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'ÊBÇauChamp | Evers | _

CIRURGIA
A BASE BIOLÓGICA DA PRÁTICA
CIRÚRGICA MODERNA

TRADUÇÀc) DA 13:' EDIÇÃO


AVISO LEGAL
Caso esta Obra na versão impressa possua quaisquer materiais
complementares, tais como: CDs e/ou DVDs ou recursos on-Iine,
estes serão disponibilizadosna versão adquirida a partir da Biblio-
teca Digital através do ícone “Recursos Extras" dentro da própria
Biblioteca Digital.
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21* tlragem
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ABISTON

TRATADODE
CIRURGIA
A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna

2* tiragem

COURTNEY M. TOWNSEND, JP..., MD


Profcsstmr and John Wtxxlrs Hama' Dislinguirihcd Chztirman
Department of' Surgery
The Ilniversity' of Texas !Vícdical Branch
Galveslun, Texas

R. DANIEL BEAUCHAMP, MD
j. C. Foshee TJístinguished Professor of Surgery
(Lhairman, Section of Surgical Sciences
*VanderbiltlJnivJersity Medical Center
Surgeon-ín-Chief, Vanderbilt University Haepítztl
Nashville: Tennessee

B. MARK Evans, MD
Professor, Department# of Surgery and of Biochemístry and !Molecular Biology
Robertson-Path ¡Jistínguíshed Chair in General Surgery
Director, Sealy' Center for (Lancer Cell Biology
Director. U'I'MB (Íomprehenshre ("Lancer Center
The University of 'Fexas [Medical Branch
(mk-estan, 'Feitas

KENNETH I.. MATTOX, MD


lírofeaenr and Vice Chaírman
Nlíchael E. flieBakejr Department of Surgery
Baylor (Jollege of Medicine
Chief of Staff and (Jhief of Surgery'
Ben 'Fauh General Hmpítal
Houston, 'Fexns

SAUNDERS

IZI SIVS-¡IIÉR
Do original
Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders -
um selo editorial Elsevier
ID 2003, Elsevier Inc
Edição original: ISBN 978-0-8089-2401-2

@- 2010, Elsevier Editora Ltda.


Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios
empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográñ cos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN 978-85-352-6263-6

Editoração eletronica
Rosane Guedes

Capa
Folio Design Ltda.

Elsevier Editora Ltda.


Rua Sete de Setembro, 111 16o andar -

20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ Brasil


Telefone: (21) 3970-9300 Fax: (21) 2507-1991
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Escritório São Paulo


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04569-011 Brooklin São Paulo SP


Telefone: (1 1) 5105-8555

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A Medicina é um campo em mudança. As normas de segurança padronizadas devem ser obedecidas, mas ã medida que as
consmnte
novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nossos conhecimentos, mudanças no tratamento e na terapia com drogas podem se tomar
necessárias ou adequadas. Recomendamos que os leitores busquem a informação mais recente sobre o produto junto ao fabricante de
cada medicamento e que veriñ quem a dose recomendada, o método, a duração da administração e as contraindicações. São de
responsabilidadedo médico, com base na experiência e conhecimento do paciente, a determinação das dosagens e o melhor tratamento
para cada paciente. Os autores e a editora não assumem nenhuma responsabilidadepor quaisquer danos ou lesões causados a pessoas
ou propriedades que tenham surgido a partir desta publicação.

CIP-BRASIL CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORS DE LIVROS, RJ

S121

Sabiston, tratado de cirurgia I Courtney M. Townsend_ [et a|.] ,' [tradução Débora Rodrigues
Fonseca... et a|.]. Rio de Janeiro : Elsevier, 2010.
-

íl.

Tradução de: Sabiston textbook of surgery, 18th ed


Inclui bibliograñ a e indice
Formato: Flash
Requisitos do sistema: Adobe Flash Player
Modo de acesso: World Wide Web
ISBN 9?B-85-352-6263-6 (recurso eletronico)

1. Cirurgia Manuais, guias, etc. l. Sabiston, David C, 1924-. ll. Townsend, Courtney M. III.
-

Título: Tratado de cirurgia.


09-4966. CDD: 617
CDU: 617

18.09.09 29.09.09 015394


[COLABORADORES

CONSULTORIA E COORDENAÇÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA


Dario Bírolini
Professor Titular do Departamento de Cimrgia da Faculdade de hrfedicina da Universidade de São Paulo

REVISÃO CIENTÍFICA

Belchor Fontes
Professor livre-Docente pelo Departamento de Cirurgia da FISTUSP
Especialista em Cirurgia Gastroenterologia., e em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Driédicr) Assistente da 3" Clínica Cirúrgica do HC da FINTLTSP

Carlos Eduardo Rodrigues Santos


Driemhrt) Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Úncológica (SECO)
Driemhn) Fundador e Secretário Geral do Capítulo Brasileiro da International Hepabo Panercatt) Biliary Association (CB-IHPBA)
lisíembrr) 'litIJlar do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (FCBC)
Doutorando em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)
Driestre ern Cirurgia Geral Abdominal HUCFF LTR] -

Cornelius Mitteldorf
Doutor cm Cirurgia e Cirurgião do Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina e do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo

David de Souza Gomez


Professor Titular da Disciplina de (Íinargia Plástica da Faculdade de Niedicina da Universidade de Santo Amam
Doutor em Clinica Cirúrgica pela FMUSP
Driédico Responsável pelo Serviço de Queimaduras da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da
FL^ÍUSP
Diretor 'I'éen.icr› do Serviço de Cirurgia Plástica da Divisão de Cirurgia Plástica c Quecirnaduras do HCITL-i-USP

Fábio Biscegli Jatene


Professor 'Titular da Disciplina de Cirurgia 'Torácica do Departamento de Cardiopneumologia da FIvfUSP
Fabio Gonçalves Ferreira
Professor Assistente Doutor do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Famaldade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo

Fernando da Costa Ferreira Novo


Doutor cm Clínica Cirúrgica
Cirurgião do ProntonSocorrc) do Hospital das Clínicas e do Hospital Sírio Iihanês, de São Paulo
V¡ Colaboradores

Fernando Monteiro de Barros Moniz Freire


Médico Anestesiologista do Serviço de .ñnestesicilcagia do Hospital Ilniversitalir) Pedro Ernesto (l-fLiPE-IJERD
Flavio Duarte Sabino
Cirurgião Oncologia) do Hospital dos Sen-'idores do Estado do R]
Frederico José Ribeiro Teixeira
Driédicr) Assistente do Serviço de Cirurgia Geral da HI Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Briedicina da
Ilnii-'ersidade de São Paulo

Guilherme Lemos Cotta-Pereira


Miembro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Professor da Clínica hlédica da Faculdade de Medicina Souza ?Marques
Cirurgião Geral do Hospital Geral de Andaraí
José Gustavo Parreira
Professor .Àssistente-doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências ?vii-dicas da Santa Casa de São Paulo
Medico Assistente do Sersriçr) de E-rnergéncia da Irmandade da Santa Casa de IX-Íisericórdia de São Paulo

José Luiz Barbosa Bevilacqua


Dxlastnnlogista do Núcleo de lviastolrlgia do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP
Active líembere Fellow' de The Society of Surgical Õncologj; (SSC), EUA Fellovr-'ship em B-ÍastUItJgia no llrlernorial Sloan-
Ke-tteting Cancer Center, New York, E-ILÀ
Miembro 'Titular e Especialista em lvlastnologia pela Sociedade Brasileira de hiastologia
Pós-Doutorado pela Escola Nacional de Saúde Pública FIOCRUZ, Rio dc. Janeiro, R]
Doutor ern Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Maud Parise
Professora Assistente de Neurocirurgia da UERJ
B-Íembro 'Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Especialização em Neurocirurgia Funcional de Lyon-França
Nlestrado em Neurociências pela Universidade René Descartes-França

Newton Djin Mori


Doutor ern Clínica Cirúrgica pela FMUSP
Professor Colaborador da Disciplina de Traumada FTri-[ISP

Nelson Wolosker
Professor Associado Livre-Docente da Faculdade de lvledicinada Universidade de São Paulo.

Patricia Patury Borba


Cirurgia Óncológica do Serviço de Ginecologia Oncologica do INCA
Pedro Nlichaluart Júnior
L-Íédicr) Assistente da Disciplina de. Cirurgia de Cabeça c. Pescoço da FB-TLÍSP
(Io-responsável pelo Laboratório de Investigações Médicas 23 do HCFNHISP
Reynaldo Jesus-Garcia Filho
Professor Livre-Docente Adjunto da Escola Paulista de Nfedicina da Ilniversidade Federal de São Paulo (EPM/Iinifesp)
Chefe da Disciplina de Ortopedia e do Setor de Ortopedia Oncologica da EPlvlÍIlnifesp
Eri-Presidente da Isols Inmrnational lviusculoskeletal Cancer Society
-
Colaboradores vil

Riad N. Younes
Cirurgião 'Ibrâcicca
Professor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP
Coordenador do Núcleo Avançadode 'Fórax do Hospital Sírio-Libanês
Titular do Departamento de Cirurgia 'lbrricica do Hospital AC Camargo
Professor Adjunto da UNIP, São Paulo

Ricardo Lemos Cotta Pereira


Cirurgião da Ilnidade de Fígado do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG)
Miembro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC)
Biemhm da International Hepato-Pancreato-Biliary'Association (IT-IPEA)

Sílvia Solda
Professora Assistant:: Doutora do Departamento de. Cirurgia da Faculdade de Ciências Nfódicas da Santa Casa de São Paulo
Membro 'litular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Simone de Campos Vieira Abib


Professora .âñliada do Departamento de Cirurgia da ÍlNÍFESP-EPÍVÍ
'Fítulo de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia

Tércio de Campos
Doutor em Cirurgia
Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências lVÍédicas da Santa Casa de São Paulo.
Chefe de Equipe do Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo.
Driédico Assistente da Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Biedicina da Universidade de São Paulo

TRADUÇÃO
Alexandre Maceri Midão
Professor Auxiliarda Cadeira de Cirurgia Geral da Faculdade de Driedicina de Petrópolis
Residência Médica em Cirurgia Geral-Érascular pela UERJ

Ana Julia Ferretti-Garcia


Especialista em Cirurgia e 'FraumatologiaBucomancilofacial
Especialista em Tradução pela FFLCH-USP
Professora do Curso de Prós-Graduação em 'Tradução da Unibero-Anhanguera

Ana Luiza Cardona


Residência ern Cirurgia Geral no Hospital Geral de Bonsucesso, R]
Ana Sayuri Ota
Residência em Cirurgia Geral no Hospital Geral de Bonsucesso, R]
Andréa de Jesus Rodrigues
Residência ern Radiologia no Hospital U niversitário Pedro Ernesto (Í-TLTPE/'IlE-RD
Angela Christina Dias de Castro
A

Doutora em Ciências pelo Instituto de. ivíicrobinolcigiada Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Antonio Carlos Cassol::
Professor Doutor no Departamento de Fisiologia e Bicifisica, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade. de São Paulo (USP)
VÍÍÍ Colaboradores

Antonio José Tavares Paula


Residência em Cirurgia Geral no Hospital Geral de Bonsucesso, R]
Audrey Tieko Tsunoda
Residência crn Cancerologia no Instituto Nacional de Câncer (INCA), R]
Carlos André Oighenstein
'l'radutt›r, R]
Carlos Antonio Silva Couto
Membro Associado do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Carlos Eduardo Rodrigues Santos
Carlos Eduardo Tapada Araújo Motta
Residência ern Cirurgia Geral no Hospital Geral dc Bonsucesso, R]
Daniel Dutra Cavalcanti
Residência ern Neurocirurgia no Hospital Geral de Bonsucesso, R]
Deniza Omena Futuro
Mestre em Cardiologia pela Universidade. Federal do Rio de Janeiro
Douglas Arthur Omena Futuro
Médico Ortopcdlsta, R]
Edianez Chimello
'l'radutnora, SP
Edmar Soares Lessa
Residência ern Cirurgia Plásúca Rcparadora no Instituto Nacional d:: Câncer flNCa-Ã),R]
Giselle Guimarães Gomes
Drlestre em Ciências Biológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Henrique de Castro Contreiras de Carvalho
ls-Íédlct) pela Faculdade de Ciências DJE-dicas da Ílniversidade do Estado do Rio de Jancirr)

Ione Araújo Ferreira


Tradutora, R]
Ivone Francisco de Carvalho
'l'radutt›ra, R]

João Pablo Fioravanti Calheiros


Cirurgião Geral pelo Hospital Geral de Bonsucesso, R]
José Eduardo Ferreira de Figueiredo
Chef-e da Emergência Pediátrica do Hospital das Clínicas, Jacarepaguá,R]
Chefe do Serviço de 'lbrapia Íntensiim Pediátrica do Hospital Scrniu
ls-Íédict) de Saúde da Família da Secretaria de Saúde do Município do R]

Luciana Angélica Damas Fernandes


Cirurgia Óncológica do Instituto Nacional de Câncer (ÍNCA), RJ
Colaboradores lx

Manuela Junqueira
Especialista em Cirurgia Oncológica e lvfastologia pelo INCA, R]
Márcia Gamberini
Pós-Doutorado em BiotecnologiafVaeinaÍBiologia B-Íolccidar pelo Instituto Butantan, SP
Marilza Campos de Magalhães
Professora Adjunta de Clínica Medica da Faculdade de hríeclicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Raimundo Rodrigues Santos


lkíestre em h-Ícdicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Raymundo Martagão Gesteira


Professor ;Ãpcisentadtl de Pediatria da Urliversidade. Federal do Rio dc Janeiro

Ricardo Lemos Cotta Pereira

Rodrigo Otávio de Castro Araújo


Residência em Cirurgia Geral no Hospital Universitário Pedro Ernestro [HUPE/IIERD
Residência em Cirurgia Úneológica (Seção de Abdome e Pelve), INCA, R]
Telma Carolina Ritter de Gregório
Especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)
Thiago Pereira Pacheco
Residência em Cirurgia Gera] no Hospital Geral de Bonsucesso, R]
Vilma Ribeiro de Souza Varga
Residência Médica em Neurologia Clínica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
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ICOLABORADORES

Jose Acosta, MD R. Daniel Beauchamp, MD


Associate Professor of Surgery, (1.5. Naval Hospital, San Diego; J. C_ Foshee Distinguished Professor of Surgery and Chair-man,
Associate Professor, Department of Surgery', Ilniversity of Section (rf Surgical SciencesJ/anderhilt University Medical
Califomia-Irvine, Orange, Callfomizt Center; Surgeon-in-(Iltief,VanderbiltUniversity Hospital,
Atendimento Inicial ao Tmumatizado NashviIleJennes-;ee
O Baçu
Charles A. Atlanta, Jr., IND)
Medical Director, Surgical Intensive and Intermediate Surgical Paul R. Beery, MD
Care Units, Rhode Island HospitakAxsismnt Professor of Clinical Assistant Professor, Department of Surgery', Ohio State
Surgery, Brown Medical School, Pnwidence, Rhode Island II niversity Grant Medical Center, Columbus, Ohio
Cuàlados Cirúrgicos Intensiuos Cima-grin na Paciente Grávida
Louis H. Alarcon, MD hlichael Belkin, MD
Assiammt Professor, Departments of Critical Care Medicine and Division Chiefjñtscttlar Surgery, Brigham and \Women-'s Hospital,
Surgery and Associate DirectotçTraumaSurgery, Ilniyersity of Boston, Massachusetts
Pittsburgh School of Niedicinefittshurgh,Pennsylvania Drwnça (kiwi-vaArte-via! R-rzfrñica
;Mediadores da Resposta inflamatória
David H. Berger, MD
Daniel A. Anaya, ll-[D Professor of Surgery and Vice-Chair, Michael E. DeBalcey
Fellow, Surgical Oncolnogy,The Ilniversity of Texas,M. D. Department of Surgery, Bttylor College of Medicine; Operative
Anderson Cancer Center, HuustomTexats Care Line Executive, Michael E. DeBakey Vetetans
!migrações Cirú-rgims e Erudita de Antibióticos Medical Center, HoustonJIexas
Cirurgia em !dus-os
Stanley W. Ashley, hi1)
Frank Sawyer Profeta-sor and Vice-Chairman, Department of Walter L. Biffi, MD
Surgery, Brígham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Associate Professor and Chief, Surgical Critical Care,
Hemomagia ("rastrointestínalAguda Department of Surgery, lÍniversity' of Colorado Health
Science Center, Denver, Colorado
Paul S. Auerbach, MID, MS Cuidados (Íirútygicrss !nte-narinas
Clinical Professor of Surgery, Department of Surgery, Division
of Emergency Medicine, Startford Ilniversity School of John D. Birkmeyer, MD
Medicine, Stanford, California Cemge D. Zuidema Professor and Chair, Surgical Outcomes
ilvfmzlrklas e Picadas Research, Ilniversity of MichigamAnn Arhor, Michigan
Avaliação Crítica dos Resultados Cinírgicus'
Ali Azizzadeh, MD
Assistant Professor, Department of Cardiothoracicand Vascular Steven J. BlackwellMD
Surgery, 'lhe Ilniversity ofTexas at Houston Medical School, Stephen R. Lewis Professor of Plastic Surgery, Division of
HoustonfTexais Plastic Surgery, Department of Surgeryflhe Ilniversity ofTexas
Leito Vascular Torácica: com Ênfase na Arona Medical Branch, GalvestonJexzts
Cir-temia Plástica
Clyde F. Barker, MD Mark E. Brecher, IMD
Donald Guthrie Professor of Surgery', Department of Smgery,
Professor and Vice-Chair, Department of Pamologyr
Htmpital of the University' of Pennsylvania,Philadelphia, and Laboratory' Medicine; Director of'Irmsfusion Medicine,
Pennsylvania
Transplante de Órgãos Abdominais Ilniversity of North CaICJIina, Chapel Hill,North Carolina
Pñncwm¡ Hrmmmhígicras em Ciruqgia
B. Timothy Baxter, MD Bruce D.Brown-ater, MD
Professor, Department of Surgery, Ilniversity of Nebraska
Medical Center, Omaha, Nebraska Gray-Gossling Professor and Department of
Linfática? Orthopedic Surgery, Ilniversity of Connecticut School of
Medicine, Farmingtun, Connecticut
linfoma/irc; de Emergência dos Traumatismos
:Husrmioesqzwiéficos

xi
Xl¡ Colaboradores

Brian B. Burkey, MD Merril T. Dayton, MD


Associate Professor, Department of ütolaryngologygVanderhilt- Professor and Chairman, Deparünent of Surgery, State
Bill Wilkerson Center for Cholaryngoltlgy and Communication Ilniversity of New York-Buffalo;Chief of Surgery, Kaleida
SciencesjíanderhiltIlniversity hiedical Center, Nashville, Health System, Buffalo General Hospital, Buffalo, New York
Tennessee Complicações Cir-úneicas
Cabeça e Pesetgn
Joseph P. DeAngelis, IMD
John L. Burns, MD Resident, Department of Orthopedic Surgery, Ilniversity of
Clinical Instructor, Department of Plasüc Surgery, Ilniversity of Connecticut School of Medicine, Farmington, Connecticut
Texas Southwestern Medical Center, Dallas,Texas Tratamentode Emergénczkz dos Traumatismos
Cir-argila Plástica .Musculoesqztelélieos
KathleenE. Carberry, RN
E. Patchen Dellinger, MD
Research Coordinator, Center for Clinical Outcomes Research,
Professor and \Vice-Chairman, Department of Surgery and Chief,
Congenital Heart Surgery Service,Texa.s Children's Hospital_ Division of General Surgery, Ilniversity of Washington Medical
Houston, Texas Clenter, SeattlejWashington
Drumçu Cctrdíaca Ctmgênrita ÍPIfLTÇÍÍCü'Cirúrgicas e Escolha de Antibióticos
Ronald A. Carson, PhD
Harris I.. Kempner Distingirizshet] Professor, Institute for the Christopher J. Dente, MD
Medical HumanitiesThe [Iniversity ofTexas life-dica] Branch, Associate Chief of Trauma,Department of Surgery, Emmy
C alvest on, Texas U nh-'ersity School of Níedicinenitlanta,Georgia
Ética em (Ii-magia Ullmssrmtutgrzljia para Cirurgiões

Ravi S. Chad, MD Jose ]. Diaz, MI)


Professor of Surgery and Cancer Biology and Chief, Division of Associate Professor of Surgery and Medicine, Division of
HepatobiliarySurgery and Liver- Transplantatíun,Vanderbilt Traumaand Surgical CareñlanderbiltIlniversity' Medical Center,
Ilniversity Medical Center, NashvillqTenneszsee NashvillefTennessee
Vias Biliares Procedimentos Cirúngicrls à Bei-ra do Leito

Robert R. Cima, IVID Magrudler C. Donaldson, NED


Assistant Professor of Surgery, Division of Colon and Rectal Chairman of Surgery, MelIoWest lbiedical Center, Framingham;
Surgery, Mayo Clinic College of Medicine, Rocheaner, Minnesota Asesociate Professor of Surgery; Division of Vascular and
Ânm: Endovascular Surgery, Brigham and Women's Hospital, Harvard
liríedkal School, Bos1on, Massachusetts
William G. Cioü, MD Drxmça Ocluvi-tw Artttrial ÍÍWILÔÍCH
Surgeon-irl-Chief,Department of Surgery, Rhode Island Hospital;
Professor and of Surgery, Brown Medical School, Quan-Yang Dub, MD
Pmxridence, Rhode Island Professor of Surgery, Surgical Service, San FranciscoVeterans
Curklados' Cirúrgicos Inlensitms Affairs Medical Center, San Francis-eu, California
As Glândula.: .Êupmmmais
Raul Coimbra, MD
Professor of Surgery and Chief, Division of Trauma,Burns, and
TimothyJ. Eberlein, hill)
Surgical Critical Care, University of California-San Diego, San Bixby Professor and Chairman, Department of Surgery,
Diego, Califomia_ Washington University School of Medicine, St. Louis, híissouri
Atendimento Inicial ao Tmumatizadr)
Biolqugia dr¡ ?lunar e ;Wztrtudores Tumorais
hiichael S. Conte, MID
E. Christopher Elllson, MD
Associate Professor of Surgery, Brigham and Women's Hospital,
Diirision of Vilscular and Endovaaicular Surgery, Harvard Medical Associate Vice President for Health Sciencesñfice Dean of
Clinical Affairs, Robert M. Zollinger Professor, and Chair,
School, Boston, Massachusetts
Doença Oclusiva Arterial Iknfér-iea Department of Surgery, Ohio Sate University Medical Center,
Columbus, Ohio
Michael DZAngelico, MD Cimrgia na Paciente Frâzrida
Assistant Attending,Department of Surgery, Division of
Hepatobiliary Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Stephen S. Entman, lVID
New York, New York Professor Emeritus, Obstetrics and Cynecology',Vanderbilt
U niversity School of Medicine, NushvilleTennessee
Figrador
Cima-gia Ginecológica
Alan Dardlk, IED
Assistant Professor of SurgerygYale Ilniversity School of Anthony L. Estrera, MD
Nledlcine; Chief, Surgical Researchjleterans Affairs Connecticut Associate Professor, Department of Cardiothoraeicand \ütseular
Healthcare System,West Haven, Connecticut SurgerygThe University of Texas at Houston Nledical School,
Cir-argila em Idosos Houston Texas
,

lleitu Vascular lbrâtsitz¡ com Ênfase na Aorta


Colaboradores xiii

Richard T. Ethridge, BID, PhD Yuman Feng, MD


Resident Surgeon, Division of Plasüc Surgery, Department of Murray' E Brennan in Surgery, Department of Surgery,
SurgeryjThe University of Texas Medical Branch, Galveston, Castric and Mixed Tumor Service, Memorial Sloan-Kettering
Texas Cancer Center, New York, New York
Cíatalrização de FtWÍdaS Fígado

Thomas R. Euhanks, DO Robbi L. Franklin, MD


President, Portland Surgical Speeialists, Portland, Oregon Resident, Department of Surgery, Division of Neurosurgery, The
Hcímia de HÍCIÍO e Doença¡ do Rtjfíurr) f-asmwsrgfágict) U niversity' ofTexas Medical Branch, Galveston, Texas'
NeurucrÍ-rurgía
B. Mark Evers, MI)
Professor, Dep-artments of Surgery' and of Biochemistry Charles D. Fraser, Jr., MI)
and Molecular Biology; Robertson-Poth Distinguished Chief and The Donovan Chair in Congenital Health Surgery,
Chair in General Surgery; Director, Sealy Center for Cancer Cell Texas Children's Hospital; Chief, Division of Congenital Heart
Biology; and Director, IÍTMB Comprehensive Cancer Center, Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery; Baylor
The Ilniversity ofTexas Medical Branch, üalwxestomTexas College of Medicine, Houston,Texas
Bialivgth ilfolmwar e Celular; Intestím¡ Delgado Doença Cardíaca (Ícntgêním

Timothy C. Fabian, MI) Julie A. Freischlag, MD


Harwell Wilson Altunni Professor and Chairman, Department of William Steward HaLsted Professor and Chair, Department of
Surgery, Ifniversity of Tennessee Health Science Center, Surgery, Johns Hopkins Ilniversity,Baltimore, Maryland
MemphisfTennessee Doença lãtenosa
O Raça
Robert D. Fry, MI)
Samir M. Fakhry, MD Professor of Surgery and Chair,
Department of Surgery,
ChieñTi-.iutrut and Surgical Critical ("aren-\ssociate Chair for PennsylvaniaHospital, Philadelphia,Pennsylvania
Research and Education, Department of Surgery', Inova Fairñot (Íólrm. e Reto
Hospital; Pmfessor of Surgery,Virginia Commonwealth
IIniversity-Inova Campus, Falls ChurchJVirginia Eric R. Frykherg, MD
Pyintípirar Hematológitws em Cirurgia Professor of Surgery, Ilniversity of Florida College of Medicine;
Chief, Division of General Surgery, Shands _IacksonvilleMedical
Victor A. Ferraris, MD, PhD Center, Jacksonville,Florida
Tyler Gill Professor of Surgery, Division of Cardiovasculztr and O Papel do Cimqgzkit¡ nm¡ Desastres (lí-vis .W270
Thoracic Surgery, University of Kentucky College of Medicine, Crmtmmionais
Lexington, Kentucky
Tratamento Cirúrgico da Drwnça Arian-ia¡ Crmnmriana David A. Fullerton, MD
Professor and Division Head, CardiothoracicSurgery, University'
Mitchell P. Fink, MD of Colorado at Denver and Health Sciences Center, Denver,
Professor and Chair, Department of Critical Care Medicine; (Jolorado
Watson Professor of Surgery; and Associate \Vice-Chancellor for Dtwnça Caz-rlíacaAdquirídmValvular
'lrmslationalResearch and Commercializaticm,Department of
Critical Care, [Iniversity of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania James J. Gallagher, MD
liícdíadtmeda Resjmrta Injlamatríria Assistant Professor of SutgeryçThe Ilniversity ofTexas
Medical Branch, Shriners Hospital for Children, Galvet-¡tonfltxas
Samuel R. G. Finlayson, MD, MPH Qucimadums
Associate Professor of Surgery, Dartmouth Medical School,
Dartmouth-Hitchcocltllricdílfdl Center, Iebanon, New Peter Gloviczki,IMD
Hampshire Director, Gonda Vaesctdar Center, Mayo Clinic,Rochestet;
4411311249710 Crítica dos Resudtadttr Cirúrgicos Minnesota
Antwnlswm Vavtular
Nicholas Fiore, MD
Assis1ant Professor of Surgery; Division of Plastic Surgery, Baylor Peter S. Goedegebuure, PhD
College of lirledicine, HottstomTexas Research Assistmt Professor, Deparünent of Surgery,
Cirurgia da .Não Washington University School of Medicine, St. Louis, liríLssouri
Biulnvgia da Tumor e ilfartztduums Tumurais
Josef E. Fischer, MD
WilliamV. McDennort Professor of Surgery, Harvard Medical Joel E. Goldberg, MD
School; Surgeon-in-Chief, Beth Israel Deaconess Medical Center, Associate Surgeon, Brigham and Women's Hospital;
Boston, Bíaseuchusetts Instructor in Surgery, Biedical Schtml, Boston,
.Wetabdfsmo em Ruicntcs Cirúrgícrtc Massachusetts
HLWHJHTJgÍli GasmuintmtinalAguda
xlv Colaboradores

Guillermo Gomez, MD Ginger E. Holt, MD


Associate Professor and GranvilleT. Hall Chair, Department of Assistant Professor,VanderbiltIlniversity Medical Center,
Surgeryjlhe Ilniversity of Texas Medical Branch, Galveston, Nashvilleffennessee
Texas Tlrmnms Õssraas'
Técnicas' Emergentes na Cirurgia: Injimnâlica, Românico
e Robótica Michael D. Holzman. IMD, MPH
Associate Pnlfessor of Surgery and Lester and Sara _Iayne
Daria K. Granger, IED Williams Chair in Academic Surgery, General Surgery
Clinical Associate Professor of Surgery, St_ John Hospital and DivLsiomVanderbiltIlniversity Pvledical Center, Nashville,
Medical Center, Wayne State Ilniversity,Detroit, Michigan Tennessee
Imunrdnvgía dos Transplantes e Imunossuprecwãt) Bath
Edwin Gravata-aux, NlD
David B. Hoyt, MD
Instructor of Surgery, Division of Vascular and Endoxrasicttlar
Surgery, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical John E. Connolly Professor and of Surgery,
School, Boston, Massachusetts Department Surgery, niversity Califomia-In-ine, Orange,
of L' of
California
Dntmçzt Oclusiva Arterial Ilenférim Atendimento Inicial ao Traumatizadr;
Camelia R. Graves, BD)
Medical DirectonTennessee Maternal-Fem] Medicine and J. Dirk Iglehart, MD
Consultant, Division of Maternal-Fetal Nleditrine, Obstetrics and Chief, DÍVÍSÍUH of Surgical Oncology,Anne E. Dyson Professor
Gynecultgy', Baptist Hospital, Nashville,Tennessee ofWomen's Cancer, Medical School; and Director of
Gymmulogic .ÊurgL-tjv Women's Cancers Program, Dma-Farber Cancer Institute,
Boston, Massachusetts
Carl E. Haisch, MD Drwnças da .Mama
Professor, Deparnnent of Surgery, Brotly School of Medicine,
East Carolina University, Gneenville, North Carolina Suzanne T. Ildstad, MD
Acessos e Mirins Director, Institute for Cellular 'Iherapeutitrxjewish Hospital
Distinguished Professor of Transplantation;and Professor of
Fadi Hanbali, IED Surgery, Ilniversity of Louiswille,Louisville, Kentucky
Assistant Professor_ Neurosurgery DisrisiomTexasTech Imunologia dos Transplavnles t: lmunursupmssâr)
Ilniversity Health Science Center, School of Medicine, El Paso,
Texas Barry K. Jarnagin, MD
JNTLMNJLÍt-urtria Associate Pnlfessor, Ilmgynecology,Obstetrics and Gynecoltágy,
VanderbiltUniversity School of Medicine, Nashville,Tenne.ssee
John B. Hanks, MD Cinta-gia Ginecológica
C. Bruce Morton Professor and Chief, Department of Surgery,
Ilniversity of XTirgiIüa, CharlottessrilleJ/"Lrginia R. Scott Jones, MD
Tireoúle
Director, Division of Research and Optimal Patient Care,
American College of Surgeons, Chicago, Illinois; and Professor
Aldien H.Harken, MD Emerittts, Department of Surgery, University of Virginia Health
Chaírrnan, Department of Surgery, Ílniversity of California-San System, Charlottesxrille,Virginia
Francisco (East Bay), San Francisco, California
.Tegumnçu do Paciente Ci-nírgict;
Drwnçu Cardíaca Adquinda:Valvular
KimberlyS. Kirkwood, MD
Jennifer A. Heller, MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery,
Surgery Director, Johns Hopkins Vein
Assistant Professor and
U nlversity of California-San Francisco, San Francisco,
CCntCrJtJhns Hopkins Bayviexv lvledical Center, Baltimore, California
Maryland O Apêndice
Dive-ngm &must;
David N. Herndon, MD Tien C. Ko, IVID
Chief of Staff, Shriners Bums Hospital for Children; Professor of Professor of Surgery, The Ilniversity of Texas Health Science
Center and Chief of Surgery, Lyndtm B._Iohn.son General
Surgery and Jesse H.Jones Distinguished Chair in BLu-n Surgery,
The University ofTexas Medical Branch, Galveston,Texas Hospital, Htmston, Texas
Queimaduras Blolqvgía :Molecular e Celular

Asher Hirshberg, MI) Nlahmoud N. Kulaylat, MD


Professor of Surgery, State University of New York DowrLstztte Associate Professor of Surgery; Department of Surgery, State
College of Medicine; Director of Emergency Vascular Surgery, University of New York-Buffalo,Buffalo General Hospital,
Kings County Hospital Center, Brooklyn, New York Buffalo, New York
TraumaVascular Complicações Cirúrgicas
Colaboradores XV

MatthewD. Kwan, hm Mary Maish, hm


Post-Doctoral Fellow, Department of Surgery, Sbmford Surgical Director of the Esophageal Center, Department of
Ilniversity School of Medicine, Stanford, California; General Surgery, Division of Thoracic Surgery, David Geffen School of
Surgery Resident, Department of Surgery,TempleIlniversity Medicine, Ilniversity of California at Los Angeles, Los Angeles,
Hospital, Philadelphia,Pennsylvania California
;Medicina Regatta/ativa Ecôfagrr)
MarkA. Malangoni, MD
Terry C. Lairmore, hm
Professor of Surgery and Director, Division of .Surgical Professor of Surgery, Case Western Reserve Ilniirersity;
Dncology, Scott and White Memorial Hospital and (llinicffexazs Chairperson, Department of Surgery; and Surgeon-in-Chief,
ASLM Ilniversity System Health Science Center College of MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio
Medicine,Temple,Texas Hair/nim:
.Sindnmuw de .Nienplasmv Kuririn-inata¡ ;Múltiplas
James F. Markmann,MD, PhD
Associate Professor of Surgery', Department of Surgery, Hospital
Christine L. Lau, MD of the Ilniyersity of Pennsylvania,Philadelphia,Pennsylvania
Assistant Professor, Section of Thoracic Surgery, Ilniversity' of
?iransplantte de Abdominais'
h'lichigan,AnnArbor, Michigan
Afcdiastim¡ David J. Maron, MD
Assistant Professor of Surgery, Division of Colon and Rectal
Mimi Leong, MD Surgery, Hospital of the Ilniversity of Pennsylvania,
Assistant Professor, Plastic Surgery Division, Michael E. DeBakey Philadelphia,Pennsylvania
Department of Surgery, Baylor College of Medicine, HtJuston, Cólrm e Reta
Texas
(Titan/mação de FLWÍÇÍÇIS KennethL. Matrox, MD
Professor and Vice Michael E. DeBakey Department
of Surgery, Baylor College of Medicine; Chief of Staff and Chief
Benjamin D. Li, MD of Surgery, Ben Taub General Hospital, Houston,Texas
Professor and Chief, Division of Surgical Oncology,Department
of Surgery, Louisiana State University Health Sciences Center, Naum:: Vascular
Shreveport, Louisiana Addison K. hlay, hm
Püftfd Abdominal, (Tmbigo, Itaritôniu, .Mesciztrírirm,
'

Omenln e Retmpeñiônir¡ Associate Professor of Surgery and Anesthesioltygy,Division of


