Selasa, Juli 10, 2018

Terbaru:
 Resusitas Jantung Paru (RJP) Pada Bayi dan Anak
 Sistem Skor APGAR dan Tanda-tanda Vital Bayi Baru Lahir
 Skala Braden Untuk Memprediksi Risiko Luka Akibat Tekanan
 Cara Penilaian Skala Kekuatan Otot
 Prodi Magister Keperawatan FKp Unair Terakreditasi A (Sangat Baik)






 Keperawatan
 Kesehatan
 Teknologi
 Pengetahuan
 Kirim Tulisanmu
Gambar: Medical Xpress
Keperawatan

Daftar Diagnosis/Masalah Keperawatan yang

Sering Muncul di Ruang Instalasi Gawat
Darurat
17 Agustus 2015 Gusti 6554 Views Artikel Keperawatan, diagnosis keperawatan, Gawat
Darurat, Kesehatan, NANDA

FacebookWhatsAppLineTwitterGoogle+

Gustinerz.com | Sabtu, 15 Agustus 2015 adalah dinas terakhir kami Profesi Ners Angkatan II
Universitas Negeri Gorontalo di rumah sakit – rumah sakit yang ada di Gorontalo. Gustinerz
sendiri mengambil peminatan Instalasi Gawat Darurat di RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota
Gorontalo dua bulan tepat Gustinerz dinas di ruang tersebut dan mengambil kesimpulan
(berdasarkan observasi) bahwa kurang lebih ada 30 diagnosis / masalah keperawatan yang sering
muncul di ruang Instalasi Gawat Darurat. Berikut daftar diagnosis keperawatan / masalah
keperawatan yang sering muncul di ruang Instalasi Gawat Darurat berdasarkan batasan
karakteristiknya.

Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan

· Dispneu, Penurunan suara
nafas· Orthopneu· Cyanosis

· Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

· Kesulitan berbicara
· Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
· Mata melebar
Ketidakefektfan bersihan jalan napas
(00031)Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.

· Produksi sputum

· Gelisah

 Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

 Penurunan pertukaran udara per menit
 Menggunakan otot pernafasan tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point position
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Ketidakefektifan Pola Napas (00032)Definisi
 Peningkatan diameter anterior-posterior
: Pertukaran udara inspirasi dan/atau
 Pernafasan rata-rata/minimal
ekspirasi tidak adekuat.
o Bayi : < 25 atau > 60
o Usia 1-4 : < 20 atau > 30
o Usia 5-14 : < 14 atau > 25
o Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Kedalaman pernafasan
o Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
o Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Timing rasio
 Penurunan kapasitas vital
· kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal· serangan atau konvulsi
(kejang)· kulit kemerahan
Hipertermia (00007)Definisi : suhu tubuh
naik diatas rentang normal
· pertambahan RR

· takikardi

· saat disentuh tangan terasa hangat

· Gangguan penglihatan· Penurunan
CO2· Takikardi

· Hiperkapnia

· Keletihan

· somnolen

· Iritabilitas

· Hypoxia

· kebingungan Gangguan Pertukaran Gas (00030)Definisi :

Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi
· Dyspnoe dan atau pengeluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler alveoli
· nasal faring

· AGD Normal

· sianosis

· warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

· Hipoksemia

· hiperkarbia

· sakit kepala ketika bangun

· frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

 Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
 Dilaporkan adanya intake makanan yang
Kebutuhan Tubuh (00002)Definisi : Intake
kurang dari RDA (Recomended Daily
nutrisi tidak cukup untuk keperluan
Allowance)
metabolisme tubuh.
 Membran mukosa dan konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi, misinformasi

 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi, penurunan Kekurangan Volume Cairan (00027)Definisi
tekanan darah, penurunan volume/tekanan : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
nadi dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
 Pengisian vena menurun dehidrasi, kehilangan cairan dengan
 Perubahan status mental pengeluaran sodium
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
 Hematokrit meninggi
 Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)

