REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIANKESEHATAN
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
PEMANTAUAN STATUS GIZI TAHUN 2017
RAHASIA PERTANYAAN RUMAH TANGGA PSG17. RT

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi 
2 Kabupaten/Kota*) 
3 Kecamatan 
4 Desa/Kelurahan*) 
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan 
6 Nomor Klaster 
7 No. Urut Sampel Rumah Tangga 
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama kepala rumah tangga:

2 Alamat rumah (Tulis dengan huruf kapital) Jalan/Kampung………….…………………….RT…….. RW……

3 Banyaknya anggota rumah tangga: 

4 Banyaknya balita (0-59 bulan) 
Banyaknya anggota rumah tangga yang
5
diwawancarai/diukur: 
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama
1 Nama Pengumpul Data: 4
Supervisor :
Tanggal.
Tanggal. Pengumpulan
2
data: (tgl-bln-thn) -- 5 Pengecekan:
(tgl-bln-thn)
--
Tanda tangan Tanda tangan
3 6
Pengumpul Data Supervisor :

1- (Ruta) PSG
 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No. Nama Hubungan Jenis Status Tanggal Lahir Umur Khusus Khusus ART Khusus ART Khusus ART Khusus ART Umur ART
urut Anggota Rumah Tangga (ART) dengan Kelamin Kawin Jika umur ART >5 tahun ≥ 10 tahun ≥ 10 tahun perempuan perempuan Kehamil diwawan-
ART Dan kepala <1bln isikan 10-54 tahun10-54 tahun an carai/diukur
Nomor Induk Kependudukan (NIK) rumah dalam kotak“Hari” Status Status Jika Status (dalam ?
tangga Jika umur Pendidikan Pekerjaan pekerjaan=2 Apakah seumur Apakah bulan) 1.Ya
<5thn isikan tertinggi yang Sebutkan Jenis hidup Pernah sedang 2.Ya,
dlm kotak“Bulan” ditamatkan Pekerja- Hamil? Hamil? didampingi
1. Ya 1. Ya 3.Ya, diwakili
Jika umur an utama
2. Tidak 2. Tidak 4.Tidak
1. Laki ≥5 thn isikan dlm [KODE] [KODE]
2. Perem- kotak “Tahun” dan [KODE]
[KODE] puan [KODE] umur ≥ 97 thn isikan
“97”
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

2 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

3 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

4 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn
GUNAKAN HALAMAN 3 APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG
Kode kolom 3: Hubungan dg kepala rumah tangga Kode kolom 5:Status Kawin Kode kolom 8: Pendidikan Tertinggi Kode Kode kolom 10: Jenis Pekerjaan Utama
Kolom 9
01= Kepala RT 05= Menantu 09= Pembantu 1= Belum menikah
2. 4=Cerai hidup 1= Tidak/ belum pernah 4= Tamat SLTP/MTS 1= Tidak 1= PNS/ 4= Petani
02= Istri/suami 06= Cucu rumah tangga 2= Menikah 3. 5= Cerai mati sekolah 5= Tamat SLTA/MA bekerja TNI/Polri/BUMN/BUMD 5= Nelayan
03= Anak kandung 07= Orang tua/mertua 10= Lainnya 3= Hidup bersama 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3/ 2= Bekerja 2= Pegawai swasta 6= Buruh
04= Anak angkat/tiri 08= Famili lain 3= Tamat SD/MI 7= Tamat D4/ PT 3= Sekolah 3= Wiraswasta 7= Lainnya

2- (Ruta) PSG
 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
No. Nama Hubungan Jenis Status Tanggal Lahir Umur Khusus Khusus ART Khusus ART Khusus ART Khusus ART Umur ART
urut Anggota Rumah Tangga (ART) dengan Kelamin Kawin Jika umur ART >5 tahun ≥ 10 tahun ≥ 10 tahun perempuan perempuan Kehamil diwawan-
ART Dan kepala <1bln isikan 10-54 tahun10-54 tahun an carai/diukur
Nomor Induk Kependudukan (NIK) rumah dalam kotak“Hari” Status Status Jika Status (dalam ?
tangga Jika umur Pendidikan Pekerjaan pekerjaan=2 Apakah seumur Apakah bulan) 1.Ya
<5thn isikan tertinggi yang Sebutkan Jenis hidup Pernah sedang 2.Ya,
dlm kotak“Bulan” ditamatkan Pekerja- Hamil? Hamil? didampingi
1. Ya 1. Ya 3.Ya, diwakili
Jika umur an utama
2. Tidak 2. Tidak 4.Tidak
1. Laki ≥5 thn isikan dlm [KODE] [KODE]
2. Perem- kotak “Tahun” dan [KODE]
[KODE] puan [KODE] umur ≥ 97 thn isikan
“97”
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

