PENDAHULUAN

Disorders of Sex Development (DSD/ gangguan perkembangan organ kelamin)

didefinisikan sebagai suatu keadaan perkembangan organ kelamin laki-laki atau perempuan
yang berbeda dari normalnya. Kejadian terbanyak DSD disebabkan oleh karena Hiperplasia
Adrenal Kongenital (HAK) dari tipe defisiensi 21–hidroksilase (meliputi 90% kasus), disusul
oleh defisiensi enzim 11β-hidroksilase sebesar 5% dan sisanya karena defisiensi enzim 3β-
hidroksilase. 1,2,3
Hiperplasia adrenal kongenital (HAK) merupakan kelainan genetik yang diturunkan
secara autosomal resesif dan menyebabkan defisiensi satu dari lima enzim yang dibutuhkan
dalam proses sintesis hormon kortisol dan aldosteron dari kolesterol pada korteks adrenal
(steroidogenesis). Angka kejadian Hiperplasia adrenal kongenital sebesar 1:10.000 sampai
1:15.000 setiap kelahiran hidup.4
Defisiensi enzim 21 – hidroksilase pada sintesa steroid di kelenjar adrenal
menyebabkan rendahnya kortisol dan aldosteron serta peningkatan androgen adrenal. Kortisol
yang dihasilkan tidak mencukupi atau tidak diproduksi sama sekali dan mengakibatkan
produksi testosteron berlebih. Peningkatan androgen adrenal yang berlebihan menyebabkan
virilasi pada anak perempuan dan pubertas prekok pada anak laki-laki. Dengan demikian akan
terjadi fenotip genitalia eksterna yang tidak khas sehingga ragu untuk menggolongkan
sebagai laki-laki atau perempuan. Fenotip genitalia eksterna yang tidak khas ini akan dapat
menyebabkan kesalahan identitas seksual.1,2
Hiperplasia adrenal kongenital merupakan penyakit yang memberikan kegawatan
medis dan sosial sehingga harus cepat didiagnosis dan di tatalaksana. Tatalaksana HAK
meliputi terapi hormonal dengan pemberian glukokortikoid, terapi pembedahan atau
rekonstruksi, konseling psikiatri dan konseling genetika.
Tujuan dari presentasi kasus ini adalah untuk membahas serial kasus HAK mengenai
tatalaksana dan persiapan pembedahan dan rekonstruksi dari Hiperplasia adrenal kongenital
sehingga kita dapat menegakkan diagnosis serta memahami tatalaksana dari HAK
 TINJAUAN PUSTAKA

DISORDER OF SEX DEVELOPMENT (DSD)

DEFINISI

Disorders of Sex Development (DSD) merupakan kondisi medis dengan ketidakselarasan

kromosom, perkembangan gonad, dan anatomi jenis kelamin, sehingga perkembangan sistem
reproduksi menyimpang atau atipikal.1

ETIOLOGI
Etiologi DSD sangat luas. Nomenklatur DSD membagi etiologi ini ke dalam 46,XX DSD,
46,XY DSD, DSD Kromosom seks, DSD ovotestikuler dan 46,XX DSD testikuler.1,6

Gambar 1. Etiologi DSD

ANAMNESIS
Riwayat pranatal: a. Ibu mengkonsumsi seks steroid, b. Diagnosis antenatal: androgen
producing tumor, c. Virilisasi ibu
Riwayat keluarga: a. Riwayat kematian perinatal yang tidak diketahui penyebabnya, abortus
b. Riwayat genitalia ambigus, c. Gangguan perkembangan pubertas, d. Infertilitas, e.
Kosanguitas
Riwayat penyakit: a. Mulai timbulnya, b. Progresivitas c. Riwayat pertumbuhan (adakah
gagal tumbuh) dan pubertas d. Riwayat penyakit dahulu (muntah-muntah saat perinatal) atau
operasi yang pernah dijalani. 1,6,7

PEMERIKSAAN FISIK
a. Catat derajat genitalia ambigus dengan skala Prader 0-5
• Prader 0: genitalia perempuan normal
• Prader 1: phallus membesar
• Prader 2: phallus membesar dengan lubang uretra dan vagina terpisah secara nyata
• Prader 3: phallus membesar dengan satu lubang sinus urogenitalis
• Prader 4: phallus membesar dengan hipospadia
• Prader 5: Genitalia laki-laki normal

Gambar 2. Skala Prader untuk menentukan derajat genitalia ambigus

b. Periksa sinus urogenitalis, lubang vagina dengan teliti, hymen, warnanya

c. Ada/tidaknya gonad, letaknya, volumenya, konsistensinya
d. Periksa lubang uretra, letaknya
e. Adakah dismorfik wajah atau gangguan perkembangan, hiperpigmentasi
f. Tekanan darah

Keadaan-keadaan berikut dapat mengarah pada DSD:

a. Ambigus genitalia yang khas (misalnya ekstrofi kloaka)
b. Terlihat seperti genitalia perempuan dengan pembesaran klitoris, fusi labia posterior, atau
terdapat massa di inguinal/labia yang berisi gonad. Hernia inguinalis sangat jarang pada
perempuan, sehingga pikirkan selalu adanya gonad, bila ditemukan hernia inguinalis pada
anak perempuan
c. Terlihat seperti genitalia laki-laki dengan undescended testes (UDT) bilateral,
mikropenis, hipospadia perineal, atau hipospadia ringan dengan UDT atau skrotum yang
terbelah
d. Riwayat keluarga dengan DSD
e. Riwayat pemeriksaan kromosom seks pranatal, yang tidak sesuai dengan klinis genitalia
saat lahir. 1,6,7,8

