : 97 mmol/L

Program Terapi : 1. Terapi Injeksi

NB 5000 2x1amp
Vascon ∞ TD
2. Terapi Oral
Neciblok 3x100cc
Aspar K 3x2 tab
Mecobolamin 3x1 tab
Bio ATP 3x1 tab
Ranitidin 2x1 tab
Imunos 2x1 tab
Digoxin 1x1 tab
Victim 3x1 tab
IV. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : - Bersihan jalan nafas Akumulasi
DO : tidak efektif sekret berlebih
- Pasien tampak sesak
- Jalan nafas pasien
terdapat lendir/slem
pada selang ET dan
pada rongga mulut.
- Menggunakan alat
bantu nafas ventilator
PSiMV
- Terdengar suara
ronkhi di kedua
lapang paru
- RR 31x/mnt
- PCO2 57,4 mmHg
2 Ds : - Gangguan Ketidak
DO : pertukaran gas seimbangan
- Pasien tampak sesak perfusi ventilasi
- pH 7,397; PCO2 57,4
mmHg; PO2 185,5
mmHg; SO2 99,5 %;
HCO3 36,0 mmol/L;
TCO2 37,8 mmol/L;
BE ect 10,7 mmol/L;
BE blood 9,5 mmol/L;
Std HCO3 99,5
mmol/L ;
- RR 31x/mnt
- Kedalaman nafas
dangkal
 - Terdapat cuping
hidung
- Adanya lendir/slem
- Warna kulit pucat
- Sianosis(-)

3 DS : - Ketidakefektifan Hiperventilasi,
DO : pola nafas pengesetan
- Pasien tampak sesak ventilator yang
- Wheezing (+), Ronchi tidak tepat,
(+) peningkatan
- Menggunakan alat sekresi,
bantu nafas ventilator obstruksi ETT
PSiMV
- RR 31x/mnt
- PCO2 57,4 mmHg
4 DS : - Resiko tinggi infeksi Prosedur invasif
DO :
- Pasien terpasang infus
ditangan kiri,
terpasang ETT, NGT,
dan DC
- TD 100/55 mmHg; N:
88x/mnt; S 36,6 0C;
RR: 31x/mnt
- Leukosit 9,2 ribu/ul