5 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

6 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

7 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

8 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn
GUNAKAN HALAMAN 3 APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG
Kode kolom 3: Hubungan dg kepala rumah tangga Kode kolom 5:Status Kawin Kode kolom 8: Pendidikan Tertinggi Kode Kode kolom 10: Jenis Pekerjaan Utama
Kolom 9
01= Kepala RT 05= Menantu 09= Pembantu 1= Belum menikah
4. 4=Cerai hidup 1= Tidak/ belum pernah 4= Tamat SLTP/MTS 1= Tidak 1= PNS/ 4= Petani
02= Istri/suami 06= Cucu rumah tangga 2= Menikah 5. 5= Cerai mati sekolah 5= Tamat SLTA/MA bekerja TNI/Polri/BUMN/BUMD 5= Nelayan
03= Anak kandung 07= Orang tua/mertua 10= Lainnya 3= Hidup bersama 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3/ 2= Bekerja 2= Pegawai swasta 6= Buruh
04= Anak angkat/tiri 08= Famili lain 3= Tamat SD/MI 7= Tamat D4/ PT 3= Sekolah 3= Wiraswasta 7= Lainnya
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

3- (Ruta) PSG
 No. Nama Hubungan Jenis Status Tanggal Lahir Umur Khusus Khusus ART Khusus ART Khusus ART Khusus ART Umur ART
urut Anggota Rumah Tangga (ART) dengan Kelamin Kawin Jika umur ART >5 tahun ≥ 10 tahun ≥ 10 tahun perempuan perempuan Kehamil diwawan-
ART Dan kepala <1bln isikan 10-54 tahun10-54 tahun an carai/diukur
Nomor Induk Kependudukan (NIK) rumah dalam kotak“Hari” Status Status Jika Status (dalam ?
tangga Jika umur Pendidikan Pekerjaan pekerjaan=2 Apakah seumur Apakah bulan) 1.Ya
<5thn isikan tertinggi yang Sebutkan Jenis hidup Pernah sedang 2.Ya,
dlm kotak“Bulan” ditamatkan Pekerja- Hamil? Hamil? didampingi
1. Ya 1. Ya 3.Ya, diwakili
Jika umur an utama
2. Tidak 2. Tidak 4.Tidak
1. Laki ≥5 thn isikan dlm [KODE] [KODE]
2. Perem- kotak “Tahun” dan [KODE]
[KODE] puan [KODE] umur ≥ 97 thn isikan
“97”
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

9 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

10 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

11 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn

12 Tgl:  a. Hr

………………………………………………… 
.   Bln:  b. Bln       
NIK. 
Thn:  c. Thn
GUNAKAN HALAMAN 3 APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG
Kode kolom 3: Hubungan dg kepala rumah tangga Kode kolom 5:Status Kawin Kode kolom 8: Pendidikan Tertinggi Kode Kode kolom 10: Jenis Pekerjaan Utama
Kolom 9
01= Kepala RT 05= Menantu 09= Pembantu 1= Belum menikah
6. 4=Cerai hidup 1= Tidak/ belum pernah 4= Tamat SLTP/MTS 1= Tidak 1= PNS/ 4= Petani
02= Istri/suami 06= Cucu rumah tangga 2= Menikah 7. 5= Cerai mati sekolah 5= Tamat SLTA/MA bekerja TNI/Polri/BUMN/BUMD 5= Nelayan
03= Anak kandung 07= Orang tua/mertua 10= Lainnya 3= Hidup bersama 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3/ 2= Bekerja 2= Pegawai swasta 6= Buruh
04= Anak angkat/tiri 08= Famili lain 3= Tamat SD/MI 7= Tamat D4/ PT 3= Sekolah 3= Wiraswasta 7= Lainnya

4- (Ruta) PSG
 V. KONSUMSI GARAM BERYODIUM

Apa jenis garam yang biasa digunakan dalam rumah tangga saat ini ?
1 1. Garam bata 2. Garam curah/krosok 3. Garam halus 4. Garam gurih
5. Lainnya, sebutkan .................... 
Apa alasan menggunakan garam jenis tersebut?
2 1. Mengandung yodium 2. Tidak ada pilihan 3. Rasa tidak pahit 4. Murah

5. Lainnya, sebutkan ..................
Perubahan warna pada hasil pemeriksaan garam :
3
1. Berwarna biru atau ungu pekat 2. Tidak berubah warna


CATATAN PENGUMPUL DATA

5- (Ruta) PSG