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lini pertama yang perlu dilakukan adalah analisis kromosom dengan
kariotipe, dan fluorescence in-situ hybridisation (FISH) dengan probe DNA khusus
kromosom X dan Y dengan atau tanpa pemeriksaan gen SRY. Selain itu pemeriksaan
pecitraan untuk visualisai genitalia interna, dapat berupa genitogram dan/ atau ultrasonografi
(USG), serta CT scan/MRI bila diperlukan. Bila ditemukan gangguan pubertas pemeriksaan
aksis hipotalamus-
hipofisis-gonad, yaitu LH, FSH, testosteron atau estradiol perlu ditambahkan dalam
pemeriksaan awal ini. Pemeriksaan selanjutnya seperti yang tercantum berikut ini dilakukan
sesuai hasil pemeriksaan lini pertama.
Jenis-jenis pemeriksaan penunjang pada kasus DSD dapat meliputi:
1. Analisis kromosom: dengan kariotip atau FISH kromosom seks. Analisis kromosom
merupakan pemeriksaan awal yang diharapkan dilakukan pada setiap kasus DSD
2. Gen SRY
3. Elektrolit serum, urin lengkap
4. 17 hidroksi progesteron (17-OH)
5. Aktivitas renin plasma
6. Dihidroepiandrosteron (DHEA), androstenedion
7. Uji HCG
8. Rasio testosteron dan dihidrotestosteron (T/DHT)
9. Ultrasonografi pelvis
10. Genitogram
11. CT scan dan MRI pelvis. 1,6,7
Terapi

Tujuan tatalaksana kasus DSD adalah:

- Menjamin semaksimal mungkin fertilitas/reproduksi
- Menjamin semaksimal mungkin fungsi seksual
- Menjamin kesesuaian hasil akhir fenotip dan psikososial dengan jenis kelamin yang
ditentukan

Tatalaksana DSD meliputi:

a. Penentuan jenis kelamin, hanya dapat dilakukan setelah pemeriksaan lengkap oleh tim
ahli yang terdiri dari:
- Endokrin anak
- Genetik
- Obstetri ginekologi
- Psikiatri
- Psikolog
- Patologi
- Bedah Urologi/Plastik/Anak

- Radiologi, dan lain-lain

Komunikasi terbuka dengan pasien dan keluarganya sangat dianjurkan dan diharapkan
mereka diikutsertakan dalam penentuan keputusan. Perubahan jenis kelamin dilakukan
oleh pengadilan atas rekomendasi tim medis.
b. Medis : Tatalaksana medis sesuai dengan diagnosis penyebab setelah konsultasi dengan
Divisi Endokrinologi Anak: a. Terapi sulih hormon. Perempuan dengan menggunakan
estrogen, etinil estradiol ii. Laki-laki dengan menggunakan testosteron b. Hiperplasia
adrenal kongenital: i. Hidrokortison 15-20 mg/m2/ hari dalam dosis bagi 2-3 kali/hari; ii.
Fludrokortison: 25-50 μg/hari
c. Bedah : Tujuan tatalaksana bedah adalah antara lain untuk diagnosis
(laparaskopi/laparatomi eksplorasi untuk melihat struktur genitalia interna), juga untuk
koreksi atau pengangkatan testis. Tindakan bedah sebaiknya dilakukan oleh tenaga ahli
yang khusus telah dilatih dalam menghadapi kasus khusus seperti DSD. Tindakan bedah
koreksi hanya dilakukan pada virilisasi berat (Prader III-IV), sekaligus dengan koreksi
sinus urogenitalis. Tindakan tersebut diharapkan memperhatikan fungsi ereksi, dan
inervasi klitoris, dan tidak hanya memperhatikan gambaran kosmetik saja. Pada pasien
HAK perempuan tindakan ini biasanya dapat dilakukan saat terapi hormonal pengganti
 dimulai. Vagina yang letaknya rendah dapat dikoreksi dengan tindakan bedah lebih dini,
tapi dapat pula ditunda sampai usia 1 tahun atau bahkan lebih.
Waktu dan indikasi pembedahan pada kasus DSD ditentukan oleh tim ahli
multidisipliner, karena sangat tergantung pada tiap kasus yang dihadapi. Pada anak
lelaki, testis yang tidak turun dan diputuskan untuk dipertahankan, sebaiknya diturunkan
ke skrotum saat biopsi gonad awal. Koreksi korda dan uretroplasti pada anak lelaki
dengan hipospadia biasanya dilakukan di usia antara 6-18 bulan. Pengangkatan testis
dianjurkan untuk dilakukan segera setelah lahir pada bayi dengan SIA parsial atau
disgenesis testis, yang ukuran phallusnya
sangat kecil, sehingga diputuskan untuk dibesarkan sebagai perempuan. Rekomendasi
waktu pengangkatan testis ini berbeda sesuai kasusnya.
d. Psikososial
Tatalaksana psikososial merupakan bagian integral dari tatalaksana DSD. 1,3,6,7,8,9

HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL (HAK)