Traumaand Surgical Critical Care,Va.nderbiltIlniversity Medical
Center, Nashville,Tennessee
Michael T. Long-akele, MD, MBA Procedimentos Cirúrgicas à Bra-ra do Leito
Deane P and Louise Mitchell Professor, Department of Surgery',
Stanford Ilniversity School of Medicine,
John C. McDonald, MD
Stanford and Deputy DirectolgThe Stanford Institute for Chancellor and Dean, Professor of Surgery, Department of
Stem Cell Biology and Regenerative Medicine, Palo Alto,
California.
Surgery, Louisiana State University Health Sciences Center,
Shreveport, Louisiana
ilícdicinaReggae-radar: Pau* 'AbduminaL Ifmbígr), Iltzritônio, ÃJLEcnILiHIJS,
Omrmm e Remgprrritrhit)
Robert R. Lorenz, hm
Hmd, Section of Head and Neck Surgery, Iaryngotracheal Robert M. Mentzer, Jr., hm
Rect)nstru¡:tit›n/Oncol()gy,Head and Neck Institute, Cleveland DeaJLWayme State University School of hledicine, Detroit,
Clinic, Cleveland, Ohio Michigan
Cabeça e Pescoço Tialanuenm Cinitgict) da Domçzz Arterial Ciurrmariana

David W Mercer, MD
Jeanne M. Lnkanich, hm
Staff, Division of'Thomcic Surgery, Brigham and Women's Professor and Vice (Ihairman, Department of SurgeryfThe
Hospital; Instructor of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Ilniversity ofTexas Health Science Center at Houston, Houston,
Massachusetts Texas
Pam-wie ñarâtrica e Pluma Estômago
Dean J. Mikami, MD
John Man, MI) Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, Ohio
Assis1ant Professor, Department of Surgery, Ilnix-'ersity' of State University Medical Center, Columbus, Ohio
California-San Francisco, San Francisco, California
O Apêndice
Cirurgia na Ikciente Grávida
Charles C. Miller, III, PhD
Najiia Mahmoud, hm Professor, Department of Fanliuthoracicand Vascular Surgery,
Assistant Pnlfessor of Surgery, Division of Colon and Rectal The Ilniversity of 'Texas at Houston Medical School, Houston,
Surgery, Hospital of the U niversity' of Pennsylvania, Texas
Philadelphia,Pennsylvania LBÍÍU Vascular Tbrâcitx¡ com Ênfase na ;torta
Cólon e Reto
xvi Colaboradores

Jeffrey F. Mnley, MD Kim M. Olthoñ', MÍD


Professor of Surgery and Chief, Section of Endocrine and Director of liver TrlnsplantProg-am, fihildren"s Hospital of
Oncologic Surgerygwiashington University' School of Medicine, Philadelphia,Hospital of the Ilniversity of Pennsylvania,
St. Louis, NíLssouri Philadelphia,Pennsylvania
.Síndromes de .NTeUPIaSIac EndÚrJr-inas .Múltiplas Tiwmmlante de Abdominais'

Richard ]. Mullins, MID Aria F. Olumi, MD


Professor of Surgery and Chief, TraumaJCriticalCare, Oregon Asesistzint Professor of Surgery/Urology,R-íassachasetts General
Health and Science Ilniversity,Portland, Oregon Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Chique, Elemíliltm e Líquidos Cirurgia [Tmlirígíca
Ali Naji, MD, PhD Christopher D. Owens, MD
J. William White Professor of Surgery, Department of Surgery, lnstructor of Surgery, Division ofVascular and Endovasctllar
Hospital of the University of Pennsylvania,Philadelphia, Surgery', Brigham and Women's Hospital, Harvard Bríedical
Pennsylvania School, Boston, liníassachasetts
Transplante de Órgãos Abdominais Drwnça Otima-va Arterial' &wftíñca
Haring J. W. Nauta, MD, PhD Frank M. Parker, DO
Professor,Chief, and Samuel R. Snodgrass Professor of Assistant Professor, Department ofVascular Surgery, Brody
Neurosurgery, Division of Neurosurgery', Department of Surgery, School of lirledicine, East Carolina Iiniversity, Gttcnville, North
The Ilniversity of Texas Medical Branch, Carolina
G alvest on, Texas Acessar e Portos
ÀTLWHMZÍfuTgÍü
Joel T. Partenon, IMD
Elaine E.Nelson, NED Assistant Professor, Department of Surgery, Division of
Chair-mam, Department of Emergency lbledicine, Regional Neurosurgery, The University of Texas h-Íedica] Branch,
Medical Center of San Jose, San Jose, ("alifornia
Galveston, Texas
llrfmzlrklas e Picadas
Neumrcirurgia
Heidi Nelson, MD
Carlos A. Pellegrini, MD
Professor of Surgery, Division of Colon and Rectal Surgery; The Henry N. Harkins Professor and Chairman, Department of
Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Surgery, Iiniversity ofWashington Medical Center, Seattle,
Ânus
Washington
David Netscher, MD
Hair-iria de Hmh¡ e Dtwnça do Re uam ("rartmesqfágitn
Clinical Professor', Division of Plastic Surgery; Professor,
Linda G. Phillips, MD
Department of Orthopedic Surgery, Baylor College of Medicine; Truman G. Blocker, Jr., MD, Distinguished Professor and
Chief of Hand Surgery, Texas Children's Hospital; and Chief of Chief,
Plastic SurgerygVeterans Affairs Beleditral Center, HoLLston,Texas Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, The
Cirurgia da .Mão Ilniversity ofTexas Medica] Branch, Galvestonffexas
Cicatrizaçzír¡ de Fluidoaykeermrhwçâr¡ da alfa-ma
James L. Netterville, MD
Iraklis I. Pipinos, MD
Director, Head and Neck Oncologic Surgery and Mark C. Smith
Professor, Department of Otolaryngoltigy',VanderbiltMedical &ssotziate PmfessonVascular Surgery, Deparünent of Surgery,
Center, Nashville,Tennessee U niversity of Nebraska h-Íedical Center, Omaha, Nebraska
Cabeça: e Pescoço Línfáiitxis

Leigh Neumayer, MD Eyal E. Parar, MD


Pmfessor of Surgery, Department of General Surgery, Ilniversity Chair-man, Department of CardiothoracicSurgery, Rabin
of Utah Health Sciences Center, Salt Lake City, Utah híedical Center, Petah Ttkva, Israel
Printfpítas' de Pní-opterafrírir¡ e Qüteratóritxs Liam Vascular Torácica com Ênfase na Aorta
Robert L. Norris, MD Russell G. Postier, !MID
Associate Professor, Department of Surgery and Chief, Division John A. Schilling Professor and (Ihairman, Department of
of Emergency Medicine, Stanford University School of Surgery', University of Oklahoma Health Sciences Center,
Medicine, Palo Alto, California Oklahoma City, Oklahoma
ilvÍtHYÍ-'KZÍHSe Picadas AbdomeAgudo

Brant K. Oelschlager, MD Donald S. Prough, MD


Associate Professor; Director, Center for Vldeoendoscopic Professor and Chair, Department of Anesthesiolirgy,The
Surgery; and Director; Swallowing Center, Department of Iiniversity ofTexas Medical Branch, Galvestonffexas
Surgery, University' of Washington,SeattlqWashington Príncífifrw de Ancstcsirllogia, ?livramento da Dor e
Hémía de HÍHÍO e Doença do Rrgñuxr) Crwmwsrgfágfcav Sedução Crmvtfente
Colaboradores xvil

Joe B. Putnam, Jr., MD Caron B. Rockmnn, MD


Ingram Professor of Surgery; Chairman, Department of Thoraeie Associate Pmfessor, Department of Surgery, New York
Surgery; Prugam Director, Resident Education Ilniversity School of Medicine, New York, New York
in Thoracie Surgery; and Professor, Department of Doença Vascular Cerebral
Biomedical InformaticsJheVanderbilt(Ilinic,Nashville,
Tennessee
Pulmão (Incluindo Embutir: Pulmonar e Síndrome do
John Rombeau, MD
Professor, Department of Surgery,TempleIlniversity Hospital,
Desyiladein) Torácica) Philadelphia,Pennsylvania
Colon. e Reto
Gautam G. Ran, MD
Assistant Professor, Gynecolcigic Oncology, Obstetrics and
Michael ]. Rosen, MI)
Gymecology-;VzmderlüiltIlniversity' School of Medicine,
Asesistant Professor of Surgery, Case Western Reserve Ilniversity',
NasíhvillqTennessee
Cirurgia Ginecológica Cleveland, Ohio
Heim-ias
Scott I. Reznik, llvíD
Assistant Professor of Surgery; Division of Cardiothoracic Ronnie A. Rosenthal, MD
SLugery, Section of General 'Thoracic Surgery, Scott and White Assiwiate Professor of Surgery, Yale University School
Memorial Hospital and Clinic,TexasABLM Ilniversity Health of Medicine, New Haven and Chief, Surgical Service,
Science Center, College of Medicine,Temple,Texas Veterana¡Afhiirs Connecticut Healthcare Sys1em,West Haven,
Pulmão (Tncluindo Embolia Pulmonar e .Yindmvme do Connecticut
De$ladein› Tlwâciaü (Iimz-_giu em Idosos

William O. Richards, MD Howard M. Ross, MD


Ingram Professor of Surgery; Director, Iaparoscopic General Assistant Professor of Surgery, Division of Colon and Rectal
Surgery; and Medical Director, Center for Surgical Weight Surgery', Hirspital of the Ilniversity of Pennsylvania,
LossJlanderhilt Ilniversity Medical Center, Nashiwilleffennescsee Philadelphia,Pennsylvania
Obesulad :l-Íflfbidd
- Crílrm. e Reto

Kathryn A. Richardson, MD Grace S. Rozycki, BID, RDMS


Assistant Professor, Department of Surgery, [nuisiana State Chief of Traumaand Surgical Critical Care, Department of
Ilniversity Health Sciences Center, Shreyeport, Louisiana Surgery', Emory University School of Medicinepktlanta,
Pttn-'de Abdominal, (Tmbigo, Ihrilônio,.Heserzrrñus, Georgia
Omenlo e Retroperitônir¡ (Htmssrmogrufa para Cirurgiões
Jerome P. Richie, MD Edmund Rutherford, MD
Chief, Dixrision of Ilrology,Elliott Carr Cutler Professor of Associate Pmfessor, Tramna and General SurgerygWakeMed
SLugery, Brigham and Women's Hospital, Boston, h-Iassachusetts Faculty Physicians,Raleigh, North Carolina
Cirurgia Llmltígim Printrzjfüxw Hrmmtdógicos em Cirurgia
Joseph Ricotta, II, MD Ira M. Rutkow, MD, MPH, DrPH
Fellow in VascLdar Surgery, Síayo Clinic, Rochester, Clinical Professor of Surgery, Ilniversity of Medicine and
Minnesota
Dentistry' of New Jersey, Newaik, New Jersey
Aneurisvna Vascular História da Cirurgia

Layton F. Ril-zkers, MD Hazim J. Safi, MD


A. R. Correr¡ Professor and Chairman, Deparhnent of Surgery,
Professor and Chaimian, Department of Cardiuthciracicand
Ilniversity of Wisconsin, MadisomWisconsin Vasctdar Surgery, The University' of Texas at Houston Medical
CmnplicaçrksCirúr-_gitus da Cir-rose e da Hzlnwtensãr¡ School, Houston, Texas
Portal
Leito Vascular Torácica!) com Ênfase na Aorta

Thomas Smart Riles, MD


Frank C. Spencer Professor of Surgery and Associate Dean for Leslie J. Salomone, MD
Medical Education and Technology',New York Ilniversity School Clinical Fellow, Division of Endocrinology and Metabolism,
of Medicine, New York, New York Ilniversity of Virginia. Health System, (Zhitrlottesvillejlirginia.
Drlnrnzgri Vascular Cinebml Tin:r›id¡:

Emily K. Robinson, IMD Bruce D. Schirmer, MD


Associate Professor, Department of Surgery, Ilniyersity of Texas Stephen HÉWmts Professor of Surgery' and Director, Residency
Health Science Center at Houston, Houston,Texas Program, Department of Surgery, University' of Virginia Health
Estônmgo Sciences Center, CharlottesvxilleÀíirginia
Obesidade .Wórbida
xvil¡ Colaboradores

Herbert S. Schwartz, MI) IvlichaelL. Steer, BID


PmfessonVanderbiltIlniversiq' Medical Center, Nashville', Chief, General Surgery and Vice Chairman, Department of
Tennessee surgerygTufts-New England Medical Center, Boston,
Tumnrrcs Ówerzs Massachusetts
Panama.: Exócrinr¡
Shimul A. Shah, MD
Assisnant Professor of Surgery, Division of Organ Michael C. Stoner, MD
'IlansplantatíomIInh-'ersity' of Massachusetts Memorial Medical Assistant Professor, Department of\T-ascular Surgery, Bmdy'
Center,Whrcester, hriassachusetts School of Deleclicine, Fast Carolina Ilniversity,Greenville, North
Vias Biliams Carolina
Acessos e Fomos
Abraham Shaked, MD, PhD
Pmfessor of Surgery, Hospital of the Ilniversity' of Pennsylvania, David J. Sugarbaker, lvfl)
Philadelphia,Pennsylvania Chief of 'Ihoracíc Surgery, Brigham and Women's Hospital,
Transplante de Órgãos Abdominais Boston, Massachusetts
Puma! Torácica e Picura
'

George F. Sheldon, MD
Zack D. Owens Distinguished Professor of Surgery and Social Marcus C. B. Tan, MBBS (Hans)
Medicine and Chair Emeritus, Department of Surgery, The Clinical Research Fellmv, Department of Surgery,Washington
Ilniversity of North Carolina at (limpei Hill,(Íhapel Hill,North Ilnlversity School of Medicine, St. Louis, Missouri
Carolina
Biologia do Honor e llfartadoms Tumorais
Printfpiras Hemaiuulóggitnos em Cirurgia
Ali Tavnkkolizadeh,MD
Edvmrd R. Sherwood, MD, PhD Associate Surgeon, Brigham and Women's Hospital and
Professor, Deparnnent of AnesthesiologgThe Iiniversity of Instructor in Surgery', lvledical School, Boston,
Texas Medical Branch, GalvestomTexzLs Massachusetts
Printxjbitxrde Ancstcdologia, Tratamentoda Dor e Htmonugia GasmlinttzitinulAguia
.Sedução Constritmic
Nicholas E. Town, Jr., MD, PhD
Samuel Singer, MD
Assistant Professor of Surgery (Cell Biology), Harvard Medical
Chief, Sal-coma Disease Management Team, Department of School and &ssociate in Surgery, Beth Israel Deactmess Medical
Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, Center, Boston, Nlassachusetts
New York
.Qarcmnms de Podes ;Molas alieiabmblswu¡ em Pacientes Cirúrgricrls

Barbara L. Smith, MD, PhD James C. Thompson, MD


Director, Breast Program, Dixrision of Surgical Oncology, Department of Surgery, Shriners Hospital for Children,
Massachusetts General Hospital Cancer (Êenter, Boston, Galveston, Texas
Massachusetts PÊHLYEHS Endrícrino
Dtumçus da ;Hama
Courtney M. Townsend, Jr., MD
W. Roy Smythe, MD Professor and John Woods Harris Distingutshed Chair-man,
Chairman, Department of Surgery; Professor of Surgery, Medical Department of SurgeryjThe Iiniversity OfTexas Medical Branch,
Biochemistry and Genetics, Scott 8: White Hospitalflexat¡A S: Galveston, Texas
M University Health Sciences (Íenter College of hiedicine, Pântmectv Endrkrinto
TempleTexas
Pulmão(insistindo Embolia Pulmonar e .Síndrome do Richard H. Turnage, MD
Dewadein) Torátxlro) Professor and Chairman, Deparünent of Surgery, Louisiana State
Ilniversity Health Sciences Center, Shreveport,
Seng-jaw Soong, PhD Ilouisiana
Professor of hledjcine, Comprehensive Cancer CenteeWalIace Ihrcd Abdominal, Umbigo, &ritônirg .Mmentérios,
I

Ttunor Institute, Birmingham, Alabama Omcnm e Rcm›¡›t›rinm¡c›


Afclanrmza e Câncer de 131319
Robert Udelsman, MD, MBA
Julie Ann Sosa, MA, MD William H. (Íarmalt Professor of Surgery and Oncology and
Assianant Professor of Surgery and Clinical Epidemiologyjêlle Chairman, Department of SurgerygYale Ilnltrersity School of
Iiniversity School of Medicine, New Haven, Connecticut híetlicine, New Haven, Connecticut
As Glândula.; Paralisia-amas As Glândula.: Paratinroídes

Ronald A. Squires, MD Marshall M. Utist, MD


Professor, Department of Surgery, University of Oklahoma Professor and Viee-Chairman, Department of Surgery, Ilniversity
Health Sciences Center, Oklahoma Clity, Oklahoma of Alabama at Birmingham, Bimúnghamh-\labama
AbdomeAgudo :Welmzmna c Câncer de Pele
Colaboradores xix

Thomas K. Varghese, Jr., MD Anthony D. Whittemore, NED


CardiothoraeicSurgery Fellow, University of hiichigannknn Professor of Surgery, Division of Vascular and Enduvaasctnlar
Arbor, Michigan Surgery', Brigham and Women's Hospital, Harvard liríedicral
ilfedíastim¡ School, Boston, lbíassachusetts
Drwnça ÚCÍIJSÍIW Arte-ria! &wféríca
Daniel Vargo, IED
Brandon ]. Wilhelmi, MD
Assistant Pnlfessor of Surgery; Department of General Surgery,
IeonartlWeiner Endowed Proñesstjr, Chief of Plastic Surgery,
Ilniversity of Iltah Health Sciences Center, Salt lake City, and Residency Program Director, Division of Plastic and
Utah
Reconstructiwwe Surgery, Ilniversity of Louisville, Louisville,
Printfpirxc de ñí-oprsmtríñr) e Qivrgmtrírírxs Kentucky
Rectmstruçüt¡ da ;Hama
Derrick C. Wan, MD
Post-Doctoral Fellow, Department of Surgery, Stanford Courtney G. Williams, MÍD
Ilniversity School of Medicine, Stanford and General Surgery Professor, Department of Anesthesiology',The Ilniversity of
Resident, Department of Surgery, Ilniversity of California-San Texas Medical Branch, Galvestonflexas
Francisco, San Francisco, California Princípios deAncstesiologia, Tratamento da !Jor e
Címrgm &diátrica .Vedação Cmnrdenle
Brad W Warner, MD Steven E. Wolf, MD
Apolline Blair Pnfmsor of Surgery,Washington University Professor of Surgery, University of Texas Health Science Center
School of lviedlcine and Surgcun-imfihieñ St. Imús Children's at San Antonio, San Antonio and Director of Burns, Il.S.Army
Htmpital, St. Louis, !Missouri Institute for Surgical Research, Brooke Army Medical Center,
Pediatric .Surgery Fort Sam Hous›1on,Texa.s
Queimadurm¡
Lawrence W. Way, MD Heidi Yeh, MD
Professor, Department of Surgery, School of Nledlcine, Assistant Professor of Surgery, Deparünent of Surgery, Hospital
Ilniversity of California-San Francisco, San Francisco, of the Ilniversity (If Pennsylvania,Philadelphia, Pennsylvania
California
.Segurança do PGILÍLWÍG Cirúrgico
Transplante de Órgãos Abdominais

Michael W. Yeh, MD
Jordan A. Weinberg, MD Assistant Professor of Surgery, Endocríne Surgical Unit, Division
Assistant Professor, Department of Surgery, Ilniversity of of General Surgery, David Geffen School of Medicine,
Alabama at Birmingham, Birminghamnklabama Ilnitrersity of California at Los Angeles, [os Angeles, Califomia
O Raça As Glândula.: .Cupmntmais
IDEDICATÓRIA

Aos ?nossos pacientes, que nos dão o prirxilégio de exercer :Losso ofcio;
aos nossos aiunos, residentes e colegas, com quem qprendemog-
às nossas mulheres -
.Mary, .Slbcmrzon, Karen e June -,
que nos apoiaram para tornar este livro possível_
IAGRADECIMENTOS

ostaríamos deagradecer as inestimáveis contribuições do editor Paul Waschka,


dos coordenadores de publicação Karen NIartin, Steve Schuenke e Eileen
Figueroa e à administradora Barbara Petit. Seu dedicado profissionalismo, tenazes
esforços e agradável cooperação não têm comparação. Eles realizaram o que foi
necessário, muitas vezes em prazos curtos ou instantâneos, e foram vitais para a
conclusão bem-sucedida do empreendimento.
Nossos autores, autoridades respeitadas em seus campos de atuação, todos
médicos e cirurgiões, fizeram um excelente trabalho compartilhando seu rico
conhecimento.
Gostaríamos, também, de agradecer o proñssionalismo dos nossos colabora-
dores na Elsevier: o editor de desenvolvimento sênior Scott Scheidt, o gerente
editorial Tina Rebane, gerente de projeto sênior Amy Cannon e a diretora editorial
Judith Fletcher.
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IPREFÁCIO

Acirurgia continua a evoluir à medida que novas tecnologias, técnicas e conhe-


cimentos são incorporados ao tratamento cirúrgico dos pacientes. A segurança
é superior nos cuidados de nossos pacientes cirúrgicos. Incluimos um novo capítulo
nesta edição de .Yabrlrlrm 'Tratadode Cirurgia sobre nossos papéis e responsabili-
-

dades para garantir segurança. Os cirurgiões, líderes tradicionais nas situações de


atendimento a feridos em massa, enfrentam novos problemas e desafios na época
do bioterrorismo. A cirurgia à distância, empregando a tecnologia robótica e a tele-
rnedicina, tornou-se uma realidade. Técnicas minimamente invasivas estão sendo
usadas em quase todos os procedimentos invasivos. O crescente conhecimento das
anomalias genéticas moleculares expandiu a aplicação das intervenções cirúrgicas
antecipadas para evitar o aparecimento de um câncer.
A 18°' edição de Sabzlsron ?rezando de Cirurgia reflete essas mudanças anima-
-

doras e esses novos conhecimentos. Acrescentamos três capítulos e mais de 50


novos autores para garantir que as mais atuais informações fossem apresentadas.
O objetivo desta nova edição é persistir como o tratado mais minucioso, útil e
abrangente sobre os princípios e as técnicas da cirurgia. Ela foi elaborada para
atender a estudantes, residentes e profissionais da área. Estamos empenhados em
manter a tradição de excelência iniciada em 1936. A cirurgia, afinal, permanece
como uma disciplina na qual o conhecimento e a perícia de quem a exerce com-
binam-se para o bem-estar do paciente.
COURTNEY M. TOWNSEIND, JR., MD

xxlll
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IAPRESENTAÇÃO

“Esmdar os processos das doenças sem livros e' como


navegar em mares desconhecidos...”
Sm WILLIAM Osman (1849-1919)

urante as três “versões” e sete anteriores, este texto sobre cirurgia, editado
anos
com sucesso por Christopher (cinco edições), Davis (quatro edições), Sabiston
(seis edições) e agora Townsend (três edições) mapearam os mares da cirurgia para
gerações de cirurgiões ao longo de suas carreiras, quando progrediram de alunos
para médicos e professores. O Dr. Tosvnsend e seus üês editores associados agre-
garam valor ãs inovações que iniciaram na 15"* edição em reconhecimento ã sempre
crescente velocidade de aquisição do conhecimento, da expansão da prática cirúr-
gica e da aplicação de novas tecnologias. Esta edição foi organizada em 15 seções
_ focadas nos principios básicos da cirurgia, dos cuidados gerais com os órgãos
específicos e das subespecialidades cirúrgicas para recapitular o conteúdo do
-

exame de certificação do American Board of Surgery. A equipe editorial foi refor-

çada com SO novos membros adicionados ao elenco de renomados autores dos 7?


capítulos que oferecem uma cobertura geral da cirurgia.
De todos os livros de cirurgia, este é o mais bem-sucedido na integração cla
informação dos laboratórios paJa esclarecer a lógica dos cuidados cirúrgicos. Cada
capítulo começa com uma visão geral e contém tabelas que apresentam os check-
lists dos principios e práticas-chaves. Há grande utilização de cores em fotografias
e figuras ilustrativas para enfatizar aspectos importantes de gráficos e tabelas. Uma
característica importante é a citação e um breve resumo de interessantes artigos,
que estão por trás do alcance dos programas de pesquisa de curta duração, desti-
nados a informar o leitor como chegamos ao atual estado-da-arte.
Os novos capítulos de considerações sobre a segurança dos pacientes, procedi-
mentos no leito e medicina regenerativa oferecem ao leitor gráficos de mares
anteriormente inexplorados_ O Dr. Townsend e seus colaboradores aumentaram o
valor deste trabalho clássico trazendo-o ao mundo da educação eletrônica. O Expert
Consult facilitará o tempo de duração do aprendizado através do acesso ao com-
pleto conteúdo do livro totalmente disponível on line, com amalimções, referências
com links ao Medline, ilustrações que podem ser baixadas e artigos-bônus de

periódicos sobre cirurgia, como também questões de revisão que podem ser usadas
na preparação para os exames.
No total, este volume estabelece um novo padrão para os listras-texto de cirurgia.
As informações contidas nesta edição, a 3'** edição do Dr. Townsend e a 18"' do livro,
garante uma navegação sem percalços nos atuais turbulentos mares da
BASE A. PRurrr, JR., MD
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ISUMÁRIO

SEÇ ÃO 1 14 Infecções Cirúrgicas e Escolha de Antibióticos 282


PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA
15
Ana-va,
DanielA. MD
e, E . Patchen Dellinger, MD
Complicaçoes (Iirurgicas 309
1 História da Cirurgia 3 Mahmoud N.Kulaylat, MD e Merril T. Dayton, MD
Ira M. Rutkow, MD, MPH, DrPH 16 (liturgia em Idosos 548
2 Ética em (gnu-gm 19 David H. Berger, MD, Alan Dardik, MD e
Ronnie A. Rosenthal, MD
Ronald A. Carson, PhD
7) Biologia Molecular e Celular 24 17 (natalidade mórbida 37,4
“e” c_ KD, MD e B_ Mark Eve"" MD
William 0. Richards, MD e Bruce D. Schirmer, MD
4 Mediadores da Resposta Innmnatóm41
18 lfrincipios. de AnestesiologiaTratamentoda Dor e
bedaçao Consciente 405
Louis H' Abram' MD e Minha" R Fínk' MD
Edward R. Sherwocid, MD, PhD, Courtney G. Williams, MD e Donald
5 Choque, Eletrólitos e Líquidos 63 5_ pmugh_ Mg
Ríchmd l' Mumns' MD 19 Técnicas Emergentes na Cirurgia: Informática,
6 Princípios Hematológicos em (Iirurgia 103 Eletrônica, Robótica 434
Edmund J. Rutherford, MD, Mark E. Brecher, MD, Guillermo Gomez, MD
Samir M. Fakhry, MD e George F. Sheldon, MD
7 Metabolismo em Pacientes (Iirúrgicos 134
Nicholas E. Tawa, ir., MD, PhD e Josef E. Fischer, MD
8 (Jicatrização de Feridas 179
SEÇAO
a

I I I
Richard T. Ethridge, MD, PhD, Mimi
. . . .

Leong, MD e '

Linda G. Phillips. MD TRAUMA E CUIDADOS INTENSIVOS


9 Medicina Regenerativa 203
geniek c_ wen, MD, Matthew n_ Kwen, Mn e 20 Atendimento Inicial ao Traumatizado447
Michael T. Longaker, MD, MBA David El. Hoyi, MD, Raul Coimbra, MD e lose Acosta, MD
10 Avaliação Crítica dos Resultados Cirúrgicos 211 21 Tratamentode Emergência dos Traumatismos
Samuel R. G. Finlayson, MD, MPH e lohn D. Birkmeyer, MD MIECUIOBSQIICÍÉIZÍCOS 433
11 do Paciente ( co BÍUCE D. BFOWFIEI', E IDSEPlI P. DEÂfIgEllS,
R. Scott Jones, MD e Lawrence w. Way, MD 22 queimaduras 524
James I. Gallagher, MD, Steven E. Wolf, MD e
David N. Herndon, MD
23 Morididas e Picadas 549
Robert L Norris, MD, Paul S. Auerbach, MD, MS e
SEÇAO I I
~

Elaine E. Nelson, MD

TRATAMENTO P ERIOPERATÓRIO 24 “lidam *WWW 1"*°“5“'°5 555


Charles A. Adams, Ir., MD, Walter L. Biffi, MD e
12 Princípios de Pré-operatório e (meratórios 235 William G. Ciofñ, MD
Leigh meumeyer, MD e Daniel verge, Mn 25 Procedimentos Cirúrgicos à Beira do Leito 592
13 Ultrassonografia para (lirurgiões 264 midi-SD" K- MaV' MD 51'35" maz- MD
Christopher i. Dente, MD e Grace s. Rozycki, MD, RDMS 26 0 Papel do (litursião n05 Desimües (IMS Não
Convencionais 600
Eric R. Frykberg, MD

xxvil
xxvlli Sumário

SEÇÃO IV 39 As; (ilãndulas Suprarrenais 939


Quan-Yang Duh, MD e Michael W. Yeh, MD
TRANSPLANTE E IMUNOLOGIA
40 Síndromes de Neoplasias Endócrinas Múltiplas 9?2
27 Imunologia dos Transplantes e Intunosesupressão 617 Terry C. Lairmore, MD e Jeffrey F. Moley, MD
Darla K. Granger, MD e Suzanne T. lldstad, MD
28 Transplante de Órgãos Abdominais 652
James F. Markmann, MD, PhD, Heidi Yeh, MD, Ali Naii, MD, PhD, SEÇÃO IX
Kim M. Olthoff, MD, Abraham Shaked, MD, PhD e ESÔFAGO
Clyde F. Barker, MD
41 Esõfago 989
Mary Maish, MD
42 Hémia de Hiato e Doença do Relluxo
SEÇÃO V (íastroesofágico 1043
Brant K. Gelschlager, MD, Thomas R. Eubanks, DO e
ONCOLOGIA CIRÚRGICA Carlos A. Pellegrini, MD

29 Biologia do Tumor e Marcadores 'Ilimorais 693


Marcus C. B. Tan, MBBS (Horns), Peter S. Goedegebuure, PhD e
Timothy J. Eberlein, MD SEÇÃO X

30 Melanoma e Câncer de Pele 721 ABDOME


Marshall M. Urist, MD e Seng-jaw Snong, PhD
31 Sarconmq de Partes Moles 739
43 Parede Abdominal,Umbigo, Peritônio, Mesentérios,
Omento e Retroperitônio 1061
Samuel Singer, MD
Richard H. Turnage, MD, Kathryn A. Richardson, MD,
32 Tumores Ósseos 753 Beniamin D. Li, MD e John C. McDonald, MD
Ginger E Holt, MD e Herbert S. Schwartz, MD 44 Hérnias 1085
Mark A. Malangoni, MD e Michael J. Rosen, MD
45 AbdomeAgudo 1108
SEÇÃO v1 Russell G. Postier, MD e Ronald A. Squires, MD

CABEÇA E PESCOÇO 46 Hemormgia (iastrointeslzinalAguda 1126


Al¡ Tavakkolizadeh,MD, Joel E. Goldberg, MD e
33 (Jabeça e Pescoço 765 Stanley W. Ashley, MD
Robert R. Lorenz, MD, James L. Nettewille, MD e 47 Estômago 1149
Brian B. Burkey, MD David W. Mercer, MD e Emily K. Robinson, MD
48 Intestino Delgado 1201
B. Mark Evers, MD
SEÇÃO v 11 49 o Apêndice 1252
MAMA John Maa, MD e KimberlyS. Kirkwood, MD
50 Colon e Reto 1266
34 Doenças da Mama 799 Robert D. Fry, MD, Hajjia Mahmoud, MD, David J. Maron, MD,
J. Dirk lglehart, MD e Barbara L. Smith, MD, PhD Howard M. Ross, MD e John Rombeau, MD

35 Reconstrução da Mama 845 51 Ãnus¡ 1345


Bradon J. Wilhelmi, MD e Linda G. Phillips, MD HeidiNelson, MD e Robert R. Cima, MD
S2 Fígado 1575
Michael D'Angelica, MD e Yuman Fong, MD
53 (Ionlplicações Cirúrgicas da (HITOSC e da Hipertensão
SEÇÃO V 1 II Porta 1431
ENDÓCRINA Layton F. Rikkers, MD
S4 Vias Biliares 1452
36 Tireoide 863 Ravi s. Chari, MD e ShimulA. Shah, MD
John B. Hanks, MD e Leslie J. Salomone, MD 55 Pãncreas Exócrino 1491
37 As Glândulas Paratireoides 899 Steer, MD
Michael L.
Julie Ann Sosa, MÁ, MD E Robert Udelsman, MD, MBA S6 o Baço 1523
38 Pâncreas Endócrlno 919 R. Daniel Beauchamp, MD, Michael D. Holzman, MD, MPH,
James C. Thompson, MD e Courtney M. Townsend, Jr., MD Timothy C. Fabian, MD e Jordan A. Weinberg, MD
Sumário xxix

SEÇÃO XI 67 TraumaVascular1859
Asher Hirshherg, MD Kenneth L. Mattox, MD
TóRAX e

68 Doença venosa 1879


.

57 parede Torácica e “eum 1553 Julie A. Freischlag, MD e Jennifer A. Heller, MD


David J. Sugarbaker, MD e Jeanne M. Lukanich, MD ljnfáticos 1895
58 Mediastmo 1573 lraklis I. Pipinos, MD e B. Timothy Baxter, MD
Thomas K. Varghese, lr., MD e Christine L. Lau, MD 70 Acessos e Portos 1903
59 Pulmão (Incluindo Embolia Pulmonar e Síndrome do Fm* M- Park”-Dov Mlchael C- 5mm?” MD e
DesiiladeiroTorácica) 1595 Carl E' Haisch' MD
W. Roy Smythe, MD, Scott l. Reznik, MD e
Joe B. Putnam, Jr., MD
6.0 Doença Cardíaca congênita 1641
Charlü D. Fraser, Jr., MD e Kathleen E. Carberry, RN SEÇÃO X1 1I
61 lmmm°nt°clrllrgi°°mn°ença^r'm“ ESPECIALIDADES EM CIRURGIA GERAL
coronariana 1680
Victor A. Ferraris, MD, PhD Robert M. Mentzer, Jr., MD
e
71 c¡ ¡ P lrmca 1919
62 Doença Cardíaca Adquiridazvalvular l?2l
n

amd W_ Warner_ MD
David A. Fullerton, MD e Alden H. Harken, MD 72 Neuro( ¡ 1958
Joel T. Patterson, MD, Fadi Hanbali, MD, Robbi L. Franklin, MD e
Haring l. W. Nauta, MD, PhD
75 Cirurgia Plástica 1993
SEÇÃO XI I John L. Burns, MD e Steven J. Blackwell, MD
VASCULAR 74 Cirurgia da Mão 2020
Netscher, MD e Nicholas Hare, MD
David
63 leitovascularTorácico com Ênfase naAorta 1741 75 Cirurgia Ginecológica 2064
Hã1¡|'|'| l- 53H. MD, Anthünv l-- ESÍTEFE. MD, Stephen S. Entman, MD, Camelia R. Graves, MD,
Charles C. Miller, lll, PhD, All Azizzadeh, MD E Barry K_ jarnagin, MD e Gautam G. Rag, MD
EFI E' Pmat' MD 76 Cirurgia na Paciente (havida 2096
64 13061123 Vascular (Íefebiml 1757
_

Dean J. Mikami, MD, Paul R. Beerv, MD e


Thomas Stuart Riles, MD e Caron B. Rockman, MD E. Christopher Ellison, MD
65 AneurismaVascular 1791 77 (liturgia [Jrológica 2109
Peter GÍUVÍERL MD E JDSEPD l- RÍCOÚH. "s MD Aria F. Olumí, MD e Jerome P. Richie, MD
66 Doença OclusivaArterial Periférica 1823
Michael Belkin, MD, Christopher D. Owens, MD,
Anthony D. Whittemore, MD, Magruder C. Donaldson, MD,
Í N D 1 C E 2143
.

