Nomor RM :
Nama :
Alamat :
Sianosis
Riwayat alergi Frek Nadi (HR) Frek Nadi (HR) Frek Nadi
Henti jantung Nadi Teraba lemah Makanan………… 120-150x/mnt 100-120x/mnt (HR)
SIRKULASI (Cardiac Arrest) (Weakness pulse) ……………………… TD Sistol ≥ 160 TD Sistol < 160 80-100x/mnt
(Circulation) mmHg mmHg TD Sistol 120
……………………….
Nadi tidak teraba Frek nadi TD Diastole ≥ TD Diastole < mmHg
(HR)<50x/mnt atau Obat……………… 100 mmHg 100 mmHg TD Diastole
Pucat ≥ 150x/mnt ……………………… 80 mmHg
………………………
Akral dingin
KESADARAN GCS<9 GCS 9-12 GCS>12 GCS 15 GCS15
(Disability)
DOA
Kategori ATS Maksimum Waktu tunggu Keterangan
Kategori 1 Segera Resusitasi
Kategori 2 10 menit Emergency/Gawat Darurat
Kategori 3 30 menit Urgent/Darurat
Kategori 4 60 menit Semi Darurat
Kategori 5 120 menit Tidak Darurat
Petugas Triase
……………………………………………………………….
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)