DEFINISI
HAK merupakan sekelompok kelainan yang diturunkan secara autosomal resesif
akibat adanya mutasi pada gen CYP 21 dan menyebabkan defisiensi satu dari lima enzim
yang dibutuhkan dalam proses sintesis hormon kortisol dan aldosteron dari kolesterol pada
korteks adrenal (steroidogenesis) sehingga menyebabkan perubahan berupa produksi hormon
steroid seks (testosteron) menjadi berlebihan yang kemudian akan merubah perkembangan
karakteristik seksual wanita dengan kariotipe 46,XX menjadi ke arah laki-laki
(maskulinisasi). 1,4
Penyebab hiperplasia adrenal kongenital yang paling sering adalah defisiensi enzim
21-hidroksilase yaitu sekitar 90% kasus diikuti defisiensi enzim 11 ß- hidroksilase yaitu
sekitar 5% dan sisanya karena defisiensi enzim 3 ß- hidroksilase. Kejadian hiperplasia adrenal
kongenital akibat defek enzim lainnya sangat jarang ditemukan. Defisiensi enzim 21-
hidroksilase diketahui dengan melakukan pengukuran pada kadar 17 – hidroksi progesterone
dimana akan terdapat peningkatan kadarnya dalam darah.1,3,4
EPIDEMIOLOGI
Kejadian HAK oleh defek enzim yang lain sangat jarang. Angka kejadian berkisar
antara 1:12.000 – 1:15.000 kelahiran. HAK tipe salt wasting tiga kali lebih banyak daripada
tipe virilisasi sederhana. Angka kejadian di Indonesia tidak diketahui dengan pasti. Sering
bayi meninggal dengan tidak terdiagnosis sebagai HAK terutama pada bayi laki-laki. 1,4
Prevalensi pada populasi khusus tergantung dengan hasil skrining pada neonatus
suatu negara. Frekuensi pada laki-laki dan perempuan adalah sama. Di Amerika Serikat dan
Eropa antara 1:10.000 sampai 1:23.000 kelahiran. Di Jepang 1:18.000 dan di New Zealand
1:23.000.10 Angka kejadian di Indonesia sampai saat ini belum diketahui. Di Indonesia kasus
HAK masih jarang dilaporkan. Pada tahun 1968 kasus pertama dilaporkan oleh Oen Liang
Hie dkk. Di Poliklinik Endokrin Anak dan Remaja FKUI/RSCM dari tahun 1990-1994
tercatat 14 penderita baru HAK. Rasio sex HAK di klinik tersebut lebih sering ditemukan
pada perempuan daripada laki-laki. Hal ini mungkin karena kasus pada laki-laki lebih banyak
yang tidak dikenali sehingga meninggal.11

PATOFISIOLOGI dan PATOGENESIS

Hiperplasia adrenal kongenital (HAK) terjadi akibat defisiensi enzim atau gangguan
pada salah satu dari lima tahapan enzimatik yang diperlukan untuk biosintesis steroid adrenal.
Defek salah satu dari lima tahapan enzim tersebut akan menyebabkan kadar kortisol rendah.
Penyebab tersering HAK adalah defisiensi enzim 21- hidroksilase. Adanya defisiensi enzim
21 – hidroksilase menyebabkan gangguan produksi kortisol dan aldosteron. Kadar kortisol
yang rendah tersebut akan menimbulkan mekanisme umpan balik sehingga Corticotropin
releasing hormone (CRH ) dan adrenocorticotrophic hormone (ACTH) akan disekresi
berlebihan sehingga akan merangsang terjadinya hiperplasia adrenal. Namun karena adanya
defisiensi pada enzim 21 – hidroksilase maka kortisol yang akan dihasilkan akan tetap rendah
sehingga mengakibatkan produksi testosterone berlebihan.1,3-4
 Gambar 1. Mekanisme aksis Hipothalamus - Hipofise – Adrenal

Biosintesis Steroid
Kelenjar adrenal mensintesis tiga kelas utama hormon, yaitu mineralokortikoid,
glukokortikoid dan androgen. Sintesis hormon golongan mineralortikoid terjadi dalam zona
glomerulosa korteks adrenal, sedangkan hormone glukokortikoid dsintesis di zona fasikulata
dan retikularis korteks adrenal. Ketiga hormon ini sangat penting bagi tubuh. Fungsi dari
masing-masing hormon tersebut adalah sebagai berikut:2,3
a. Kortisol membantu tubuh dalam mengatasi stress ataupun tekanan seperti pada kondisi
luka maupun sakit
b. Aldosteron berperan dalam memastikan agar tubuh dapat menyimpan garam dalam
jumlah yang cukup
c. Testosteron terlibat dalam pembentukan sifat maskulin manusia, seperti distribusi rambut
pada tubuh dan perkembangan organ seks laki-laki. Baik laki-laki maupun perempuan,
keduanya memproduksi testosteron. Namun, pada laki-laki produksi hormon ini
jumlahnya lebih banyak
 Gambar 2. Biosintesis Steroid