 Berat badan meningkat pada waktu yang

singkat Kelebihan Volume Cairan (00026)Definisi :
 Asupan berlebihan dibanding output Retensi cairan isotomik meningkat
 Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
 Distensi vena jugularis
  Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal
(Rales atau crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
 Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
 Suara jantung SIII
 Reflek hepatojugular positif
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan

· Laporan secara verbal atau non

verbal· Fakta dari observasi· Posisi
antalgic untuk menghindari nyeri

· Gerakan melindungi

· Tingkah laku berhati-hati

· Muka topeng

· Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

Nyeri (00132)Definisi :
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Sensori yang tidak menyenangkan dan
· Terfokus pada diri sendiri
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
· Fokus menyempit (penurunan persepsi
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
Studi Nyeri Internasional): serangan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi
· Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
dengan akhir yang dapat diprediksi dan
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
berulang-ulang)

· Respon autonom (seperti diaphoresis,

perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)

· Perubahan autonomic dalam tonus otot

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

· Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
· Perubahan dalam nafsu makan dan minum
· Prosedur Infasif· Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen· Trauma

· Kerusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan

· Ruptur membran amnion

· Agen farmasi (imunosupresan)

· Malnutrisi

· Peningkatan paparan lingkungan patogen Resiko Infeksi (0004)Definisi : Peningkatan

resiko masuknya organisme patogen
· Imonusupresi

· Ketidakadekuatan imum buatan

· Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)

· Tidak adekuat pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)

 Penyakit kronik

 Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan Integritas Kulit (00046)Definisi :

 Kerusakan lapisa kulit (dermis) Perubahan pada epidermis dan dermis
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)

 Tidak ada nadi

 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit (warna,
elastisitas, kuku, sensasi, suhu)
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Waktu pengisian kapiler >3 detik
(00204)Definisi: penurunan sirkulasi dara ke
 Warna tidak kembali saat tungkai
perifer yang dapat menggangu kesehatan
diturunkan
 Kelambaan penyembuhan luka
 Penurunan nadi
 Edema
  Nyeri ekstremitas
 Warna kulit pucat saat elevasi

 Spasme arteri koronaria

 Kurang pengetahuan tetnatng faktor risiko
yang dapat diubah (mis, merekok, gaya
hidup monoton, obesitas)
 Diabetes melitus Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
 Riwayat penyakit arteri koroner pada (00200)Definisi: risiko penurunan sirkulasi
keluarga jantung (coroner)
 Hipertensi
 Hipovolemia
 Hipoksia

 Masa tromboplastikn parsial

 Aterosklerosis aorik
 Fibrilasi atrium
 Tumor otak Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
 Stenosis karotid (00201)Definisi: beresiko mengalami
 Trauma kepala penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
 Hiperkolesterolemia mengganggu kesehatan
 Hipertensi
 Terapi trombolitik

 Aritmia
 Bradikardi
 Perubahan EKG
 Palpitasi
 Takikardi
Penurunan jurah jantung (00029)Definisi:
 Penurunan CVP
ketidakadekuatan dara yang dipompa oleh
 Edema
jantung untuk memenuhi kebuthan metabolic
 Keletihan
tubuh
 Kulit lembab
 Dispnea
 Pengisian kapiler memanjang
 Ortopnea
 Ansietas
 Gelisah

· melaporkan secara verbal adanya kelelahan Intoleran Aktivitas (00092)Definisi :

atau kelemahan.· Respon abnormal dari Ketidakcukupan energu secara fisiologis
tekanan darah atau nadi terhadap maupun psikologis untuk meneruskan atau
aktifitas· Perubahan EKG yang menunjukkan menyelesaikan aktifitas yang diminta atau
aritmia atau iskemia aktifitas sehari hari.
· Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
 Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
 Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik kasar
 Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik halus
 Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang
tersentak-sentak
 Keterbatasan ROM
 Kesulitan berbalik (belok)
Hambatan Mobilitas Fisik (00085)Definisi :
 Perubahan gaya berjalan (Misal :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
memulai jalan, langkah sempit, kaki
atau satu atau lebih ekstremitas
diseret, goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
 Penurunan waktu reaksi
 Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
 Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan aktivitas)
 Pergerakan yang lambat
 Bergerak menyebabkan tremor

