SKPDS

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , Kulalet Tlp :022-5942106 Kode Pos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com
Nomor : 440 / /2017/PKM Bandung , Januari 2017

Perihal : Pengantar Izin Praktik Dokter Kepada Yth :
Perseorangan Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bandung
Komplek PEMDA
Jl. Raya Soreang KM.17
Di
Soreang
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini
NIP : 19670521 199803 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I.IV/b
Jabatan : Kepala Puskesmas UPF Yankes Jelekong
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Tenaga/Sarana Kesehatan : dr. Nenden Leilawati,Sp.A
Alamat Rumah : Komplek Baleendah Permai Blok B No.75 Rt.07/25
Kec.Baleendah Kabupaten Bandung Bandung
Alamat Praktek : Kp. Cipicung Jl. Laswi No. 92 Kelurahan Manggahang
Rt. 03 Rw. 02 Kec. Baleendah Kab. Bandung
Hari/Waktu Praktek : Rabu s/d Sabtu
Waktu : 17.00 s.d 20.00 WIB
Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian/keberadaan Praktek Perorangan (SKPDS) tersebut.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas UPF Yankes

Jelekong
dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini
Nip: 19670521 199803 2 003

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
N ama : dr. Nenden Leilawati,Sp.A
Alamat : Kp. Cipicung Jl. LASWI No. 92 RT.03 RW.002
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Menyatakan bahwa saya bersedia membina 2 (dua) Posyandu :
Nama Posyandu : Melati
RW : 003
Desa/Kelurahan : Manggahnag
Kecamatan : Baleendah
Nama Posyandu : Melati
RW : 004
Desa/Kelurahan : Manggahang
Kecamatan : Baleendah
Dan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
Nama Sekolah : SDN. Ciptawinaya
Alamat : Kp. Cipicung Kel. Manggahang Kec. Baleendah
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin Praktik Dokter Swasta
Perseorangan (SKPDS)
Bandung , Januari 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas UPF Yankes Jelekong Pemohon
dr. Hj. Etik Juheti Sihwarini dr. Nenden Leilawati,Sp.A

Nip : 19670521 199803 2 003
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

No : 440/ /PKM/2017
Pada hari ini Jumat tanggal bulan Januari tahun 2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini
No. Induk Pegawai (NIP) : 19670521 199803 2 003
2. N a m a : Siti Maesaroh,S.H
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I.III/b
Jabatan : TU
3. N a m a : Ery Juhriati Totoh
Pangkat/Golongan : Penata / IIId
Jabatan : Perawat
Telah mengadakan pemeriksaan kesehatan ke lokasi Praktik Dokter Swasta atas nama :
dr. Nenden Leilawati,Sp.A dengan alamat : Kp. Cipicung Rt. 0035/002 Kel. Manggahang Kec.
Baleendah Kab. Bandung
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Bangunan : Permanen terdiri dari ruang
 Ruang periksa : ada/tidak
 Ruang tunggu : ada/tidak
 Ruang bersalin : ada/tidak
 Ruang obat : ada/tidak
 Kamar mandi/WC : ada/tidak
2. Fasilitas sanitasi
 Ventilasi : ada/tidak
 Penerangan : ada/tidak
 Air bersih : ada/tidak
 Tempat cuci tangan : ada/tidak
 Tempat sampah : ada/tidak
3. Sarana medis
 Anapilaktik Syok Kit : ada/tidak
 Diagnostik Kit : ada/tidak
 IUD Kit : ada/tidakLain-lain
DINAS KESEHATAN
4. Sarana Non Medis

 Meubelair : ada/tidak
 Kursi tunggu : ada/tidak
 Meja periksa : ada/tidak
 Tempat tidur : ada/tidak
 Lemari obat : ada/tidak
 Rak kartu : ada/tidak
5. Alat-alat lain :
 Kartu berobat : ada/tidak
 Kartu pasien : ada/tidak
 Register pasien : ada/tidak
 Register Obat : ada/tidak
6. Membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (satu) UKS :
 Posyandu : Melati, 003 Manggahang
 Posyandu : Melati, 004 Manggahang
 UKS : SDN. Ciptawinaya
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, Januari 2017

Pemeriksa :
1. dr. Hj.Etik Juheti S,.................................
2. Siti Maesaroh,S.H.....................................
3. Ery Juhriati Totoh,...............................