Michael s. Conte, MD e Edwin Gravereaux, MD


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R
PRINCÍPIOS BÁSICOS
DA CIRURGIA
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[CAPÍTULO

História da Cirurgia
Ira M. Rutkow, MD, MPH, DrPH

uma experiência agradável e rccompensadora. Para o cirurgião,


Importância de se Compreender a História da Cirurgia o estudo da história da cirurgia pode contribuir para tornar esse
Relação Histórica entre Cirurgia e Medicina esforço educacional mais prazeroso, e pode proporcionar cons-
tante revigoramento. Acompanhar a evolução do que se faz no
Conhecimento da Anatomia Humana dia-a-dia e compreender isso a partir de uma perspectiva him;
Método para Controle da Hemorragia rica é um ObjClÍVT) invejável. Na realidade, não existe maneira de
Bases Hsiopatolñgicas das Doenças Cirúrgicas separar a cirurgia dos dias atuais e a nossa própria prática clínica
das experiências de todos os cirurgiões anteriores e de todo o
Anestesia
tempo que veio antes. Para o cimngiãt) iniciante, c- uma aventura
Antissepsia, Assepsia e Compreensão :Ia Natureza da magnífica apreciar o que está aprendendo atualmente dentro do
Infecção contexto de instituições culturais, cconñmicas, politicas e sociais
Raios X do passado e do presente. O médico praticante irá descobrir que
o estudo da profissão lidando, como é necessíuio, com todos
Virada do Século XX
_

os aspectos da condição humana - (iferc-cc uma excelente


Ascensão da Cirurgia Cientifica oportunidade dc abordar conceitos clínicos atuais dc uma
Internacionalização,Sociedades Cirúrgicas e Publicações maneira nova. Ao estudarmos o passado da nossa proñssão,
certamente é mais facilrelaciona-la à lui-suína da modema cirurgia
l Guerra Mundial dos últimos 100 anos do que às práticas aparentemente primitivas
American College of Surgeons dos periodos anteriores, porque quanto mais perto do presente
Mulheres Cirurgiãs mais pnwãvel que as práticas cirúrgicas assemelhem às atuais.
Cirurgiões Afro-Americanos Entretanto, c~screx=er a história da cimrgia modema é, em muitos
aspectos, mais difícil do que descrever o dczsenx-'olxrimenttz da
Era Moderna
cirurgia antes do ñnal do século XIX Uma razão sigmiñcatiwaa
Última Metade do Século XX para essa dificuldade é a sempre crescente marcha do desenvol-
Cirurgia Cardíaca e Transplante de Órgãos vimento científico, assim como a fragmentação inexorável (f. c.,
InfluênciasPoliticas e socioeconômicas especialização e suhespecialização] dentro da profissão. A arte
da cirurgia está em constante evolução, e quanto mais rápida a
Destaques Cirúrgicos do Século XX mudança mais difícil a :obtenção de uma perspectiva histórica
Tendências Futuras sattisfalóna. Apenas a passagem demorada do tempo permite
uma análise histórica verdadeiramente 'a-'álida

IMPORTÂNCIA DE SE COMPREENDER A RELAÇÃO HISTÓRICA ENTRE CIRURGIA E


MEDICINA
HISTÓRIA DA CIRURGIA
Apesar das aparências externas, foi só nas últimas décadas do
Continua sendo uma questão rctórica se a comprcerLsãc) da his- século XIX que o cimrgiãt) de fato emergiu como especialista
tória da cirurgia é importante para o amadurecimento, o treina- dentro da mc-dieina com um Lodo para se tomar médico respei-
mento e a educação continuada de um cimrgião. Por outro lado, tado e mconhecido. Da mesma forma, apenas nas primeiras
C' incwonwstáxrel o valor heuiisticc) que uma apreciação da história décadas do seculo XX a cimrgia atingiu um slatus para ser con-
proporciona no desenvolvimento de gostos hurnanísticrxs, litera- siderada profissão de sucesso. Antes disso, o escopo da
uma
lios e Filocsfiñcos agregados. Claramente, o czstudo da medicina cirurgia bastante
em limitado. Os cirurgiões, ou pelo menos »os
e um processo de aprendizado de toda uma vida que deve ser médicos que intilulavam cimrgfõcw, com fomiaçãt) universitá-

3
4 Seção r Princípios Básicos da Cirurgia

ria ou treinados como aprendizes' particulares, quando muito novos avanços tecnicos que se baseavam em um simples
tratavam apenas fraturas simples, deslocamentos e abscessos e, axioma culminante os quatro pre-requisitos clínicos funda-
-

algumas vezes, realizavam amputações com desxtreza, mas com mentais que eram exigidos para que uma operação pudesse ser
altas taxas de monalidade. Eles conseguiam lig'ar grandes anxírias considerada um verdadeiro procedimento terapêutico 'viável
de aneurisma-s acessíveis e rc-alizax-'am tentativas heróieas dx: foram Finalmente identificados e compreendidos:
excisar tumores extemoxs. Alguns indivíduos especializaram 1. Conhecimento da anatomia humana
no tratamento dx: Hstulas anais, hémias, cataratas e cálculos
2. ?irlétoxlxi para (Jontrolar a hemorragia e manter a hemostasia
renais. Eram feitas tentativas malsuccdidas de redução dx: hC-mias
encarceradas ou eslranguladas e, de fonna hesitante, coloxstomias
intraoperatcãria
3. Anestesia para permitir a realização de procedimentos sem
rudimentares ou ileostxrmias eram criadas pela simples incisão dor
da pele sobre uma massa inira-alxiominal em expansão, repre- 4. Explicação da natureza da infecção, juntamente com a ela-
sentando o estádio terminal de uma (Jbstruçãx) intestinal de longa
boração de métodos nectxssanos para obter um ambiente
evolução. Fraturas cominutivas dos membros com sepse conco- antisséptics) e assépticx: na sala de operação
mitantx: eram quase sempre inlratáveis, com uma morbidade
desconcertante sendo o pronxxáxrel resultado cirúrgico. Embora Os dois primeiros pre-requisitos foram essencialmente solu-
alguns cirurgiões audaciosos tentassem incisar o abdome, na cionados no século XVI, mas os dois últimos só foram resolvi-
dos completamente nas últimas décadas do século MX. Por sua
esperança de seccionar bridas e aderências, as operações abdo-
minais e outras internas eram praticamente desconhecidas. vez, a ascensão da cirurgia científica do seculo XX iria unificar
a profissão e permitir que aquilo que sempre tinha sido ane e
Apesar disso tudo, incluindo a ignorância sobre anestesia e habilidade tomasse uma xrocaçãx) aprendida. A prós-gradua-
anlissepsia, mais o resultado não incomum de o paciente sofrer
por causa dos efeitos de uma (Jperaçãt) ou sucumbir a ela (ou
ção padronizada em educação cirúrgica e os programas de
treinamento puderam ser estabelecidos para ajudar a produzir
ambos), a cirurgia era há muito tempo considerada uma terapia um quadro de médicos cientificamente instruídos. E em uma
importante e clinicamente válida. irlesmc) parecendo paradoxal,
em vista da natureza aterradora da intervenção cirúrgica, de seu
rejeição final a urn passado não cientíñco, laboratxíricas de pes-
limitado escopo técnico e de suas consequências danusas antes quisa cirúrgica básica estabelecidos mais recentemente oferece-
ram os meios de provar ou refutar as últimas teorias, ao mesmo
do desenvolvimento das modernas condições, isso é explicado
pelo simples fato de que os procedimentos cirúrgicos eram em tempo em que proporcionam um campo de teste para auda-
ciotsas e excitanles descobertas clínicas.
geral realizados apenas para dificuldades externas que exigiam
um diagnóstico anatômico xrbjetixro. Os cirurgiões ou segmidxrres
da causa cirúrgica viam o que precisava ser reparado (p. ex.,
abseessxis, xissus quebrados, tumores volumosos, cataratas, CONHECIMENTO DA ANATOMIA HUMANA
hernias) e tratavam o problema de uma maneira razoável para
a epoca. Por outro lado, o medico era forçado a prestar trata- Poucos indivíduos tiveram influência tão airassaladora na his-
mento subjetivo para processos de doença que não eram visi- tória da cirurgia como Andreas Vesalius (jlãl-'Í-ISMÍ) (Fig. 1-1,),
veis e tampouco compreendidos. Afinal, é uma tarefa difícil nascido em Bruxelas. Como professor de anatomia e cirurgia
tratar os sintomas de doenças como artrite, asma, insuficiência em Pádua, na Italia, Vesalius ensinou que a anatomia humana
cardíaca e diabetes, para citar algumas, se não houver compre- podia ser aprendida apenas pelo estudo das estruturas revela-
ensãx) científica ou conhecimento intrínseco do que constitui das pela dissecçãx) humana. Em particular, seu grande tratado
sua base patológica e fisiológica. de anatomia, De Human-a' Curporís Fabrica L-ibri Sc-¡Jtem (1543),
Com os excitanles avanços feitos na anatomia patológica e na proporcionou uma descrição mais detalhada e completa da
fisiologia experimental durante o seculo XVIII e na primeira parte anatomia humana do que qualquer um de seus ilustres ante-
do seculo XIX, os médicos logo adotariam um ponto dx: vista ctssores. Mais importante, Vesalitts (Jonigiu erros nots ensina-

terapêutico que há tempos jã era prevalente entre os cirurgiões. mentos anatõmicxxs tradicionais divulgados 13 séculos antes por
Não era mais uma questão de apenas tratar sintomas; o problema autoridades gregas e romanas, cujos achados se baseavam em
patológico real ptxJia, por fim, ser compreendido. Os processos dissecções em animais, em vez de seres humanos. Ainda mais
de doença intx:rna que se manifestavam por sinais extcmos difi- radical foi a declaração de \iesalius de que a dissecçãx) anatô-
ceis de tratar eram Finalmentedescritos via experimentação baseada mica deve ser feita pelos proprios medicosfeirurgii3es -
uma

na ñsixrlogia, ou \ristxxs patologicamente atmx-'xís das lentes de um renúncia direta ã antiga doutrina de que a dissecçãx) era uma
microiscüpio. Como essa reorientação da medicina intema oconeu tarefa pavorosa e repulsiva a ser realizada por um indiirídux)
em um tempo relativamente curto e trouxe resultados extraordi- como um servente, enquanto o médicofcirungiãx), empoleirado
nários na classificação, no diagmõxsticx) e no tratamento das no alto, a partir de um texto ortodoxo de anatomia.
instruía
doenças, a rapida ascensão da medicina intema da metade do Esse princípio dx: educação ativa seria a conuibuiçãx) mais
seculo XIX parece ser mais impressionante do que o avanço importante e duradoura de Vesalius para o ensino de anatomia.
estável, mas muito lento, da cirurgia Em uma aparente contradi- A lileme srxifime em latim de \Tcsalitts garantiu sua acessibili-
dade aos mais bem conhecidos medicos e cientistas da epoca.
ção da realidade científica e social da metade do seculo XIÍK, a
medicina surgiu como o ramo mais progrcssix-s), com a cirurgia O latim era a lingua da inleltigerztsia, e a Fabrica tomou-se
atras. A arte e a habilidadeda cirurgia, para todas as suas possi- imediatamente popular, de modo que era natural que, nos dois
bilidades práticas, seriam muito restritas até a descoberta da séculos seguintes, o trabalho passasse por numerosas adapta-
anestesia, em 18%, e uma compreensão e aceitação da necessi- ções, edições e revisões, embora sempre permanecendo um
dade d antissepsia e assepsia cirúrgicas durante os anos dx: 1870
'
texto de anatomia com características (Jriginais de seu autor.
e 1880. Contudo, os cirurgiões nunca precisaram de uma rm-'olu-

ção diagnócstica e patológica como ocorreu com os medicos.


Am-sar da imperfeição dx: seu conhecimento cientifico, o cirurgião MÉTODO PARA CONTROLE DA HEMORRAGIA
da era pré-moderna curava com algvuma segurança técnica_
Essa gradual evolução da cirurgia foi suplantada nos anos A posição de Ambroise Pare (1510-1590) (Fig. 1-2) na evolu-
de 1880 e 1890 por uma rapida introdução de surpreendentes ção: da cirurgia ainda tem grande importância. Ele desempe-
Capítulo 1 História da Cirurgia 5

Figura 1-2 Ambmisc Pau-é (1510-1590).

BASES FISIOPATOLÓGICAS DAS DOENÇAS


CIRÚRGICAS
Embora transconessem outros três séculos antes de descobrir
o terceiro desideralo. ou seia, a anestesia, grande parte da com-
Figura 1-1 Andreas Vcsalius (1514-1564). preensão científica relativa aos esforços [rara aliviar o descon-
forto secundário às operaçoes cirúrgicas lnascax-'a-se no trabalho
feito no seculo XVIII pelo primeiro cientista cirurgia) da Ingla-
terra_ John Hunter (1728-1793) (Fig. 1-3). Considerado um dos
nhou o principal papel no revigziramenlt) e na atualização da cirurgiões mais influentes de todos os tempos, seus esforços
sohressaíram em consequência da inventividade de seus escritos
cirurgia da Renascença, e representa o corte do vínculo rema-
e da qualidade de sua pesquisa. em especial ao fazer operações
nescente entre as tecnicas e o pensamento cirúrgico dos an-
tigos e o impulso em direção a eras mais modernas. De 1556 experimentais em animais como Fonna de compreender as bases
até antes de sua morte Pare estava engajado como cirurgião Fisiopatológieas das doenças cinírgicas. Mais impressionante
Inilitar, acompanhando diferentes campanhas militares francesas ainda, Hunter conñztva pouco nas teorias das autoridades do
em suas cxpediço-cs, ou realizava intervenções cirúrgicas em passado, mas bastante nas (riasen-açfms pessoais, com seus
ambientecivil em Paris. Embora outros cirurgiões tenham Feito estudos palológieos fundamentais descritos pela primeira vez no
renomado livro-texto A Trauma ur¡ (by 31mm', frçfkirmnzcdíurit,
observações semelhantes sobre as diñculdades e o absurdo and Gana-Shui'. Wfímrzcñs' (1794). Finalmente, sua pesquisa e seu
do uso de óleo fervente como Forma de cauterizar Ferimentos
Frescos por arma de fogo, a uLÍliZztçãU por Pare de um emo- trabalho clínico xrolumosons resultaram em uma coleção de mais
liente menos irritante a base de gema de ovo. Óleo de rosa e de 13 mil espécimes, que se tornou um de seus mais importantes
terehintina lhe trouxe fama e glória duradouras. Sua capaci- legados para o mundo da cirurgia. Ela representou um apa-
dade de articular tal achado em múltiplos livros-texto, todos nhado singular de sistemas orgânicos separados, com compara-
escritos em francês, pennitiu que seus escritos atingissem mais ções entre estes, desde o mais simples animal ou planta até
do que apenas a elite educada. Entre as importantes (JDSCIW-'ü- seres humanos, demonstrando a interação entre estrutura e

;goes de Pare incluia-se a de que, ao realizar uma amputação. função. Durante décadas a L'oleç:1t› de Hunter, abrigada no
era mais eficaz ligar os vasos sanguíneos individualmente do
EnglandÍs Royal Clollege of Surgeons, permaneceu como museu
de destaque de anatomia e patologia cumparatixras no mundo.
que tentar controlar a IIcIUcJrragia por meio de ligadura em
Isso perdurou até que um bombardeio nazista a Londres, durante
massa de tecido ou com óleo quente. Descrita em seu Dir
a Il Guena Mundial, destruísse grande parte da coleção.
Livres de iu Chintfgic avec 1 .Magatwirz das hLçtnnne-nts Neces-
J

.saircs à Icreiíe (ÍISÕ/Í), a extremidade seceionada ou livre de


um vaso sanguíneo era duplamente ligada e se permitia que
a ligadura ficasse imperturbada in situ até que se despren- AN ESTESIA
desse, como resultado de supuração local. Pare humildemente
atrihuia a Deus seu sucesso com os pacientes, como (Jhser- Desde tempos imemoriais, a incapacidade dos cirurgiões de
x-'ado em seu famoso mole, 'je !e _tmnsrty Dieu Ie guiítit”, ou completar (Jpcraçñes sem dor esteve entre os mais aterradores
seja, “Eu tratei dele. Deus o curou.” problemas medicos. Na era pró-anestesia, os cimrgiões eram
6 Seção I Princípios Básicos da Cirurgia

forçados a se preocupar mais com a velocidade com que uma intervenção cirúrgica elctixra. Tais triunfos tecnicos aguardaram
UPCFHÇÃU completada do que com a CñCÃClH clínica de sua
era o reconhecimento e a aceitação dos antisseplieixs e da assepsia.
dissecção. De Forma semelhante, os pacientes rectisavam ou A anestesia ajudou a tornar a ilusão das curas cirúrgicas mais
retardavam procedimentos cirúrgicos por tanto tempo quanto sedutora, mas não podia dar origem ao último pre-requisito:
possível, para evitar o horror pc-sscial de experimentar o bisturi reformas higienieas fundamentais.
do cimqgiao. Analgésieos, DHTCÓLÍLYJS e agentes snorxaríñcoi; como Contudo, por volta da metade do seculo XIX tanto médicos
haxixe. mandrâgora e ópio foram usados por milhares de anos. quanto pacientes começaram a considerar a cirurgia com res-

Entretanto, a invasão (Jperatoria sistemática das cavidades corpo- peito, em Função de seu apelo pragmático, seu VÍTLUUHÍSIIIO
rais e inevitín-'el progressão da história da cirurgia não poderiam
a tecnológico c dos resultados mensuráveis de maneira não ambígua.
ocorrer até se desc'm'olx'er uma forma eñcaz de tomar o paciente Afinal, a cirurgia parecia para alguns uma habilidade mística. 'Ter
insensível à dor. permissão para, consensualmente, cortar outro corpo humano,
Conforme o conhecimento 'anatômico e as tecnicas cirúrgicas' encarar a profundidade do sofrimento dessa pessoa e excisar o
melhoravarn, a lmsca de metodos segurou-z para prevenir a dor demônio da doença parecia uma rcsponsabilidade aterradcara.
tornou-se mais premente. Por volta de '1850 tinham sido desco- Tambem. foi esse mesmo misticismo, associado
a crencas reli-
bertos o elorofonnio, o éter e o óxido nilrorso, e Festas com gás giosas, que Lanto público
fascinou o determinou
e seu próprio
hilariante e brincadeiras com éter estiveram em ixoga, sobretudo encontro temido, mas inevitável, com o bisturi do cimrgiào.
na .América. Pessoas jovens se clivertiam com os prazenxscxs efeitos Os cirurgioc-s Linharn finalmente começado a ver a si mesmos
colaterais desses cumpotstcas, enquanto professores itinerantes de combinando arte e nattueza, essencialment assistindo a natu-
~

química VÍHÍHVHII] por aldeias, vilarejos e cidades ensinando e reza em seu processo contínuo de destruiçàc) e reconstrução.
demonstrando os efeitos hilariantes desses noims gases. Logo Essa atenção ao natural brotaria da eventual, embora muito lenta,
tomou-se evidente para \ráriocs médicos e dentistas que as qua- compreensão e emprego das tecnicas de _Itxseph Lister (182T-191Z)
lidades aliviadorzts da dor do éter e do óxido nitrosc) podiam ser (Fig. 1-4).
aplicáveis às czperaeõcs ciníigicas e as extraçifies de dente. Em
16 de outubro de IFirÍÕ, William T. G. Niorton (Íl819-1868), um
dentista de Brrston, persuadiu John Collins 'Warren (IÍTS-'lfiõñl ANTISSEPSIA, ASSEPSIA E COMPREENSÃO DA
professor de cirurgia no ?iriassaichusetts General Hospital, a deixa-
lo administrar éter sulfúrico em um paciente cirúrgico: no qual
NATUREZA DA INFECÇÃO
Warren iria remover de forma inclolor um pequeno tumor vas-
cular eongênito do pescoço .Ápóts a operação, Warren, muito Em muitos aspectos, o reconhecimento da antjssepsia e da assepia
foi um evento mais importante na evolução da hL-zlóiizt da cirurgia
impressionado com a nova descoberta, proferiu suas Famosas do que o advento da anczstesia inalatóiia_ Não havia dúvida de
palavras: “Senhores, isto não c- uma Farsa.”
Poucas descobenas medicas foram tão prontamente aceitas que o mnorbecimentc) da dor permitiu que uma operaçàci fosse
conduzida de maneira mais clic-az. A pressa não era mais a prin-
como a anestesia inalatória. Notícias clo marcante evento dis-
seminaram-se rapidamente por todos os Estados Unidos e eipal preocupação. Entretanto, mesmo: que a anestesia nunca
tivesse sido concebida um procedimento cirúrgico ainda podia
Europa: uma nova era na história da cinargizt havia comeaçado.
ser realizado, embora com muita dificuldade. Tal não era o caso
Alguns meses arxís a primeira demonstração pública em Btxston.
o éter era usado em hospitais no mundo lOdU. Independente-
mente de quanto ele contribuiu para o alívio da dor durante
operações cirúrgicas e de quanto reduziu a angústia do cirur-
gião, a descoberta não FZUHUTCTJCLI imediatamente o escopo da

Figura 1-3 john Hunter (1722547793). Figura 1-4 Joseph Lister (1827-1912).
caprrura 1 História da Cirurgia 7

com o listerisTno. Sem antissepsia e assepsia, grandes (iperaçñes a validade e o significado dos conceitos emitidos por Lister foram
mais que ptmsiixelmente acalxtvam em morte, e não apenas em eliminadas nos campos de batalha da l Guerra Mundial. Ali, a
dor. Claramente, a intervenção cirúrgica precisava tanto da anes- imponância da antjssepsia plena tornou-se uma lição incxstimá-
tesia quanto da antissepsia, mas em termos de imponâuicia global vel para aqueles que usavam o bistun', enquanto as exigências
a antissepsia isoladamente revelou-se de maior impacto. do campo de batalha ajudaram a evidenciar a maturação Flnal
Na longa evolução da cirurgia mundial, as contribuições de e a posição justa da cimrgia e dos cirurgiões dentro da comu-
vários indivíduos dcstacam-si: como proeminentes. Iister, um nidade médica mundial.
cirurgião inglês, pode ser incluído ncssa seleta lista em virtude
de seus monumentajs esforços para introduzir a anlisseptsia sis-
temática, com lrase eientiñea, no tratamento de ferimentos e na RAIOS X
realização de (Jperações. Ele pragmatieamente aplicou a pesquisa
de outros sobre fermentação e microrppnismos ao mundo da
Especialmente proeminente entre outras descobertas do ñnal
cirurgia, introduzindo uma fomia de prevenir a infecção cirúrgica do século XTX que tiveram um enonne impacto na evolução
e defendendo sua adoção por uma proñssão cetica.
da cirurgia foi a pesquisa conduzida por Wilhelm Roentgen
Era evidente para Lister que um método de destruição de
bactérias por calor execzssii-'o não poderia ser aplicado a um (1815-1923), que levou a sua elucidação dos raios X em 1895.
Com grande interesse pela fosforescôncia proveniente de sais
paciente cirúrgico. Ele se voltou, em vez disso, para antlssep- metálicos expostos ã luz, Roentgen fez uma (Jbservaçãt) aciden-
ticos químicos e, após experimentação com cloreto de zinco e
tal ao passar uma corrente através de um tubo a vácuo, notando
sulñtcis, optou pelo ácido earbólico. Por volta de 1865, Lister um brilho esverdeadc) vindo de uma tela sobre uma prateleira
instilava ácido carbólicn puro em feridas e sobre curativos. Ele
fez. inúmeras modiñcaçñes na técnica de curatiiwos, na maneira 2,74 m distante. Esse estranho efeito ciontinuou após a corrente
ser desligada. Ele achou que a tela Linha sido pintada com uma
de aplica-lots e mantê-los no lugar, e na escolha de soluções
substância fosforescente. Com maior vigor experimental, Roen-
antissepticas em várias concentrações. Embora o .spray de ãcido
carboliet) permaneça como uma de suas contribuições mais tgen logo concluiu que existiam raios invisíveis, capazes de
lembradas, acabou sendo abandonado em fawxor de outras subs- passar através de (Jbjetos sólidos feitos de madeira, metal e
tâncias germieidas. Lister não só usou o ácido earbólico em outros materiais. Mais sigmificatixxo ainda, esses raios também
Ferimentos e sobre curativos como também Foi mais longe, ao penetravam as partes moles do corpo de tal maneira que os
borrifã-lci no ambiente em torno do campo operatório e da zissos mais densos de sua mão eram capazes de ser revelados

mesa. Ele não enfatizou a esñegaçãt) das mãos, mas simples-


sobre uma placa Fotográfica especialmente tratada. Em um curto
mente mergulhava os dedos na solução de Fenol e sublimado período, foram desenvolvidas inúmeras aplicações para a nova
eorrosivxi. Lister estava incorretamente convencido de que a descoberta, conforme os cirurgiões rapidamente a aplicavarn ao
esfregação cwiava ñssuras nas palmas das mãos, podendo então diagnóstico, ã localização de fraturas e deslocamentos e ã
haver proliferação de bactérias. Um segundo importante avanço remoção de corpos estranhos.
realizado por Lister foi o desenvolvimento de suturas absorvi-
veis estéreis. Ele acreditava que grande pane da supuração
profunda encontrada em ferimentos era criada por Iigaduras de VIRADA no SÉCULO xx
scsla previamente contaminadas. Lister desenvolveu uma sutura
com categute earbolizado, que era melhor do que qualquer
Por \rolta do final da década de 1890, as interaçiões de Fatores
outra anteriormente produzida. Ele era capaz de cortar curto políticos, cienüftcos, scaciciecxinõmiccrs e txfcnicxis estabeleceram
as terminações das ligaduras, fechando assim o ferimento borda o palco para o que se tomaria uma vitrine espetacular dons Feitos

a borda e eliminando a necessidade de deixar as extremidades e do prestígio recentemente conseguidos pela cirurgia. Os cintr-

das suturas atraves da incisão, uma prática cinírgica que per- giões estavam Finalmente VCSLlndU ,ialeeos brancos de aspecto
sistiu desde os dias de Pare. antisséptico. Os pacientes e as mesas eram cobertos por
A aceitação do listeiismo foi um processo desigual e distinta- tecido branco, e bacias para lavar os instrumentos em solução
mentc lento, por !vários motivos. Primeiro, as várias mudanças nos de bicloreto erzun abundantes. Subitamente, tudo estava limpo e
procedimentos que Lister fez durante a c'volução de sua metodo- arrumado, com a execução da operação não .sendo mais um acon-
logia criaram confusão. Segundo, o listerismo, como um exercício tecimento casual. Essa rcfonna seria lmm-succ-dida não porque
técnico, era complicado pelo uso do ácido carixãlico, um incon- os cirurgiões tinham fundamentalmente mudado, mas porque a
veniente desagradável e consumidor de tempo. Terceiro, várias medicina e suas relações com a pesquisa cientíñea tinham sido
tentatix-'as iniciais de usar a antisserrsia em operações falharam, irret-'ogaxfelmente alteradas. O sectarLsmo e o charlatanismo, con-
com vários renomados einargitks sendo incapazes de repetir os sequências do antigo dogmatisTnt) médico, não mais seriam
resultados geralmente bons de Lister. Por Fim, e mais importante, dcfertsãx-'eis dentro dos limites da verdade cientíñca.
a aceitação do listcrismc) dependia inteiramente da eomprcertsão Com todos os quatro pró-requisitos clínicos fundamentais no
e do reconhecimento da veracidade da woria do germe, urna lugar na virada do século e rc-alçados pelos triunfos clínicos
hipótese que muitos cirurgiões criavam relutantcs em aceitar. emergentes de vários cirurgiões ingleses, inclusix-'e Robert Tait
Como grupo pmñssional, os cirurgiões de língua alemã (1845-1899), William Macewen (1848-1924) e Frederick Treves
seriam os primeiros a entender a importância da lvacteriologia (1853-1925), cirurgiões alemães, entre os quais 'Theodor Billroth
e da teoria do germe. Como conscquencia, foram os primeiros (1829-1891) (Fig. 1-5), 'Theodor Kocher (1841-1917) (Fig. 1-6),
a expandir a teoria de Lister sobre antissepsia, mas descartando Friedrich Trendelenburg (1844-1921) e Johann 'von Níikulicz-
seu .simply em favor da fervura e do uso da autoclave. A dispo- Radeeki (1850-1905), cirurgiões franceses, como Jules Peán
nibilidadeda esterilização por calor produziu aventais, lençóis, (1830-1898),Just Lueas-Charnpioniüre (18-13-1913) e ?vIarin-Thcs
instrumentos e suturas está-reis. Da mesma forma, o uso de odore TuHiér (Í1857-1929); os italianos, mais notavelmentc
máscaras, gorros, luvas e jalcttxs (iperatóricis também evoluiu Eduardo Bassini (1844-1924) e Antonio Ceci (1852-1920), e vários
naturalmente. Pela metade dos anos 1890, técnicas assépticas cimrgiões americanos, exempliñcados por VFilliarn Williams
menos toscas encontraram seu caminho em muitos anñtcatrus Keen (1837-1932), Nicholas Senn (1844-1908) e John Benjamin
cinírgicos europeus, e estavam atingindo aceitação plena pelos Murphy (1857-1916), manipuladores do bisturi que tinham
cimrgifies americanos. Quaisquer dúvidas remanescentes sobre explorado essencialmente todas as cavidades do corpo humano.
8 Seção¡ Princípios Básicos da Cirurgia

Contudo, nos cirurgiões conservaram uma sensação remanes- Tornava-se eada vez mais evidente que modelos de pes-
cente de desconforto profissional e social_ e continuaram a ser quisa, conceitos teóricos e 'aplicações clínicas válidas seriam
pejoraürxamenle descritos pelos novos medicos cientíñcos como necessários para demonstrar as bases eientiñeas da cirurgia a
não perzsadcJrez-r que trabalhavam com um pouco mais do que um público cautelorso. O esforço de legar noims metodos ope-
uma habilidade manual inferior e cma. ralórios exigia maior conñança na eimrgia experimental e seu
total encorajamento por todas as partes envolvidas. I'M-fais impor-
tante, uma hnase científica para as recomendações cirúrgicas
terapêuticas formada por dados empíricos', coletados e ana-
-

lisados de acordo com regras nacional e internacionalmente


aceitas e estabelecidas à parte de suposições auloritánas indi-
viduais _ teria de ser desenvolvida. Ao contrario das donutnnas
previamente inexplicáveis, a pesquisa científica triunFaria como
árbitro Final entre terapias cirúrgicas 'válidas e inválida-w'.
Por sua vez, os cirurgiões não tinham outra escolha senão
acalmar o maio da sociedade em relacao aos procedimentos
cirúrgicos desconhecidos apresentando a cirurgia como uma
pane aceita de um arsenal medico recentemente (JfilHhClCCiLlU.
Esta não seria uma tarefa Fácil. As consequências imediatas das
operaçnõc-.s, como desconforto e complieaçõnes associadas, eom
frequencia preocupavam mais os pacientes do que o conheci-
mento positivo de que uma (iperaçfrc) poderia eliminar pTDCCH-
sos de doenças potencialmente dex-'zL-itzrdtaras. .kssim. a principal
realização dos cirurgiões no início do seculo XX foi assegurar
a aceitabilidade social da cirurgia como um esforço cientifico

legítimo e os procedimentos (Jperatcíñcas como uma necessi-


dade terapêutica.

