SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ardilah Dwiagus Safitri
No. KTP : 6472036208940001
Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 22 Agustus 1994
Alamat : Jl. Pasundan Gang 5C Rt. 25 No. 19, Kelurahan Jawa, Kecamatan
Samarinda Ulu, Samarinda, Kalimantan Timur.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap : Latifatul Muna
No. KTP : 3528036510910002
Tempat/Tgl Lahir : Pamekasan, 25 Oktober 1991
Alamat : DSN Pacangan 2, Kelurahan/Desa Tobungan, Kecamatan Galis,
Pamekasan, Jawa Timur.

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan Sertifikat Kompetensi
yang telah diselesai di Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga yang bertempat di Kampus
C Universitas Airlangga, Jl. Mulyorejo, Surabaya.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 18 Mei 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

Latifatul Muna Ardilah Dwiagus Safitri