Anda di halaman 1dari 6

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Nama :
No. RM :
CATATAN TERINTEGRASI PASIEN / KELUARGA TGL. Lahir :
Ruang :
DPJP :
HAMBATAN
1. Tidak ada 5. Keterbatasan Pendengaran
2. Hambatan Bahasa 6. Keterbatasan Pandangan
3. Keterbatasan Fisik 7. Hambatan Budaya Dan Agama
4. Hambatan Membaca 8. Keterbatasan Pola Pikir

GAYA DAN METODE PENYAMPAIAN TANGGAL DAN TANDA TAGAN


1. Verbal 3. Demonstran
2. Tertulis 4. Lain-Lain
PENERIMA EDUKASI: METODE EVALUASI
1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (Istri/Suami) 2. Tertulis 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Vidio 3. Butuh Penguatan
4. Saudara 4. Demonstran
5. Lain-lain 5. Lain-lain
KURANG MENGERTI

TANGAN PENERIMA
TIDAK MENGERTI

NAMA / TANDA
NAMA/TANDA

EDUKATOR
MENGERTI

EDUKASI
TANGAN

TGL
NO TOPIK EDUKASI
JAM

Kewajiban Pasien dan


1 Penjelasan tentang biaya dan
Keluarga Pasien (KIE
2 kondisi ruangan yang akan
Penjelasan
ditempati tentang penyakit
3 Rencana tindakan medis dan
pasien
4 segala resiko dari tindakan
5 medis tersebut kondisi pasien
Perkembangan
Jadwal konsultasi dokter
6
spesialis
7 Konsultasi Gizi

8 Petunjuk Pemberian Obat


TGL
JAM
9
dibutuhkan
Penjelasan tentang

TOPIK EDUKASI
pemeriksaan penunjang yang

MENGERTI

KURANG MENGERTI

TIDAK MENGERTI

NAMA/TANDA
TANGAN
EDUKATOR

NAMA / TANDA
TANGAN PENERIMA
EDUKASI
RM.13

SI

L / P

NDA TAGAN

SI
aman Secara Verbal
nstrasi Ulang

KETERANGAN / CATATAN
UNTUK PENJELASAN POINT 3
s/d 5 DI SAMPAIKAN OLEH
DPJP
KETERANGAN / CATATAN
UNTUK PENJELASAN POINT 3
s/d 5 DI SAMPAIKAN OLEH
DPJP