1. Metabolism bilirubin ?

FISIOLOGI PEMBENTUKAN BILIRUBIN

1.produksi/pembentukan bilirubin
2.transport bilirubun
3.asupan bilirubin
4.konjugasi bilirubin
5.ekskresi bilirubin
Produksi :
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi
hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran
hemoglobin ini pada neonatos lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua.
Satu gr hemoglobin dapat menghasilkan 35mg bilirubin indirek. Bilirubin
indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna
diazo, yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.
Transportasi :
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin. Sel parenkim hepar
mempunyai cara selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma.
Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan
albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat pada ligandin dan
sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z. Proses ini
merupakan proses 2 arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas
albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar
bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam
empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligandin mengikat bilirubin
sedangkan albumin tidak. Pemberian fenobarbital mempertinggi
konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak
untuk bilirubin.
Ekskresi :
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi direk yang larut dalam air
dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam
usus bilirubin direk ini tidak diabsorbsi, sebagian kescil bilirubin direk
dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorbsi. Siklus ini disebut
siklus enterohepatis.
Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus :
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37
minggu, pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan
 amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan
bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana
bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi
kemungkinan besar melalui mucosa saluran nafas dan saluran cerna.
Produksi bilirubin pada fetus dan neonatos diduga sama besarnya tetapi
kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi Sangat terbatas.
Demikian kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian
hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan
mudah melalui placenta ke sirkulasi ibu dan disekresi oleh hepar ibunya.
Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatos
dapat terjadi kumulasi bilirubin indirek sampai 2mg%.
Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatos. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh
hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini beakibat penumpukan
bilirubin dan disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena fungsí
hati belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungís hepar
akibat hipokasi, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil
transferase atau kekurangan glucosa, kadar bilirubin indirek dalam darah
dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat
tergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi kurang bulan
biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar
bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya
karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel
otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan
pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai
20mg% pada umumnya capacitas maksimal pengikatan bilirubin oleh
neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.
Sumber : Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Perinatologi,
dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. FKUI. Jakarta. 1985.

2. Kenapa bayi tampak kuning dan malas minum pada hari ke 2 dan demam
?
 Meningkatnya produksi bilirubin
 Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
 Penurunan umur sel darah merah
 Penurunan ekskresi bilirubin
  Penurunan uptake dalam hati
 Penurunan konyugasi oleh hati
 Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
 Ikterus neonatorum disebabkan peningkatan kadar bilirubin serum pada
neonatus.
 Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
 Hiperbilirubinemia
 Bayi cukup bulan Bil I > 12.5gr%
 BBLR  Bil I > 10gr%
 bilirubin  bilirubin ensefalopati
Kernikterus
 Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
 Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
 Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
 Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang

3. Apa klasifikasi icterus ? penyebab !!

 ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

 Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain
 Infeksi intrauterine (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang –
kadang bakteri)
 Kadang – kadang oleh defisiensi G6PD
 ikterus yang timbul 24 – 72 jam sesudah lahir
  masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepat, misalnya melebihi 5 mg%/ 24 jam
 defisiensi enzim G6PD juga mungkin
 polisitemia
 hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan sub apneurosis,
perdarahan hepar subkapsuler dan lain lain)
 hipoksia
 sferositosis, elipsitosis dan lain lain
 dehidrasi asidosis
 defisiensi enzim eritrosit lainnya
 ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu
pertama
 biasanya karena infeksi (sepsis)
 dehidrasi asidosis
 defisiensi enzim G6PD
 pengaruh obat
 sindrom Criggler – Najjar
 sindrom Gilbert
 ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
 biasanya karena obstruksi
 hipotiroidisme
 “ Breast milk jaundice “
 Infeksi
 Neonatal hepatitis
 Galaktosemia
 Lain – lain
Ilmu kesehatan anak , FKUI
4. Bagaimana penentuan dgn derajat metode kremer ?
5. Apa hubungan ibu demam selama 1 minggu sblm melahirkan dgn
keadaan bayi ?
 Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta, kuman
berasal dari ibu, kemudian melewati plasenta dan umbilikus dan
masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi. Infeksi bakteri
antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B. Penyakit lain
yang dapat melalui lintas ini adalah toksoplasmosis, malaria dan
sifilis. Pada dugaan infeksi tranplasenta biasanya selain skrining
untuk sifilis, juga dilakukan skrining terhadap TORCH (Toxoplasma,
Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes).
 Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada
saat melewati jalan lahir melalui kulit bayi atau tempat masuk lain.
Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman Gram negatif
yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan
Gram dan kandida. Menurut Centers for Diseases Control and
Prevention (CDC) Amerika, paling tidak terdapat bakteria pada
 vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil, yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
 Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang
diperoleh bayi dari lingkungannya di luar rahim ibu, seperti
kontaminasi oleh alat-alat, sarana perawatan dan oleh yang
merawatnya. Kuman penyebabnya terutama bakteri, yang
sebagian besar adalah bakteri Gram negatif. Infeksi oleh karena
kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat perinatal yaitu
intranatal dan pascanatal. Bila paparan kuman ini berlanjut dan
memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang berupaya
untuk mengeluarkan kuman dari tubuh.
Pada ibu :
 Infeksi dan demam (>38°C) pada masa peripartum
Infeksi dapat merupakan akibat korioamnionitis, infeksi saluran
kemih, kolonisasi vagina oleh Streptococcus grup B (SGB), kolonisasi
perineal oleh E. coli, dan komplikasi obstetrik lainnya. Ibu yang
menderita infeksi ketika hamil dapat menyebabkan dampak yang besar
terhadap ibu maupun janin dan bayi neonatal seperti infeksi neonatal.
 Cairan ketuban hijau keruh dan berbau.
Dalam penelitian Nugrahani, dkk tahun 2005 dengan
menggunakan rancangan penelitian uji diagnostik potong lintang di RS
Dr. Sardjito Yogyakarta terdapat proporsi ibu dengan keadaan air ketuban
keruh melahirkan bayi yang mengalami sepsis neonatorum sebanyak
33,1%.15 Menurut hasil penelitian Simbolon di instalasi kebidanan
Rumah Sakit Pusat Sardjito Yogyakarta dari bulan Januari 2001
ditemukan 72 % faktor risiko sepsis neonatorum adalah BBLR dengan
keadaan air ketuban bau busuk