Gejala-gejala klinik yang timbul dari berbagai jenis HAK tergantung dari hormon apa yang
diproduksi secara berlebihan atau hormon apa yang defisiensi. HAK dapat disebabkan karena
hal-hal berikut ini:
1. Defisiensi enzim 21-Hidroksilase (21-OH)
Defisiensi enzim ini terjadi paling sering, lebih dari 90-95% dari seluruh kasus CAH.1
Enzim 21-OH adalah enzim yang terlibat dalam konversi kolesterol menjadi kortisol dan
aldosteron, tapi tidak dalam konversi menjadi testosteron. Pada defisiensi enzim 21-OH,
jalur aldosteron dan kortisol dihambat, sedangkan jalur androgen yang tidak dipengaruhi
oleh enzim 21-OH menjadi terstimulasi secara berlebihan. Virilisasi pada kasus defisiensi
enzim 21-OH terjadi karena sekresi yang berlebihan dari androgen adrenal.
2. Defisiensi 11-OH
Defisiensi enzim terjadi sekitar 5-8% dari kasus HAK. Pada proses steroidogenesis,
hal tersebut juga mengakibatkan turunnya sintesis kortisol yang kemudian mengakibatkan
overproduksi dari prekursor kortisol dan steroid seks seperti yang terjadi pada kasus
defisiensi enzim 21-OH, sehingga defisiensi enzim 11-OH memiliki gambaran klinik
berupa virilisasi yang mirip dengan kelainan pada kasus defisiensi enzim 21-OH. Temuan
tambahan pada banyak kasus defisiensi enzim 11-OH, namun tidak semua, adalah adanya
hipertensi. Hipertensi ini mungkin berasal dari akumulasi berlebihan prekursor aldosteron,
11-DOC, yaitu steroid yang memiliki aktifitas menyimpan garam.
3. Defisiensi enzim 3-HSD
Defisiensi enzim 3-HSD merupakan penyebab kedua terbesar dari HAK, yaitu
sekitar 10% dari kasus. Tidak seperti HAK karena defisiensi enzim 21-OH maupun 11-
OH yang hanya mempengaruhi fungsi adrenal, pada defisiensi enzim 3-HSD akan
berakibat pada kelenjar adrenal maupun fungsi gonad. Bayi yang baru lahir dengan
defisiensi enzim 3-HSD memiliki gejala dari defisiensi kortisol dan aldosteron. Pada
anak perempuan dapat memiliki perkembangan seksual yang normal maupun virilisasi
ringan yang kebanyakan terdeteksi pada masa pubertas. Oleh karena hiperandrogenisme,
maka dapat terjadi anovulasi kronik bahkan amenore primer.
4. Defisiensi enzim 17-OH
Defisiensi enzim-enzim ini juga dapat menimbulkan kelainan-kelainan pada proses
steroidogenesis di adrenal dan di gonad. Uniknya terjadi kompensasi dari sekresi ACTH
yang memacu produksi berlebih dari mineralokortikoid, sehingga menyebabkan hipertensi
dan hipokalemia. Wanita dengan defisiensi enzim 17-OH akan mengalami sexual
infantilism dan hypergonadotropic hypogonadism. Hipergonadotropisme terjadi karena
defisiensi estrogen.
5. Defisiensi Steroidogenic Acute Regulatory (StAR) protein
Protein StAR adalah fosfoprotein mitokondria yang bertanggung jawab mengangkut
kolesterol dari luar ke dalam membran interna mitokondria yang kemudian diubah menjadi
pregnenolon oleh P450cc. Kehilangan enzim ini menyebabkan gangguan pada
steroidogenesis di adrenal maupun gonad. Kerusakan overium dapat terjadi setelah masa
pubertas akibat adanya kerusakan sel-sel ovarium.

Genetika
Semua tipe HAK diturunkan melaui cara autosomal resesif yang disebabkan karena
perubahan pada sepasang gen. Seseorang dengan HAK mengalami perubahan dalam masalah
penyalinan dari gen yang bertanggung jawab untuk memproduksi enzim yang terlibat dalam
pemecahan kolesterol. Seseorang akan terkena HAK akibat diturunkannya salah satu gen
yang telah berubah dari ibu dan satu gen lain, diturunkan dari ayah, yang juga telah berubah
dan kemudian akan menjadi bakal pasangan gen tersebut.1,4,6
 Sintesis enzim yang terlibat dalam sintesis kortisol dan aldosteron merupakan protein
sitokrom P450 (CYP). CYP21 adalah gen yang mengkode enzim 21-OH; CYP11B1
mengkode enzim 11-OH; dan CYP17 mengkode enzim 17-OH.1
Setiap orang memiliki sepasang gen yang membuat 21-OH enzim. Pada anak dengan
HAK kedua gen tersebut tidak bekerja dengan baik. Anak-anak ini mewarisi satu gen yang
tidak bekerja dengan baik pada kondisi dari masing-masing orang tua. Orang tua dari anak-
anak dengan HAK sangat jarang memiliki kondisi yang serupa dengan mereka. Sebaliknya,
setiap orang tua memiliki sebuah gen tunggal HAK yang tidak bekerja dengan baik, mereka
disebut dengan karir. Karir tidak mengidap HAK karena kelompok ini masih memiliki satu
gen yang bekerja dengan baik. Ketika dua orang tua yang bersifat karir menikah, 25%
kesempatan dari setiap kehamilan beresiko memiliki anak dengan HAK, 50% resiko memiliki
anak pembawa sifat HAK sama seperti orang tuanya dan 25% anak beresiko mendapatkan
kedua gen yang normal. 1,6,9
Orang tua yang memiliki anak dengan HAK disebut sebagai carrier bila salah satu
dari mereka memiliki satu gen CYP21 yang telah mengalami perubahan dan satu gen lain
yang tidak mengalami perubahan. Carrier biasanya tidak memiliki gejala karena mereka
masih memiliki satu gen yang tidak mengalami perubahan yang dapat memproduksi enzim
21-OH dalam jumlah yang cukup untuk mencegah timbulnya HAK. Anak yang lahir dari
orang tua yang keduanya adalah carrier untuk tipe HAK yang sama akan memiliki peluang
25% untuk terkena HAK, 50% peluang untuk menjadi seorang carrier dan juga 25% peluang
untuk tidak menjadi carrier maupun mengidap HAK (gambar 3).12

gambar 3. Pola Penurunan

Autosomal Resesif pada HAK

GAMBARAN KLINIS
Penyebab tersering hiperplasia adrenal kongenital adalah defisiensi enzim 21 –
hidroksilase yaitu pada sekitar 90% kasus. Gambaran klinis yang timbul tergantung pada
seberapa besar defisiensi enzim 21 – hidroksilase. Dua tipe fenotipe mayor yang diketahui
dari defisiensi enzim 21-hidroksilase, yaitu: classic type dan non classic type (onset lambat).
Classic type dibagi lagi menjadi classic simple virilizing type dan classic salt-wasting type.
Dalam non classic type, pasien mengalami defek biokimiawi namun hanya sedikit tanda jelas
dari hiperandrogenisme yang tampak.1,3-4
Pembagian tipe HAK secara klinis yaitu :
1. Tipe Klasik
Tipe ini adalah tipe yang berat yang muncul pada saat lahir atau minggu-minggu
pertama setelah lahir. Pada bayi perempuan akan terlihat virilasi sejak lahir yaitu
ditemukannya klitoromegali, labia mayor yang menyerupai skrotum, sinus urogenital
atau fusi dari labia. Bayi baru lahir yang secara genetik adalah perempuan yang
mengalami defisiensi enzim 21 – hidroksilase maka akan akan terdapat produksi
androgen dalam jumlah besar sebagai akibat sekresi adrenal yang mengalami
hiperplasia. Genitalia eksterna yang tampak pada bayi perempuan tersebut akan
memiliki ambiguitas dari derajat ringan sampai berat. Sedangkan pada bayi laki-laki
yang mengalami defisiensi enzim 21 – hidroksilase maka saat lahir tidak terdapat
abnormalitas pada genitalnya. Untuk menentukan derajat berat ringannya virilasi maka
digunakan skala Prader.13