ASCENSÃO DA CIRURGIA CIENTÍFICA


Vi-"illiam Stewart Halsted (1852-1922) (Fig. 1-7), mais do que
qualquer outro cirurgião, estabeleceu o tom cientíFlco desse
período mais importante da história da cirurgia. Ele deslocou a
cirurgia dos melodmmátieos lacuna' operatórios do século XD(
para a esterilidade e o rigor da moderna saia de operação, e
também para a privacidade e a sobriedade do laboratúric) de

Figura 1-6 Theodor Kocher (1841-191?) Figura 1-7 william Halstcd (1352-1922).
caprrura 1 História da Cirurgia 9

pesquisa. Como professor de cirurgia no recem-inaugurado ções da mais alta qualidade para completar as operações. Durante
Johns Hopkins Hospital and School of Medicine, Halstcsi séculos, as operações foram realizadas sob luz solar efou velas.
revelou uma personalidade complexa, mas o impacto desse .Agora, entretanto, luzes eletricas instaladas nas .salas de (iperaçãc)
homem reservado e reticente se disseminou. Ele introduziu uma ofereeiam uma fonte de iluminação mais .segura e constante. A
nova cirurgia, mostrando que a pesquisa baseada em princípios cirurgia tomou-se uma habilidade mais pmñeiente, porque as
anatômicas, patológicos e Fisiológricos c empregando experi- (Jperaçõczs podiam ser completadas nas manhãs de tempestade
mentação animal tornava possível desenvolver procedimentos do verão ou nas tardes chuvtxsas do inverno.
opcralfJrios sofisticados e rczaiizã-lcxs clinicamente com resultados
excelentes. Halsted provou, para uma profissão e um público
com Frequência atentos, que uma scquência não amhígua poderia INTERNACIONALIZAÇÃO,SOCIEDADES
ser construída a partir do laboratório de pesquisa cirúrgica CIRÚRGICAS E PUBLICAÇÕES
lrisica até a saia de (Jptlfdçãt) clínica. Mais importante, para o
próprio autorrespeito da Cirurgia ele demonstrou, durante essa A medida que sofisticação da cirurgia crescia, a intemaeionali-
a
renascença na educaçüci medica da virada do seculo, que os zação tomou-se um de seus temas subjacentes, eom os cirurgiões
departamentos de cirurgia poderiam comandar uma faculdade, auavessandx) os grandes txt-anus para visitar e aprender uns com
com estatura igual em importância e prestígio ã de outros os (Julius. Haisted e Hermann Küttner (1870-1952), diretor da

campos mais acadêmicos e orientados para a pesquisa, como clínica cirúrgica em Breslau, Alemanha (agora conhecida como
anatomia, baeteriologia, bioquímica, medicina interna, patolo- Whiclaw e localizada no sudoeste da Polônia), instituíram em 1914
gia e Ftsiologia. o primeiro intercâmbio (Jñciai conhecido de residentes em cirurgia.
Halsted, como individuo, desenvolveu e disseminou um Esse experimento em educação cirúrgica serviu para destacar o
sistema de cirurgia diferente, tão característico que era referido verdadeiro espírito intemacionai que a cirurgia tinha tomado.
como escola de cfntrgúz. Mais ainda, os metodos de Halstcsi HaLsted acreditava Hnnemente que os jovens cirurgiões adquiriam
revolucionaram o mundo da cirurgia e deram a .seu trabalho o maior maturidade clínica (Jbsenandta a prática da cinargia em
epíteto de [nincíjüiras balstedíanrts, que permanecem uma marea :Jutros [MÍSCS, bem como em seu próprio.
cientíñca amplamente reconhecida e aceita. Halsted subordinou IÍma ines-'itãvel formação de sociedades cinírgicas' nacionais
o brilhantismotecnico e a velocidade da disseeçãcy a um desem- e internacionais e o surgimento e desenvolvimento de periódi-

penho meticuloso e seguro, embora algumas vezes lento. Como cos dedicados a temas cirúrgicos revelaram-se importantes
resultado direto, o esforço de Halsled conuilnuiu muito para adjuntos do processo de proñssionalização da cirurgia. Em sua
estabelecer a transformação autos-sustentada da cirurgia de uma maior pane, as sociedades profissionais começaram como um
utilidade terapêutica para uma necessidade clínica. metodo de promover melhoria mútua, via interação pessoal
Apesar de sua conduta como profissional reclLLso, as reali- com parceiros cirúrgicos e a publieaçãc) de trabalhos apresen-

zações clinicas e de pesquisa de Halsted foram significativas tados. Ao contrário dos cirurgiões dos séculos passados, que
em número e escopo. Seu sistema de residência de treinamento eram conhecidos por guardar segredos do ofício, os membros
de cirurgiões não era apenas o primeiro programa de seu tipo, dessas novas organizações eram enfátietxs sobre a publicação
era único em seu (Jbjetiw) primario. Acima de tudo, Halstcsi dos resultados de seus encontros. Dessa forma, não só seus
desejava estabelecer uma escola de cirurgia que pudesse acabar parceiros cirúrgicos podiam ler suas realizações clínicas como
disseminando em todo o mundo cirúrgico os princípios e atri- também um registro escrito era estabelecido para circular no
butos que considerava corretos e apropriados. Seu objetivo era mundo da medicina.
treinar professores de cirurgia capazes, e não apenas cirurgiões A primeira dcssas sociedades cirúrgicas foi a Academic Royale
competentes. Existe pouca dúvida de que Halstcsi atingiu seu de Chinirgie de Paris, com suas ;Mémurircs aparecendo esporadi-
objetivo de produzir “não só einirgificts, mas cirurgiões do mais camente de 17-13 até 1858. Das associações do seculo XIX, os
alto nível, homens que estimulariam os primeiros jovens dos procedimentos mais proeminentes publicados eram as r címtvírcis
Estados Unidos a estudar cimrgia e dedicar suas energias e suas e Bulletins', da Stxsieté de Chirurgie de Paris (1847), o 'Diaman-

vidas a elevar os padrões da ciência cirúrgica”. Tão fundamen- dhtngmz, da Deutsch Gesellschaft für Chirurgie (1872) e as Trun-
tais foram suas contribuições que, sem elas, a cinirgia talvez sactions, da American Surgical .Association (1883). Não existiram
nunca tivesse se desemrolvido e poderia ter permanecido em na Grã-Bretanha do seculo XIX associações cirúrgicas que publi-

um estado quase-profissional. cassem relatórios proñssionais, e o Royal CJolleges of Surgeons

A natureza heroica e perigosa da cirurgia parecia atrativa em of England, Ireland and Scotland nunca empreendeu tais proje-
tos. Embora lix-'nrs-texto, monografias e tratados tenham sido
tempos menos cientiñcamenle sonñsticadcis, mas agora os cirur-
giões eram cottejados por atributos pessoais, alem de seu arrojo sempre a base dos escritos mtídictrs, a introdução de jomais
tecnico irrestrito. Uma tendência em direção ã cirurgia baseada mensais, incluindo o CbímrgiscbeBibEioIbc-nk (1,771) de August
no hospital era crescentemente evidente, devido tanto às novas
Richter (1351115512), o _fuurmd de Cbímrgic* (-1843) de Joseph
operações, que exigiam boa tecnica, quanto as estruturas fisicas Nlalgztigne (1806-1865), o Arcbívfür ñííírziscbe Cbínqçm (18607)
do hospital moderno, dentro das quais os cirurgiões podiam de Bernard Langenbeck (1810-188Í) e os Armada' of Surgery
trabalhar mais efetivamente. A complexidade e a efetividade (1885) de Lewis Pilcher UMa-HIT), teve um grande impacto na
crescentes da operação assC-ptica, a necessidade da radiografia atualização e na educação ctxntinuada dos cirurgiões.
e do laboratório clínico para diagnóstico, a conveniência da en-
fermagem durante 24 horas e a disponibilidade de residentes
cinírgrictns capazes vivendo dentro do hospital tornavam a sala l GUERRA MUNDIAL
de operação do hospital o lugar mais conveniente e plausível
para a (Jperação cirúrgica. Austria-Hungria e Alemanha continuaram como Forças domi-
Era (Jbvio, tanto para os superintendentcs dos hospitais quanto nantes nomundo da cirurgia até a I Guerra Mundial. Entretanto,
para a totalidade da medicina, que as instituições de assistência os resultados do conflito proiraramsse desastrosos para os poderes

aguda tornavam-se uma necessidade mais para o cimqgiãt) do centrais (Austria-Hungria, Bulgaria, Alemanha e o Imperio
que para o médico. Como conscsjuôncia, números crescentes de Otomano), e especialmente para os einirgifics de lingua alemã.
hospitais tentavam suprir suas equipes cirúrgicas com as instala- A Europa assumiu uma nova expressão social e política, com
10 Seção i Princípios Básicos da Cirurgia

um triste fim do .status alemão como lider mundial em cirurgia. mento, Linha como orhietixrr) primário a educação continuada
Como na rrraioria dos conflitos armados e por causa dos muitos dos cirurgiões. Da rrresrna forma, as exigências para os membros
sacrifícios humanos, em especial por lc-sões em carrrpo de eram sempre relacionadas a oportunidades educacionais do
batalha, trernendos ax-"ançtrts foram feitos em rrrúltiplas áreas da período. Em 191-1, o candidato tinha de ser um graduado em
cirurgia. Sem dúvida, o maior feito cirúrgico foi no tratamento medicina licenciado, precisava receber o endosso de três
de infecção de feridas. Campanhas de trincheira em solo con- membros' e ser referendado pelo comitê local de credenciais.
taminado por décadas de cultivo e esterco animal fizeram de Em vista das recomendações estipuladas pelos colegas, muitos
cada soldado ferido um potencial portador de varios lracilos medicos. realisticarnente ou não, viam o American College of
patogênicos. Na Frente de batalha, a sepse era inevitável. Muitas Surgeons como uma organização elitista. Com um (Jbvio sistema
tentativas de manter técnica asseptica revelaram-se inadequa- de bolas pretas fazendo parte das exigências dos membros,
das, mas o tratamento por anlissepsia de Ferimentos infectados existia uma crença difícil de ser negada de que muitos cirur-
estava se tornando uma realidade pragrmãticzr. giões, como imigrantes, mulheres ou indivíduos pertencentes a
Os cirurgiões ñzeram experimentos com numerosas solu- determinadas religiões e minorias raciais, dificilmente eram admi-
ções antissepticas e vários tipos de curativos cirúrgicos. Um tidos como rrremhros. Tal preconceito inerente, além de acusa-
princípio de tratamento de ferimentos baseado errr deshrida- ções crueslicnrtãveis sobre a divisão de honorários, junto com o
mento e irrigação acabou evoluindo. Henry Dakin (1880-1952). desdém descontrolado de prílieas comerciais de determinados
um químico inglês, e Alexis Carrel (1873-19413 (Fig. 1-8). o cirurgiões, tiveram como resultado que a alguns cirurgiões ame-
cirurgião franco-americano vencedor do prêmio Nobel, foram ricanos muito proeminentes nunca foi permitido o privilégio de
os principais protagonistas do desenvolvimento desse sistema se tornarem mcmhrcrs.
de tratamento de feridas. Além do sucesso com a esterilização Os anos de 1920 e depois revelaram-se uma epoca próspera
de feridas, avanços cirúrgicos' forarrr feitos com o Liso dos raios para a sociedade americana e seus cirurgiões. Afinal. a história
X no diagnóstico de lesões de campo de batalha, sendo evi- da cirurgia do mundo no seculo XX C- mais um relato dos
dente uma notável engenhosidade :Jperatõna na cirurgia facial triunfos americanos, como nunca tivera sido nos séculos XXVIII
reconslrutiva e no tratamento de fraturas decorrentes de feri- e XIX. Os rendimentos dos medicos aumentaram de maneira
mentos por arma de fogo. extraordinária, e o prestígio dos cimrgiões, auxiliadopelo cres-
cente sucesso da ciência medica, se estabeleceu na cultura
americana. Contudo_ uma ausencia notória de padrões e regu-
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS lamentações na prãtica de especialidades cirúrgicas tornou-se
uma preocupação seria para os líderes na profissão. .às dificul-
Para os cirurgiões americanos, os anos imediatamente anterio- dades da l Guerra Mundial acentuaram muito essa necessidade
res ã T Guerra Mundial foram um período de ativa adesão a
realista de padrões de especialidade, quando se descobriu que
várias (rrganizaçfms sociais e educacionais. A mais importante muitos médicos que se proclamavam cirurgiões especialistas
e influente dessas sociedades foi o American College of Surge-
eram destrualiñcadcrs pela banca examinadora das Forças
ons, fundado em 1915 por Franklin Martin (1857-1955), um Armadas. Em (rftalmtrlogia, por exemplo, mais de 50% dos
ginecologista de Ciricagxr. Moldado conforme o Royal Colleges indivíduos examinados eram considerados inaptos para tratar
of Surgcons' of England, Ireland and Scotland, o American
doenças do olho.
College of Surgeons estabeleceu padrões profissionais, éticos e Havia uma inequívoca realidade de que não existiam criterios
morais para todos os graduados em medicina que praticavam estaheleeidtxs com que distinguir o (Jftalmolxrgista bem qualifi-
cirurgia, e conferiu a designação FulluturgftbceArncm'r;clrz(Íuffcqrge cado do optometrisut, ou para esclarecer as diferenças em
of .çzrrgcwrcv (lã-RCS) a seus memhms. Desde seu estabeleci- experiência clínica entre o especialista em (Jftalmtrltrgizt bem
treinado e com dedicação integral e o medico generalista-"oftal-
mologisla com treinamento inadequado. Em reconhecimento a
gravidade da situação, o conceito de autopalrulhamento p-or
banca examinadora proñssional, patrocinada por organizações
trftalmcrlógicas líderes voluntárias', foi proposto como um meca-
nismo para certificar competência. Em 1916, padrões e regula-
mentações uniformes foram estabelecidos na forma de exigências
educacionais mínimas e exames orais e escritos. e a Banca
Americana de Exames Oftalmoulcãgictrs, a primeira do país, foi
formalmente incorporada. Por volta de 'l9=1'O, seis bancas de
especialidade cirúrgica adicionais tinham sido estabelecidas,
incluindo ortopedia (ÍLQM), cólon e reto (Í195-"l:),Urologia (1935),
plástica (1957), cirurgia (19379 e neurocirurgia (1940).
à medida que se introduziu ordem no treinamento da espe-
cialidade einírgica e o processo de certificação amadureccu, era
evidente que o crescimento contínuo dos programas de resi-
dência tinha importantes implicações para a futura estrutura da
pratica medica e para as mlaçnões sociais da medicina com a
sociedade como um todo_ O poder profissional tinha sido con-
solidado, e a especialização, que vinha evoluindo dersde o tempo

"Fân
da Guerra Civil, era agora reconhecida como parte essencial,
Ó-
senão integral, da moderna medicina. Errrhora a criação das
bancas de especialidade cirúrgica se justificasse sol) o pretexto
r de elevar o .smtus educacional e avaliar a oorrrpetência clínica
dos especialistas, a certificação da banca inegax-'elmente começou
Flgura 1-8 Alexis (Iarrel (1873-1944). a restringir o acesso ãs especialidades.
Capítulo r História da Cirurgia 11

Conforme as especialidades evoluíram, cresceram a influên- brancos. Só em 1928, quando Austin Curtis foi indicado professor
cia política e a autoridade cultural desfrutadas pela profissão de cirurgia, o departamento leve seu primeiro chefe afro-ameri-
de cirurgião. Esse vigor socioeconômico expressava-se de cano. Como todos os medicos negrcrs de sua epoca, ele foi
maneira mais proeminente nos esforços para reformar, no forçado a treinar em hospitais para “negros", no caso o Pnnvident
sentido de modernizar e padronizar o sistema hospitalar ame- Hospital, em Chicago, onde ficou soh a surmnísao de Daniel
ricano. Quaisquer vestígios da operação na cozinha tinham Hale Williams (1858-1931), o mais influente e mais bem visto
virtualmente desaparecido, e alem dos inúmeros pequenos dos primeiros cirurgiões afro-americanos. Em 1897, Williams
hospitais privados, construídos predominantemente por cirur- recebeu considerável notoriedade ao reportar uma sutura bem-
giões para uso pessoal, as únicas instalações em que grrandes sucedida do perieárdic) por uma punhalada no coração.
operações podiam ser executadas de maneira adequada e os Com pouca probabilidade de tornar-se membro da American
pacientes no pós-operatório podiam ser tratados apropriada- Bvledical Association ou de suas sociedades relacionadas,medicos
mente eram os imponentes e bem equipados hospitais moder- afro-americanos reuniram-se em 1895 para fonnar a National
nos. Por essa razão, o American College of Surgeons, com sua NIedical Association. Os eirurgiõc's negrros identificaram uma
lista de membros em expansão, teve um forte motivo para necessidade ainda mais especíñca quando a Seção Cirúrgica da
assegurar que o sistema hospitalar da América fosse tao atua- National Medical Association foi aberta em 1906. Essas clinicas
lizado e eñcientc quanto possível. cirúrgicas da National Medical .àssociation, que antecedeu o
Em nível internacional, os cirurgiões eram confrontados com Clinical Congress of Surgeons da América do Norte, o precursor
a falta de qualquer corpo organizacional formal. Tal sociedade do congresso anual do American College of Surgeons, por quase
passou a existir a partir de 1935, com a fundação, em Genebra, meia decada, representaram os primeiros exemplos de educaçao
do International College of Surgeons. No começo de suas ati- cirúrgica ortwnizada do tipo mostre-me nos Estados Unidos.
vidades, essa instituição pretendia servir como elo entre os colé- A admissão em sociedades cirúrgicas e a (rbtençãtr de certi-
gios e as sociedades cirúrgicas existentes em \xários países do Flcaçíto de especialidade eram importantes realizações sociais e
mundo. Entretanto, seus objetivos de elevar a arte e ciência da psicológicas para os primeiros cirurgiões afro-americanos.
cirurgia, criando maior entendimento entre os cirurgiões do Quando Daniel Williams foi aceito como membro do American
mundo e proporcionando meios para o estudo põs- rraduado College of Surgeons, em 1913, a notícia se espalhou rapida-
internacional, nunca chegaram à plena realização, em parte mente por toda a comunidade afro-americana. Clontudo, 'as
porque o American College of Surgeons (após-se duramente, e solicitações de associação: dos cirurgiões afro-americanos com
continua a fazõ-lo, ao estabelecimento de um capítulo ameri- frequência eram conduzidas bastante lentamente, o que sugeria
cano viável do International College of Surgeons. que recusas baseadas na raça eram clandestinamente praticadas
em grande pane do pais. Na metade dos anos 1940, Charles
Drew (1904-1950) (Fig. 1-9,), diretor do departamento de cirur-
MULHERES CIRURGIÃS gia na Howard Iiniversitv School of Medicine, divulgou ter
recusado tomar-se membro do American Cnllege of Surgeons
Uma das muitas áreas menosprezadas da história da cimrgia diz porque aquela sociedade cirúrgica nacionalmente representa-
respeito ao envolvimento das mulheres. Até recentemente, as tiva ainda não Linha, em sua opinião, começado a aceitar livre-
opções das mulheres para obter treinamento cirurgia) awaançado
eram muito restritas. A principal razão era que, ate metade do
seculo XX, apenas um punhado de mulheres tinha realizado
operações suficientes para se tornarem mentoras habilitadas.
Sem modelos c com limitado acesso às posições de liderança
em um hospital, a capacidade das poucas médicas praticantes
de se especialiur em cirurgia parecia uma impossibilidade.
Como consequência, as mulheres cirurgiís foram forçadas a
utilizar estrategias de Caneira diferentes dos homens e ter obje-
tivos mais divergentes de sucesso pessoal para obter satisfação
profissional. Apesar dessas dificuldades, com sua determinação
e o auxílio de varios cirurgiões bem-intencicmados, mais nota-
velmente William Byfcrrd (181?-1890), de Chicago, e \Villiam
Keen, da Eiladélña, existiu um pequeno gmpo de mulheres
cirurgias na América do ñnal do seculo XIX. Mary Dixon Jones
(1828-1908), Emmeline Horton Cleveland (1829-1559), .llrlarv
Harris Thompson (1829151195), Anna Elizabeth Broomall (18417-
1931) e Marie Mergler (1851-1901) atuaram como um _grupo em
direção à maior igualdade dos sexos na cirurgia do século XX.

CI RU RGIÕES AFRO-AMERICANOS
Não resta dúvida de que tanto o preconceito sexual quanto o
racial influenciaram a evolução da cirurgia. Cada aspecto da
sociedade é afetado por tal discriminação, e os afro-americanos,
como as mulheres, eram vítimas inocentes de injustiças que os
levaram a um sem-fim de contendas para conseguir competência
cirúrgica. _Ia em 1868, um departamento de cirurgia c-stava esta-
belecido na Howard [Iniversitv Entretanto, os três primeiros
diretores de departamento eram todos protestantes anglo-raaxões Figura 1-9 Charles Drew (1904-1950).
12 Seção l Princípios Básicos da Cirurgia

mente cirurgiões afro-americanos capazes e hcm (rualiñcadcrs. instrumentos duros c toscos dos povos antigos, passando pelos
Claude H. Organjr. (À192(1-20DS)(Fig. 1-10) Foi um ilustre editor. simples tonsilótorrros e litótritos do seculo FOX. ate os instru-
educador e historiador. Entre seus livros, os dois volumes de mentos cinírgietas cada vez mais complexos dcscnvolx-'idos no
A (Êarrlzrgr rgfBlack .Éuargctirrrc.- Tlm USA. Ex-¡fmv-.iurrctl. e o respei- seculo XX, instrumentos HCJVOS e melhorados em geral levaram
tado Nurricrrz-rrrfbj,= Pubiicaiitnas fg! _rlfñczm-Anrerica-rz .Turjgceuns a um melhor resultado cinírgico. Os progressos na instrumen-

realçaram as numerosas contribuiciães Feitas por cirurgiões afro- tação cirúrgica e nas técnicas cirúrgicas andaram juntos_
americanos ao sistcrrra de saúde nacional. Àlüm disso_ Organ É'. claro que as tecnicas cirúrgicas teriam se tornado mais sxrñs-
exerceu enorme influência nos caminhos da cirurgia americana ticadas com a passagem do tempo, mas por volta do final da IT
como consagrado editor-chefe da revista Arcbfz-rcs tgf' .Yurgerjr. Guerra Mundial essencialmente todos os Órtâos e areas do corpo
atuando como presidente do American College of Surgeons e tinham sido totalmente explorados De fato, dcnIIo de meio seculo
diretor do American Board of' Surgery. o dominio da Limrgia tinha tomado tão bem estabelecido que
o Fundamento da pnrñssãcr com os procedimentos (rpcratóritrs
lrítsicxts já estava completou. Como consequência, restavam poucos
ERA MODERNA mistérios térmicos cirúrgicos. O que a cirurgia precisava agora para
manter seu crescimento contínuo era a capacidade de Lliagnusticar
Apesar de uma depressão econômica glonlral, como resultado doenças cirúrgicas em cslítdios iniciais, para ltwalirar Lnscimcnuxs
da T Guerra Mundial, as décadas de 1920 e 1930 sinalizaram a rnaligmcxs enquanto fixa-sem pequenos_ e dispor de tratamento pós-
ascensão da cirurgia americana até sua posição atual de lider operatório mais eletivo. de modo que os pacientes pudessem
intemacional. Deslacada pelas reformas educacionais em suas sobreviver a operações tecnicamente ainda mais complexas.
escolas nredieas, pela mdeñnicãt) de Halsted dois programas de Tal pensamento era exempliñcadt) pela introdução. errr 19231, da
residência cirúrgica e pelo crescimento de especialidades cirúr- colcttstcrgmañzr por Evarts Graham (1883-1957) e Warren Cole (T1898-
gicas, o palco estava montado para o flcrrescimento da cirurgia 19904). Nesse aso, uma tecnologia¡ cientíñca emergente introduziu
eientíñca. A pesquisa cirúrgica básica tornou-sc uma realidade novas possibilidades na pratica cirúngica que não necessariamente
estabelecida quando 'George Crile (Íl86='í-'l9"i3'): Alfred Blalock se relacitrnavam apenas com melhoras na técnica. Para o cirurgião,
(íl899-'l9ñ-ií)(Fig. 1-11), Dallas Phemister (1882-1951) e Charles a descoberta e a aplicação da colecislcmmaña pnwararrr ser muito

Huggins (1901-199?) tornaram-se cirurgiões-cientistas reconhe- importantes não só por lcx-'ar a um diagnóstico mais acurado de
cidos no mundo todo. colecistitc, mas também por criar um influxo de pacientes cirúrgi-
Tanto quanto a ascensão dos cirurgifws-cienlistas trouxe cos. o que (quase não havia antes. Se era para a cirurgia crescer,
mudanças na forma pela qual o público e a proñssãtr viam a então eram necessários grandes números dc indivíduos com doen-
pesquisa cirúrgica, a inlroducãtr de tecnologias cada vez Inais cas cirúrgicas.
soñsticadas teve um enorme impacto na pratica da cirurgia.
Durante a evolução da cirurgia, sua pratica a arte, a habili-
_

dade e, por ñrn, a ciência de trabalhar com as mãos Linha


_

sido amplamente definida por seus instrumentos. A partir dos

Figura 1-10 Claude H. Orgnn Jr. (1926-2UtI5). (Cortesia do American


College nf Surgcorrs c Dr. james (LThompson.) Figura 1 11 Alfred Blalock (1899-1965).
caprrura 1 História da Cirurgia 13

Foi uma era excitante para os cirurgiões; com importantes pennitisse que medicina se tornasse um grande negrócir) da
a

avanços clínicos sendo feitos tanto na :sala de operação quanto noite para o dia; busca de assisti-ncia de saúde transfor-
com a
no laboratório científico basico. Entre os mais notáveis desta- mando-se rapidamente na indústria de maior crescimento da
ques estavam a introdução, em 1935; por Allen Oldfather sociedade. (Jomplexos hospitalares espaçosos foram construí-
\Vhipple(1881-1965), da duodcnopancrcatectomia para o câncer dos; representando não apenas o avanço cientifico das artes de
dc pãncmas; e um relato, em 1943; por Icster Dragstedt (1893- cura; mas também demonstrando o vigor da explosão socioc-
1976); sobre vagotomia para terapia (Jperatõria da úlcera peptica. conõmica americana no mis-guerra. A sociedade estava dis-
Frank Iahev (1880-1953) enfatizou a importância de identificar posta a dar ã ciência cirúrgica um reconhecimento sem
o nervo laríngco reconente durante uma (Jperaçãr) dc Lircoide; precedentes como um valioso ativo nacional.
Owen Wangenstecn (1898-1981) dcscomprimiu (Jhstruçwões intes- O extraordinãrit) impacto da H Guena Mundial na cirurgia
tinais mecânicas com sucesso usando um novo aparelho de foi a .súbita expansão da profissão c o inicio de uma extensa
sucção em 1932; Georg Vaughan (1859-1948) completou uma
'
distribuição de cirurgiões por todo o pais. !víuitos desses indi-
ligadura bem-sucedida da aorta abdominal por doença aneuris- víduos; recentemente iniciados nos rigores da cirurgia do
mãtica em 1921; Max PLNJl. (1885-1949) apresentou sua ressecção trauma tecnicamente complexa, tornaram-se líderes na constru-
esplãncnica para hipertensão; em 1935; Walter Dandy (1886- ção c em melhorias dos hospitais; clínicas multiuspccializadas
1946) realizou secção intracraniana de vários nervos cranianos e instalações cirúrgicas em sua cidade natal. Grandes hospitais
nos anos 1920; Walter Freeman (1895-1922) dcscrev'eu em 1936 urbanos e comunitários estabeleceram educação cirúrgica e
a lohotomia pré-Frontal como meio de tratamento dc várias programas de treinamento; atraindo de maneira relativamente
doenças mentais; Harvey Cushing (1869-1959) introduziu a ele- fácil intemos e residentes. Pela primeira vez; os programas de
trocoagulaçãr) na ncurocirurigia em 1928; ivlarius Smith-Petersen residência em eimrgia geral compctiam em crescimento e solis-
(1886-1953) descreveu os pinos para fixar uma Fratura do colo ticação educacional com as demais especialidades da cirurgia.
do fãmur em 1931 e introduziu a artroplastia em tztça de vitãlio Essas mudanças fomenlaram aumentos adicionais no número
em 1939; Vilray' Blair (1891-1955) c James Brown (1899-19T1) de estudantes de cirurgia. Não só os cirurgiões viriam a ganhar
popularizaram o uso de enxertos de pele de espessura parcial os salários mais altos como a sociedade também sc eneantava

para cobrir areas grandes de feridas em Fase de grranulação; Earl com o drama da sala de operação. Seriados de televisão; filmes;

Padgett (1893-1946) projetou em 1939 um dermãtomo operató- novelas e o mais que ocasional desempenho ao vivo de uma
rio que permitia calibração da espessura dos enxertos de pele; operação do coração em rede nacional de televisão chamavam
Elliott Cutler (1888-1947) realizou Luna bem-sucedida secção da a atenção do indivíduo leigo.
v'alva mitral para alívio de estenose mitrai em 1923; Evans Apesar da aprovação leiga; o sucesso e a aceitabilidadenas
Graham fez a primeira remoção bem-sucedida de um pulmão ciencias biomédicas algumas vezes são dificeis de determinar,
inteiro para câncer em 1935; Claude Beck (1894-1971) implantou mas uma medida de ambos nos tempos modemos tem sido a

o músculo peitoral no pericãrdio e fixou um enxerto omentai conquista do prêmio Nobel em medicina c fisiologia. A apro-
pediculado ã superficie do coração; proporcionando assim cir- vação continuada das façanhas da cimrgia pela sociedade c-
culação colateral para esse órgão; em 1935; Robert Gross (1905- vista na relação dos nove cirurgiões laureadrxs com o prêmio
1988) relatou a primeira ligadura lmm-succdida dc um dueto Nobel (Tabela 1-1).
arterioso patente em 1939; e uma ressecção para coaretaçãt) da
aorta com anastomose direta das extremidades, em 19415; c John
Alexander (1891-1954) ressecou um aneurisma saeular da aorta CIRURGIA CARDÍACA E TRANSPLANTE DE
torácica em 19714.
Com tal variedade de operações tecnicamente complexas
ÓRGÃOS
agora possíveis, tomou-se claramente impossivel para qualquer Dois desenvolvimentos clínicos destacaram a magniñeência da
cirurgião individualmente dominar todas as habilidades manuais cirurgia pós-II Guerra Mundial e; ao mesmo tempo; fascinaram
combinadascom o conhecimento fisiopatolõgico necessário para
o público: a maturação da cirurgia cardíaca como uma nova
executar tais (Jperaçõcs. Portanto, por volta da metade do seculo
uma consolidação do poder proñssional inerente ao movimento
especialidade cirúrgica e o surgimento do transplante de órgãos.
em direção ã especialização; com vários individuos restringindo
Juntos, eles permaneceriam como sinalizadores ao longo dos
novos caminhos da cirurgia. O fascínio com o coração vai muito
sua prática cirúrgica a um campo altamente estniturado, tinha-se
além daquele da medicina clínica. Da perspectiva histórica da
tomado um dos mais signiñcatix-'rxs e dominantes eventos da
arte, costumes; literatura; filosofia; religião e ciência; o coração
cinirggia do século XX. ironicamente; os Estados Ilnidtrs; mais representou a sede da alma e a fonte da própria vida. Tal reve-
lentos que os paises da Europa no reconhecimento dos cinargiões rência também significou que esse nobre vórgãr) era considerado
como um grupo distinto de médicos; iriam agora lançar esse
intocável do ponto de vista cirúrgico. Enquanto o final do
movimento em direção ã especialização cirúrgica com grrande seculo XTX c o seculo 1G( testemunharam uma marcha contínua
entusiasmo. Claramente, a evolução da Fragmentaçãr) cirúrgica dos triunfos cirúrgicos em abrir sucessivas cavidades do corpo;
em especialidades e subcspeeialidades custava adquirindo enonTte a conquista final aguardou a perfeição dos metodos das ope-
velocidade; enquanto as nuvens negnas da IT Gucna h-Íundial se rações no espaço torácico.
formavam sobre o globo.
As ramificações socioeconômicas e Tal façanha científica e tecnológica pode remontar ao reparo
políticas daquela guerra trariam uma mudança fundamental na por sutura direta de ferimentos cardíacos por punhaladas e às
forma como os cinrrgiõcs viam a si mesmos e em suas interações tentativas mais iniciais de reparar salvas cardíacas defeituosas.
com a sociedade em que viviam e trabalhavam. Como a triunfante primeira sutura bem-sucedida conhecida de
Luther Hill (1862-1916) de um ferimento que penetrou a câmara
cardíaca (Jconeu em 1902; não foi antes da decada de 1940 que
ÚLTIMA METADE DO SÉCULO xx o desenvolvimento da cimrgia intrapleural segura permitia contar
com alguma coisa que não um evento (rcasional. Durante a 11
As décadas de expansão econômica apvôs a II Guerra Mundial Guerra Mundial; Dwight Harlcen (1910-1993) obteve extensa
tiveram um extraordinário impacto na escala da cirurgia; em experiência em campo de batalha ao remover lraJas e cstilhaçrxs
particular nos Estados Unidos. Era como se a vitória na batalha de granadas do coração e grrandes vasos, ou de sua vizinhança;
14 Seção f Princípios Básicos da Cirurgia

Tabela 1-1 Cirurgiões


Laureados com o Nobel de Medicina e Fisiologia
CIRURGIÕES (DATAS) PMS CAMPO [ANO m PREMIAÇÃO)
Theodor Koeher (1841-1917) Suíça Doenças da tireoide (1909)
Allvar Gullsrand (1862-1950) Suécia Dioptria ocular (1911)
Alexis Cartel (1873-1944) França e Estados Uniduos Cirurgia vascular (1912)
Robert Bârány (1876-1936) ÃLISUÍEI Doença vestibular (1914)
Frederick Banting (1891-1941) Canadá Insulina (1922)
Walter Hess (1881-1973) Suíça Fisiologia do mesencéfalc) (1949)
'UVemer Forssmann (1904-1979) Alemanha Cateterização cardíaca (1956)
Huggins (1901-1997)
Charles Estados Iinidcys Oncologia (1966)
Joseph Murray (1919-) ESÍZILlDS 'Unidos Transplante de órgão (1990)

sem uma única fatalidade. Com lrase em sua experiência nos


tempos de guerra, Harken e (Jutros cirurgiões pioneiros, (somo
Charles Bailey (1910-1993), da Filadélfia, e Russell Brock (1903-
1980), de Londres, proeederam ã expansão da cirurgia intracar-
díaca. desenvolvendo operações para alívio de estenose da valva
mitral. O procedimento foi pnogrcssixramente refinado, ex-'oluindta
para o reparo de comissurotomia aberta usado hoje.
Apesar do crescente sucesso clinico, os cirurgiões que ope-
ravam o coração precisavztm enfrentar não só a proFusão de
sangue que Fluía pela área em que a dificil dissecçãt: era feita.
mas também o movimento constante do eorztgãc) batendo. Pro-
cedimentos de reparo cardíaco tecnicamente complexos não
poderiam continuar a ser desenvolvidos até que esses problemas
fais-sem resolvidos. _Iohn (Éibbcm (1905-1973) (Fig. 'l-12) resolveu
esse enigma projetando uma maquina que substjtuía o trabalho
do coração e dos pulmões enquanto o paciente estivesse sob
anestesia, bombeando sangue rico em oxigênio através do
sistema circulatório e desviando-o do eomçrão, de modo que o
(irgàr) pudesse ser operado confortavelmente. A primeira ope-
ração bem-sucedida de coragãt) aberto em 'i955, usando uma
máquina coração-pulmão, Foi uma contribuição cirúrgica gran-
diosa. Com um proposito único, a pesquisa de Gibbon pavi-
mentou o caminho para toda cirurgia cardíaca, inclusive
procedimentos para correção de defeitos cardíacos congônitos.
reparo de valvas cardíacas' e transplantes de (soração.
Desde tempos imemoriais, o foco da cirurgia era principal-
mente a excisão e o reparo. Entretanto, começando no século
XX, o outro lado do espectro cirúrgico reconstrução e trans-
_

plante _
tornou-se realidade. A experiência do seculo XTX
tinha mostrado que a pele e os tecidos ósseos poderiam ser
autolransplantadrxs de um lugar para outro no mesmo paciente.
As horrendas e mutilantes lesões da i Guena Mundial Foram
decisivas para o avança dos transplantes de pele e para legiti-
Figura 1-12 John Gibbon (1911549723).
mar o conceito de cirurgia como um método de reconstrução.
Com Harold Gillies (Íi882-'l960),da inglaterra, e Vilray Blair, da
América. estabelecendo unidades de cirurgia plástica em lrases uma instituição civil no Barnes Hospital, em St. Louis. 'Vladimir
militares para lidar corn lesões complexas maxilofaciaiis,ocorreu Filatov'(1815-1956). de Odessa, na Rússia, usou um retalho
uma virada na forma como a sociedade via a razão de ser da pediculado tubular em 1916; e, no ano seguinte, Cillies intro-
cirurgia. .Agora, não só os cirurgiões ampliariam os poderes de duziu tecnica semelhante.
uma
cicatrização da natureza, como também poderiam alterar dra- E oque dizer da substituição de (irgvãrxs lesados ou doentes?
maticamente o resultado de alguns tipos de procedimentos. Por Afinal, mesmo na metade do .'$C“(_'ul() a ideia de um transplante
exemplo, Hippolyte li-iorestin (1869-1919) descreveu um metodo bem-sucedido de pades do corpo doentes ou desgastadas
de mamoplastia em 1902. John Staigc Davis (1872-1946), de b-eirava a Fantasia cientifica. No comeco do seculo XX, Alexis
Baltimore, popularizou uma forma de seceionar enxertos de Carrel desenvolveu novas técnicas revolucionárias de sutura
pele c, mais tarde, escreveu o primeiro livro-texto abrangente para anastcirnosar o menor dos »rasos sanguíneos. IÍsando seu
sobre essa nova especialidade, Plastic Sutgrrarjt- fls Principios entusiasmo cirúrgico em animais de experimentação, Carrel
and PTHCHCL' (1919). imediatamente após a guerra, Blair iria comecou a transplaniar rins, corações e baços. Tecniearnente
estabelecer o primeiro servico de cirurgia plástica separado em .sua pesquisa era um sucesso, mas alguns processos iIÍUlIÓgÍCUS
caprrura 1 História da Cirurgia 15