6. Apa factor resiko dan etiologi dari scenario ?

Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dibagi :

Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan untuk mengeluarkannya, misalnya pada
hemolisis yang menigkat pada inkomptabilitas darh Rh, ABO, golongan
darah lain, dan defisiensi enzim G-6-PD (enzim yang berfungsi untuk
 memperkuat dinding sel eritrosit), piruvat kinase,perdarahan tertutup
dan sepsis.
Gangguan dalam proses ’uptake’ dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imunitas hepar, urangnya
substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fugsi hepar, akibat
asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil
transferase.
Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke
hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh
obat misalnya salisilat, sulafurazole. Difsisiensi albumin menyebabkan
lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah
yang mudah melekat kesel otak.
Gangguan dalam ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar
hear. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan
bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan
hepar oleh penyebab lain.
(Ilmu Kesehatan Anak, FKUI)

7. Apa hubungan diberikan imunisasi hepatitis B dgn keadaan bayi yg

sekarang ? !!!!
HBsAg: Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah
terpapar terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan
telah berhasil bebas dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang
tersembunyi). Nilai positif (reaktif) mengindikasikan sebuah infeksi aktif
namun tidak mengindikasikan apakah virus itu bisa ditularkan atau tidak

Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati

kronis. Namun, penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera,
maksimal 12 jam setelah dilahirkan. Ibu dengan HBsAg positif
berpeluang 90 persen menularkan virus hepatitis B ke bayi. Sementara
ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar) berpeluang menularkan
sekitar 40 persen
HBsAg ibu (-) bayiny vaksin hepatitis B u/ mecegah
 HBsAg ibu (+)bayiny dikasi vakin hepatitis + Ig

8. Mengapa dokter merencanakan fototerapi dan indikasi ?

- Indikasi :
setiap saat jk bilirubin inderek > 10 mg%
Pasca transfuse
Terdapat icterus hari pertama dan disertai hemolysis
- Komplikasi :
Dehidrasi
Frekuensi defekasi meningkat
Kelainan sementara  Kulit kemerahan
Gangguan retina jk mata tidak ditutup
Pada gonad  kemandulan

Intesif (diberikan terus terusan : penurunan awal dapat mencapai 0,5-1,0

mg/dl 4- jam pertama
Standart : menurunkan 6%- 20 % dari kadar pertama pada 24 jam

Bayi cukup bulan : 16-18 mg/dl dilakukan fototerapi

Jka pada 20-25 mg/dl  kekurangan cairan yg tidak nampak

Fototerapi  memudahkan bilirubin untuk dilarutkan / di ekskresikan

9. Bagaimana interpretasi px lab pda scenario dan sebutkan alasannya ?
HB : anak : 11-16 gr /dl , neonates :14-27 gr/dl ( diskenario rendah )
Ht : balita : 35-44%,bayi : 29-45%,neonates : 40-68% ( diskenario
rendah )
Leukosit : neonates : 9000-30000 sel/ mm3,bayi : 5700-18000 sel/mm3
( meningkat
Natrium : bayi : 134-150 mmol/l ( normal)
Gula darah : 30-80 mg/dl (normal)
Bilirubin I : 0,3-1,1 mg/dl
Bilirubin II : 0,1-0,4 mg/dl

10.Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario ?

DD :
Deposit bilirubin di otak (kern icterus)  biliburin rendah, <20 mg/dl dan
disertai sepsis meningitis

11.Bagaimana penanganan untuk pasien bayi kuning ?

 Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat
rawat jalan dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung
lebih dari 2 minggu
 Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk menyusui secara
dini dan ASI ekslusif lebih sering minimal setiap 2 jam.
 Setiap Ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca kelahiran adalah
patologis dan membutuhkan pemeriksaan laboratorium lanjut;
 minimal kadar bilirubin serum total, pemeriksaan kearah adanya
penyakit hemolisis oleh karena itu selanjutnya harus dirujuk.
 Pada bayi dengan Ikterus kremer III atau lebih perlu dirujuk ke
fasilitas yang lebih lengkap setelah keadan bayi stabil

12.Bagaimana pencegahan dari hiperbilirubinemia ?

Primer :
menganjurkan si ibu tetap menyusui 8-12 kali / hari
tidak memberikan tmbahan air
sekunder :
wanita hamil harus diperiksa ABO
bayi dimonitor/dipantau jk bayi ada icterus

13.Apa komplikasi dari scenario ?

- Pertumbuhan terhambat
- Kelumpuhan
- Tuli
- Kematian