Anda di halaman 1dari 3

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth :
Ketua PPNI Kabupaten Lumajang
c.q. Pengurus PPNI Komisariat Akper Pemkab Lumajang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep., Ners
Alamat : Dusun Krajan II RT 33 RW 06 Kaliboto Lor
Jatiroto Lumajang
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 11 Pebruari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Pendidikan tahun : 2010
Nama Perguaruan Tinggi : Universitas Airlangga Surabaya
NIRA PPNI : 35.08.01.0008
No. STR/ SIP : P2T/2563/03.02/II/2011
Tanggal kadaluarsa SIP : 16 Februari 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI


sebagai syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat
Kompetensi sebagai persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi
(STR).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :


1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Fotocopy ijazah terakhir
4. Fotocopy STR lama

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan


terima kasih.

Lumajang, 25 Januari 2016


Pemohon

Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep, Ners


Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth :
Ketua PPNI Provinsi Jawa Timur
c.q. Pengurus PPNI Kabupaten Lumajang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep., Ners
Alamat : Dusun Krajan II RT 33 RW 06 Kaliboto Lor
Jatiroto Lumajang
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 11 Pebruari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Pendidikan tahun : 2010
Nama Perguaruan Tinggi : Universitas Airlangga Surabaya
NIRA PPNI : 35.08.01.0008
No. STR/ SIP : P2T/2563/03.02/II/2011
Tanggal kadaluarsa SIP : 16 Februari 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI


sebagai syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat
Kompetensi sebagai persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi
(STR).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :


5. Fotocopy KTP
6. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
7. Fotocopy sertifikat pelatihan/workshop/seminar dan kegiatan ilmiah
lainnya
8. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan


terima kasih.

Lumajang, 25 Januari 2016


Pemohon

Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep, Ners


PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( P P N I )
LUMAJAN G
Sekretariat : Jl. Bondoyudo Gg. Kelapa No. 8 – Lumajang 67316 Telp (0334) 885567
Email : ppni_lumajang@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zainal Abidin, AMK, M.Kes


Jabatan : Ketua Komisariat Akper Pemkab Lumajang

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep., Ners


NIRA : 35.08.01.0008
Tempat / Tgl Lahir : Lumajang, 11 Februari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Keperawatan : S1 Keperawatan (Ners)
Tahun Kelulusan : 2010
Tempat Bekerja : Akper Pemkab Lumajang
Alamat : Jln. Brigjen Katamso Lumajang

TELAH MEMENUHI PERSYARATAN

untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat Kompetensi sebagai


persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi (STR).

Demikian Surat Rekomendasi ini Kami buat agar dipergunakan sebagaimana


mestinya dan mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan.

Lumajang, 25 Januari 2016


Ketua Komisariat
Akper Pemkab Lumajang,

Zainal Abidin, AMK, M.Kes


NIRA : 35.08.01.0010