desconhecidos sempre levavam ã rejeição do orgão transplan- radicalmente alterado quando George Beatson (1848-1933),
tado e ã morte do animal. Por volta da metade do seculo, pes- professor de cirurgia em Glasgow', Escócia, propôs a ooforec-
quisadores médicos tinhztm começado a esclarecer a presença tornia e a administração de extrato de tireóide como possível
de reações imunes defensivas subjacentes e a necessidade de cura (1901). John Finney (1863-1942), do Johns Hopkins Hos-
mação de imunotssupressãr) como um método para permit.ir que pital, divulgou um documento sobre um novo método de
o hospedeiro aceitasse o transplante. Usando drogas imunossu- gastroduodenostomia, ou piloroplastiaampliada (1903). Na Ale-
pressoras de alta potência e outras modalidades modernas, o manha, Fedor Krause (1856-1937) estava escrevendo sobre cis-
transplante de rim logo indicou o caminhou, e isso não foi muito tectomia total e ureterussigrrnoidrxstomia bilateral. Em 1905,
antes de um grande número de órgãos e mesmo mãos inteiras Hugh Hampton Young (1870-1945), de Baltimore, estava apre-
estarem sendo substituídas. sentando estudos iniciais de sua prostatcctomia radical para
carcinoma. William Handley (1872-1962) era cimrgião no Midd-
lesex Hospital, em Londres, quando escreveu (Íarzcer q¡ the
IHFLUÊHCIAS POLÍTICAS E SOCIOECONÕMICAS Baias! and Its Treatment (1906). Nesse trabalho, ele avançou a
teoria de que metástases no eãneer de mama devem-se ã exten-
Embora os anos 1960 testemunhassem 'alguns dos mais
1950 e são pelos vasos linfáücos, e não ã disseminação hemattrgênica.
importantes avanços historia
na da cirurgia, por volta da decada No mesmo ano, _lose Goyancxs (1876-1964), de Madri, usou
de 1970 influências políticas e socioeconômicas começavam a enxertos de veia para restaurar o fluxo arterial. William Miles
obscurecer muitos dos triunfos clínicos. Era o início de uma (1869-1947), da lnglatena, escreveu sobre sua onperaçãt) de
existencia esquizofrC-niea para os cirurgiões: complexas e extra- ressecção abdominoperineal em 1908, o mesmo ano em que
ordinárias (Jperaçõcs salxradoras de vida eram »contempladas Friedrich Trendelenburg (1844-1924) tentou a embolectomia
com inumeráveis honrarias, enquanto, ao mesmo tempo, a pulmonar. Três anos mais tarde, Martin Kirschner (1879-1942),
critica pública da economia da medicina, em particular as prí- da Alemanha, descreveu um fio para tração do esqueleto e
ticas cirúrgicas com preços altos, retratava os manipuladores de estabilização de fragmentos ósseos, ou imobilizaçãode articu-
bisturi como indivíduos gananeiosos, egoístas e \Joltados para lação. Donald Balfour (1882-1963), da L-Iayc) Clinic, proporcio-
ganhos. Isso estava em nítido contraste com a imagem relati- nou a primeira narrativa sobre sua importante operação para
vamente altruísta e santiñeada do cirurgião antes do cresci- ressecção do cólon sigmóide, como fez William lt-Íavr) para sua
mento do trabalho especialista e da introdução do envolvimento operação radical para carcinoma do reto em 1910.
do govemo no oferecimento da assistência ã saúde. Em 1911, Fred Albce (1876-1945), da cidade de Nova York,
Embora sejam ñlosoñcamente inconsistcntes, as característi- começou a empregar enxertos tísseos \rix-'os como talas internas.
cas dramáticas e teatrais da cirurgia que transformam os cirur- Wilhelm Ramstedt (1867-1963), um cirurgião alemão, descreveu
giões; em heróis por uma perspectiva, e em simbolos de corrupção, uma pilommiotomia (1912), ao mesmo tempo em que Pierre
falsidade e ganância pelo ponto de vista oposto, são a razão Fredet (1870-1946) castas-a relatando
(Jperaçãc) similar. Em
uma
por que a sociedade demanda tanto de seus cirurgiões. Existe 1913, Henry _Ianewayr (1873-1921), da cidade de Nova York,
a precisa e deñnitiva natureza da intervenção cirúrgica, a expec- desenvolveu uma técnica para gastrostomia em que enxrolvia a
tativa de sucesso que cerca urr1a operação, o curto espaço de parede anterior do estômago em torno de um cateter e o sutu-
tempo em que os resultados são percebidos, os altos níveis de rava no lugar, estabelecendo uma fistula permanente. Hans
renda da maioria dos cimrgiões e o insaeiãvel questionamento Finsterer (1877-1955), professor de cirurgia em Viena, melhorou
dos leigos com relação a todos os aspectos do ato de consen- a descrição de Franz von Hofmcister (1867-1926) de uma gas-
sualmente cortar outro corpo humano. Esse fenômeno, ainda treetomia parcial com fechamento de uma porção da pequena
mais visivel em uma época de comunicaçao de massa e tele- curvatura e anasLrJmcJse retmcxiliea do remanescente do esto-
comunicação instantãnea, faz. com que o cirurgião pareça mais mago ao jejuno (1918). Thomas Dunhill (1876-1957), de Londres,
responsável do que seu colega medico e, simultaneamente, foi pioneiro em cirurgia da tireoide, especialmente em sua
simbolo do melhor e do pior na medicina. De formas antes (Jperação para bócio exoftãlmico (1919). \Villiam Gallie (1882-
inimagináx-'eis essa ampla transformação social da cirurgia con- 1959), do Clanadã, usou suturas feitas de lata em hernior-
trola o destino de cada cirurgião na presente era em uma rafta (1923). Bamcy Brooks (1884-1952), professor de cin.trgia
extensão muito maior do que os cirurgiões, como força coletiva, na Universidade Vanderbilt, em Nashville, Tennessee, inicial-
estão aptos a controla-Io por suas tentativas de dirigir sua pró- mente introduziu angriografia clínica e arteriografta femoral em
pria profissão. 1924. Cinco anos depois, Reynaldo dos Santos (1880-1970), um
urologista português, relatou o primeiro aortogirama translom-
bar. Cecil _Ioll (1885-1945), professor de cirurgia em Londres,
DESTAQUES CIRÚ RGICOS no SÉCULO xx descreveu completamente o tratamento de lireotoxicose por
meio de uma Lireoidectomia subtotal na decada de 1930.
Entre asdificuldades para se estudar a cirurgia do seculo ?CX Em 1931, George Cheatle (1865-1951), professor de cirurgia
encontra-sie a abundância de nomes famosos e importantes em Londres, e lk-Íax Cutler (1899-1984), um cirurgião da cidade

ciontribuiçñes escritas, o que torna a tarefa de tentar qualquer de NOVH York, publicaram seu imponante tratado ñcmmrrs rgf
seleção racional de personalidades representativas', junto com the Breast. No mesmo ano, Cutler detalhou seu Liso sistêmico
seus significativos escritos em publicações ou lis-ros extensos, de honnfmir) ovariano no tratamento da mastitr: crônica. Mais
uma tarefa difícil e de cunho pessoal. Embora muitos nomes ou menos na mesma época, Ernst Sauerbruch (1875-1951), da
famosos possam esta: faltando, a descrição¡ dos avanços cirúr- Alemanha, fez a primeira intervenção cirúrgica bem-sucedida
gicos, a seguir, pretende destacar cnmologicamente algumas para aneurisma cardíaco, e seu compatriota Rudolph Nissen
das assombrosas aquisições clínicas do seculo passado. (1896-1981) removeu um pulmão brunquiectísicr) inteiro. Geo-
Em 1900, o cirurgião alemão Hermann Pfannenstiel (1862- ffrey Keynes (1887-1982), do SL Banholomevfs Hospital, em
1909) descreveu sua técnica para uma incisão cirúrgica supra- londres, articulou as bases para a oposição ã masteetomia radical
púbica. No mesmo ano, YX-"illiam Nlayr) (1861-1939) apresentou e seu tratztmentc) preferível com rádio no câncer de mama
seus resultados relativos ã gastrectomia parcial diante da Ame- (1932). O cirurgião irlandês Amold Henry (1886-1962) legou
rican Surgical .association. O tratamento do câncer de mama foi uma abordagem operatória para a hérnia femoral em 1936. Earl
16 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

Shouldice (1891-1965), de Toronto, Foi o primeiro a experimen- neiro na tecnica do uso de isótopos radioatix-'os para localizar
tar um reparo de hérnia inguinal baseado na sobreposição de HlJSCCSàíUH e tumores. Na década de 1960, Jonathan E. Rhoads
camadas mantidas juntas por uma sutura contínua de arame (íl9il7-2002í)(Fig. 1-15), em colaboração com ots colegas Harry
durante os anos 1930. René leriche (1879-1955) propôs, em Vars e Stan Dudriek, descreveu a tecnica de nutrição parenteral
193?, uma arterectomia para trombose anerial e, mais tarde, total, que se tornou um tratamento imponante e salvador de
uma simpatectomia periarterial para melhorar o fluxo anerial. vidas no cuidado do paciente criticamente doente que não
Leriche também enunciou uma sindrome da doença oclusixxa pode tolerar alimentaçfncs enterais padronizadas'. James D.
aortoiliaca, em 19*Í0. Em 1939, Edward Churchill (1895-1972), Hardy (1918-2003), na [Iniversidade do Mississippi, realizou os
do NIa-isachusetts General Hospital, realizou uma pneumonec- primeiros transplantes de pulmão (-1963) c coração (19641) em
tomia segmentar para bronquicctasia. Charles Huggins (1901- um ser humano.
1997) (Fig. 1-15), um pioneiro na terapia endócrina para câncer,
descobriu que o tratamento antiandrogênico cionsistindc) em
orquieetomia ou na administração de estrogênitas poderia pro- TENDÊNCIAS FUTURAS
duzir regressão a longo prazo em pacientes com câncer pros-
lãtico avançado. Essas crbsen-'ações formaram a base para o
tratamento atual dos cânceres de próstata e mama por mam'-
Ao longo de toda a sua evolução, a prática da cirurgia tem sido
amplaanenbe deñnida por seus instrumentos e pelos aspectos
pulaçãt) hormonal, o Dr. Huggirts foi premiado com o Nobel, manuais da profissão. As últimas décadas do seculo É viram
em 1966, por essas extraordinárias descobertas. Clarence Cra-
Foord (1899-1984) foi pioneiro eom seu tratamento cirürgict: de progressos sem precedentes no desenvolvimento de novas tec-
nieas de imagem e instrumentação. Tais reñnamentos não sur-
eoarctação da aona, em 19/15. No ano seguinte, Willis Potts giram sem notáveis custos econômicos e sociais. Os avanços
(íl89ã-1968í) praticou uma anastomtnse da aorta para uma veia seguramente continuarão, porque se o estudo da história da
pulmonar para certos tipos de coronariopatia congênita. Chester cirurgia (ferem: qualquer lição é a de que o progresso pode
hicVztv (1911-1981) popularizou um reparo para hemias ingui- ser sempre esperado, pelo menos com relação à tecnologia.
nais com base no ligamento pectíneo, em 1948_ Trabalhando Haverá mais operações sofisticadas com melhores resultados.
no Georgetown Ilnivcrsity Medical Center em Washington, DC,
Charles Humagel (1916-1989) projetou e inseriu a primeira
Eventualmente, a automação pode mesmo robotizar a mão do
valva cardíaca protetica Funcionanle em um homem (1951). No cirurgião para determinados procedimentos. Contudo, as ciên-
cias cirúrgicas sempre consensarão suas raízes históricas funda-
mesmo ano, Charles Dubost (1914-1991), de Paris, realizou a
mentalmente como uma arte e uma habilidade manual.
primeira ressecção bem-sucedida de um aneurisma da aorta Em muitos asp-tectos, os desafios futuros mais difíceis do
abdominal e a inserção de um enxerto homólogo. Robert
cimrgião não estão no domínio clínico, mas sim em compre-
Zollinger (1903-1994) e Edvt-'in Ellison (Í1918-19.70) foram os ender melhor as Forças socioeconômicas que afetam a pratica
primeiros a descrever sua eponímiea adcnomatose poliendó- da cirurgia e em aprender como efetivamente lidar com elas.
erina, em 1955. No ano seguinte, Donald Murray (1894-1976) Muitas escolas excelentes de cirurgia existem agora em prati-
Fez o primeiro homoenxerto bem-sucedido de valira aórüca. Ao
memo tempo, John Merrill (1917-1986) realizou o primeiro

homotrartsplante bem-sucedido de rim humano em gêmeos


idênticos. Francis D. ?vloore (I91S-ZOÍTIJ (Fig. 1-14) deFlniu
(ibjetivtrs de metabolismo em pacientes cirúrgicos c, em 1959,
publicou seu livro .tfetabolic (hn: :Jtbe .Éurggiczií Patfcnzl. ?orloorc
foi também um incentivador no campo do transplante e pio-

Figura 1-13 Charles Huggins (1911145997). (Utilizadacom permissão


de University of Chicago Hospitais.) Flgura 1-14 Francis D. Moore (1913-2001).
Capítulo 2 História da Cirurgia 17

eamenle cada uma das principais cidades indttstrializadas, mas Referências Selecionadas
nenhuma pode proclamar-se dominante em todas as disciplinas
Allbut TC: “lhe Historical Relations of ?vledicine and Surgery; the
que compõem a cirurgia. Alem disso, a presenca de personali-
to
dades individuais conceituadas que ajudam a orientar a cirurgia End of the Sivteenth (ÃEHIUQV. Londres_ lvlacmillan, l9tl5.
C' mais incomum hoje em dia do que antigamente. Objetivos' Um discurso incisivo e provocativo do Régio Professor de Fisica na
nacionais e swim' socioeconômico tornaram-se fatores prepon- Universidade de Cambridge direcionado às relações algumas vezes
derantes em assegurar e proteger o futuro crescimento da tensas entre os médicos e os cirurgiões antigos.
cirurgia no mundo inteiro. Soh a luz do entendimento da com-
plexidade da história da cirurgia. parece uma tarefa inviax-'el e Billings _182'the history and literature of surgery'. ln Dennis Hi (ed):
obviamente impossivel predizer o que irá acontecer no futuro. ?system of Surgery'. vol. 1 Philadelphia, [ea Brothers, 1h95, pp 17-144.
Em 1874", _john Erichsen ("lãilêl-IBSVÓJ, de Londres, escreveu que Cirurgião, arquiteto de hospitais, criador do index Medicos e diretor da
“o abdome, o tórax e o cérebro perrnanecerat) fechados para New York Public Library, Billings escreveu uma revisão abrangente da
sempre Eua' operações por um cirurgião prudente e humano". cirurgia, embora baseado em um tema hagiogrãfico.
Alguns anos depois, Theodor Billroth comentem que “um cirur-
gião que tenta suturar um ferimento do coracftt: merece perder Bishop \i-fl: The Early History' of Surgery. London, Robert Hale.
a estima de seus colegas". Olnxiarncnte. a hola de cristal da 1961].
cirurgia é. na melhor das hipóteses. nulrlada. Um bibliófilomédico distinto, seu texto é melhor por sua descrição da
Estudar a fascinante história de nossa profissão, com suas cirurgia na Idade Média, Renascença e séculos XVII e XVIII.
várias personalidades magníficas e relevantes realizações cien-
tíficas e sociais, talvez não necessariamente nos ajude a prever Bliss M: Harvey' (Jushing, A Life in Surgery. Nova York, Oxford.
o futuro da cirurgia. Entretanto, isso ilumina as práticas clínicas 2005.
de nosso tempo. Em até certo ponto, se os cirurgiões no futuro Premiado como uma fascinante biografia de um dos cirurgiões mais
desejarem ser vistos como mais do que meros técnicos, a pro- influentesdos Estados Unidos. Bliss é um ótimo escritor que aprüenta
ñssac: necessita apreciar melhor o valor de suas experiências' uma descrição incisiva da cirurgia do final do século XIX e começo do
passadas. A cirurgia tem uma herança distinta que corre perigo século XX.
de ser esquecida. Embora permaneça desconhecido o futuro
da arte, da habilidade e da ciência da cirurgia, ela seguramente (Jamzvríght FF: The Development of Modern Surgery' from 1850.
repousa em um passado glorioso. Londres, .Arthur Blake, 196.7'.
Anestesista no King's College Hospital em Londres, o trabalho de
Cartwright é rico em detalhes e interpretação.
(Jope Z: Pioneer:: in Acute .Abdominal Surgery'. Londres, (Jxford
University' Press, l9já9.
Cope Z: .-\ History' of the Acute Ahdomen. Londres, (Jxford tJni-
xersitj¡ Press, 19455.
Ds dois trabalhos do conhecido cirurgião inglrB proporcionam
revisões amplas da evolução da intervenção cirúrgica para doenças
intra-abdominais.

l-Zarle AS: Surgery in America: From the Colonial Era to the 'live-n-
tieth (Ientury. New York, Praeger, 19H35.
Fascinante compilação de artigos publicados em periódicos por cirur-
giões de renome traçam o desenvolvimento da arte e ciência da cirurgia
na América.

Edmondmn JM: American Surgical Instruments. San Francisco.


Norman Publishing, 199?'.
Apesar da abundância de informações disponiveis sobre a prática
cirúrgica e sobre os que a desempenharam durante o periodo colonial
e século XIX na América, este livro detalha a história perdida dos
fabricantes e negociadores de instrumentos que forneceram essas
importantíssimas ferramentas aos médicos.
(íurlttil: Geschichte der (Ihirurgie und ihrer _Ausübung (j vols.) .

Berlin, A Hirschwald, 1898.


Uma detalhada historia da cirurgia desde o começo da história
registrada até o final do século XVI. Gurlt, um cirurgião alemão, inclui
inumeráveis transcrições de manuscritos antigos. Infelizmente, este
trabalho não foi traduzido para o inglês.

Hurwitz A, lJegenshein GA: !viilestones in .Modern Surgery. Neo?


York, Hoeber-Harper, 1958.
Cirurgião no Maimonidü Hospital, no Brooklin. Seus numerosos
capitulos contêm informação preliminar, incluindo uma curta biografia
de cada cirurgião (com foto) e um trecho reimpresso ou traduzido da
Figura 1-15 jonathan Rhoads (l907-2U()2). (Cortesia de james (J.
contribuição cirúrgica mais importante de cada um.
Thompson, MD.)
18 Seção i Princípios Básicos da Cirurgia

Kirkup j: 'lhe Exrolution of Surgical Instruments: An Illustrated Ravitdr, dentre os primeiros cirurgiões americanos a introduzir o
History fmm Ancient 'limas to the 'lirventieth(Jenmrgr. Nox-mto, (JA, dispositivo de grampeamento mecânico cirúrgico para uso nos Estados
historyofsciencecom, 2006. Unidos, foi altamente respeitado como historiador. Este texto fornece
Cirurgiões são frequentemente conhecidos por seu armamentário relatos ano após ano dos encontros da American Surgical Association,
cirúrgico, e este estudo fornece discussões detalhadassobre a evolução a mais influente das Inúmeras organizações cirúrgicas americanas.
de todos os tipos de instrumentos cirúrgicos e sobre os materiais
utilizados para sua confecção. Rutkow IM: The History of Surgery' in the United States, IFE-will),
2 VOlS. San Francisco, Norman Publishing, 1988 e 1992.
leonardo itA: History of Surgery. New York, Froben, 19435. Rutkow 1M: Surgery, An Illustrated History'. St. Louis, liiosbtr-“fear
Leonardo RA: Lives of lvlaster Surgeons. New York, Frohen, 1948 Book, 1995.
[mais Lives of .Master Surgeons, Supplement 1, Froben, 1949]_ itutkow iii-l: American Surgery, An Illustrated History. Philadelphia,
Lippincott-llaxren, 1998.
BSES textos do cirurgião e historiador de Rochester, New York, Rutkow IM: Bleeding Blue and (iray: (Iivil War Surgery and the
proporcionam uma descrição profunda de toda a cirurgia desde os Evolution of American Medicine, New York, Random House,
tempos antigos até a metade do século XX. Especialmente valiosas 2005.
são as incontáveis biografias de manipuladores de bisturi famosos e
quase-famosos. Combinando um texto detalhado e várias Ilustrações em cores, estes
livros exploram a evolução da cirurgia no mundo todo e nos Fstados
!l-laigaigne _lFz Histoire de la ("Ihimrgie em Occident depuis de Vie Unidos.
_iusqu'au XVle Siécle, et Histoire de la Vie et des 'Irat-'aux dí-\mbroise
Paré. in h-lalgaigne JF (ed): Amhroise Paré, (Jeuvres Complétes, 'Uol 'lhorvs-'ald J: 'lhe Century of the Surgeon. New' York, Pantheon,
1, introduction. Paris, _JB Bailliére, 1840-1841. 1956'.
Considerado entre os mais brilhantes cirurgiões franceses do seculo 'ihorvr-'ald j: The Triumph of Surgery'. New York. Pantheon, 1961).
XIX, a história de Maigaigne e particularmente notável por seus estudos De um modo literário mais dramático, Thorwald usa um nanadorfictício
da cirurgia europeia dos séculos XV e XVI. Este trabalho inteiro foi como testemunha ocular para criar uma continuídade na história do
admiravelmente traduzido para o inglês por Wallace Hamby, um desenvolvimento da cirurgia
durante suas décadas mais Importantes
neurocirufílão americano, em Surgery and Ambrose Pará de J. F. de crrscimento, o iinal do século XIX e o inicio do século XX. Com uma
Malgaigne (Norman, University of Oklahoma Press, 1965). miríade de fatos históricos verdadeiros, estes livros estão entre os mais
Meade RH: An introduction to the History of General Surgery.
agradáveis do gênero de história da cirurgia.
Philadelphia, \T-"B Saunders, 1958. \Vangensteen OH, \Xlangensrteen Sl): 'lhe Rise of Surgery.: from
Maede RH: A History of 'lhoracic Surgery'. Springfield, ll., Charles
(1 "ihomas, 1961.
Empiric Craft to Scientiñc I)iscipline. !l-iinneapolis, University' of
.Minnesota Press, 1978.
Meade, um Infatigável paquisador de tópicos históricos, praticou Não uma história sistemática, mas uma avaliação de várias técnicas
cirurgia em Grand Rapids, Michigan. com amplas bibliografias, seus operatñrias (p. ex., cirurgia gástrica, traqueostomia, ovariotomia,
dois livros estao entre os mais ambiciosostrabalhos sistemáticos. cirurgia vascular) e fatores técnicos (p. ex., desbridamento,iiebotomia,
anfiteatro cirúrgico, preparações para operação) que contribuiram para
Porter R: The Greatest Beneñt to Iviankind, Medical History of a evolução da cirurgia ou a retardaram. Wangensteen era um famoso
a
Humanity'. New York, \\'r\\;" Norton, professor de cirurgia clínica e experimental na Universidade de
um magnífico tour de force literário feito por um dos mais eruditos Minnesota, e sua esposa, uma historiadora médica renomada.
historiadores médicos modernos. Embora mais uma historia da
medicina como um todo do que especificamente da cirurgia, este texto Zimmerman LM, Veith I: Great ideas in the History of Surgery.
tornou-se um clássico instantâneo, e deveria ser leitura obrigatória Baltimore, \X-'illiams 8: \li-'ilkirtm 1961.
para todos os médicos e cirurgiões. Zimmerman, professor de cirurgia na Chicago Medical School, e Velth,
um historiador médico magistral, proporcionaram narrativasbiográñcas
(Jentury of Surgery: 1880-1980. 'lhe History of the
ltavítch !riik-l: A bem escritas para acompanhar inúmeras leituras e traduções dos
American Surgical .kssociation, 2 vols. Philadelphia, _JB Lippincotl, trabalhos de quase 5o renomados cirurgiões de vãrias eras.
1981.
[CAPÍTULO

Ética em Cirurgia
Ronald A. Carson, PhD

Hoje a atenção pública está cada vez mais voltada para a ética. tararn cuidadosa atenção ãs questões éticas que surgem na
Existem comissões governamentais de ética, comitês de ética pratica, pesquisa, na educação e na introdução de tecnolo-
na
em pesquisa e comitês de etica nas empresas. algumas dessas gias e tecnicas cirúrgicas inovadora-sff”
entidades institucionais são pouco mais do que meras vitrines, Desde 1M?, a American Medical i-&ssociation promulgou
enquanto trutras são comissíies de investigação criadas, por uma declaração de principios éticos. Embora esse codigo tenha

exemplo, suspeita de alteração de registros financeiros ou


na cxãoluídt) ao longo do tempo para adaptar-se ãs mudanças na
fraude naapresentação de dados. Muitos desses gwupcis, no sociedade e na medicina, sempre enunciou os princípios éticos
entanto, realintm um trabalho importante, e o simples fato de sobre os quais a profissão se considera fundada. A versão mais
terem sido criados sugere que não estamos tão certos quanto recente dessa declaração de princípios c- mais centrada no
já estivemos, ou julgãxramos estar, sobre onde estão os limites paciente do que sempre foi antes. Ela afirma que "um médico,
morais e como saber os ultrapassamos. Em busca de discer- primeiro e antes de tudo, precisa reconhecer responsabilidade
nimento e orientação, \x-:iltarno-nospara a ética. Nas pmñsstíes, em relação aos pacientes” c traduz essa responsabilidadecomo
que são amplamente autorregctladas, em especial na profissão a prestação de “assistência medica competente, com compaixão

médica, cujo Olljcllt-'U primário é responder ãs necessidades das e respeito pela dignidade e pelos elircitos ltumanos”. O princí-

pessoas, a ética e o coração do negócio. pio VIII estabelece que “um médico, ao cuidar de um paciente,
É importante deixar claro, no início, o que é ótica e o que deve considerar como suprema a responsabilidade ern relação
não e_ Embora espere que os médicos defendam tais padrões ao paciente"."
de profissionalismo, como denunciar maus colegas, a etica Aresponsabilidade em relação ao paciente na etica clínica
medica não consiste primariamente em manter os transgressores contemporânea implica a participação máxima do paciente,
na linha. Isso cabe ãs leis, aos tribunais e ãs entidades medicas. conforme permitido por .sua condição, nas decisões relativas
A ética, cm primeiro lugar, tem a ver com o discernimento sobre ao curso da assistência. Para o cirurgião, isso significa chegar
onde devem ser colocados os limites c a que devemos aspirar. a um diagnóstico acurado do problema do paciente, fazer uma
Tem a ver com pensar sobre o que acreditamos ser bom ou recomendação de tratamento com base no melhor conheci-
mau, certo ou errado e por que pensamos dessa forma. A ênfase mento disponível e então conversar com o paciente sobre as
está em refletir e deliberar. A reflexão ética C' especialmente útil vantagens e as desvantagens da (Jpçãt) recomendada, levando
em um ambiente social e cultural como o nosso, no qual, com em consideração os valores de vida do paciente. Para o paciente,
fresquãneia, ocorre conflito de sralorcs. a participação máxima na tomada de decisão significa conversar
Os preceitos éticos da profissão medica foram tradicional- com o cinirgião sobre a recomendação, sobre o porquê de ela
mente resumidos em Mirins juramentos e códigos. Por exemplo, parecer razoável e desejável, sobre as alternativas existentes,
ainda é costume os estudantes repetirem o Juramento de Hipó- houver, e sobre os riscos prováveis de aceitar a recomendação
crates, ou alguma adaptação: contemporânea dele, na Formatura ou de procurar um caminho alternativo.
na faculdade de medicina. As American College of' Surgcon's Essa perspectiva de assistência médica eticamente saudavel
Statement-s on Principles coantêm um juramento dos membros evoluiu ao longo
da última metade do seculo XX, partindo de
que inclui a promessa de manter o compromisso histórico do uma tipo "o medico é que sabe”, que funcionou razoa-
ética do
Colegio com “a prática ética da medicinaã' O American College velmente bem, tanto para os pacientes quanto para os medicos,
of Ohsletricians and Gynecologists (ACOG) subscrevc um em uma erxica em que o conhecimento medico era limitado e
código: de ética que governa a relação médico-paciente, a em que quase tudo o que a medicina podia Fazer pelos pacientes
conduta e a prática medicas, os conflitos de interesses, as rela- podia ser carregado na maia preta cio médico, ou tratado em um
ções profissionais e as responsabilidades para com a socieda- pequeno consultorio organizado ou em uma saia de operação.
deÉ Ainda mais, a publicação da ACDC, Ethics' ir¡ Obslelriczs A explosão subsequente do conhecimento biomedico e a
cmd Gyzecoiogy, c- exemplar em sua abrangência e especifici- resultante proliferação das opções de tratamento, muitas das
dade ao discutir questões éticas que vão desde a escolha quais cnvolx-'cndta novos equipamentos e intervenções tecnoló-
reprodutiva até a assistência ao paciente terminal¡ 't-'ãrias outras gicas, foram acompanhadas de uma crescente insatisfação com
subespecialidades, assim como a anestesiologia, também pres- o patemalismo médico. À medida que a medicina crescia em

19
20 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

complexidade e os medicos tornavam mais confiantes no cupação com o tempo de hoje? Ao contrãrio, os estudos
conhecimento da especialidade e na instrumentação, médicos mostram que quando cas médicos não prestam atenção aos
e pacientes Ficaram menos familiarizados um com o outro. Os indícios de questões emocionais e sociais que seus pacientes
pacientes não podiam mais partir do princípio de que eles e não podem tornar explícitas, as consultas tendem a ser demo-
seus medicos compartilhavam um conjunto de valores pessoais radas, que o paciente continua tentando fazer com que o
comuns, suficientes para orientar os médicos no julgamento do médico preste atenção em preocupações que podem não
que era melhor para os seus pacientes. Por exemplo, ante uma parc-cer imediatamente relevantes para sua queixa principal.”
variedade de (rpçõcs de tratamento, as mulheres com diagnós- Antecipando a necessidade de os medicos cultivarem a
tico de eãncer de mama e os homens com diagrnfmtico de eãneer capacidade de engajar os pacientes em conversação significa-
de próstata querem panicipar pessoalmente nas decisões que tiva, o Accreditation Council for Graduate !Medical Education
vão afetar não só o seu corpo, mas também a sua vida. (ACGME) incluiu habilidades e comportamentos éticos e pro-
Em resposta a essas novas (Jomplexidacles e seguindo os fissionais entre as competências clínicas gerais segundo as quais
vários movimentos por direitos da década de 1960, alguns os programas de treinamento em residência são avaliados. Os
bioüticus começaram a defender que se desse uma posição de criterios de certificação para os programas incluem adesão aos
destaque ã autonomia do paciente (respeitar o direito do principios éticos aceitáveis de assistência ao paciente, bem
paciente de decidir, solicitando o seu consentimento para o como interaçñes pessoais respeitosas com os diversos tipos de
tratamento) sobre a bcneflcônciado medico (fazer aquilo que, pacientes, familias e outros profissionais.”
no julgamento do medico, e do melhor interesse do paciente) Dentro da crescente literatura sobre diversidade na medicina
na hierarquia dos princípios que governam a medicina ética clínica, tomou-se lugar-comum o uso do conceito estenográñcr)
(autonomia, não maleñcência, heneñeência e justiçal” de competência cultural. Este pode ser um nome inapropriado,
(Consentimento c- a permissão concedida pelo paciente ao visto que competência denota o domínio de um corpo de
cirurgião, para fazer uma intervenção diagnóstica ou terapêutica conhecimento, quando o que pretende c- melhorar as intera-
no interesse do paciente. Para que o consentimento válido, ções transculturais entre pacientes e medicos. Cultura não c» um
ele precisa ser informado. Deve-se dar ao paciente toda a infonr- conjunto de dados a ser aprendido e aplicado, mas um conceito
mação relevante. Para ser xrãiido, ele deve também ser voluntário, que c- dinãmico e pessoal e interpessoal. A cultura influencia
ou seja, o mais livre de coerção possível, TLYJUDlILYJCDLlUque, -i-n de forma significativa a maneira como pensamos a respeito da
czxtrcmis, a própria condição do paciente pode ser inerentemenle doença e da saúde.
coerciva. O (rbjctixro ético do cirurgião é, de uma forma sensata, Na sua forma mais básica, a cultura é um padrão de crenças,
proporcionar ao paciente informação suficiente para que ele valores e comportamento, que são compartilhados'. A cultura
possa decidir o caminho a seguir. Isso implica apresentar, de inclui, mas não língua que utilizamos, os costumes
limita, a
forma seletiva, toda informação pertinente ã condição do paciente e as práticas que compartilhamos e a maneira como pensamos
no que refere a lwncfíciocs, riscos e altemativas, ao mesmo sobre os relacionamentos. Urna cultura pode ser rcligriosa, social
tempo que se evita sobrecarregar o paciente com dados inele- ou profissional (falamos, por exemplo, da cultura medica), e ela
vantes. Percorrer a linha divisória entre o que e pertinente e o afeta inquestionavelmcnteas interações entre pacientes e médicos
que é irrelevante exigc um julgamento prudente. -
permeando muitas vezes a maneira como cada um dos dois
O consentimento informado tomou-se a linha de base do lados encara essa relação. Na sua fonna mais elevada, a atenção
padrão da melhor prática etica na moderna assistência medica. cuidadosa para a sensibilidadecultural na medicina clínica tem
É uma condição necessária, mas insuficiente para a assistência por crbjelivo aumentar a preocupação dos médicos com a impor-
eticamente saudável do paciente. Para a relação medico-pa- tância dos fatores culturais na sua prática clínica. Alguns esforços
ciente ser mais do que um acordo contratual de prestação de para o atunento do conhecimento cultural criam generalizaçôes
serviços, c- necessãrio fazer mais trabalho moral. O (rhjetivo ñnal sobre o assim chamado paciente hispãnico, afro-americano e
é atingir o melhor resultado não só em termos de adesão aos asiático-americano. O conhecimento dos \xalorcs da comunidade
princípios éticos da medicina, mas também em termos de res- pode ser útil no atendimento dos pacientes de diferentes comu-
peito aos valores morais do paciente, ao que é mais importante nidades, mas existe um grande risco de criarem estereótipos,
para os pacientes em suas relações e em suas vidas. Atingir se prestarmos atenção insuficiente no paciente individual de uma
esse objetixro certamente implica dar informação e conceder determinada comunidade, qualquer que ela. O atcndimento
consentimento, mas essa troca precisa ser realizada no contexto culturalmente competentc não substitui o atendimento focado
de uma conversação sobre como a intervenção proposta afetará no paciente. Dito de fonna prática, quando as diferençasculturais
a vida de um paciente em particular. entre pacientes e seus médicos não são levadas em consideração,
Em 1984, Jay Katz previu o trabalho moral que seria neces- podemos ter como resultado pacientes insatisfeitos e evolução
sário para construir uma etica médica contemporânea capaz de não tão boa quzmto ã
superar o que ele denominou o silêncio que prevalecia entre Em muitas culturas, tradicionalmente não se conta aos pacien-
medicos e pacientes. Katz. referia-se ã prática de os médicos tes que eles têm cãncer ou outros problemas que ameaçam a vida
decidirem sobre o que era melhor para os pacientes e de os Em algumzts culturas, acredita-se que a revelação de um progmós-
pacientes cronformarem com a decisão. Ele propôs que esse tico grave cause sofrimento desnecessário ao paciente, enquanto
silênciofosse suplantado por “conversação sigmiflcaliva”, baseada csconder tal informaçao aumenta a esperança. Ser direto e explí-
no “humanitarismo da compreensão mútua”.“ü"“"0 cito pode ser considerado sinal de irtsensihilidade. As famílias
Conversação significativa exige que haja parceiros de con- podem tcntar proteger os seus entes queridos, assumindo a res-
versação que estejam conjuntamente empenhados em tratar a ponsabilidadede tomar as decisões. injusto: impor os padrões
doença do paciente num contcxto de respeito e compreensão de revelação próprios de uma cultura a pacientes de outra cultura,
mútuos. Além de aumentar a reciprocidade c promover a com- que podem não querer saber. Estas são infomraçfms úteis que
preensão, a conversação significativa contribui para melhores podem contribuir para um atendimento culturalmente apropriado
resultados de saúde e para a satisfação do paciente com o seu - desde que tenha em mente a ressalva feita de que os pacien-
tratamento_ É lógico que os pacientes cujos medicos respondem tes não são apenas produtos de sua cultura e devem ser tratados
a suas perguntas provavelmente sentem melhor. Tal atenção como individuos que podcm compartilhar algumas atitudes e
e um luxo no ambiente controlado, monitorado e de preo- crenças de sua cultura, mas outras não. Joseph Betancourt des-
.n
Capítulo 2 Ética em Cirurgia 21

creve o caso de Luna mulher italiana idosa cujo filho pediu ao Em um artigo apresentando as publicações' mensais dos mem-
cirurgião que não lhe contasse que ela tinha um câncer de cólon bros do gmpo de trabalho escritas por c para cirurgiões, Geoffrey
com metástases, por temer que isso pudesse diminuir a sua P. Dunn e Robert A. Milch observaram que a assistência aos
vontade de viver. 19 Os processos de tomada de decisão e de dizcrr pacientes tenninais oferece aos cimrgi-ñes uma “oportunidade de
a verdade não apenas de cultura para cultura mas também equilibrar a determinação com a inuospecção, o desprendimento
de Família para Família_ Investigar as razões e as consequências da com a empatia" e, portanto, “restaurar a integridade de nossas
prefcríncia por manter o segredo pode levar a atendimento ctrl- relações com os pacientesÍmüW Outras conuibuições para essa
luralmente sensível c eticamente apropriado. serie de publicações proporcionam discussões tecnicas de temas
Na pratica, quais são os passos que o médico deve seguir diliceis do ponto de vista ético, como a tornada de decisão em
para avaliar as atitudes e o comportamento do paciente em uma intervenção cinírgica paliatiwafñ u tratamento da dor crônica
relação ao seu contexto cultural, de tal modo que medico e e a tolerância a opioidesfi” a retirada do suporte ã vida, incluindo
paciente juntos possam atingir os objetivos de tratamento dese- a alimentação por sonda, a hidratação e a nutrição parenteral
jados por ambos? h-larjorie Kagan-'a-Singer e seus colegas da totaLY-.Ji o tratamento da dispnciaff' da depressão e da ansiedade?
IIniversity of (California, Los Angelesf" desenvolveram uma e o atendimento das necessidades espirituais do paciente que
ferramenta útil para avaliar os níveis da influênciacultural sobre está morrendo.” Dois temas penneiam essas discussões. Os
o paciente. Ela é representada pelo acrônimo RISK: pacientes cuidados por um cirurgião proximo do final da vida
Recursais' (Rastyurcasj): Com quais recursos o paciente não beneficiam apenas com a experiência técnica e o conhe-
cimento do profissional, enquanto continuar havendo Upçãt) de
realmente pode contar e :quão prontamente eles estão
disponíveis? tratamento, mas também beneficiamda atenção e da orienta-
Identidade individual' e acuíturaçãci (Tcácerrlígr): Qual é o ção do cimrtgiãt) quando o qu aflige o paciente não puder ser
'

contexto das circunstâncias pessoais do paciente e o remediado ou revertido?" Ainda mais, os próprios cirurgiões
seu grau de integração dentro da sua comunidade? podcm obter satisfação por permanecerem ao lado dos pacientes
Habilidades'(Skills): De que habilidades o paciente dispõe terminais e de suas Famílias', con-espondencit) ã sua confiança,
\fcndo-os em tempos dificeis e cuidando deles mesmo quando as
que lhe permitam adaptar-sc ãs necessidades da
condição? (tpçfws curativas não são mais indicadas ou ciisponíveis.”
Ctrrrbecimentr) (Knowledge): O que é que pode ser notado Entre outras responsabilidadescontempladas nois American
Medical Associationis Principles of .Medical Ethics, duas sugerem
numa conversa com o paciente a respeito de crenças e
um sentido crescente dentro do papel da medicina como uma
costumes prevalentes na sua comunidade que sejam
importantes no que se refere ã doença e ã saúde, profissão dc espírito público:
incluindo atitudes sobre a tomada de decisões e outros 1. Contribuir para a melhora da saúde da comunidade
assuntos que possam afetar a relação medico-paciente? 2. EsForçar-se para que todos tenham acesso ã assistência medica
RISC, portanto, inclui recursos_ identidade, habilidadese conhe- Mais evidência de espírito público pode ser encontrada na
cimento. Declaration of Professional Resp-onsibility', que foi criada em
Em nenhuma outra situação são mais necessárias as intera- resposta aos ataques terroristas a Nova York e \Vashingtom em
ções pessoais respeitosas do que no atendimento dos pacientes setembro de 2001. Com o subtítulo de .Medicinais Strict¡ Con-
próximos do lim da vida. ¡ma! with Humaniry, esse juramento sem precedentes contem
Em 1998, o American Clollegr: of Surgeons adotou uma a segminte declaraçãozi?
.ilaremrmle rm Pnncrijüfts Creating Cam a: !by :mid of Lifefw”
que inclui os seguintes princípios: Nóis,os ntemhnos da contunidade mundial de nrédicos,