Tipe klasik HAK dibedakan atas 2 yaitu :1,4

a. Salt Wasting
Sekitar 75% bayi dengan hiperplasia adrenal kongenital klasik menunjukkan bentuk
salt wasting. hiperplasia adrenal kongenital terjadi ketika kelenjar adrenal
mensekresikan sedikit kortisol dan aldosteron dan terlalu banyak androgen. Bayi
dengan defisiensi aldosteron akan kehilangan banyak air dan garam. Hal ini dnegan
cepat menimbulkan dehidrasi dan tekanan darah rendah. Adapun beberapa gambaran
klinis yang tampak pada minggu pertama kehidupan bayi hiperplasia adrenal
kongenital dengan salt wasting. Gambaran klinis HAK tipe salt wasting meliputi
kemampuan makan yang buruk, muntah, diare, lesu, dehidrasi, penurunan berat
badan, hipotensi, hiponatremia, asidosis metabolik serta secara fisik dapat
menyerupi laki-laki termasuk organ genitalia perempuan dibandingkan klasifikasi
simple virilizing.

b. Simple Virilizing

HAK tipe simple virilizing ini terjadi akibat defisiensi enzim 21 hidroksilase.
Kelenjar adrenal masih mampu mensekresi aldosteron tetapi tidak mampu
mencukupi sekresi kortisol, dan untuk hormon androgen masih disekresi dalam
jumlah yang berlebihan. HAK klasik mulai memunculkan efek sebelum bayi lahir,
 akibatnya pada saat lahir fetus perempuan memberikan bentukan genitalia yang
menyerupai fetus laki-laki. Bayi wanita yang lahir dengan HAK klasik sering
menunjukkan gambaran pembesaran klitoris, meskipun pada beberapa bayi
perempuan gambar ini tidak terlalu jelas terlihat, teapi pada bayi-bayi perempuan
lain ada yang bentuknya menyerupai penis kecil atau kedua labia yang berfusi
menjadi satu, mengkerut dan memberikan gambaran menyerupai seperti skrotum.
Beberapa bayi perempuan menunjukkan perubahan kecil dibandingkan yang lain.
Tingginya kadar hormon androgen tidak memberi efek pada uterus dan ovarium,
keduanya berkembang normal.
Bayi perempuan yang tidak diterapi dapat berkembang menyerupai
perawakan dan perilaku laki-laki. Beberapa dari perubahan berikut yang dapat
terjadi adalah:
 Suara dalam dan berat
 Pertumbuhan rambut berlebih pada wajah dan tubuh
 Periode menstruasi yang jarang atau periode irreguler
 Perubahan pubertas terlalu dini seperti rambut pada ketiak dan area pubis
 Berjerawat
 Pola kebotakan seperti laki-laki (tidak ada rambut hingga ke dahi)
Sedangkan bayi perempuan yang tidak diterapi akan menunjukkan beberapa
tanda sebagai berikut :
 Pertumbuhan otot pada usia dini
 Rambut pubis dan dibawah lengan selama masa kanak-kanak
 Pembesaran penis selama kanak-kanak
 Suara dalam dan berat
 Berkumis pada usia dini
 Ukuran testis yang lebih kecil daripada normal
 Berjerawat 1,3,4,6

Beberapa perubahan pubertas dini terjadi pada laki-laki dan perempuan pada
usia dua hingga empat tahun. Keduanya mungkin memiliki pertumbuhan yang cepat
selama masa kanak-kanak namun berakhir dengan perawakan pendek saat dewasa.
Kelebihan hormon androgen pada anak-anak menyebabkan pertumbuhan yang cepat
namun penutupan pelat pertumbuhan tulang juga terjadi dengan cepat sehingga
perawakan akhirnya adalah pendek. Beberapa orang dewasa dengan HAK juga
 mengalami masalah infertilitas dan kesulitan kehamilan. Anak-anak dengan HAK
tingkat virilisasi beresiko mengalami krisis adrenal meskipun secara spesifik tidak
seberat anak-anak dengan klasifikasi salt wasting. Penyakit akut atau peningkatan
stress tubuh memerlukan kontrol ketat kadar hormon kortisol serum. Jika anak-anak
dengan hiperplasia adrenal kongenital tidak mendapat pengobatan dalam jumlah
adekuat selama sakit atau paparan stress, mereka beresiko tinggi mengalami
masalah kesehatan. 1,3,6,9