Eksternal

 Mode transpor atau cara perpindahan

 Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
 Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor
 Fisik (contoh : rancangan struktur dan Resiko Jatuh (00155)Definsi : Dalam risiko
arahan masyarakat, bangunan dan atau cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi
perlengkapan) lingkungan dengan respon adaptif indifidu
 Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe dan sumber pertahanan
makanan)
 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
 Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal

 Psikolgik (orientasi afektif)

 Mal nutrisi
 Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

· Hipotensi· Hipovolemia· Hipoksia

Resiko Syok (00205)Defisini: beresiko
· Infeksi
terhadap ketidakcukupan aliran darah ke
jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
· Sepsis
disfungsi seluler yang mengancam jiwa
· Sindrom respon inflamasi sistemik
· Gangguan gastroentestinal (ulkus lambung,
polip, varises)· Gangguan fungsi hati (sirosis,
hepatis)· Koagulopati inheren (mis.
Trombositopenia/gangguan pembekuan darah) Resiko Perdarahan (00206)Definisi: beresiko
mengalami penurunan volume darah yang
· Trauma dapat mengganggu kesehatan

· Efek samping terapi (mis., pembedahan,

pemberian obat, kemoterapi)
· Fluktuasi kognisi· Fluktuasi tingkat
kesadaran· Fluktuasi aktivitas psikomotor

· Halusinasi Konfusi Akut (00128)Definisi: awitan

mendadak gangguguan kesadaran, perhatian,
· Peningkatakn agitasi kognisi, dan presepsi yang reversible dan
terjadi dalam periode waktu singkat
· Peningkatan kegelisaan

· Salah presepsi
· Keenggangan terhadap
makanan· Sensasi muntah· Peningkatan
Mual (00134)Definisi: sensasi seperti
salivasi
gelombang di belakang tenggorok,
epigastrium, atau abdomen yang bersifat
· Peningkatan menelan
subjektif dan tidak menyenagkan yang dapat
menyebabkan doronngan atau keinginan
· Melaporkan mual
untuk muntah
· Rasa asam didalam mulut
· Tidak ada haluaran urin· Distensi
kandung kemih· Menetes

· Disuria
Retensi Urine (00023)Defisini: pengosongan
· Berkemih sedikit kandung kemih tidak komplet

· Residu rine

· Sering berkemih
· Nyeri abdomen· Anoreksi· Nyeri
tekan abdomen

· Darah merah pada feses

· Penurunan volume feses

Konstipasi (00011)Definisi: penuruna pada
· Distensi abdomen
frekuensi normal defekasi yang diserai oleh
kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap
· Rasa rektal penuh
feses dan pengeluaran feses yang keras,
kering
· Feses keras dan berbentuk

· Bising usus hiperaktif/hipoaktif

· Mual

· Muntah
· Disuria (sakit saa BAK)· Sering
berkemih· Inkoninensia (tidak mampu
menahan BAK)
Gangguan eliminasi urin (00016)Definsi;
disfungsi pada eliminasi urine
· Nokturia (sering BAK pada malam hari)

· Retensi
· Nyeri abdomen· Sedikitnya tiga kali Diare (00013)Definisi: pasase feses yang
defekasi per hari· Bising usus hiperaktif lunak dan tidak berbentuk
· Distensi volume
cairan\· Diare· Disfungsi endokrin
Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
· Gangguan mekanisme regulasi (mis.,
(00195)Definisi: beresiko mengalami
diabetes)
perubahan kadar elektrolit serum yang dapat
menggangu kesehatan
· Muntah

· Disfunsi ginjal

< Beranda

Referensi

 Nanda Internasional, 2012. Diagnosisi Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta : EGC

FacebookWhatsAppLineTwitterGoogle+

 ← Bahaya Ketidakseimbangan Elektrolit Dalam Tubuh

 Penanganan Pertama “Henti Jantung” →