O Respeito ã dignidade tanto do paciente quanto de


solenemente nos compmmetemos a_-
quem cuida deles.
I. Respeitar a vida humana e a dignidade de cada indivíduo.
TI. :thstenno-noe de apoiar ou cometer crimes contra a
O Ser sensível e rcspeitoso com os desejos do paciente e
humanidade e condenar tais atos.
da Família. ITI. Tratar o doente e o traumatizado com competência e
O Empregar as medidas mais apropriadas e compatíveis compaixão e sem preconceito.
com as escolhas do paciente ou de seu representante N. Aplicar o nosso conhecimento e técnica quando necessários,
legal. embora ao fazer isso possamos correr risco.
o Assegurar o alívio da dor e o tratamento de outros V. Proteger a privacidade e a confidencialidade daqueles de
sintomas fisicos. quem cuidamos e quebrar essa confiança apenas quando a
sua nranutençâo piossa anreaçar seriamente a saúde e
o Reconhecer, avaliar e tratar os problemas psicológicos,
sociais e espirituais. segurança deles e de outros.
VI. Trabalhar livremente com os colegas para desisohrir_
O .kssegurar a continuidade adequada de assistência pelo desent-'olt-'er e promover avanços na medicina e na saúde
medico generalista efou especialista do paciente.
¡iüblica que melhorem o scofrlme-nm e contrihumn para o
O Proporcionar acesso a terapias que possam Iaem-estar hunmno.
realistieamente melhorar a qualidade de vida do VII. Educar o ¡Júhlico e a sociedade organizada sobre ameaças
paciente. presentes e futuras para a saúde da humanidade.
O Proporcionar acesso ã assistência paliativa apropriada e VITI. Defender mudanças .sociais. econômicas. educacionais e
ã assistência hospitalar. políticas que minor-en¡ o soñínrento e contribuam para o
Respeitar o direito do paciente de recusar tratamento. Inn-estar huntano.
Reconhecer a responsabilidade do medico de renunciar TX. Ensinar e instruir aqueles que vêm depois de nós, pois eles
são o Futuro de nossa profissão de assistência.
a tratamentos fúteis.
Fazemos essas promessas solenemente, lixa-ementa e em nome da
Um Surgeons Palliative Care Whrkgrrtrup reuniu-se em 2001 nossa honra pessoal e ¡iroñssional

para colocar esses princípios em funcionamento e introduzir os


preceitos c as tecnicas de tratamento paliatix-'o na pratica e na Reconhecendo o valor social do voluntarismo, o Governors'
educação cirúrgicas por meio de simpósios', .site de tratamento Committee on Soeioeconomic Issues do American CJollege of
rraliatitro e contribuições especificas para a literatura cinirgica. Surgeons criou o projeto Giving Back no ano 2000. Com frase
22 Seção i Princípios Básicos da Cirurgia

em dados de uma pesquisa com 500 membros, o comitê [BCO- .K-icflullough LB, _Iones JW, Brody BA: Surgical Ethics. New York,
rnendou que o Colégio “Promova o
irolunlarismo do cirurgião Oxford University Press, 1998.
como 'A coisa cena a fazer' e 'Pane de ser medicirfd”
Deaenovecapitulos sobre ética cirúrgica. indo dos principios e práticas,
Juntos, esses três documentos, mais a ênfase nos valores passando pela pesquisa e inovação, até as ñnanças e as relações
proñssionais na literatura medica sobre etica e as Grs-nem! Con¡- institucionais.
petcwcim da ACGME indicam um Lsnnpromisst) remivatlo por
parte dos médicos com o atendimento competente, respeitoso Nuland SB: How We Die: Reflections on Life's Final (Íhapter. New
e compassivo do paciente e uma consciência crescente dentro York, Alfred A Knopf, 1994.
da profissão quanto as (Jbrigaefxo éticas em seus vários papeis
como médicos, pesquisadores, educadores e cidadãos que
um best-seller nacional de autoria de um cirurgião-chefe, escritor e
historiador da medicina.
surgem das relações medico-paciente tradicionais e se esten-
dem além dela-HH? Selzer R: Letters to a Young Doctor. New York, Simon B: Schuster,
A ética médica contemporânea está evoluindo em direção a 1982.
urna compreensão¡ relacional das interações entre médicos e
pacientes. No jargão da ética, isso significa que os principios
Conselho sábio de um cirurgião-escritor experiente para os jovens
éticos estão sendo eomplementados corn virtudes morais. A cirurgiões.
adersàt) aos princípios leva à questão: O que e que eu devo
fazer? A atenção às virtudes levanta a questão: Que tipo de
pessoa ou de médico devo ser? Como se üürilrHlflí-.lrern relação
Referências
aos pacientes em um ambiente econômico e social que premia l. American College of Surgeons Statement; on Principles. These
a pressa, encoraja o autointeresse estreito e a falta de atenção statements svere collated, approved by the Board of Regents,
com o paciente como pessoa, e que C' cada vez mais desfavo- and initially'published in 19334. 'lhey were last revised in October
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Capítulo 2 Ética em Cirurgia 23

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CAPÍTULO|

Biologia Molecular e Celular


Tien C. Ko, MD e B. Mark Evers, MD

i O Genoma Humano
Estrutura dos Genes e do DNA
O DNA é composto de duas Fitas antiparalclas de polímero não
Tecnologia de DMA Recombinante ramiFlcado enroladas uma na outra, formando uma dupla hélice
Sinalização Celular voltada para a direita (Fig. 34).¡ Cada Fita é composta de quatro
Ciclo de Divisão Celular tipos de desoxinibonucleotideos que contêm as bases adenina
(A), citosina (C), guanina (G) e limina ('17). Os nucleolídetlts são
Apoptose unidos por ligações Fosfbdiésteres, que unem o carbono S' de
Projeto Genoma Humano um grupo desoxirribose ao carbono 3' do grupo seguinte.
Novas Estratégias de Tratamento Enquanto a estrutura açúcar-fusfatt) permanece constante, as
bases a ela ligadas podem variar, codiñeandt: as diferentes
Implicações Éticas, Psicolõgicas e Legais
infonnações genéticas. As sequências de nucleolídcms das Filas
opostas de DNA são complementares entre si, permitindo assim
a Formação de pontes de hidrogénio, que estabilizama estrutura.
da dupla hélice Os pares de bases complementares exigem que
A sempre se ligue a T e C sempre se ligue a G. Por exemplo,
A partir da década de 1980 iniciou-se urr1a explosão no conhe- se añta de um sentido do DNA (direçüt) 5'13") tiver a sequência
cimento referente à biologia molecular e celular. Esses avanços de nucleotídems GAATTC, a ñta de sentido (iptmtt) (direção
transformarão a prática da cirurgia em uma prática baseada em 3353 vai ter a sequência CFTAAG.
técnicas moleculares para prevenção, diagnóstico e tratamento Ainformação genética humana completa, ou genoma
de muitas doenças cirúrgicas. Isso tornou-se possível graças às humano, contém 3 X 109 pares de nucleotideos. Entretanto,
conquistas do Projeto Genoma Humano, que tem o objetivo de menos de 10% das sequências de DNA são copiadas tanto para
revelar a informação genética completa dos seres humanos. O as moléettlas de RNA mensageiro (ÍmRNA), que LUdiñLam as
núcleo de conhecimentos da biologia molecular e celular está proteínas, quanto para as moléculas de RNA estrutural, como
descrito em detalhes em diversos livros!? Aqui aprcsunmmus o RNA transportador (ÍLRNA) ou o RNA ribossômico (rRNA).
uma visão geral do assunto, com ênfase nos conceitos e técni- Cada sequência de nueleotídeus numa molécula de DNA que
cas básicos. orienta a síntese de uma molécula de RNA funcional é chamada
de game (Fig. 3-2). Secruências de DNA que não eodiñcam
infonnaçfães genéticas podem ter funçoes estruturais ou outras
O GENOMA HUMANO Funções desconhecidas. Os genes humanos em geral contêm
mais de 100.000 pares de nueleotídL-.os, porém a maior parte
Mendel foi o primeiro a deñnir os _gemas como ots elementos das moléculas de mRNA que (Jodiñeam proteínas é formada
que contêm as informações que são passadas dos pais para a por apenas 1.000 pares de nueleotideos. A major parte dos
descendência. Os genes contém o modelo que é essencial para nueleotideus extras é formada por longas extensões de sequên-
o desenvolwrimento de cada ser humano. O campo da biologia cias que não codiñeam nada, denominadas üztnnms, que inter-
molecular teve início em 1944, quando Avery demonstrou que rompem os segmentos relativamente curtos de sequências que
o DNA era o material hereditário que constituía os genes. A codificam, denominados érrms. Por exemplo, o gene da tiro-
transcrição dessa informação genética para o RNA e depois para globulina possui 300.000 bases de nucleotídeos e 56 íntrons,
a proteína leva à expressão das características biológicas espe- enquanto seu mRNA possui somente 8.700 bases de nucleolí-
cíñcas ou Fencãtipos. Os principais ax-'anços no campo da bio- deos. Os processos pelos quais a informaçüt) genética codifi-
logia molecular estão listados na Tabela 3-1. Nesta seção, é cada no DNA é transferida para as moléculas de RNA e de
revista a estrutura dos genes e do DNA, assim como os proces- proteína são discutidos mais adiante.
por meio dos quais a infonnaçltt) genética é traduzida em O genoma humano contém 24 diferentes moléculas de DNA;
características biológicas. Calda mUlCtula dc DNA lcm 10” bases e esta eompactada num

24
Capítulo 3 Biologia Molecular e Celular 25

cromossomo. Assim, o genoma humano está organizado cm 22 de cada um dos tlifercntes autossomos e dois cromossomos
diferentes cromossomos aulussôrnieos e dois diferentes cromos- sexuais, num total de *i6 cromossomos. Uma copia de cromos-
somos sexuais. Devido ao Pato de os seres humanos serem somos é herdada da mãe e a outra do pai. As células germina-
organismos diplóides, cada célula somática :contém duas Lúpias tivas eontC-.m apenas 22 autossomcis e um cromossomo sexual_
Cada cromossomo contém três Lipots de sequências especializa-
das de DNA que são importantes na replieaçãr) ou segregação
Tabela 3-1 Principais Eventos no Campo da Biologia dos cromossomos durante a divisão celular (Fig. 3-3). Para
Molecular
replicar, cada cromossomo contém muitas sequências de DNA,
MIO EVENTO curtas e especificas, que Funcionam como urirgeots de mpiieaçâr).
Uma segunda sequência, denominada ceszlrômtrro, liga. o DNA
1941 Descoberta de que os genes codificar:: as ao fuso mitóliet) durante a divisão celular. A terceira sequência
prole-tiras C' um leiômero, que contém porções repetidas ricas em G
1944 DesoobertadequeoDNAcbmémalitfonnação (guanina), localizadas em cada uma das extremidades do ero-
genética mrxssomo. Durante a replicação do DNA, uma Fita de DNA Fica
1953 Deremainação da estrutura do DNA
algumas bases mais curta na sua extremidade 3', desridr) ã
1962 Descoberta das endonucleases de restrição
limitação no maquinário da replicação. Caso isso não seia cor-
1966 o código genético é deeifrado
rigido, as moléculas de DNA se tornarão progressivamente mais
1973 E estabelecida a técnica de clonagem do DNA curtas a cada dixrisàr) celular, em seus segmentos de lelômero.
1976 Descoberta do primeiro oncogene
Esse problema é resolvido por uma enzima denominada ¡elu-
1977 Produção do hormônio de crescimento humano mrmcase, que periodicamente aumenta a sequência do lelômero,
em bactérias
acrescentando várias bases.
1978 Clonagem do gene da insulina humana (Cada cromossomo, quando criticado_ ultrapassada o núcleo
1981 Produção do primeiro aninrai transgênico celular milhares de VCÍÃJS. Para facilitar a replicação c a segre-
1985 Invenção da reação em cadeia da polimerase
Descoberta do primeiro gene impressor de gação do DNA, Lada cromossomo: C- rxampactadr: em uma estru-
tura compacta, com o auxílio de proteínas especiais, entre as
tumor
1990 Criação do Projeto Genoma Humano quais estão as histonas. DNA e histonas formam um conjunto
1998 Clonagem do primeiro mamífero repetido de partículas denominador azztckrrxssmnris; cada nucleos-
somo consiste em um núcleo oetomériet: de proteinas de histona

ESTRUTURADO DNA
Estrutura de açúcar-fosfato

*Basede

7-¡ 4- Base de tlmlna

Figura 3-1 Estrutura de dupla hélice do DMA sequência de quatro bases (guanina, adenina_ timina e eitosina) determina a espeeiñeidade
da informação gzenétieam¡ bases estão voltadas para o interior de uma estrutura açúmr-fosfato e formam pares (tinhas nucejadas) com bases
complementares da fita oposta. (Adaptado de Rosenthal N: DNA and the genetic code. N Eng] _l Med 33h39, 1994. (lopyright !EI 1994.
!Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados.)

Elementos Reguladores ,

Figura 3-2 Estrutura do gene. As sequências de DNA que são transcritas como RNA são coletivamente denominadas gene e incluem éxons
(as sequências expressas) e íntrons (sequências intervenientes). Os íntrons começam invariavelmente com a sequência de nucleotídcos GT
e :tinham com AG. lJma sequência rien em AT no último éxon forma um sinal para pnmesaar o final da transcrição do RNA. sequências negu-
ladoms que compõem o promotor e incluem a canmTATA ocorrem próximo ao local onde começa a transcrição. Elementos reguladores
adicionaisestão localizados a distânciasvariáveis do gene. (Adaptado de Rasenthal N: liegulation of gene expression. N Eng¡ _I Med 331932,
1994. (bpyríght @J- 1994. Massachusetts lvledical Society. Todos os direitos reservados.)
26 Seção 1' Princípios Básicos da Cirurgia

Sequência G1 S G2 M G1 G1
do telõmero

Sequência
de origem
da replicação
A» í» A í» +
“Ê v
x'
Sequência do
centrômero
/,
g

Bolha de
Cinetócoro cromossomos filhos
replicação em células separadas

Figura 3-3 Estrutura do cromossomo. (Inda cromossomo possui três tipos dc sequências cspccíñcas que facilitama sua replicação durante o
ciclo cclttlar. locais dc origem dc replicação estão localizados ao longo dc cada cromossomo para facilitara síntese d: DNA_ (J ccntrômcro
mantém o cromossomo duplicado unido c está ligado :to fmso mitótico por rncio dr: um complexo de proteína denominado cínetócom.
sequências dc tclômcro estão localizadas cm cada uma das extremidades do cromossomo r: são replicadns dc uma forma especial para prc-
servar a integridade do cromossomo.

em torno do qual o DNA C' enrolado duas trezes. O complexo ocorrer adição ou deleção de alçmns pares de bases, e chamada
condensado de DNA e proteinas é conhecido como cvumalom. mulaçâr) de desàmammzto, a qual leva ã introdução cle amino-
A compactação do cromossomo não só facilita a replicação e a ácidos não relacionados ou um cüdon de interrupção (Fig. 5-4).
segregação do DNA, como também influencia a atividade dos Algumas mutações são silenciosas e não afetarão a função do
genes, que será discutida mais adiante. (Jrganismo. Vários mecanismos de revisão são usados para
eliminar erros durante a replicação do DNA.
Reputação e Reparação do DNA Síntese de RNA e de Proteínas
Antes da divisãt) celular, o DNA deve duplicado com pre-
ser
cisão, de ta] forma que um conjunto completo de cromossomos No início da década de 1940, os genetieistas demonstraram que
possa ser passado para cada descendente. A replicação do DNA os genes espeeiñeam a estrutura das proteínas individuais. A
deve ocorrer rapidamente, mas com precisão elevada. Nos seres transferência da informação do DNA para a proteína começa
humanos, o DNA é replicado a uma taxa de aproximadamente com a síntese de uma molécula intermediária chamada ENE-i_ O
50 nucleotídc-os por segundo, com uma taxa de erro de um em RNA, ã semelhança do DNA, é constituido por uma sequência
cada 109 replicações de pares de bases. Essa eñciente replicação linear de nucleotídeos compostos de quatro bases complemen-
do material genético requer um elaborado maquinário de repli- tares. O RNA difere do DNA em dois pontos:
cação, que consiste em várias enzimas. Devido ao Fato de cada 1. A sua esuutura de açúcar-fosfato contém o açúcar ribose,
Fita da dupla hélice de DNA codificar sequências de nueleotí- em vez clo açúcar desoxirrilnrtse.
deos complementares dos nucleotídeos da outra Fita da dupla 2. A timina (T) é substituída pela uracila (II), uma base muito
hélice, ambas as Fitas contêm informação genética idêntica e semelhante, que faz par com a adenina (A).
servem como moldes para a formação de uma Fita completa-
As moléculas de RNA são sintetizadas do DNA por um pro-
mente ntwa. A replicação do DNA (rcom: na direção de S' para
cesso conhecido como irmascríçâk) do DNJÁ, que utiliza uma ñta
3', ao longo de cada Eta, pela adição sequencial de Lrifrasfatcrs de DNA cromo molde. A transcrição do DNA difere da replicação
de desoxirrilxmuclc-osíderts complementares'.
do DNA, na medida em que o RNA e sintetizado como uma
Finalmente, são formadas duas duplas hélices completas de molécula de Fita única e relativamente curta, em comparação
DNA, que contêm informação genética idêntica. A fidelidade
na replicação do DNA é de extrema imponãncia, porque qual- com o DNA. É feita a transcrição de !várias classes de RNA,
incluindo o mRNA (RNA mensageiro), o tRNA (RNA transporta-
quer erro, chamado mulação, resultará. na cópia de sequências
erradas de DNA para as cülulas-ñlhas. A alteração em um único dor) e o rRNA (RNA ribossômicn). Embora todas as moléculas
par de bases E: chamada mutaçzír) dcrfxmlr), a qual pode resultar de RNA esleiam envolvidas na tradução da informação do RNA
em um de dois tipos de mutação (Fig. 3-4). A alteração de um para a proteína, apenas o mRNA serve como molde. A síntese
único aminoácido como consequência de uma mutação de de RNA um processo altamente seletivo, sendo apenas cerca
ponto é chamada anulação de sentídr) equízàuco. Mutações de de 1% das sequências de nucleotíclc-os de todo o DNA humano
sentido equívoco podem causar alterações na esu-utura da pro- transcrito para sequências Funcionais de RNA. As sequências de
teina que levam ã alteração da atividade biológica. Se a mutação nucleo-tídem de DNA que ctxliñcam proteínas são chamadas
de ponto resultar na substituição de um códon de aminoácido citam e são separadas por .scquências não cxrdiñczmtcss, chama-
por um eódon de interrupção, C' chamada mutação sem scozlido. das 'ínlmns (Fig. 3-2). Após a transcrição do RNA, as sequências'
Mutaçfms sem sentido levam ã parada prematura da tradução de íntrons são removidas por enzimas processadoras de RNA
e resultam geralmente em perda da proteína codificada. Se (Fig. 5-5). Essa etapa de prrxtssamenur do RNA, denominada
Capitulo 3 Biologia Molecular e Celular 27

sequências do lipo selvagem


Aminoácido N-Phe Arg Trp Ile Ala Asrrc
mRNA 5'-U'U'U CGA UGG AUA ecc AAU-a'
DNA ET-AAA Gcr ACC TAT CGC-i 'ITA-S'
5'-'r'r'r CGA TGC-i ATA acc Asa-a'

Sentido equfvoco
'
v_ _,-
»runtu L

5'N:-'I'

3'- A: oct* Acc TAT coa TTA-S'


CGA TGC-l ATA GCC AAT-S'
Arg Trp Ile Ala Asn-C

Semsentido
:T-AAA Gcr TAT CGC-i- TTA-S'
5'-'r'r'r CGA wc ATA acc AAT-a'
N-Phe Arg
Deslocamento por adição
Ê-AAA GCI' ACC TA TCG- GTI' A-5'
5'-TTT CGA TGC-l T AGC CAA T-3'
N-Phe Arg Trp IE]
Deslocamento por delação i

_
_

GOTA
caiu' '

3'-AAA¡CCI' ATC ocrr 'ra-s' .

5'-'r'r'r GIGA TAC-i CCA AT-3'


N-Phe 1g¡
Figura 3-4 Diferentes tipos de mtnações. Munições de ponto envol-
vemaltcraçãoemumúnicopardebaseslkquenasadiçõesou
deleções de varios pares de base afetam diretamente a sequência de
somente um gene. Uma sequência de pepcídeos do tipo selvagem e
o mRNA e DNA que a eodiñcam são mostradas no topo. Os nucleo-
Iidens eos residuos de aminoácidos alterados :são contidos numa 3-5 Procmso de transcrição do geneA expressão do gene
Figura
cabra. Mutações de equívoco levam a uma alter-náo num
sentido inicia-se com a ligação de múltiplos fatores proteicos a sequências
único aminoácido na proteína codificada_ Numa mutação sem intensiiicadoras (embarcar) e a sequências promotoras (promotor).
sentido, uma alteração na base de um nucleotídeo leva à formação Esses fatores ajudam a formar o complexo de iniciação da transcri-
de um eódon de interrupção (smp), que resulta na terminação pre- áo, o qua] inclui a enzima RNA polimertse e múltiplas proteínas
matura da translaçñn, gerando deste modo uma proteína truneada associadas à polimenrseA transcrição primária (pró-mRNA) inclui
Mmações de deslocamento envolveu¡ a adição ou deieção de qual- ambas as sequências Eron e intron. 0 processamento pós-transcrição
quer número de nucleotídeos que não seja um múltiplo de três, inicia-se com mudanças em ambas as extremidades da transcrição
causando assim uma alteração na estrutura de leitura (De lndish HF, de RNA_ Na extremidade 5', as enzimas adicionam um quepe (cap)
Baltimore D, Berk A, et al (cds): Molecular Cell Biology, 3rd ed. especial de nucleotídeo; na extremidade 3 ', uma corta o pré-mRNA
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aproximadamente 30 pares de bases após a sequência AAUMA do
último éxon. Outra enzima adiciona tuna cauda de poliadenilato
(polyh. ),a qual consiste em 200 nueleotídeos de
montagem do .RM-i, ocone no núcleo. Embora cada célula con- adeninaA seguir, os complexos de moção (spiiceommes) removeu¡
tenha o genético, somente genes específicos são
mesmo material os ímmns pelo come do RNA nos limites entn: éxons e íntrons. 0
transcritos A wansuiçào do RNA é conuolada por proteinas processodeexcisãoformalaçosdassequêneiasdeínuonsomRNá
reguladoras que se ligam a sítios específicos do DNA próximos unidoestáentão duroepodedeixaronúcleoparafazeratrans-
à sequência de codificação de um gene. A complexa regulação latino de proteínas no citoplasma. (Adaptado com permissão de
da lranscüçãt) dos genes (JLUITC durante o desenvolvimento e a Rosentha] N: Regulation of gene expression. N Eng!) Med 331932,
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Uma vez no citoplasma, oRNA orienta a síntese de urna
determinada proteína por processo chamado tradução do
l.l.l11
RNJ-i. A sequência de nucleotídeos do mRNA é umiuzida para ribossomos ligam uma molécula de mRNA ao códun de inicia-
a sequência de aminoácidos de tuna proteína. (Jada lripleto de
ção (AUS) e iniciam a tradução na direção 5' para 5'. A síntese
nucleotídeus (grupo de três nucleolídens) forma um rsódon, que
proleica Lessa quando é encontrado um dos três códons de
especifica um aminoácido. Devido ao fair) de o RNA ser com- terminação. A taxa de síntese proteica é controlada por fatores
posto de quatro tipos de nucleolídeos, existem 64 possíveis de iniciação que respondem ao ambiente extemo, como o fator
tripletos de códon (4 x 4 X 4). Entretanto, só 20 aminoácidos de crescimento e nutrientes. Esses fatores reguladores auxiliam
são mais encontrados em proteinas, de modo que a maior parte a coordenar o uescimentt) e a proliferação celulares.
dos aminoácidos é especificada por vários Lúdons. A regra pela
qual diferentes códons são traduzidos para antinoáddcm é Controle da Expressão do Gene
chamada crídiqo genélíct) (Tabela 3-2).
A waduçãt) proleica exige um rihomsomt), que é formado por O corpo humano é ftrrmadt) por milhões de células especiali-
ntais de 50 diferentes proteínas e várias moléculas de rRNA. Os zadas, cada uma exercendo funcoes predeterminadas. Isso é
28 Seção l Princípios Básicos da Cirurgia

Tabela 3-2 Código Genético


0 são expressas em diferentes tipos de células. De maneira similar,
diferentes combinações de elementos reguladores estão presen-
Human¡ POSKÃO SEGUNDA POSI TERCEIRA POSIÇÃO tes em cada gene, permitindo controle diferencial da transcrição
(EXTREMIDADE5') U C A G (EXTREMIDADE3') genética. Muitos genes humanos possuem mais de 20 elemen-
U Phe Ser Tyr Cys U tos reguladores; alguns ligam-sc a ativadores da transcrição, ao
(uradla) Phe Ser Tyr Cys e passo que outros se ligam a repressores da transcrição. Em
última análise, o equilíbrio entre ativadores e repressores da
Leu Ser smp Stop A
Leu Ser Stop Trp G transcrição determina a taxa de transcrição, a qual pode variar
por um fator de mais do que 10“ entre os genes que são expres-
C Leu Pro His Arg U sos e aqueles que são reprimidos. A maior parte dos elementos
(atacama) Leu Pro His Arg e reguladores está localizada longe (f. e., a milhares de bases de
Leu Pro Glu Arg A nucleotídeos) do promotor. Esses elementos reguladores dis-
Leu Pro Gln Arg G tantes são trazidos para a proximidade do promotor pelo encur-
A Ile Thr Asn Ser U vamento do DNA, pennilindo assim o controle da atividade do
(adenina) Ile Thr Asn Ser C promotor. Em síntese, a combinação de elementos reguladores
Ile Th: Lys Arg A e os tipos de proteínas reguladoras do gene expressas deter-

Met Th: Lys Arg G minam onde e quando um gene será transrzrito.
O controle pós-tradução é outro passo importante na regula-
G Val Ala Asp Gly U
ção da expressão do gene, porque muitas proteínas são modiñ-
(guanina) Val Ala Asp Gly C
cadas, de uma fonna ou de outraf llrlnoclificações tais como
Val Ala Glu Gly A
clivagem proteolítiea, formação de dissulfetos, glicosilaçãno, lipí-
Val Ala Glu Gly G
diñcação e biotinilação permitem que a proteína atinja a cxmfor-
mação estrutural apropriada, essencial para a sua atividade
biológica. A complexidade da regulação é Irastante aumentada
por modiñcaçfws adicionais nos aminoácidos, que podem ocorrer
característico de todos os organismos multicelulares. Em geral,
em múltiplos sitios de uma proteína_ Fosibrilação, aeetilação,
os diferentes tipos de células humanas contém o mesmo mate-
rial genético (f. e., DNA), embora elas sintetizem e acumulem
metilação, ubiquitinação e sumoilação são alguns exemplos de
diferentes conjuntos de moléculas de RNA e de proteína. Essa modificações nos aminoácidos.
diferença na expressão genética determina se urna célula será
um hepatócitc) ou um eolangiócito. A expressão genética pode TECNOLOGIA DE DNA RECOMBINANTE
ser controlada nas seis principais etapas do caminho de síntese
do DNA para RNA e para proteínaF-“O primeiro controle ocorre
no nível da transcrição do gene, que determina quando e com Os avanços na tecnologia de DNA mcombinzmte, que se inicia-
que frequência um dado gene é transcrito para moléculas de ram nos anos de 19,70, facilitaram muito o estudo do genoma
RNA. A próxima etapa é o controle de pmeestsamentc) do RNA, humano. Agora é prática rotineira em laboratórios de biologia
o qual regula quantas moléculas de mRNA maduro são produ- molecular recortar uma região especíñea de DNA, produzir
zidas no núcleo. A terceira etapa é o controle do transporte do copias ilimitadas dela e determinar as suas sequências de nucleo-
RNA, que determina que moléculas de mRNA maduro são tídeos. Além disso, genes isolados podem ser alterados (por
exportadas para o citoplasma, onde ocorre a síntese proteiea. engenharia genética) e transferidos de volta para células em
A quarta etapa envolve o controle da estabilidade do mRNA, o cultura ou para células grerminatiiras de um animal ou de uma
qual determina a taxa de degradação do mRNA. A quinta etapa planta, de modo que o gene alterado seja herdado como parte
envolx-'e o controle da traduçãt), que detemiina eom que fre- do genoma do organismo. A parte mais importante da tecno-
quência o mRNA é traduzido pelos ribossomos para formar logia de DNA recombinante é a capacidade de cortar o DNA
proteínas. A etapa final corresponde ao controle pós-tradução, em locais especificos pelas nucleases de restrição, ampliñcãr

que regula a função e o destinou das moléculas de proteína. rapidamente as sequências de DNA, determinar rapidamente as
O controle da transcrição do gene é a etapa de regulação sequências de nucleotídeos, clonar um fragmento de DNA e
mais bem estudada da maioiia dos grenes. A síntese de RNA criar uma sequência de DNA.?
começa com a reunião e a ligação do mcrqzrínârír¡ d:: lmrtscwfçât¡
geral ã região fmrmultnu de um gene (Fig. 5-5). A região pro-
motora está localizada antes do local de iniciação de transcrição,
Nucleases de Restrição
na extremidade 5' do gene e consiste em uma exmnsão de
Nueleases de restrição são enzimas bacterianas que cortam a
sequência de DNA composta basicamente de nucleotídcns T e dupla hélice de DNA em sequências específicas de quatro a
A (f. e., o cumfmrtímcñzlr) TATA). O maquinário de transcrição oito nucleotidcos. Foram isoladas mais de 400 nueleases de
geral é composto de várias proteínas, incluindo a RNA polimerase diferentes espécies de bactérias e ela rcconhecem mais de 100
IT e proteinas de tntnscliçãc) geral. Esses fatores de transcsriçãc) diferentes sequências especificas. A enzima de restrição protege
geral são abundantemente expressos em todas as células e são a célula bacteriana do DNA estranho, enquanto o DNA nativo
necessários para a transcrição da maior pane dos genes de mamí- é protegido da clivagem pela metilação em nucleotídeus vul-
feros. A taxa de reunião do maquinário de transcrição geral junto neráveis. .às enzimas de restrição comumente utilizadas muitas
ã região promotora determina a taxa de transcrição, a qual é vezes reconhecem uma sequência palindrñmica de seis pares
regulada pelas pnuefncts rcgzrlacímnscáxsgrmes. Em eonwasle eom de bases, tais como GAATTC. Cada nuclease de restrição corta
o pequeno número de proteínas de transcrição geral, existem uma molécula de DNA em uma série de fragmentos específicos.
milhares' de diferentes proteínas reguladoras dos genes. A maioria Esses fragmentos têm Finais adesivos ou bmscvs, dependendo
liga-se a sequências específicas' de DNA, chamadas alemanha' da enzima de restrição, e podem ser novamente ligados a
-rcgufadrwctsg ativando ou reprimindo a transcrição. outros fragmentos de DNA que tenham as mesmas extremida-
As proteinas reguladoras dos genes são expressas em peque- des adesivas (Fig. 3-6, painel superior). Utilizando urna combi-
nas quantidades numa célula, e diferentes seleções de proteínas nação de diferentes enzimas de restrição, pode ser criado um
Capíiuio 3 Biologia Molecular e Celular 29

mapa de restrição de cada DNA, facilitandoassim o isolamento Chupa


de genes individuais. As nueleases de restrição também têm m.. AMFUFIGAÇÃD Do DNA HEcoMalNANrE POR oLoNAaEM BAGTEHIAMA
-u

sido usadas para a manipulação de genes individuais.