2. Tipe non klasik

Bentuk non klasik HAK atau sering disebut juga onset lambat, biasanya
menyebabkan efek samping yang lebih ringan daripada HAK klasik. Namun begitu,
gejala-gejala dapat bervariasi pada setiap individu. Banyak orang-orang dengan HAK
non klasik sering diawali dengan tanda-tanda selama masa kanak-kanak, remaja dan
tahap awal fase dewasa. Beberapa orang bahkan tidak menunjukkan tanda-tanda gejala.
Skrining bayi baru lahir dapat terdeteksi pada beberapa pasien meskipun tidak semua
bayi menunjukkan bentuk HAK nonklasik. Biasanya bayi HAK non klasik tampak sehat
pada saat baru lahir dan organ kelamin juga tampak normal. Mereka tidak mengalami
salt wasting dan tidak beresiko mengalami krisis adrenal. Anak dan orang dewasa
dengan HAK memeiliki kelenjar adrenal yang normal dan maka dari itu mereka juga
memiliki kadar kortisol dan aldosteron dalam batas normal. Namun begitu, mereka
memiliki jumlah 17-OH progesteron (17-OH) dalam jumlah berlebihan, yaitu sebuah
zat kimia yang digunakan untuk membuat kortisol dalam darah. Mereka juga memiliki
kadar hormon androgen yang berlebihan. 1,3,9
Beberapa kelainan dari HAK non-klasik juga kadang-kadang terlihat baik pada
laki-laki dan perempuan dengan gambaran klinis sebagai beirkut :
 Pertumbuhan cepat pada masa kanak-kanak dan remaja yang dini dengan perawakan
kerdil pada masa dewasa
 Berjerawat
 Pubertas dini dengan perkembangan rambut pubis, ketiak dan bau badan selama masa
kanak-kanak
 Pertumbuhan rambut berlebih pada wajah dan bagian-bagian lain dari tubuh
 Pola kebotakan seperti laki-laki (hilang rambut hingga dahi)
Anak-anak perempuan dan wanita mungkin menunjukkan gejala sebagai berikut :
 Perubahan seperti laki-laki pada penampakan fisis dan peirlaku
 Periode mesntruasi ireguler atau onset dini menstruasi
 Infertilitas
  Sindroma polikistik ovarium
Anak-anak laki-laki dan pria mungkin menunjukkan gejala sebagai berikut :
 Pertumbuhan janggut dini
 Pembesaran penis
 Ukuran testis yang kecil 1,2,3,4,9

DIAGNOSIS
Diagnosis pasti HAK ditegakkan berdasarkan adanya defisiensi pada pemeriksaan enzim 21
hidroksilase, karena secara epidemiologis defisiensi enzim 21 hidroksilase merupakan
penyebab terbanyak (90% kasus) pada hyperplasia adrenal congenital. Dasar penegakkan
diagnosis HAK meliputi:1-4,8
1. Gejala Klinis
a. Ambigu genitalia
Ambigu genitalia yang merupakan penanda Disorders of sexual development
merupakan penanda awal kecurigaan HAK. Derajat berat ringannya ambigu
genitalia ditentukan berdasarkan skala Prader
b. Pubertas prekok
Biasanya ditemukan pada HAK tipe non klasik.
Pada anak laki-laki dijumpai pubertas prekok, testis prapubertas ( penis tumbuh
membesar tetapi testis berukuran kecil)
Pada anak perempuan dijumpai klitoromegali, virilasi, hirsutisme, menstruasi yang
tidak teratur, acne.
c. Pada tipe HAK salt wasting dimana terjadi hiponatremia maka akan timbul gejala
muntah-muntah, letargis, tidak mau minum, dehidrasi, yang jika tidak cepat diobati
maka dapat berlanjut menjadi krisis adrenal
d. hiperpigmentasi

2. Pemeriksaan laboratorium
 Kadar glukosa darah : hipoglikemia
 Kadar elektrolit serum: hiponatremia, hiperkalemia (tipe salt wasting)
 Peningkatan kadar 17-OH (hidroksi) progesteron. Bila penderita tidak mampu dapat
diganti dengan pemeriksaan testosteron. Peningkatan kadar testosteron tanpa disertai
pembesaran volume testis menunjukkan bahwa androgen berasal dari korteks adrenal.
 Tipe salt wasting : hiperreninemia, peningkatan aktivitas renin plasma (plasma renin
activity/PRA)
 Karyotyping : bila ada keraguan jenis kelamin, seperti pada anak perempuan dengan
genitalia ambigus atau ―anak laki-laki‖ dengan adesensus testikulorum
 HAK juga dapat dideteksi dengan skrining neonatus: peningkatan kadar 17-OH
progesterone
 Diagnosis prenatal: diindikasikan bila kedua orangtua karier atau ibu melahirkan anak
HAK sebelumnya. Pemeriksaan prenatal sebaiknya dilakukan sebelum usia gestasi 6
 minggu karena maskulinisasi sudah dapat terjadi pada usia gestasi 6-8 minggu.
Dilakukan pemeriksaan genotip CYP21 pada sampel vili korionik. Pemeriksaan ini
tidak dapat membedakan tipe salt wasting atau bukan. 1,2,3,4,6,9

