JUDUL :........................................................................................
.............................................................................
Oleh :
1. ..........................................NIM...................................
2. …......................................NIM...................................
3. ..........................................NIM...................................
Laporan kelompo kecil dalam rangkaian pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata mahasiswa
Universitas Ngudi Waluyo dengan ini mendapatkan persetujuan dan pengesahan bahwa
pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata telah dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan sungguh-
sungguh, yang meliputi sebagai berikut,
Nama :
NIM :
Nama :
NIM :
Nama DPL :
Sasaran Kegiatan :
Lokasi Kegiatan
a. RT/RW/Dusun :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
Waktu Pelaksanaan :
Sumber Pendanaan : 1. Mandiri mahasiswa : Rp.........................
2. Sumber dana lain : Rp.........................
Menyetujui,
Kepala Desa/Kelurahan Dosen Pembimbing Lapangan
ttd
stempel
Mengetahui,
Ketua LPPM
Universitas Ngudi Waluyo
ttd
stempel
LAMPIRAN
1. Rincian total biaya kegiatan
2. Berita acara dan daftar hadir kegiatan
3. Materi/bahan kegiatan dalam bentuk berupa makalah, modul, standar prosedur, dan
sejenisnya
4. Video berdurasi maksimal 5 menit dan foto kegiatan
5. Surat keterangan telah melaksanakan kegiatan ditandatangani pejabat kelurahan/desa