Reação em Cadela da Pollmerase


Uma técnica engenhotsa para ampliñear rapidamente in PUT!)
um segmento de uma sequência de DNA foi desenvolvida em
1985 por Saiki e colaboradores." Esse método, chamado nação
em carícias da pulimerase Úmljxrnlercltw cha-in reaction, PCR),
pode ampliñear de forma enzimática um segmento de DNA um
bilhão de vezes.” A técnica de PCR tornou-se possível graças à
Llisponihilidade da polimerase tennoestítx-'el puriñeada do DNA lnoomomção do fragnanlo Ampllllmção das moléculas da
de bactérias e ã capacidade de sintetizar pequenos segmentos cbDNAnovsloruaamldao DNAraonIIlbiumrlasbauárhs
de DNA c(JlÍgIZJHLIClCIZJIÍLlCUB-i). O principio da técnica de PCR
r
..W
.' \
ç

está ilustrado no painel inferior da Figura 5-6. AMPUFIGAÇÃO oo DNA PELA PGR
7

Para ampliñear um segmento de DNA, devem .ser sintetiza- íà›\ i cido 1 Ciclo 2 Ciclo a
dos dois noligonueleotídeos de Flta única, ou [namorar, cada um
planejado para complementar uma fila da dupla hélice de DNA
e ficando cada um em lados opostos da região a ser ampliñ-
¡ lwwm-m

_Ham
cada. A mistura para a reação de PCR c- formada pela sequência .

!am !E-â
de DNA de. dupla Fila (o molde), por dois oligonueleotídeos
[Jrímers de DNA (tennoestáxreis), pela DNA polimerase e pelos
quatro tipos de trilbsfatt) desoxirribonucleotídeos. Cada cielo
de amplificação envolve três etapas lermieamente eontrroladas.
Law
Primeiro, a mistura da reação é aquecida por pouco tempo a m.-
94°C para separar a estrutura de dupla ltéliee do molde de DNA
em duas fitas isoladas. A seguir, a mistura da reação é resfriada _www
abaixo de 55°C, o que resulta na hihridizaçãtl dos dois [nimers
de DNA com as sequências complementares de cada Fita do @
molde de DNA. Finalmente, a reação é aquecida a 72°C, para Ji um
pennitir a síntese de DNA no sentido da .sequencia que se inicia
com cada ¡Jnime-v”. Cada ciclo de PCR demora cerca de 5 minutos Inlcladores r
ala eta-gw
e resulta na duplicação das moléculas de DNA de dupla fila,

que servem como moldes para reações subsequentes. Depois Flgura 3-8 Amplificaçâio do DNA recombinante e amplificação pela
de apenas 52 ciclos, ü produzido mais de um bilhãode cópias reação em cadeia da polimetase (PCR). No aim_ o segmento de DNA
do segmento de DNA desejado. A técnica de PCR não só é a ser ampliñcado é separado do DNA genômica à sua volta por cli-
muito poderosa, como também é a técnica mais sensível para vagem com uma enzima de restrição. Os cortes enzimática.: produ-
detectar a presença de uma única cópia de uma molécula de zem frequentemente extremidades com reentrâncias e adesivas”. N o "

DNA ou de RNA numa amostra. Para detectar moléculas de exemplo mostrado, a enzima de restrição EcnRJ reconhece a sequên-
RNA, elas devem primeiro ser transcritas para as sequências de cia GAATTC e corta cada uma das fitas entre G (gtmnina) e A
DNA complementar com a enzima trartserryllctse rcalersa. O (adenina); as duas fitas de DNA genômica são
mostrados em preto
número de aplicações da técnica de PCR na pesquisa e na ((1 denota citosina eT denota timina).A mesma enzima de restrição
elíniea continua a crescer. Em laboratórios de biologia molecu- corta o DNA circular do plasmídeo (cinza) num único local, produ-
lar, o PCR tem sido usado em clonagem direta de DNA, muta- zindo deste modo extremidades adesivas que são complementares
gênerse in Uilrr), engenharia de DNA, análise de variações de às extremidades adesivas do fragmento do DNA genômica. t) DNA
sequência alóliea e sequenciamentt) de DNA. As técnicas de genômica cortado e o restante do plasmídeo,quando misturados na
PCR também são usadas em muitas aplicações clinicas, incluindo presença de uma enzima lígase, formam ligações leves em cada um
o diagnóstico de doenças gmnúticas, exames de agentes infec- dos lados da junção plasmídetl-DNAgenômica. Essa nova molécula
eiosos e impressão digital genética em amostras forenses. - DNA recombinante é transportada para dentro de matérias,
-

que teplicam o plasmideo à medida que elas crescem em cultura.


Sequenciamenta do DNA lfmbalLxo, a sequência de DNA a ser amplificada é selecionada por
primers, que são oligonueleotideos sintéticos curtos que correspon-
0 DNA Lodiñca ainfonnaçãt: para as proteínas e, em última dem às sequências que estão ao lado do DNA a ser amplificada.
análise, fenótipo um ser humano. ("Jada gene pode conter
o de Depois que um excesso de primers é adicionado ao DNA, junto com
acima de 5.000 bases de nueleotídeus. A identificação das uma DNA polimemse termoestável, tanto as fitas de DNA genômica
sequências de nucleotídecxs de um fragmento de DNA tem sido quanto dos primers são separadas pelo calor e deixadas esfriar: l.Jma
possível gmaças ao desenvolvimento de técnicas rápidas que polimerase termoestãvel alonga os printer: de cada uma das ñtas,
utilizam a capacidade de separar moléculas de DNA de. diferentes produzindo assim duas novas moléculas idênticas de DNA de dupla
tamanhos, mesmo as moléculas que diferem apenas em um flu¡ e dobrando o número de fragmentos de DNA_ Cada ciclo demora
único nucleotídetl. Atualmente, o método-padrão para sequen- apenas alguns poucos minutos e dobra o número de cópias do frag-
ciamento do DNA é baseado em um método enzimática) que mento original de DNA. (De Iiosenthal N: 'Fools of the trade -

exige síntese de DNA in vitro. Esse método é rapido e pode ser recombinant DNA. N Englj Med 3315316, 1994. Copyright e» 1994
automatizadopara permitir sequeneiamento de grandes segmen- !Massachusetts Medical Society. 'Fados os direitos reservados.)
tos de DNA. Com essas tecnicas é passível determinar os limites
de um gene e a sequência de aminoácidos da proteína que ele
(Jodiñea. Tecnicas de setqueneiamentt) pennitiram a identificação
30 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

e a síntese in uilru de importantes proteínas, como insulina, de um geneassim alterar o padrão de sua expressão na célula.
e

interFeron, hemoglobina e hormônios' de crescimento. A sequência codificação de um gene pode ser alterada de
de
Forma tão sutil que a proteína codificada pelo gene passará a
Clonagem do DNA ter somente uma ou poucas alterações em sua sequencia de
aminoácidos. O gene mtodiñcadt) C* então inserido num vetor
Técnicas de clonagem de DNA permitem a identiñcaçãt) de um de expressão e uansfectadt) para dentro do tipo apropriado de
gene específico no genoma humano. Primeiro, são produzidos célula para examinar a Função da proteína que Foi redesenhada.
Fragmentos de DNA pela digestão de todo o conteúdo de DNA Com essa estrategria, pode-se analisar quais partes da proteína
de uma celula com uma nuelease de restrição. Os Fragmentos são importantes para processos Fundamentais como enovela-
de DNA são unidos a um elemento genético autorreplieãtrel mento de proteína, atividade enzimática e regiões de interação
(um vírus ou um plasmídeo) que também é digerido com a com ligantes de proteína.
mesma nuelease de restrição. Vírus ou plasmídeos são peque-
nas moléculas circulares de DNA que ocorrem naturalmente e
Animals Transgênicos
podem replicar-se rapidamente quando introduzidas em celulas
bacterianas. São vetores úteis para propagar um segmento de O teste dcñnitixro da Função de um gene é Feito ou aumentando
DNA. Uma vez que os Fragmentos de DNA sejam inseridos nos a sua expressão em um organismo e analisando o eFeito que isso
vírus ou plasmídeos, eles são introduzidos em bactérias, que tem ou deletando o gene do genoma e a «aliando as consequên-
foram transitoriamente tomadas permeia-eis ao DNA. Essas cias. É muito mais Fácil aumentar a expressão de um gene espc~
bactérias uansFectadas são capazes de produzir grande número ciFleo do que deleta-lo do gcnoma de um organismo?" Pam
de cópias de vinis ou plasmídeos que contêm o Fragmento de superexprcssar um gene, o Fragmento de DNA que evocliñca esse
DNA. (íom esse método, pode scr criada uma coleção de plas- gene, ou o lransgL-'rux deve ser construído com tecnicas de DNA
mideos bacterianos que contenham o genoma humano com- recombinante?” O Fragmento de DNA deve conter todos os
pleto. Essa biblioteca de DNA humano pode então ser usada componentes necessários para a expressão eficiente do gene,
para identiñear genes específicos_ incluindo uma região promotora e uma região reguladora, que
dirige a transcrição.
Engenharia do DNA O tipo de promotor utilizado pode determinar se o gene será
expresso em muitos tecidos do animal transgênico ou apenas
Uma das aplicações mais importantes da tecnologia do DNA em um tecido específico. Por exemplo, a expressão seletiva no
recombinante C: a capacidade de produzir novas moléculas de pãnciL-'as acinar (ou exócrino) pode ser obtida colocando o
DNA de qualquer sequência por meio da engenharia do DNA. promotor da amilase na porção 5' da sequência cndiñcante do
Novas moléculas de DNA podem ser sintetizadas tanto pelo transgene. Os Fragmentos de DNA do trmrsgene são então intro-
metodo de PCR quanto pelo uso de sintetizadores automatizados duzidos dentro do pronúcleo masculino de um ovo Fcrtilizadt)
de (Jligonuclcnüdc-os. O PCR pode ser usado para ampliñear por meio de técnicas de microinjeçãt). Tipieamente, 2% a 6%
qualquer segmento conhecido do gcntmra humano e para rede- dos embriões injetados terão o Lransgene integrrado dentro do
senhar as suas duas extremidades. Sintelizadores automatizados DNA de suas células germinativas. Os animais são então avalia-
de (Jligonucletrtidctxs permitem a produção rápida de molitulas dos quanto ã presença do transgene. A análise desses animais
de DNA com ate 100 nucleotídeos de comprimento. A sequência tem Fomecido inFormações imporumtes sobre as Funções de
de tais moléculas sintéticas de DNA C' inteiramente detenninada muitos genes humanos, bem como sobre modelos animais de
pelo experimentador. Pvíoléeulas maiores de DNA são Fomiadas doenças humanas. Por exemplo, animais transgênicos produzi-
pela combinação de duas ou mais moléculas de DNA que dos para superexpressar uma Forma mutante do gene do pre-
possuem extremidades coesivas complementares, criadas pela cursor da proteína B-amiloide (o gene APP) apresentam
digestão por enzima de restrição. Uma aplicação muito impor- alterações neuropatrológrieas similares ãs que (Joorrem em pacien-
tante da engenharia de DNA é a síntese de grandes quantidades tes com doença de Alzheimer. Esse modelo transgênico não
de proteinas celulares para aplicação médica. A maioria das apenas conf-irma o papel do gene APP no LlL“SCn\-'Ol\"imt.'l'1Lt)da
proteínas celulares é produzida em pequenas quantidades nas doença de Alzheimer, como é também um modelo para testar
células humanas, o que torna difícil a purificação e o estudo metodos de prevenção ou tratamento dessa doença.
dessas proteínas. Entretanto, com a engenharia do DNA, é pos- Uma grande desvantagem do uso de animais transgênicos
sível inuoduzir um gene humano em um vetor de expressão que é que eles revelam apenas os efeitos dominantes do transgene,
C' modiFlcado para conter um promotor altamente ativo. Quando porque esses animais continuam tendo duas cópias normais
o vetor é transfectztdt) para dentro de lnaeterias, leveduras ou do gene no seu genoma. Por isso, c- muito útil produzir animais
células de inseto ou de mamífero, ele inicia a produção de uma que não expressem ambas as cópias do gene especíñco." Esses
grande quantidade de mRNA do gene humano, levando assim ã animais nuca-utcadrxs são muito mais difíceis de desenx-'olirer
produção de grande quantidade de proteína. Com c-sses \retores do que os animais transgênicos, e exigem tecnicas dirigidas
de expressão, c- possível fazer uma única proteína que resr para o gene. Para nocautear um gene c- importante modiñca-lt)
ponsãxfel por 1% a 10% do total de proteína da celula. A proteína pela engenharia de DNA, criando um gene não Funcionante.
pode facilmenteser puriñcada e utilizada para estudos científicos Esse gene alterado é inserido em um vetor e, depois, em linha-
ou aplicações clínicas. Proteínas com uso na medicina, como gens de celulas grerminatiiras. Apesar de a maioria dos genes
insulina humana, honnônic) de crescimento, interFeron e antíge- mutados ser inserida aleatoriamente em um cromossomo, raras
nos virais para vacinas, Foram produzidas modiñcando vetores vezes um gene mutado ocupará o lugar de uma das duas
de expressão que contêm esses genes específicos. cópias do gene normal por rcwnmbinaçãr;bomríloga. As células
Técnicas de engenharia de DNA também são importantes germinativas com uma cópia do gene normal e uma cópia do
para resolver problemas de biologia celular. Um dos desaños gene mutado darão origem a animais heterozigotos. São
fundamentais da biologia celular c identiñcar as Funções bioló- gerados machos e Fêmeas heterozigotos, que podem depois
gicas da proteína produzida por um gene. Utilizando tecnicas ser cruzados, produzindo animais homozigotos para o gene
de engenharia de DNA, agora C' possível alterar a sequência de mutado. Esses animais nocautcados podem ser estudados para
codificação: de um gene a fim de alterar as propriedades Fun- determinar quais são as Funções celulares que estão alteradas,
cionais da proteína por ele produzida ou a região reguladora quando comparados com animais normais, identificando,
caprrura 3 Biologia Molecular e Celular 31

assim, a função biológica do gene de interesse. A capacidade Complexo DIoer-HDE-1


de produzir animais noeauteados, que têm falta de um gene
normal conhecido, facilitou muito os estudos das funções de
genes especificos de mamíferos.
dsRNA
Interferência do RNA
clivagem
Visto que maioria dos aproximadamente 30.000 a 40.0130 genes
a do rkFlNA
humanos que podem codiñcar proteínas tem função desconhe-
cida, descobrir suas atividades bitrlrígieas tem sido uma área de SIHNÀ
intensa investigaçãon. A rrraneira mais efetiva de avaliar a função
de um gene é utilizar a genética reversa (i. e., a deleçãc) dirigida
da expressão de um gene específico) e examinar as consc-.quén-
cias biologicas. Até recentemente, havia apenas algumas poucas hlhrnmto
abordagens de genética reversa disponíveis, tais como a recom- barlátrlco
binação homóloga e estratégias de oligonucleolideos de sentido Alvo no mRNA
oposto. Cada uma dessas tecnologias tem limitações significati-
vas, que Fazem com que os estudos que utilizam a genética
mFlNA Poll (A)
reversa sejam demorados e caros. Entretanto, uma nova e pode- Complexo
sllenolador
rosa ferramenta foi desem-'olx-'ida em 1998 por Andrew' Fire e
oposto do RNAI
Craig lvlellcr, baseada no silenciamentode genes espeeíñcos por Etapa!
RNA de dupla ñta ÍÓSRNA, drmble-stranderl RNA). Essa tecno- clivagem do mFtNA
logia, chamada -intrgjfevânefa do RMA CRNAi, RNA intetjfgvzwce),
requer a síntese de LlITl dsRNA que seja homólogo ao do gene-
alvo. Uma vez inrxrmoradcr pelas células, o dsRNA é cortado vvvvvxrmn mHNAvvvvvx/wP°" l^l
em moléculas de RNA de 21 a 23 nucleotideos de comprimento,
degradado
chamadas MXR? curtos de interferência:(siRNAs, Shun írzterjízrirrgg
Figura 3-7 Interferência do RNA. O RNA longo de dupla fita (dsRfVH,
BNÊAsÍ) por complexo enzimática ÇDicer-RDE-l) (Fig. 3-11.”
um dOzJJIe-stranded 124W!) é processado pelo complcm Dieer-RDB-l
A Fita de sentido (rpostt) do siRNA liga-see ao mRNA-*alv/t),levando &Jrmando RNA curto de interferência (smNA). A fita de sentido
ã sua degradação por um complexo sileneiadtrr RNAi. Avanços
oposto do síRNA é usada por um complexo silenciador de RNA dc
recentes pennitiram Lanto o desenho direto e a síntese de siRNâsz interferência (RNAi) para guiar a clivagem especíñca de mtlNA, pm-
como a introdução desses siRNAs em vetores virais. Essa tecno- mcrvendo assim a degradação do uLtitNA. lUJE-l, litNAi deficiente-l.
logia não só transformará os estudos futuros de análise da
função do gene, como também permitirá que possivelmente os
siRNAs sejam utilizados como terapia gênica para silenciar a
função de genes especíñcos. plasma das células-alma). Quando o ligante se une ao receptor,
este é ativado e gera uma cascata intracelular de sinais que
alteram o comportamento da célula. Cada célula humana está
SINALIZAÇÃO CE LU LAR exposta a centenas' de diferentes sinais provenientes do seu
meio, mas é geneticamente programada para responder somente
O corpo humano é composto de bilhões de celulas que devem a um conjunto específico de sinais. As células podem responder
sercoordenadas para formar tecidos específicos. Tanto as células a um conjunto de sinais com proliferação, a outro com dife-

vizinhas quanto as distantes influenciam o funcionamento das renciaçãt) e a um outro entrando em morte celular. Além disso,
demais (Jélulas por meio de mecanismos de sinalização interce- diferentes células podem responder ao mesmo conjunto: de
lular. Enquanto a sinaiizaçãr) celular norTnztl garante a saúde do sinais com diferentes atividades biologicas.
ser humano, a sinalização anormal pode levar a doenças, tais
A maioria dos sinais extracelularcs é mediada por moléculas
como o câncer. A utilização de técnicas moleculares poderosas
hidrofílicas que ligam a receptores na superfície das células-
tem melhorado a nossa compreensão dos sofisticados mecanis- alvo. Esses mceptcrres da superfície celular dividem-se em três
mos de sinalização utilizados pelas células de mamíferos Esta classes, baseadas no mecanismo de transduçãr) usado para
seção revê os princípios gerais da sinalização intercelular e propagar os sinais dentro da (JC-lula. Os ral-fatores acoplados a!
analisa os mecanismos de sinalização de duas das principais canais de íons' estão envolvidos na sinalização sináptica rápida
Famílias de proteínas de receptores da superficie celular** entre células excitaveis eletricamente. Esses receptores formam
canais de íons com portciras que se abrem ou fecham rapida-
mente em resposta a neurotransmissores. Os receptores: acopla-
tlgantes e Receptores dos ã jrrtrtcrírm G regulam a atividade de outras proteínas de
As células comunicam-se entre si por meio de múltiplas molé- membrana por uma proteína reguladora chamada ¡Jrotdrm G,
culas de sinalização, incluindo proteínas, pequenos peptídeos, que se liga ao trifosfatc) de guanosinaJ? Os rgccplurçzs acl-piadas-
aminoácidos, nucleotídeos, esteróides, derivados de ácidos a rmzinuts atuam ou diretamente como enzimas ou associados
graxos e mesmo gases dissolvidrxs: tais como óxido nítrico e a enzimaszm"? A maioria desses receptores é de proteína qui-
monóxido de carbono_ Urna vez que essas moléculas sinaliza- nases, que fosforilam proteínas especíñcas da célula.
doras são sintetizadas e liberadas por uma célula, elas podem .Àlgrans sinais' extracelttlares são pequenas moléculas lridrofrí-
agir na célula que emite a sinalização (sinalização autócrina), lnicas, tais como homrônios esteróides, homrônios tireoidianos,
afetar (Jélulas adjacentes (sinalização parãerina) ou entrar na retinóides e vitamina D. Eles comunicam-se com as células-*aluro
circulação sistêmica para agir em eélulas-alx-'o distantes (sinali- difundindo-se através da membrana plasmática e ligando-se a
zação endóerina). Essas moléculas sinalizadoras, também cha- receptores proteicos intracelulares. Esses receptores citoplasma-
madas Irlrgclmm, ligam-se a proteínas específicas, chamadas ticos têm estrutura semelhante e constituem a superfamilia de
rL-'c':.fJloras_, que estão presentes ou na membrana ou no cito- receptores intracelulares. Alivados pelo ligante, os receptores
32 Seção i Princípios Básicos da Cirurgia

Receptores acoplados concentração de uma ou mais pequenas moléculas sinalizado-


à proteína G ras intracelularcs, chamadas segztndus' mmnsolgeírus_
Dois dos principais segundos mensageiros regulados pelos
receptores acoplados ã proteína G são o monofosratt) cíclico de
adenosina (CANIP, cjelie uderzusínc nutrzupbrzsjübale) e o cálcio.
O eÁItÍP c- sintetizado pela enzima adenilciclase e pode ser
rapidamente degradado pela ash!? fosfodiesterase.” O cálcio
citoplasma intracelular é armazenado no retíeulo endoplasmãticoe liberado
para o citoplasma de acordo com sinalização apropriada. Al-
gumas proteinas G triméiieas podem ativar a adenileiclase,
enquanto outras inibem a sua atividade. A proteína G trimeriea
também pode ativar a enzima Fosfolipasc C, o que produz as
moléculas de sinalização necessarias para ativar a liberação de
calcio do retíeulo endoplasmático. A ativação da Fcisftalipase C
também pode levar ã ativação da proteína quina-se C (PKC,
fimlcín &trust; (Í), que inicia uma cascata de (quina-ses. Alterações
na concentração de cAMP ou de cálcio dentro da célula afetam
diretamente a atividade cle quinases especificas, que fosforilam
proteínas-alvo. O resultado final C' a alteração da atividade hio-
lógica dessas proteínas-alvo, o que leva a uma resposta biológica
CAMP
especifica para molécula inicial de sinalização. Apesar das dife-
renças nos detalhes da sinalização, todons os receptores acopla-
dos ã proteína G usam uma complexa cascata de mediadores
intracelularcs que ampliñcam muito a resposta biológica aos
sinais exlraeelulares iniciais.

Receptores Acoplados a Enzimas


Flgura 3-8 Via de sinalização dos receptores acoplados à proteína G. Os receptores acoplados a enzimas são uma familia diferente de
Os receptores acoplados à proteína G são proteínas com sctc domí- transmembrãnicas
proteínas com estrutura similar. Cada proteína
nios transmcmbrânicas,que são ativadas pela ligação com u ligantc. dominio extraeelular de ancoragem do liganle e um
Os receptores ativadas irúeiam tuna cascata dc eventos qui: levam à
possui um
domínio citosúlict) que tanto pode ter atividade enzimática intrín-
amplificação do 51113.1 original. Primeiro o receptor ativa uma proteína eomo estar associado diretamente a uma enzima. Receptores
G trimérica, constituida pelas subunídadcs a., [3 e v. As proteínas G associados a enzimas são classificados d acordo com o tipo de
-

podem ativar a adenileiclasc(AC) para gerar monofnsfato cíclico dc atividade enzimática utilizado na sua transduçãt) de sinal intra-
adcnosma (CAMP) ou fosfoliijasc C (PulJz-bospbqvltjrase (f) e liberar eelular. Alguns' receptores têm atividade guanilciclase e geram
cálcio íntracclulai:O cztMP pode ativar a proteína quinasc A (PKA), cGlt-W como mediador intracelular. Outros possuem atividade
enquanto o PLC ou o cálcio intracelular podem ativar a proteína tirosina quinase e estão associados a proteínas tirosina quinase,
quínasc C (PKC). que fosfoiilam resíduos especificos de tirosina de proteínas intra-
celularcs [iara propagar os sinais intracelularcs. Finalmente, al-
¡guns receptores associados a enzimas possuem atividade senna.”
intracelularcs entram no núcleo, ligam-se a sequências espeeiñ- trconina quinase e podem fosforilar residuos específicos; de
cas de DNA e regulam a transcrição do gene adjacente. serina e lreonina para transmitir os sinais intracelularcs.
Os receptores da maioria dos fatores de crescimento conheci-
Alguns gases dissolvidos, como o óxido nítrico e o monó- dos Fazem parte da família dos receptores tirosina quinaseüt?
xido de carbono, atuam como sinalizadores locais', difundin-
do-se auravés da membrana plasmática c ativando enzimas Entre eles cxstão os receptores do fator de crescimento de epi-
intracelularcs nas celulas-ativo. No caso do óxido nítrico, ele derme (EGE Lpícícwna!gnmttbjàctorf), do fator de crescimento
liga-se e ativa a enzima guanilciclase, levando ã produção do derivado de plaquetas (PDGF, f›!atLJkil-c1erú.nedgrowthfactryr), do
mediador intracelularmonolosFattJ cíclico de guanosina (cGMP, fator de crescimento de ñhrohlastos (FGF, jibmblrast _gmitulb
<:_vc't'íc guarwsine munofibrnpbatce). .factor-J, do fator de crescimento de hepatúcitixs (HGE bcfxlmcjlle
gmail¡ factor), da insulina, do Fator de crescimento similar ã
insulina-I (TGF-Í, insulin-Isle gnm-'tbfactor-D, do fator dc cresci-
Receptores Acoplados ã Proteína G mento endotelial vascular (VEGF, msmiar Lmdolbeíía! _tÇHJLL-'Íb
Os receptores acoplados ã proteína G constituem a maior _facmrü e do Fator estimulante de colônias de rnacróFagcJs (Ni-CBF,
familia dc receptores de superFieie celular e medeiam as respostas nmcmpbagc coíryny-stfnzukuírztx; factor). Esses receptores de
celulares a uma ampla gama de moléculas sinalizadotas, Fatores de crescimento têm papel crucial durante o desenvolvi-
incluindo honnfõnios, neurotransmisstrres e mediadores locais.” mento nonnal e na homeoastztse dos tecidos. Alem disso, muitos
Esses receptores incluem receptorcts B-adrenergictxs e (lg-adre- dos genes que codificam proteínas das cascatas de sinalização
nérgicos e receptores' de glucagon. Eles têm em comum uma intracelular, que são ativadas por tirosina ciuinases de receptores:
estrutura similar, com um domínio cxtraeelular que se liga ao foram primeiro iclentiñcadcrs como oneogenes em celulas de
ligante e um dominio intracelular que se liga a uma proteína câncer. A ativação inadequada dessas proteínas leva a célula ã
G trimérica específica. Existem pelo menos seis proteinas C proliferação excessiva.
triméricas distintas, com base nos seus mecanismos de sinali- De modo similar aos receptores acoplados ã proteína G, os
zação intracelular; cada uma delas é composta de três diferentes receptores de tirosina quinase usam uma complexa cascata de
cadeias polipeptidieas, chamadas Dt, [3 e 1.17" Ao ligar-se ao mediadores intracelularcs para propagar e ampliñcar os sinais
ligantic', o receptor acoplado ã proteína G ativa a sua proteina iniciais (Fig. 3-9). Quando se une ao ligante, o receptor da
G trimerica (Fig. 3-8). A proteína G trirnérica ativada altera a tirosina quinase trarLsRJrma-se em dímero, o que ativa a quinase.
Capíiufa 3 Biologia Molecular e Celular 33

A quinase do receptor, uma vez ativada, inicia um sistema de Receptores de


ativação: intracelular, que se inicia com a fosforilaçãtr emzada tirosina quinaee
dos resíduos de tirosina do domínio ciloplasmátics) do receptor.
Depois, pequenas proteínas de sinalização inlraeelular ligaram-se
a rcrsídutrrs de fosfotirusina do receptor, formando um complexo

multiproteieo sinalizador que propaga o sinal para o núcleo. .às


proteínas Ras desempenham uma função de ligação fundamen-
tal na cascata de sinalização." Uma vez ativadas, as proteinas citoplasma
Ras iniciam uma cascata de fosforilaçãtr serinaftretrnina que
converge nas quinases de proteínas ativadas por mitógencrs
(ã-ÍAP, »mítqzgmz-aclizscrlzsd[mJlein]
As .FIAP quinases ativadas
transmitem os seus sinais por meio da fusforilaçãtr de fatores de

transcrição, levando assim ã regulação da expressão gênica.


Como mencionado anteriormente, as celulas humanas inte-
gram muitos sinais extracelularn-.s diferentes e respondem com
diferentes comportamentos biológicos, tais como proliferação,
diferenciação e morte celular programada. Nas seções a seguir,
rex-'isaremtrs os mecanismos que controlam esses importantes
processos biológicos'.

CICLO DE DIVISÃO CELULAR


O ciclo de divisão celular é o modo fundamental pelo qual oca'
organismos se propagam e pelo qual a ilomeoslase dos tecidos
é mantida. O ciclo de (livisão celular consiste em uma sequência Figura 3-9 Vin de sinalização dos receptores de tirosina quinase. Os
organizada de processos biológicoscomplexos, tradicionalmente receptores de timsina quinas: são proteínas simples, transmembrâ-
dix-'ididcas em quatro fases distintas (Fig. 5-10). A replicação do niczls, que formam dimero ao se ligarem com o ligante. Os receptores
DNA ocorre na fase S (S síntese), enquanto a divisão nuclear
= ativados liganr-sc a várias proteínas (Srt, She, S05, GRBZ) formando
e celular na fase mitótiea, ou fase M. Os intervalos entre essas um complexo multiproteico de sinalização. Esse complexo protcico
duas fases são chamados fases G¡ t: C¡ CC gap, ¡nluñ-'alol Aptíi
=
pode ativar a proteina Ras, que pode iniciar cascata:: de quina-ses.
a divisão, as células entram na fase 6,, em que são capazes de Uma das caseatas de quinas: inclui os membros [Inf, MEK c EEK,
receber sinais extracelularcs e em que c» feita a determinação se enquanto a outra inclui as proteínas MEKK, SEK c _INK_
devem continuar a replicação do DNA ou sair do ciclo celular.
Nesta seção, revisaremtls as proteínas que regulam a progressão
em eada fase do cielo celular e como tais proteínas atuam nos
associação de uma das eielinas do tipo D, D1, D2 ou DS.” A
progressão pela fase tardia dt: G, c. a passagem para a fase S
principais pontos de controle desse cielo. Depois, diseuliremos requer a ativação de Cdk2, que c» sequencialmente regulada
como muitas proteínas do ciclo celular sofrem mutação ou são
deleladas nos cânceres humanos. por eielinas E e A, respectivamente. A ativação subsequente de
Cdkl (edeZ) por ciclina B é essencial para a transição de G,
a fase M. Existem duas famílias de CKIs: a familia CTPEKTP
Regulação do Ciclo de Divisão Celular pela para
e a Família INK. As quatro proteínas INK csrnllecidas (p15”'““,
ciclina, pela Qulnase Dependente de Clclina e PÍWWE plfim* e pIQMm) ligam-se .seletivamente e inibem
pelas Proteínas Inibidores de Cdk Cdkâ e Cdkõ e são expressas por um padrão tecido-específrco.
Os três membros da família CTPfKIP 12h21m", PZTW' e p57mi)
A progressão do ciclo celular das celulas dos mamíferos nessas tem em comum a conservação de um domínio amino-tenninal,
fases específicas é controlada pela ativação e inalivaçãt) sequen- que e suficiente tanto para fazer a ligação de complexos ciclina¡
cial de uma família altamente conservada de proteínas regula- Cdk quanto para a inibição da atividade de quinases associadas
doras, as quinases dependentes de ciclina(Cdks, cjlcfin-cíefxzrukmt a Cdk. (Zilda uma das proteínas CTPJKIP C' capaz de inibir todas
khmsesl” A ativação da Cdk requer a ligação de uma proteína as Cdks conhecidas. Um dos principais alvos das Cdks de G, C'
reguladora (ciclina) e C- cunntnrlada tanto por fosforilação posi- a proteína supressora do tumor retinohlastoma (pRhÍ), que
tiva quanto negativa. As atividades da Cdk são inihidas por pertence ã farrlília Rb das proteínas repressoras (pRh, pill? e
proteínas inibidoras de Cdk (CICls). O complexo ativo ciclinaf' 111303.” Na sua forma hipofosfcnilada, as proteínas repressoras
Cdk está envolvido na fosforilaçãc) de (rutras proteínas regula- podem sequestrar fatores reguladores da transcrição do ciclo
doras do ciclo celular. As proteinas ciclinas são classificadas de celular, incluindo heterodímertrs das famílias de proteínas EZF
acordo com as suas similaridades estruturais. Cada ciclina tem c famílias DP.” A fosforilação do pRb, primeiro por quinases
um padrão de expressão específlcol para eada fase do ciclo dependentes de ciclina D e depois por ciclina EÍCdkE durante
celular. Em contraste, as Cdks são expressas ao longo de todo a fas-l_- tardi-_l dq_- 6,, leva ã liberação de EZFEDP c ã sulrscquente
o ciclo celular. As ciclinas, Cdks e CKIs formam as unidades ativação de genes que participam da entrada na fase S.
reguladoras fundamentais do maquinário do cielo celular.
Pontos de Controle do Ciclo Celular
Oncogenes e Genes Supressores de Tumor
Os genes que codificam as proteinas reguladoras do ciclo celular
Nas celulas que estão em proliferação, a progressão do ciclo são frequentemente alvo de mutações nas transformações neo-
celular c- regulada em dois pontos de controle fundamentais, plásicas. Se o gene mutado causar câncer, ele e chamado (meo-
as transições GVÍS e GIÍM. A progressão do inicio até a metade genee o seu correspondente normal C' denominadojmmHnrcogerze.
de G, c- dependente de Cdkfi e (AKG, que são ativadas pela Muitos proto-onctrgenus foram identificados e tipicamente eles
34 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