TATA LAKSANA

Tujuan tata laksana HAK yaitu mencegah terjadinya insufisiensi adrenal dengan
mengoreksi kadar kortisol dan kekurangan aldosteron serta menekan sekresi androgen adrenal
yang berlebihan untuk mencegah terjadinya virilasi abnormal. Terapi utama dari HAK adalah
suplementasi hidrokortison. Pengobatan ini bertujuan untuk mengganti kebutuhan kortisol
yang tidak dapat dibuat oleh dirinya sendiri, obat ini harus diminum setiap hari seumur hidup
untuk mencegah efek-efek HAK.
1. Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan untuk mengatasi defisiensi cortisol dan aldosteron serta
berlebihannya hormon androgen. Terapi hormonal meliputi :
a. Glukokortikoid: hidrokortison 10-20 mg/m2 luas permukaan tubuh per hari, dengan
dosis terbagi 3. Untuk memaksimalkan supresi ACTH, dapat diberikan dengan
pembagian dosis: 25% pagi, 25% siang, 50% malam hari. Setelah pertumbuhan linier
berhenti (epiphyseal growth plate menutup), hidrokortison dapat diganti dengan
prednison (5-7,5 mg per hari dalam dosis terbagi dua) atau deksametason (0,25-0,5
mg per hari dalam dosis tunggal atau terbagi dua). Pada saat sakit, dosis hidrokortison
harus ditingkatkan 3-5 kali lipat dari dosis rumatan untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan kortisol akibat sakit.
b. Mineralokortikoid: 0,1-0,2 mg fludrokortison per hari, dosis tunggal (untuk tipe salt
wasting). Tambahkan garam (NaCl) 1-2 g (17-34 mmol) per hari pada bayi.
Monitor:
a. Gejala klinis: muntah, hiperpigmentasi, klitoromegali
b. Berat badan dinilai setiap bulan, pertumbuhan linier dinilai setiap 3 bulan
c. Kadar 17-OH progesteron setiap 3 bulan. Target penurunan 17-OH progesteron tidak
perlu mencapai harga normal, cukup pada kisaran: 100-1000 ng/dL (3-30 nmol/L).
Pemberian kortisol yang berlebihan akan menimbulkan gejala sindrom Cushing dan
hambatan pertumbuhan linier. Bila penderita tidak mampu, pemeriksaan 17-OH
progesteron dapat diganti dengan pemeriksaan kadar testosteron dengan target kadar
sesuai jenis kelamin dan umur penderita.
d. Pada tipe salt wasting: tekanan darah, elektrolit serum: natrium, kalium; PRA (plasma
renin activity). Hipotensi, hiperkalemia, dan peningkatan renin menunjukkan perlunya
 meningkatkan dosis fludrokortison, sebaliknya, hipertensi, edema, takikardia, dan
penurunan PRA menunjukkan kelebihan dosis fludrokortison. 1,3,4,6,9
2. Terapi pembedahan atau rekonstruksi
Terapi pembedahan pada penderita hyperplasia adrenal congenital perempuan dilakukan
pada penderita dengan derajat virilasi sesuai Prader 3-4. Tindakan pembedahan meliputi
klitoroplasti dengan memperkecil ukuran klitoris, yang umumnya dilakukan pada usia
2-6 bulan. Penelitian yang dilakukan oleh Gupta, dkk untuk menilai evaluasi jangka
panjang sesudah tindakan rekonstruksi genitalia dan aspek psikososial menunjukkan
sebagian besar penderita menunjukkan kepuasan dalam hal keluaran kosmetika
genitalia, peningkatan rasa percaya diri dan keluaran fungsional genitalia.14
3. Konseling psikiatri
Memberikan bantuan psikologis ataupun informasi kepada orangtua dan anak tentang
kemungkinan – kemungkinan yang akan dihadapi. Salah satu hal terpenting dalam
hyperplasia adrenal congenital adalah kegawatan social dimana dapat timbul rasa tidak
percaya diri, kesulitan menentukan identitas terutama pada saat anak menginjak masa
pubertas. Untuk itu diperlukan dukungan psikologis baik dari tenaga medis dan
orangtua.
4. Konseling genetika
Hyperplasia adrenal congenital merupakan penyakit genetika yang diturunkan secara
autosom resesif, sehingga resiko terjadinya hyperplasia adrenal congenital pada anak
berikutnyaa dapat terjadi. Perlunya diberikan informasi kepada orangtua yang
sebelumnya telah memiliki anak HAK atau riwayat HAK pada anggota keluarga
lainnya. Pemberian konseling genetika yang diberikan meliputi penyakit genetika yang
saat ini sedang dialami anaknya dan kemungkinan terjadi pada anak yang berikutnya.8,12

KOMPLIKASI
1. Pada anak laki-laki komplikasi yang paling sering ditemukan yaitu testicular adrenal test.
Perlunya pemantauan pemeriksaan testis dan USG testis berkala
2. Pada anak perempuan dapat dijumpai perkembangan payudara yang suboptimal,
menarche lebih lambat, menstruasi tidak teratur, gambaran seperti sindrom ovarium
polikistik.
3. Pemberian dosis glukocorticoid yang kurang akan menimbulkan insufisiensi adrenal dan
virilasi. Sedangkan dosis terlalu besar dapat mensupresi pertumbuhan dan gagal tumbuh.
4. Perawakan pendek

5. Krisis adrenal

PENCEGAHAN HAK
 HAK diturunkan secara autosomal resesif maka konseling genetik merupakan suatu
upaya preventif yang diperlukan bagi keluarga yang memiliki anak dengan HAK. Konselor
genetik akan mengarahkan pemeriksaan bagi anggota keluarga dan pemberian saran bagi
kehamilan selanjutnya. Pemeriksaan gen HAK dilakukan dengan sampel darah untuk uji
DNA terhadap kadar 17-OH dan substansi-substansi lain dalam darah seperti pemeriksaan
darah dan urin untuk keperluan pemeriksaan salt wasting. HAK tipe non klasik dipastikan
melalui pemeriksaan darah terhadap kadar 17-OH dan hormon-hormon adrenal lain. Prenatal
diagnosis tersedia untuk beberapa bentuk hiperplasia adrenal kongenital. Diagnosis dibuat
pada trimester pertama dengan vilus chorionic sampling. Diagnosis pada trimester kedua
dibuat dengan mengukur hormon seperti 17-hydroxyprogesterone dalam cairan ketuban. 1,6,9