Jelekong
dr. Hj. Etik Juheti Sihwarini

Nip: 19670521 199803 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / /2016/PKM Bandung , November 2016

Perihal : Pengantar Izin Praktik Dokter Kepada Yth :
Perseorangan Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bandung
Komplek PEMDA
Jl. Raya Soreang KM.17
Di
Soreang
SURAT REKOMENDASI
Nama : dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini
NIP : 19670521 199803 2 003
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Pemohon : SUMINTA
Nama Sarana Kesehatan : Klinik NURITA
Alamat : Jl. Kp. Cimuncang Rt.05 RW 013
Kec.Baleendah Kabupaten Bandung
Hari/Waktu Praktek : Senin s.d Sabtu
Pagi : 07.00 s.d 09.00 WIB
Sore : 14.00 s.d 16.00 WIB
Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian/keberadaan Praktek Perorangan (SKPDS) tersebut.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DINAS KESEHATAN

Jelekong
dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini
Nip: 19670521 199803 2 003

SKPDS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKPDS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Nomor : 440 / /2017/PKM Bandung , Januari 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini

NIP : 19670521 199803 2 003

Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I.IV/b

Jabatan : Kepala Puskesmas UPF Yankes Jelekong

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Tenaga/Sarana Kesehatan : dr. Nenden Leilawati,Sp.A

Alamat Rumah : Komplek Baleendah Permai Blok B No.75 Rt.07/25

Kec.Baleendah Kabupaten Bandung Bandung

Alamat Praktek : Kp. Cipicung Jl. Laswi No. 92 Kelurahan Manggahang

Rt. 03 Rw. 02 Kec. Baleendah Kab. Bandung

Hari/Waktu Praktek : Rabu s/d Sabtu

Waktu : 17.00 s.d 20.00 WIB

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas UPF Yankes

dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini

Nip: 19670521 199803 2 003

KESANGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama : dr. Nenden Leilawati,Sp.A

Alamat : Kp. Cipicung Jl. LASWI No. 92 RT.03 RW.002

Kec. Baleendah Kab. Bandung

Menyatakan bahwa saya bersedia membina 2 (dua) Posyandu :

Nama Posyandu : Melati

Nama Posyandu : Melati

Dan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :

Nama Sekolah : SDN. Ciptawinaya

Alamat : Kp. Cipicung Kel. Manggahang Kec. Baleendah

Bandung , Januari 2017

Kepala Puskesmas UPF Yankes Jelekong Pemohon

dr. Hj. Etik Juheti Sihwarini dr. Nenden Leilawati,Sp.A

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Jumat tanggal bulan Januari tahun 2017

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

4. Sarana Non Medis

Bandung, Januari 2017

Kepala Puskesmas UPF Yankes

dr. Hj. Etik Juheti Sihwarini

Nomor : 440 / /2016/PKM Bandung , November 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini

NIP : 19670521 199803 2 003

Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I.IV/b

Jabatan : Kepala Puskesmas UPF Yankes Jelekong

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama Pemohon : SUMINTA

Nama Sarana Kesehatan : Klinik NURITA

Alamat : Jl. Kp. Cimuncang Rt.05 RW 013

Kec.Baleendah Kabupaten Bandung

Hari/Waktu Praktek : Senin s.d Sabtu

Pagi : 07.00 s.d 09.00 WIB

Sore : 14.00 s.d 16.00 WIB

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas UPF Yankes

dr.Hj. Etik Juheti Sihwarini

Nip: 19670521 199803 2 003

Anda mungkin juga menyukai