Anda di halaman 1dari 10

Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Bapak/Ibu/Saudara

Di

Tempat

Sebagai surat pernyataan tugas akhir Mahasiswa S1 Keperawatan Stikes

Dian Husada Mojokerto,saya akan melakukan penelitian tentang ” Hubungan Self

Efficacy Dengan Kinerja Perawat Di Puskesmas Tanah Merah Kabupaten

Bangkalan“ .

Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisa self efficacy Dengan

kinerja perawat. Untuk keperluan tersebut saya mohon Bapak/Ibu/Saudara untuk

mengisi lembar Kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya.

Jawaban yang Bapak/Ibu/saudara berikan akan di jamin kerahasiannya oleh peneliti.

Demikian surat permohonan saya,atas bantuan dan partisipasinya saya

ucapkan terima kasih.

Mojokerto,.. … 2017

Peneliti
Lampiran 4

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya bertanda tangan di bawa ini menyatakan bersedia untuk menjadi


responden yang di lakukan oleh mahasiswa SIKES Dian Husada Mojokerto dalam
peneltian dengan judul “Hubungan Self Efficacy Dengan Kinerja Perawat Di
Puskesmas Tanah Merah Kabupaten Bangkalan”. Tanda tangan saya menunjukan
bahwa saya di beri informasi dan penjelasan, sehinga saya memutuskan untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak

sedang dalam paksaan siapapun dan umtuk dapat di pergunakan sebagai mestinya.

Bangkalan,……………

Responden
Lampiran 5

KISI-KISI KUESIONER
Kisi-kisi Kuesioner Percaya Diri (Self efficacy)
Jumlah
No Indikator No. soal
butir
Dimensi self efficacy
Bagaimana individu dapat
Magnitude 1,2,3,4 4
mengatasi kesulitan
Seberapa tinggi keyakinan
Strength perawat dalam 5,6,7,8,9 5
mengatasi kesulitan
Menunjukan apakah
keyakinan efficacy
akan berlangsung
dalam domain
Generality 10,11,12,13,14,15 6
tertentu atau berlaku
dalam berbagai
macam aktifitas dan
situasi
Total 15

KISI-KISI KUESIONER
Kisi-kisi kuesioner kinerja perawat
No Kisi-kisi No pertanyaan
Disiplin kerja
1 Favorable (baik) 1-4
Unfavorable (buruk) 3-4
Inisiatif
2 Favorable (baik) 5
Unfavorable (buruk) 6
Ketelitian
3 Favorable (baik) 7-8
Unfavorable (buruk) 9-10
Efisiensi Dalam Melaksanakan Tugas
4 Favorable (baik) 11-12
Unfavorable (buruk) 13-14
Asuhan Keperawatan Yang Baik
Pengkajian
5
Favorable (baik) 15-16
Unfavorable (buruk) 17
Perencanaan
Favorable (baik) 18-19
Unfavorable (buruk) 20-21
Implementasi
Favorable (baik) 22-23
Unfavorable (buruk) 24
Evaluasi
Favorable (baik) 25

Total 25
Lampiran 6

KUESIONER

Self Efficacy Dengan Kinerja Perawat Di Puskesmas Tanah Merah Kabupaten

Bangkalan

(Diisi oleh Perawat Di Puskesmas Tanah Merah)

Karakteristik Responden :

Nama :………………………………………………………..

Umur :………………………………………………………..

Lama Kerja dipuskesmas :………………………………………………………..

Tugas utama :………………………………………………………..

Tugas tambahan : 1)…………………………………………………….

2)…………………………………………………….

Pendidikan terakhir : D3 Keperwatan

S1 Keperawatan

S2 Keperawatan

Lain- lain

Tahun lulus :………………………………………………………


Pengantar
1. Kuesioner diedarkan kepada anda dengan maksud untuk mendapatkan data sehubung
penelitian self efficacy dengan kinerja perawat
2. Informasi yang diperoleh dari anda sangat berguna bagi kami untuk menganalisis tentang self
efficacy dengan kinerja perawat
3. Data yang kami dapatkan semata-mata untuk kepentingan penelitian untuk itu, anda tidak
perlu ragu untuk kuesioner ini
4. Partisipasi anda memberikan informasi sangat kami harapkan
Petunjuk
1. Sebelum mengisi pertanyaan-pertanyaan berikut, kami mohon kesediaan anda untuk
membacanya terlebih dahulu petunjuk pengisian ini.
2. Setiap pernyataan pilihlah salah satu jawaban yang paling susai dengan keadaan anda dengan
sejujurnya, lalu bubuhkanlah tanda “cek” (√) pada kotak yang tersedia
Kuesioner Percaya Diri (Self-Efficacy)
(Diisi oleh perawat di Puskesmas Tanah Merah)
Petunjuk pengisian pada kolom tanggapan (beri tanda (√) pilihan anda)
SS :(sangat setuju)
S : (setuju)
TS : (tidak setuju )
STS :(sangat tidak setuju)

tanggapan
No Pernyataan
SS S TS STS
1 Saya dapat
menyelesaikan masalah
yang sulit jika saya berusaha keras