PROGNOSIS
Prognosis penderita HAK pada sebagian besar kasus jika cepat didiagnosis dan
ditangani dengan tepat akan memberikan hasil yang baik. Dengan pengobatan yang tepat
maka pertumbuhan optimal dapat tercapai. Penegakan diagnosis yang cepat terutama pada
bayi laki-laki dan dilanjutkan pemberian glucocorticoid terutama pada bayi dengan HAK tipe
salt wasting akan mencegah terjadinya krisis adrenal yang dapat menyebabkan kematian.
Orang dengan kondisi ini biasanya memiliki kesehatan yang baik. Beberapa literatur
menunjukkan penderita HAK pria memiliki kesuburan yang normal. Sedangkan perempuan
dengan HAK mungkin memiliki pembukaan vagina yang lebih kecil dan kesuburan yang
lebih rendah, meski dengan pengobatan rutin. Orang dengan HAK harus minum obat seumur
hidup mereka. Bila tidak diobati, krisis adrenal dapat menyebabkan kematian dalam waktu 1-
6 minggu setelah kelahiran.1,3,6,9,10
Failure to thrive (FTT) bukanlah berarti suatu kegagalan pertumbuhan. Istilah ini
dipergunakan semata-mata untuk kepentingan kesehatan masyarakat untuk mengenali secara
dini anak yang berpotensi mengalami gangguan pertumbuhan. Oleh sebab itu penambahan
berat badan yang tidak adekuat merupakan ciri utama sehingga seringkali disebut sebagai
weight faltering, sedangkan efek terhadap panjang badan serta lingkar kepala umumnya
masih minimal. Seorang anak dikatakan mengalami failure to thrive jika posisi BB-nya di
grafik pertumbuhan mengalami penurunan lebih dari 2 persentil utama (3, 10, 25, 50, 75, 90,
97). Status nutrisi anak yang mengalami failure to thrive, tidak selalu gizi kurang atau gizi
buruk, tetapi dapat gizi cukup bahkan gizi lebih.1,3,6
Gagal tumbuh awalnya ditandai dengan adanya penurunan berat badan yang tidak
diketahui dengan jelas penyebabnya atau kurangnya penambahan berat badan pada bayi dan
anak yang akan diikuti dengan pertambahan tinggi badan yang tidak sesuai dengan umur.
Gagal tumbuh dibagi berdasarkan penyebab organik dan non organik. Penyebab organik
mewakili 30% dari semua gagal tumbuh, yang disebabkan proses penyakit mayor atau
disfungsi organ. Sedangkan gagal tumbuh yang non organik disebabkan oleh pengaruh
lingkungan, kurangnya asuhan fisis dan emosional sebesar 70%.1,3,6,9
Adapun penyebab yang organik adalah gangguan nutrisi, gangguan sistem saluran
pencernaan, penyakit infeksi, penyakit kardiovaskular, penyakit pernafasan, penyakit ginjal,
gangguan endokrin, kelainan kongenital, dan penyakit susunan saraf pusat. Bayi cukup bulan
pada awalnya akan kehilangan 5-10% berat badan waktu lahir, tetapi akan meningkat kembali
pada hari ke 7 sampai ke 10. Penambahan berat mencapai dua kali berat lahir pada usia 4-5
bulan dan tiga kali berat lahir pada usia 1 tahun. Selama 3 bulan pertama bayi harus mencapai
penambahan berat 25-30 g/hari. Pada usia 3-6 bulan bayi harus mencapai penambahan berat
badan 20 g/hari dan pada 6 bulan sampai 1 tahun penambahan berat badan 12 g/hari.
Prognosis untuk mencapai pertumbuhan dewasa tergantung dari penyebab gagal tumbuh itu
sendiri. Intervensi dini sangat penting dilakukan sebelum terjadinya penutupan epifisis yang
mengakibatkan berakhirnya proses pertumbuhan.1,3,4,6

DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara JRL, Tridjaja B, Pulungan AB. Buku Ajar Endokrinologi Anak Edisi 1.
Jakarta:Ikatan Dokter Anak Indonesia;2015. Bab 4, Disorders of sex development;
h.43-72.
2. Al Jurayyan, Disorders of Sex Development: Diagnostic Approaches and Management
Options—An Islamic Perspective. Malaysian J Med Sci. Jul-Sep 2011; 18(3): 4-12
3. Speiser PW, White PC. Congenital Adrenal Hyperplasia. The England Journal of
Medicine 2003;349:776-88.
4. Speiser PW. Adrenal diseases – congenital adrenal hyperplasia (CAH) the facts you
need to know. 2007. Didapat dari: http://www.nadf.us/diseases/cah.htm
5. Adrenal crisis and acute adrenal insufficiency [Internet] 2009; cited 2016 Feb 21.
Available
 from:http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/adrenal_crisis_and_acute_a
drenal_insufficiency.
6. California Departement of Health Services Genetic Disease Branch. Parent’s guide to
Congenital Adrenal Hyperplasia [Internet].2005;cited 2016 Feb 20. Available from:
http://www.dhs.ca.gov/gdb.
7. Ocal G. Current concepts in disorders of sexual development. Journal of clinical
research in pediatrics endokrinology 2011;3(3):105-14.
8. Houk CP, Lee PA. Approach to assigning gender in 46,XX Congenital Adrenal
Hyperplasia with male external genitalia:replacing dogmatism with pragmatism. J
Clin Endocrinology Metabolic 2010; 95(10):4501-8.
9. Speiser, PW, Azziz, R, Baskin, LS, et al.. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to
Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep; 95(9): 4133–4160
10. Anonymous. Congenital adrenal hyperplasia, modern alternative therapy modalities.
Didapat dari: http://home.coqui.net/cah.htm
11. Batubara J, Tridjaja B. Muntah pada bayi laki-laki sebagai gejala awal Hiperplasia
Adrenal Kongenital. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran no 126 2009:29-30
12. Susanto Rudy. Hiperplasia adrenal congenital : Aspek Genetik. Dalam Kursus
Konseling Genetika. Semarang. 2003
13. Tridjaja Bambang. Kelainan genitalia Eksterna. Dalam Pediatrics Update. Jakarta.
3003
14. DK Gupta, S Shilpa, et al. Congenital adrenal hyperplasia ; long term evaluation of
feminizing Genitoplasty and Psychosocial aspects. Pediatric Surgical Int. 2006 .
22(11): 905-909