INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

LEMBAGA BIMBINGAN DAN KONSELING

Jalan Ganesa No. 10 Bandung

NO. KONSULTASI: SBMPTN/SNMPTN

DATA MAHASISWA
Nama : Jenis Kelamin : L/P
NIM :
Tempat/ Tgl lahir
Prodi/Fakultas :
:
Suku Bangsa : Agama :
Asal Sekolah : Kota :
Alamat Sekarang :
No.Hp :
No. Telepon :

DATA ORANG TUA/WALI :

Ayah Ibu
Nama
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Saya anak ke: dari : bersaudara
Hubungan
No Nama L/P Umur Pekerjaan/Sekolah
(KK, AK, KT, AT)

KK = Kakak Kandung, AK = Adik Kandung, KT = Kakak Tiri, AT = Adik Tiri

KEGIATAN ORGANISASI & KEGEMARAN

No Nama Organisasi & Hobi Jabatan Waktu Yang Digunakan

Tujuan Konsultasi :
Jenis Masalah :
IPK :
Dosen Wali :
Bandung,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Konselor/Psikolog, Mahasiswa,

( ) ( )

Catatan :
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
LEMBAGA BIMBINGAN DAN KONSELING
Jalan Ganesa No. 10 Bandung