2 Jika seseorang tidak sependapat


dengan saya, saya dapat memahami hal
tersebut dan menemukan cara untuk
mengatasinya

3 Saya bisa mengatasi sebagian besar


masalah, jika saya bisa melakukan
usaha yang maksimal

4 Saya merasa tidak pernah mengalami


masalah
5 Saya
yakin bahwa saya bisa mengatasi
yang tidak diharapkan
secara tepat

6 Beruntungnya saya dengan


keingintahuan saya, saya bisa
mengatasi situasi yang belum terjadi

7 Saya mudah mempertahankan dan


meraih tujuan saya

8 Saya bisa tetap tenang ketika


menghadapi kesulitan karena saya
yakin dengan kemampuan saya
9 Saya merasa dapat menyelesaikan tugas-
tugas dalam bekerja

10 Ketika saya dihadapkan dengan


beberapa masalah, saya bisa
menemukan beberapa solusi

11 Jika saya dalam masalah, saya


Dapat memikirkan solusinya

12 Saya bisa mengatasi apapun yang terjadi

13 Saya tetap berusaha meskipun banyak


menganggap susah.
14 saya yakin kegagalan akan membuat saya
lebih semangat lagi
15 Saya yakin dapat mengatasi rintangan dan
kegagalan meskipun saya kurang dapat
memahami dari rekan kerja maupun
atasan
KUESIONER KINERJA PERAWAT
Petunjuk pengisian :
1. Seluruh pertanyaan harus dijawab, pastikan tidak ada yang terlewatkan
2. Bacalah baik-baik pertanyaannya dan jawablah sesuai dengan pendapat
bapak/ibu sendiri
3. Berilah tanda (X) atau (√) pada pilihan jawaban sesuai dengan pendapat
bapak/ibu
Keterangan jawaban :
SL : Selalu
S : Sering
KK : Kadang-kadang
TP : Tidak pernah
No Pernyataan SL S KK TP
1 Sigap dalam melaksanakan tanggung jawab
dengan hadir di tempat kerja tepat waktu
2 Memberikan kerja yang optimal dengan
hampir tidak pernah absen
3 Sering mengantuk saat jam kerja
4 Saya lebih mengutamakan pernikahan
keluarga dari pada bekerja
5 Menghampiri pasien meskipun tidak
dibutuhkan
6 Saya tidak akan keruangan pasien jika tidak
dipanggil
7 Saya akan mengoreksi kembali obat yang akan
diberikan pada pasien
8 Melaporkan pada atasan jika ada data yang
tidak sesuai
9 Mengecek obat yang akan diberikan kepada
pasien membuang waktu saya
10 Membiarkan kesalahan yang ada padahal saya
tahu
11 Menanggapi dengan tepat permintaan dan
pertanyaan dari pasien
12 Berpartisipasi dalam pertemuan-pertemuan
rutin
13 Jarang menghadiri pertemuan-pertemuan rutin
staf
14 Mengacuhkan permintaan pasien
15 Melaksanakan pengkajian saat pasien baru
masuk
16 Membuat prioritas masalah
17 Mengkaji data pasien seperlunya
18 Membuat rencana keperawatan sesuai
kebutuhan klien
19 Bekerjasama dengan anggota tim medis lain
dalam merencanakan perawatan
20 Tidak pernah membuat rencana keperawatan
21 Sering mengosongkan data pada lembar
perencanaan
22 Memberikan asuhan keperawatan secara
menyeluruh karena tanggung jawab anda
23 Menghormati martabat dan rahasia pasien
24 Sering lupa memberikan healt education pada
pasien maupun keluarga
25 Mengevaluasi dan menyesuaikan rencana
keperawatan sesuai kebutuhan
Lampiran 7
TABULASI DATA
Data Umum Data Khusus
No responden
Jenis Kelamin Pendidikan umur self efficacy Kinerja Perawat
1 2 3 48 3 5
2 2 3 48 2 4
3 1 3 30 3 5
4 1 3 36 3 5
5 1 3 40 3 5
6 1 1 50 2 4
7 2 2 38 3 5
8 1 2 36 2 4
9 2 2 36 3 5
10 1 2 38 3 5
11 2 2 40 2 4
12 1 2 36 3 5
13 1 2 27 3 5
14 1 2 40 2 4
15 1 2 48 3 5
16 2 3 48 3 4
17 1 2 25 3 5
18 2 2 27 3 4
19 2 2 25 3 5
20 2 3 25 3 4
21 2 2 48 3 4
22 2 2 25 3 4
23 1 2 25 3 5
24 1 3 25 3 5
25 1 2 25 3 5
26 1 2 25 3 5
27 1 3 25 3 5
28 1 3 25 3 5
29 1 3 27 3 5
30 1 3 28 2 5
31 1 3 27 2 5
32 2 2 30 3 5
33 1 3 36 3 5
34 2 3 27 2 5
35 1 3 27 3 5
36 1 3 25 2 4
37 2 3 28 3 4
38 2 3 25 2 5
39 2 3 25 3 5