SKPD DINAS KESEHATAN KAB.

KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA

BUKTI PENGELUARAN KAS

Nomor Bukti Kas :

Nomor Rekening : 1 02 1 02 01 16 20 5 2 2 01 01

Sumber Dana : DAK-Non Fisik (BOK)

Sudah Terima Dari : Bendahara BOK Puskesmas Pomalaa

Uang Sebesar : Rp 500,000

Terbilang : Lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) untuk kegiatan BOK Puskesmas Pomalaa Bulan
Januari TA.2017,sesuai bukti terlampir.

Setuju Dibayarkan Lunas Dibayarkan Pomalaa,

Kepala Puskesmas Pomalaa Bendahara BOK Puskesmas Pomalaa Yang Menerima

dr.KAMRULLAH Salvia, S.Si (Suhena, AMK)

NIP.19760703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003 NIP. 19850930 201411 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jln.Protokol No 24 Dawi-Dawi Pomalaa 93562

NOTA PESANAN
Nomor : ..........................................................

Kepada
Toko Medya Yth
Di-
Pomalaa
Dengan Hormat
Harap disediakan barang barang alat tulis kantor (ATK) untuk kebutuhan BOK
Puskesmas Pomalaa Seperti tersebut pada daftar di bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Tinta print Epson 2 Botol

2 Kertas HVS polio 3 Rim

3 Kalkulator 1 buah

4 Pulpen Snowman 1 Dos

Mengetahui Pomalaa, 02/ 03 / 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa Pemesan

dr. Kamrullah Suhena, AMK

NIP.19760703 200604 1 020 NIP. 19850930 201411 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jln.Protokol No 24 Dawi-Dawi Pomalaa 93562

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ..........................................................

Pada hari ......... Tanggal .................... Bulan........... Tahun ......................................Yang bertanda

tangan di bawah ini :

1. Nama : ...........................................
Jabatan : ................................................
Alamat : Puskesmas .....................................

2. Nama : Alifah Furniture

Jabatan : ........................
Alamat : Jl.Tinumbu No.24 Kolaka

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan Serah terima barang
berupa ..................................................sebanyak ................. (.....................) lembar. untuk
kebutuhan Puskesmas ................................... berdasarkan nota pesanan
Nomor ....................... Tgl ........................... 2017.

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
mestinya

Pomalaa,tgl/bln/thn

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(Salvia, S. Si) (Aksan Fajar)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pomalaa
 dr. KAMRULLAH
NIP.19760703 200604 1 020
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jln.Protokol No 24 Dawi-Dawi Pomalaa 93562

NOTA PESANAN
Nomor : ..........................................................

Kepada
JayaYth Toko Medya
Di-
Pomalaa
Dengan Hormat
Harap disediakan barang barang alat tulis kantor (ATK) untuk kebutuhan BOK
Puskesmas Pomalaa Seperti tersebut pada daftar di bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Tinta print Epson 1 Botol

2 Kertas HVS polio 5 Rim

3 Kalkulator 1 buah

4 Pulpen Snowman 1 Dos

Mengetahui Pomalaa, 02/ 06 / 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa Pemesan

dr. Kamrullah Salvia, S.Si

NIP.19760703 200604 1 020 NIP. 19780815 200003 2 003
 Alamat : Jl. Protokol, No. 1. Kecamatan Pomalaa,
Kabupaten Kolaka, Call Centre. 0405 2401890 KP.93562
Email : puskesmaspomalaa@gmail.com

NOTA PESANAN
Nomor : ..........................................................

Kepada
JayaYth Toko Medya
Di-
Pomalaa
Dengan Hormat
Harap disediakan barang barang alat tulis kantor (ATK) untuk kebutuhan BOK
Puskesmas Pomalaa Seperti tersebut pada daftar di bawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Tinta print Epson 2 Botol

2 Kertas HVS polio 7 Rim

3 Map Plastik 5 Pak

4 Pulpen Snowman 5 Dos

Mengetahui Pomalaa, 18/ 07 / 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa Pemesan

dr. Kamrullah Hj.Syamsiah Nur, SKM

NIP.19760703 200604 1 020 NIP. 19710210 199003 2 001