Defoefodlação Nccnmc C' uma Forma dc mortc cclular passiva, que não dcpcndc

Clcllna A,B
l do pRb dc trifosfatc) dc adcnosina (ATP, aríertusinc! Iripbuapbauf) c
rcqucr uma lesão não fisiológica aguda (ich, isqucmia, lesão
mccãnica ou toxinas), quc rcsulta na dcstruição das mcmbrztnas
-
*
M do citoplasma c das organclas, com suh-icqucnlc cdcma cclu-
Cdln clcllna D .s larJ-'i A lisc dc células nccróticas libcra o contcúdo do cito-
G¡ + plasma c das organclas no mcio cxtracclular, rcsultando cm
G1 cam, a inflamação com nccmsc c dcatmiçãt) dos LLtidos' ã xfolla. Em
S contrasta, a apuptosc é uma forma dc rnortc (xlular altamcntc
regulada c dcpcndcntc dc cncrgia, quc é gcnclicamcntc pro-
gramada. As (zé-lulas HpUpLÓllCHS sofrcm a scguintc scquüncia
dc LWFCTIIUEa' morfológicos c bioquímica-i:
Glcllna A osforllação 1. Na fais:: inicial da apoptosc, as células aprcscntam um cito-
+ do pRb plahma contraído c separam-sc das' (Jélulas vizinhas. Urna
cdkz
das primcirms caractcrísticas hioquímicas das células apop-
clcllna E tótica-s C' a aprcscntaçãc) dc rcsíduot-i dc fosfatidil na
+
Cdk2
supcrFícic cxtcrna dc sua mcmhrana plasmática. Foi pro-
posto quc cassa¡ sinalizadorcs intcnncdiãtios possam catar
Figura 3-10 Mecanismos clc regulação da progressão do ciclo celular Cn\'t)l\-'Í(.l().'§ cm alcrtar as células ã volta :iohrc a (mornência
dc mamífcms.O ciclo cclular é constituído dc quatro íilscs: a 1315C G¡ dc apoptocsc.
(primeiro intcnalo), a às: S (ssíntcsc dc DNA), :t fas: G¡ (scgundo 2. Os cvcntos intcrmcdiãñtxs inclucrn a condcrlsação da cro-
intervalo) c a first: M (mitótica). A pmgrcssão pelo ciclo cclttlar é rrtatina, quc rcsulta cm núcleos cm forma dc crcsccntc c
regulada por uma família dc pmtcínas Safina/Iluminaquinascs alta- suhscqucntc Fragmcntaçãt) nuclcar. Durantc cessa Fasc, a
mcntc conservadas, qu:: são formadas por uma subunidadc regulató- ativação da cndonuclcahc rcsulut na lrabrmcnutçãt) do DNA
rin (as ciclinas) c uma suhunidad: catalítica (as ciclinas dcpcndcntcs cm fragmcnuis intcmuclcxrsmimais com tamanho dc 180 a

dc quínascs [CdksDA pmgttssão do ciclo celular pod: scr inibida 200 parch dc bases.
por uma classic dc rcguladorts, chamados inibidores de :teima 3. Na Far-Jc final da apoptose: as células comcçam a Fragmcn-
quinase, c pcla frrsfnrílagão da proteína do rctinublastoma (pllh). tar-sc cm pcqucnas vcsículas cm-'olx-'idas por mcmhrana
plasmática, chamadas canvas afmpltílicos, quc são cntão
Fagociladas por células vizinhas c. macrófagos scm induzir
calão cnvvolx-'idcx-i transmissão dc :sinais cslimuladorcs dc
na rcsrxista inflamatória.
roccptorcs dc Fatorcs dc crcscimcntc) para o núclco. Enlrc clcrs
O maquinário molccular quc govcma a Zlpüplül-EC podc scr
cstã a pmtcína dc sinalizracãc) inmtctlttlar Ras c também a Liclina
dividido cm três partcrs (Fig. 3-11):
D1, quc é uma prolcína rcguladom do ciclo Lclular. A mutação
dc uma única cópia dc um prolo-oncogcnc é suñcicntc para 1. Sinalização da amiptmic por um cslímulo.
aumcntar a prolifcraçãc) cclular, uma das nunca-a' FCgÍSLFJLlLIH do 2. Rcgulaçãc) por Fatorcs pró-apoptóliccxs c antiapoptoticvos.
Lãnccr. \Tãnos gcncs quc codiñcam protcínas inihidoras da pro- 3. O maquinário dc cxccução.
lilcraçãca cclular, tais como pRh, pIS c plô, também controlam ESHCS cvcntos molccularcs rcsultam nas caractcríziticas morfoló-
ncgatis-'amcnlc o ciclo da divisão cclular. E-sacs ¡gcncs são muitas gicas c bioquímicas da célula apoptótica.
VUZLLH chamados _games .sufirntsvrrm de Ita-mor, porque prcvincm a
prolifcraçãc) cclular cxorxsriiixa c dcsCoULIIJIada. Tais gcncs cstãc) Estímulos Apoptóticos
inativados cm algumas Formas dc cãnccr, txwsionandx) a perda
do ¡JonLmlc da prolifcração. Contudo, dc Fonna difcrcrttc dos !Muitos cstímulcis atix-'am o proccsso dc armptosc (Fig. 3-11),
proto-oncogcncs, C' ncLt-ssãrit) quc ambas 2th CÓPlHh do gcnc incluindo Icsãt) do DNA pcla radiação ionizantc, privação dc
suprcasor dc tumor cstcfam dclctadas ou inatixfadas paira quc fator dc crcscimcnto c prix-ação nutricional, ativação dc ccrtos
ocorra a Lransfonnagãt) maligna. rcccptorcs dc mortc (p. cx., rcccptor Fas ÍFaSRl c rcccptor dc
fator dc nccrosc tumoral UNF-RH), pcrturhaçõcs mctabólicas
ou do ciclo cclular, cstrcrssic oxidativo c muitos agcntcs qui-
APOPTOSE miotcrápicos. Scnsorcs dc sinais proximais no caminho apop-
lótico rcconltcccm cascs cstímulos. Esscs scnsorcs são (is
A prolifcragãt) cclular dcvc scr lralanccada por um procura-so rcccptorcs dc supcrilícic cclular quc ncccssitam da ligação
apropriado dc climinação cclular, para mantcr a homcostaac com o ligantc c os scnsorcs intrztcclularcs quc dctcctam a
LlUH Lt'(_'ltltl.'á. A mortc fisiológica da (JC-lula é um caminho pro- pcrda dc um mcio Favorzivcl para a 5Ul)I°L'\"l\"ÕnCl2t ou um dano
gramado gcncticztmcntc, chamado apoptoaice. A apoptosc tcm irrcparãvcl. A Família do rcccptor dc fator dc crcscirncnto dc
sido implicada cm vãriazs funçõcs fisiológicas, incluindo a rcmo- ncrvo (NGF, ruim? gmail!) faclorlffator dc DCCFUSC tumoral

dclaçãc) dc Lccidos durantc o dcscm-'olv'imcnto, a rcmoção dc CTN?) é o cxcmplo típico dc scnsorcs dc sinal dc rcccptor
crflulas scncsccntcs c dc células com danos gcnétians irrcparã- dc mcmhmna c inclui os rcccptorcs FasR c TRT-RI.” FHSR C*
vcis c a manulcnção da homcoslasc dos tecidos. Ncata acção, uma protcína dc 'i5 kd quc é cxprcssa na supcrfícic das
rcvisarcmos as caractcrísticas biológicas c morfológicas da células T ativadas, hcpatócitos c cntcrócilos c podc scr
apoptosc c o maciuinãtit) molccular quc a controla. cxprcssa cm tecidos como ligado, coração, pulmão, rim c
intcstinc) dclgado.
Características Bioquímicas e morfológicas da Estudou; cxtcnsos com o mtxlclt) dc células T rcvclarzim a
cadcia dc cvcntos da ativação dc rcccptorcs. A ligação dc um
Apoptose Iigantc promotor dc monc com o rcocptor dcscncadcia o sinal
A apoptosc é um proccsso ñsioltígict) dc climinação dc células, dc monc_ rchultandc) numa allcraçãt) dc ctmfonnaçãt) na rcgiãt)
cm contrastc com a rzsmvusc, outra Fonna dc morlc cclular. intracclular do rcccptzir. Essa altcraçãc) da cstrutura da protcína
Capítulo 3 Biologia Molecular e Celular 35

permite ligação de proteínas citoplasmãlieas dc adaptação.


a A Família Bcl-z
Essescomplexos receptorfproteínas de adaptação, como o
domínio de morte ativado pelo Fas (FADD, Fas-actízlateddeal!) O processo de apoptose c- regulado pela expressão de cenas
dunmirt), catalisam a ativação de uma cadeia de protcases proteínas intracelulares que pertencem ã familiade genes BcI-2
envolvidas na fase de execução da apoptose.” Entre os senso- (Fig. 511).” 0 Bel-Z é um potente inibidor de apoptose e e
res de sinal intracelular esta o gene supressor de tumor pSS. A predominantemente expresso em colangióeitus, celulas epite-
liais do cólon e células do duelo pancreatico. O mecanismo
identificação de dano ao DNA ativa o pSS, fazendo com que
o ciclo celular pare na Fase 6,, para permitir o reparo do DNA;
preciso da inibição apoptótica pelo Bel-2 não é conhecido, mas
essa proteína é encionlrada em membranas de organelas e pode
porem, a irreparabilidade do dano leva a célula ã morte por
apoptose. Essa função diferencial pode ser um resultado dos
funcionar como antioxidante, inibidor de protcascs ou como

níveis da expressão intracelular de pSS. Finalmente, a falta de pioneiro, impedindo o maquinário apoptóticl) de entrar na
cenos fatores de sobrevivência resulta no decréscimo dols sinais norganela-alxxo. Outras proteínas dessa família são o Bel-x” o
citoplasmãticos que partem dos receptores da superfície da Bel-x; o Bax, o Bak e o Bad. O Bel-x, C' um outro inibidor de
(JC-lula, tais como os receptores de interleucina (IL-Z), nas celulas apoptose. O Bcl-xç, o Bax, o Bak e o Bad funcionam como
T ativadas. Essa perda de sinais exólgentxs de sobrevivência reguladores pró-apoptóticitzs formando dímeros com o Bel-Z e
o Bel-x, e inibindo a sua função. Além disso, foi mostrado que
resulta na ativação do programa endógent) de morte. Resulta-
a proteína pró-apoptotica Bax apresenta atividade formadora
dots semelhantes foram observados com a retirada do soro ou
de canais em membranas lipídicas, atividade esta que c- blo-
o bloqueio do receptor do fator de crescimento, e ambos in-
duzem apoptose. Quaisquer que sejam os muitos diferentes
queada pelo Bel-Z. Existe evidência crescente sugerindo que o
sinais e sensores dc sinal envolvidos na ativação da apoptose,
equilibrio ou a razão entre essas proteinas pró-apoptlíticas c

cada um desses caminhos converge para ativar um processo


antiapoptóticas c- importante para sinalizar para a celula se deve
entrar em apoptose ou inibi-la.
cientral comum de execução, a cascata das easpases. O complexo maquinário molecular da apoptose, que envolve
sinalização, regulação da ativação, promoção ou inibição e
Caspases depois execução, c um PHNJCHM) cuidadosamente cnreogrrafado.
fla-spases, ou cisteína casfranatl) pmleases (cjsleine rasparmte
Perturbaçoes nesse processo, em qualquer uma dessas três fases,
fmutmses), sãoproteínas altamente conservadas reconhecidas podem resultar na perda da via de eliminação da celula por
inicialmente como o produto do gene cad-j do nematódel) apoptose. Como a arloptlra: c- um regulador-chave do número
de células e, portanto, da homeostase tecidual, C' fácil ver como
(Immmfmbdililsüfagans.” A scrquência do cad-j possui homo-
logia com a enzima cionversora de IL-IB (ICE) dos rrlamífcros
a desregrulaçãl) da apoptose pode resultar em doc'nça.s.
que c'- agora conhecida como adaptam-I. Ate agtrra são conheci-
das 'M caspases de mamíferos, cada uma intimamente envolvida
no caminho bioquimico conservado que intcrmedeia a morte
PROJETO GENOMA HUMANO
celular por apoptose. Essas enzimas proteolíticas são sintetiza-
das como proenzimas inativas que precisam sofrer clivagem Um dos Irlais significativos empreendimentos científicos de
todos os tempos ent-'olve a identificação e o sequenciamento
para sua ativação. Cada caspase ativada tem uma função espe-
cífica, que pode sobrepor-se ãs funções de outras' caspases. do genoma humano inteiro. O Projeto Genoma Humano foi
Essa sobreposição de funções mostra o significado evolutivo iniciado em 1990 e as primeiras versões da sequência de DNA
da apoptose. Os substratos proteieos clix-'ados pelas caspases do genoma humano foram publicadas em 2001.3” 0 Projeto
Genoma Humano tem tido um impacto sigrniñeativl) no campo
possuem um papel funcional na.s características morfológicas e da medicina, munindo os clínicos de um arsenal sem prece-
bioquímicas :observadas nas células apoptólieas. dentes de informações genéticas que levarão, espera-se, a uma
Como ilustrado na Figura 3-11, as caspases ativadas levam
melhor compreensão e tratamento de uma 'variedade de doenças
ã destruição de proteínas do citoesqueleto e de proteínas estru-
turais, (ct-fodrina c actina), de componentes estruturais do genéticas. Por exemplo, o Projeto Genoma Humano está tra-
núcleo (NuMA e laminas) e de Fatores de adesão celular (FAKÍJ.
zendo novas infonnações sobre a variabilidade genética da
Elas induzem a interrupção do ciclo celular pela clivagem da população humana, identificando variantes de DNA, tais como
polimorflsmos de um único nucleotídeo (jSNPs, .single nucleo-
proteína Rb, liberação citoplasrrlãtica de p53 pela quebra da tide frofwmombismi),que ocorrem cerca de uma vez cm cada
proteína reguladora double minute 2 (NIDNIZ) e subsequente 300 a S00 bases ao longo dos 3 bilhões' dc frases do genoma
translocação nuclear e ativação da PKC-õ. As enzimas de reparo humano.” Acredita-sc que os SNPs possam servir como marea-
do DNA, como a polipolimcrase (ADP-ribose, micenwdne dores genéticos para identificar genes de doença por estudos
ÇÍIYJÕILVFÉJHIBL-tDPÍ-nilalxse) e o componente de MO kd do com- de cruzamento entre famílias ou pela descoberta de genes
plexo C de replicação do DNA, são inativadas por protcólise envolvidos em doenças humanas. Esses achados podem lex-'ar
pelas caspases. Finalmente, a fragmentação do DNA c- induzida a um melhor rastreamento e ajudar a implementar terapia
por ativação e translocação nuclear de Llrrla proteina citoplas- médica preventiva, na esperança de reduzir o desenlmllsimenll)
mátiea de "i5 kd chamada _fator defmgmentaçâr¡ do DMA (DPF: de cenas doenças cm pacientes prcdispostos. Acredita-se que
DNat fragmentahlmz fslctnrf). Embora não exista nenhuma conhecer a sequência do DNA humano permitirá aos cientistas
caspase conhecida envolvida na redistribuição dos resíduos de compreender melhor um grande número de doenças. Com
flosfatidil serina na membrana plasmática, mostrou-se que os informaçiães novas c técnicas para desvendar os mistérios da
inibidores de caspazses bloqueiam esse evento. Globalmente, o biologia humana, esse conhecimento acelerara drasticamente o
efeito líquido da ativação das caspases é fazer parar a progres- desenvolvimento de novas estratégias para diagnóstico, preven-
são do ciclo celular, desativar os mecanismos homeostãticos e ção e tratamento de doenças, não apenas para doenças em um
de reparo, iniciar a separação das celulas das estruturas tecidu- único gene, mas complexas doenças mais comuns, tais
para as
ais xfizinhas, desmontar os componentes estruturais e marcar a como diabetes, doenças cardíacas e câncer, nas quais as dife-
célula que está morrendo para ser fagocitada por celulas vizi- renças genéticas podem contribuir para o risco de contrair a
nhas e macrófagos. doença c para a rcxspusta a terapias especifleas.
36 Seção l Princípios Básicos da Cirurgia

Formação AÍÍVBÇÊO de Radiação

Estímulos
de radical receptor ion izante Antimetabólioos
um da morte da quimioterapia
Retirada do
fator de
crescimento

Reguladors ç _ transglutaminases

Cascata da oaspasellS_Alterações da
membrana plasmática
l
uçâo
Exec Alves nudeares
PARP
Lâminas
Ativação de DFF
PKC-s
Rb Fosfolipase A2
DNA-PKGB Fodrina
MDM2 Aolina

Carcteísi morflógicas Enoolhimento do citoplasma


condensação da cromalina
Fragmentação do DNA
Colapso nuclear
Formação do corpo apoptólioo
l
Morte celular
por apoptose

Figura 31121 via apoptótica da morte celular. Os mecanismos moleculares envolvidos na apoptose dividem-sc cm três partes. Primeiro, os
muloa da via apoptótica incluem lesão do DNA por radiação ionizantc ou agentes quimiotcrãpicoa (ativação do p53),ativação dc receptores de
morte celular, como Fas c o fator de nccmsc tumoral a, formação de radicais livres c perda da sinalização por fatores dc crescimento. Segundo,
a pmgicssão dmscs estímulos pan a via central dc execução é ztgulada ;martha ou negativamente pela cxpmssão dc proteínas da família Bel-Z.
Tcncciro, a Else dc cxccuçãr) da apoptose envolve a ativação dc uma família dx: protcascs cvolucionarimncntcconservadas chamadas camaseszA
ativação das caspasics tem como alvo várias proteínas nucleares c citoplasirnáticas,ativando-as ou destruindo-as e levando assim às características
morfológicas c bioquímica:: da apoptose. (De Papaconstantinou HT, Ko 'l'('l: Cell cycle and apoptose¡ regulatíon in Gl cancers. ln Even: BM
ledl: Molecular llutechanisms in (íastroinlestinal Cancer. Austin, 'De [Andes Bioscience, 1999. p 59, com permissão.)

A transição da genética para a genômica marca a evolução binações genéticas e análise em larga escala de número de
de uma compreensão dos genes isolados e de suas funções CÚDÍZIS e expressão de um gene, assim como ã expressão de
individuais para uma compreensão mais global das ações de proteínas no câncer.
múltiplos genes e seu controle dos sistemas hiológicios. A tec- À medida que a tecnologia do genoma passa do laboratório¡
nologia emanada do Projeto Genoma Humano está disponivel para o contexto clínico, novos métodos tornarão possível ler
para avaliar um conjunto de genes que podem alterar-se as instruções contidas no DNA de uma detenninada pessoa. Tal
(aumentar ou diminuir) ao longo do tempo ou com o trata- conhecimento pode permitir predizer doenças futuras e alertar
mento. A tecnologia que utiliza os assim chamados chips de os pacientes e os proñssionais de saúde que cuidam deles para
DNA proporciona uma das abordagens mais promissoras para iniciar a aplicação de estratégias' preventivas. O perñl do DNA
estudos em larga escala envolvendo \rariaçímsgenéticas, detec- individual, assim como o perFll do DNA de tumores, pode
ção de mutações genéticas heterogôneas e expressão gênica. proporcionar uma melhor estratificação dos pacientes para as
Os chips de DNA, também chamados mienmnunfos (miertlar- terapias contra o câncer. O Projeto Genoma Humano segura-
rays), consistem geralmente em uma ñna camada de vidro ou mente tcrã um impacto importante em todas as areas da medi-
de siliconedo tamanho de um selo de carta, no qual fragrmcnttls eina clínica. Todas as disciplinas einírgicas serão diretamente
sintéticos de ácidos nucleicos estão cirdenados?” Literalmente, afetadas por essas infonnaçcães. Foealizaremtls alguns exemplos
milhares de genes podem ser axvaliadcys em um único cuba?) de cm que prevcmos a ocorrência de grandes desenvolvimentos
DNA. Um exemplo clínico do uso de micro-arranjos inclui a que influenciarãt) muito a nossa prática clínica.
detecção das xrariaçñes de sequência do vírus da imunodefici-
ência humana (HIV, batman ínzmu-rzudefrcicrzcji Lines), muta-
ções no gene p53 em tecido mamário e a expressão de genes
Transplantes
do citocromo 11-150. Além disso, a tecnologia dos ITIÍCHYAWAIIjUS Apesar dos avanços notãx-'eis ocorridos na área dos transplantes,
foi aplicada a comparações genõmicas entre espécies, recom- da procura de (irgãos e da imunossupressão, a disponibilidade
caprrura 3 Biologia Molecular e Celular 37

de órgãos apropriados continua sendo um impedimento sigmi- !ausfxuftjfxxsis ctnlí). Além disso, exames adicionais permitirão
F1cativ'o. A demanda de cirgãos e tecidos não pode ser preen- que os investigadores deterrninem melhor outros gcnes que
chida apenas com a doação: de (irgãos. O xenotransplanle foi podem contribuir para essa síndrome. Outra área ciontroirersa e
proposto como urna possível solução para o problema da dis- a do tratamento dos pacientes com mutações nos genes BRCH-J'
ponibilidade de orgãos apropriados para transplante. Alguns e BRCA-B, que predispõem ao cãncer de mama. A medida que
investigadores ax-'aliaram a possibilidade do uso de órgãos vão aumentando as infonnaçfyes a respeito das mutações nesses
xenotrasplantados. Entretanto, embora tenham sido relatados genes e das implicações clínicas dessas mutações, os protocolos
sucessos a curto prazo, não houve nenhum sobrevivente a de tratamento do eãncer serão alterados de acordo com essas
longo prazo com o uso dessas técnicas. Os dados obtidos do informações.
Projeto Genoma Humano podem fazer com que os investiga-
dores da área de transplante sejam capazes de modificar animais Cirurgia Pediátrica e Fetal
geneticamente para que possam ter combinações mais especí- A identificação do genoma humano ajudará ainda nos exzunes
Flcas de antígenos humanos. Acredita-se que no futuro possam
diagnósticos e no rastreamento pre-natal. Com a identificação
ser criados animais cujo sistema imune Lenha sido genetica-
de fetos de risco para determinado número de doenças genéti-
mente modificado para ficar mais semelhante ao sistema imune
cas que podem ser identificadas, o Projeto Genoma Humano
dos humanos, eliminando assim a dependência de doadores de aumentará a e atividade no campo da cirurgia fetal,
pesquisa
órgãos. pela expansão do conhecimento atual .sobre as doenças genó
Outra possibilidade de abordagem do problema da doação ticas e da taxa de intervenções cinírgieas felais, utilizando não
de órgãos C* o potencial de clonagem de órgãos. Com a recente somente as técnicas atuais, mas também a combinação ou o uso
clonagem de ovelhas e de lxwinos, essa técnica tem recebido da terapia gênica somática. A manipulação inlraútert) de defeitos
uma atenção considerável. Embora a (questão da clonagem de
genéticos identificáveis pode, no futuro, tomar-se uma interven-
um animal inteiro seja fascinante, a área que oferece a maior
ção comum.
esperança para os pacientes de transplante é o crescente campo
da biologia de celulas-tronco. Ao identificar celulas-tronco de Proteômica
interesse, a informação acumulada do Projeto Genoma Humano
poderia fazer com que os cientistas sejam capazes de desen- Uma ramificação importante do Projeto Genoma Humano C' a
volver tecnicas de clonagem de órgãos que revolucionarãt) o compreensão da necessidade de examinar a expressão e a
campo dos transplantes. Essas cí-lulas-troncn pluripotentes têm função produto
do final do gene (ta, a proteina). Isso levou
a capacidade de se dividir sem limite e originar muitos tipos ao desenvolvimento do campo da proteõmica, a qual C' o estudo

de tecidos diferenciados e especializados com uma finalidade do proteoma. O tenno [mueràma foi cunhado pela primeira vez
específica. Imagina-se que a identificação de células-tronco e a por Marc Wilkins em 1995 para descrever o conjunto de todas
as proteínas de um organismoF-*A imponãncia da proleõmica e
possível modificação dessas células por terapia gênica podem enfatizada pelo fato de que praticamente todos os fenótipos e
permitir aos pesquisadores a obtenção de tecidos específicos
atividades celulares são dirigidas pelas proteínas.
por engenharia genética.
A expressão e as modificações proteicas são reguladas sob
Oncologia condições fisiológicas normais (p. ex., diferenciação, apoptose
e envelhecimento); elas são alteradas nas condições de estresse
Os resultados do Projeto Genoma Humano terão efeitos de fisiopatologia) e levam ao desenvolvimento e progressão da
longo alcance nos estudos diagnósticos, no tratamento e no doença. No entanto, o proteoma humano c- ao mesmo com-
aconselhamento dos pacientes com câncer e dos seus familia- plexo e dinâmico e a sua avaliação requer o desenvolvimento
rus.” Atualmente existem testes genéticos para muitas doenças, de novas ferramentas e tecnologias. As etapas básicas para os
incluindo a doença de Tay-Sachs e a fibrose cística. Novos estudos piuteõmieos consistem em preparação da amostra,
testes têm sido desenvolvidos para detectar a predisposição separação proteiea, visualização proteica c identificação pro-
tcica. A separação proteica t.'-l'1\¡'()lVC geralmente a eletroforese
para mal de Alzheimer, cãncer de cólon, câncer de mama e
outras doenças. A identificação do genoma humano inteiro bidimensional em gel e a identificação da proteína pela espec-
disponibilizaráum recurso novo e poderoso que aumentará a trometria de massa (Fig. 342)?” Com o uso de tecnologrias
nossa capacidade de rastrear grupos de alto risco e a população proteõmicas, os investigadores começaram a elucidar padrões
em geral.
de alterações protcicas, distinguindo entre os estados de saúde
Com a identificação de determinados grupos de alto risco e de doença, analisando o perfil de amostras biológicas com-

para o desenvolvimento de câncer, os cirurgiões desempenharão plexas tais como soro, urina e tecidosfgü campo da proteõ-
um papel cada vez maior tanto na avaliação genética como na
mica está avançando rapidamente com o desenvolvimento de
terapêutica final. A cirurgia proñlática pode em breve tornar-se novas' e ¡ioderosas tecnologrias para examinar interações
mais
mais prevalente como tratamento de primeira linha na luta proteicas complexas e modificações proteicas. Esses avanços
contra o cãncer. Por exemplo, a descoberta da associação entre
levarão a melhor detecção e avaliação de risco, terapêutica
mutações no prolo-onciogene m! e o carcinoma medular da tire- dirigida para o alvo e tratamento das doenças humanas adap-
oide hereditário tem possibilitado aos cirurgiões identificar os lado ao paciente.
pacientes que eventualmente desensrolverão câncer medular da
tireoide. O rastreamento genético de mutações do protooncv- NOVAS ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
gene rc! em pacientes com síndrome da neoplasia endócrina
múltipla tipo II pennite que a tireoidectomia prolilãtica seja feita Terapia Gênlca
num estádio mais precoce do processo de doença do que o
permitido pelo rastreamento bioquímieo tradicional. Outras A capacidade de alterar genes específicos de interesse é uma
áreas de interesse alivio incluem os exames em pacientes com ferramenta promissora e poderosa no tratamento potencial de
polipose adenomatosa familiar, nos quais o momento e a exten- um amplo conjunto de doençasií” Em vez de dar a um paciente
são da terapia devem estar baseados na localização exata das uma droga para tratar ou controlar os sintomas de uma doença

mutações da polipuse adenomatosa do cólon (APC, üíillfflümü- genética, os medicos podem ser capazes de tratar o problema
38 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

Identificação da protein;
BUSGE em base
de dados

Análise de MS

Exclsão da mancha e dlgestão


gel (p. eu., digestão pela trlpslna)
em

Figura 3-12 Abordagem básica da pesquisa baseada nn protcônrica. z-DE, eletroforese cm gcl bidimensional;MS, cspoctramcu-ia dc massa.
(De Lam L, Lindj, Semsarian (j: Application of pmteomics in cardiovascular medicine. lnt_J (Jardíol liliizl2-l9,2006.)

lrisiet) alterando a composição genética das células do paciente. seguiram eonñnnar os resultados trbtidtxs' m. 1,1171), devido, em
Atualmente há \rãrios métodos disponíveis para inuoduzir mate- parte, aos veículos utilizados para uansfeetar o DNA nas células.
rial genético noxro em celulas de mamífero. Cxaracteristieamente, Tem sido analisado um conjunto de vetores baseados ern virus,
têm sido consideradas duas estratégias: terapia gênica com e cada gmraçãt) se tem mostrado mais promissora que a ante-
celulas de linhagem genninativa e terapia gênica somática. Na rior.” Inicialmente, eram usados remivirus como vetores e eles
estrategia oom células da linhagem genninativa, o DNA estranho ainda são utilizados em cenas circunstâncias. Contudo, outras
e introduzido no zigoto ou no embrião jovem, na expectativa vetores potenciais são adenovírus, herpesvínrs, vaccínia e outras
de que esse material recentemente introduzido .se incorpore na vires. Sistemas não virais, como lipossomtxs, conjugados DNA-
linhagem grerminaliixa do recipiente e seja assim passado para proteina conjugados DNA-proteína-víms dcfeciix=o também
e
a proxima geração. Em contraste, o modelo dc terapia gênica parecem promissores.” Questões de segurança, melhora na
com celttlas somãticas consiste na introdução de material game- introdução dos genes *in Litro, eficiência e regulação gênica após
tico nas celulas somática-s, sendo depois transmitido para as a transdução são as questões difíceis, que devem ser resolvidas
celulas grerminatixvas. no projeto de vetores. Por mais excitantes e atraentes que as
IÍm grande conjunto de protocsilnos de terapia gênica em perspectivas da terapia grênica possam parecer, essa tecnica
células somática-s, planejados para tratar doenças atribuídas a ainda está ern estádios experimentais.
um único gene, uma variedade de cânceres ou HIV estão atu-
almente em desemmlvimento, alguns deles na fase de estudos RNA Curto de Interferência
clínicos (Ícfirzíeai Iriafs). As metas da terapia gênica somática
A recente descoberta do siRNA como ummétodo de silencia-
humana em geral são uma das seguintes: reparo ou compen-
mento de genes proporcionou uma nova estrategia de
outra
sação¡ de um gene defeituoso, aumento da resposta imune
dirigida para um tumor ou patógeno, protecção de populações tratamento, permitindo atingir como alvo os genes causadores
de doenças. Essa poderosa Ferramenta foi testada em condi-
de células vulneráveis contra Uatamentrxs como quimioterapia
ou matar diretamente celulas tumorais/u”
ções experimentais em doenças infecciosas virais e em cânce-
res. Em doenças infecciosas, foi mostrado que siRNAs contra
Farias doenças atribuídas a defeitos em um único gene são
vírus da Irepztlite B, HIV-l e vírus sineieial respiratório inibem
candidatas ã geneterapia e têm sido desem-'olvidos vários pro-
a replicação xriml* Foi demonstrado que o silenciamento de
tocolos. Alem disso, a ideia atual foi expandida do tratamento
oneogencs como k-ms c HER-Zfmw inibe o crescimento da
de doenças relacionadas a um único gene para incluir o trata- célula cancer-usa. Embora o tratamento baseado em siRNA
mento da síndrome da imunodeficiência adquirida e da ateros-
continue sendo uma grande promessa devido ao seu potencial
clerose com tecnicas de terapia gênica. Assim, estão sendo
para alta seletividade e menor toxicidade, a sua aplicação clínica
avaliados muitos protocolos para o tratamento de câncer, par-
ticularmente para situações em que não existe onutra alternativa
exige que seja superado o problema da curta meia-vida do
siRNA e a sua chegada eficiente aos tecidos-alvo. Os cientistas
de tratamento. .às estratégias incluem a alteração de células do estão desenvolvendo mtxliñcações no siRNA que aumentarão
cãneer ou de outras células do hospedeiro para passarem a a sua meia-vida e melhorarãc) a sua captação pelas células.
produzir citocinas ou outras moléculas que alterem a resposta
do hospedeiro ã doença maligna, a expressão de antígenos nas
celulas do câncer para induzir uma resposta imune no hospe- Projeto de Drogas
deiro, a inserção de genes suprcssores de tumor ou de suas Com base nas infonnaçtãies provenientes dos campos da genô-
sequências para diminuir o crescimento celular e a introdução mica e da biologia estrutural, pode ser Feito o projeto racional de
de genes resistentes a drogas em celulas normais, para Facilitar drogas' para tratar um conjunto de doc'nças.'“-" Essa técnica tem
aquimioterapia mais agressiva. sick) utilizada para criar drogas pcitenms, muitas das quais Uílãt)
Apesar de alguns experimentos in Uilru se terem mostrado atualmente em uso ou em estudo_ Por CXCIHplO, um projeto
muito promissores, os estudos in vivo até o momento não con- racional baseado em dados clistalogrráñcns levou ao desenvolvi-
capítulo 3 Biologia Molecular e Celular 39

mento de novas classes de agenttcs anti-HIV, dirigidos Lontra a todos os medicos, devem preparar-sc para a ocasião ou, então,
protease do HTV. Uma vez identiñcadas as proteínas críticas res- ser relegados ã posição de espectadolres, sendo essas comple-
ponsáveis por uma doença e entendida a anom1alidade da sua xas decisões clínicas e éticas tomadas por não eliniecis.
função, podem ser projetadas drogas para estimular, inibir ou
substituir a sua função. Referências Selecionadas
A identificação das variações genéticas humanas permitirá
aos clínicos subclassiñcar as doenças e adaptar as terapias para Alberts B, johnson A, Lewis j, et a1 (ecis): .Molecular Biology of the
que sejam apropriadas para o paciente individual.”Pode haver Cell, 4th ed. New York, Garland, 2tltl2.
diferenças na eficacia de medicamentos de um paciente para Bte livro traz uma excelente abordagem inicial para que o leitor
outro. Alem disso, podem ocorrer reações tóxicas que podem possa entender melhor os conceitos fundamentais da biologia
ser consequência de fatores genéticos do hospedeiro. Essas molecular.
obsen-'açfxxs deram origem ao campo da Farmacogencímica,que
procura usar a informação das variações genéticas dos pacientes ("Jalvo KR, Lírlrta [A, [Jetrícoin EF: ("Jlínieai proteomics: From bio-
para prever as respostas ao tratamento medicamentoso. Além marker discovery and cell sígnaling proñles to índividualized per-
dos exames genéticos, que serão capazes de prever a resposta sonal therapy'. Biosci ltep Zãzltlíi-IZS, ZÚEiS.
aos tratamentos atualmente disponíveis, essas abordagens gene- Extensa revisão da proteõmica e suas potenciais aplicações na prática
ticas da prevenção e do tratamento das doenças devem fornecer clinica.
um conjunto crescente de produtos gônicos que serão usados
no desenvolvimento de futuras terapias medicamentosas. Collins FS: Shattuck tecture_l\'ledical and societal consecmences
of the Human Genome Project. N Engl _l Bs-ied 34128-3?, 1999_
Engenharia Genética de Anticorpos Este artigo. escrito pelo líder do Projeto Genoma Humano, faz uma
Foram criados anticorpos monoclonais dirigidos contra antíge- avaliação do prograso em direção à conclusão desse proleto, bem
como das futuras implicações para a prevenção e o tratamento das
nos específicos utilizando tecnicas de ilibüdoma e eles são doenças humanas.
largamente utilizados em algumas áreas da medicina, incluindo
a oncologia c os transplantes. (íontudo, uma grande desvanta- Fadeel B, ("Jrrenius S: .âlpoptolsisz A basic biological phenomenon
gem c- o fato de que repetidos tratamentos com anticorpos svith vt-'ide-ranging implications in human disease. _J Intern Med
murinos levam a resposta imune dirigida contra o próprio anti- zsszársksl?, 2005_
corpo. Tecnicas de engenharia genética têm permitido a modi-
Hcação de anticorpos monoclonais de camundongos para
Revisão do mecanismo de apoptose e sua implicação na medicina.
reduzir a resposta imune dirigida contra eles pelos receptores .Nialumhres M, Barbacid M: Mammalian cyclin-dependent kinases.
ilumanos e para Fornecer Fontes não humanas de anticorpos Trends Biochem Sci Eitlzõâfi-Õál, 2005.
ilumunosf? Essa modificação envolve a clonagem das regiões
variáveis ou hipervariãveis do mRNA do anticorpo dc um híbri- Excelente revisão sobre as proteinas que regulam o ciclo celular.
doma e a Fusão dessas regiões com uma região constante do
Papaconstantinou HT, Ko 'l't'l: Celi q-'cle and apoptosis regulation
anticorpo humano, resultando assim em clones que podem ser in Gl cancers. ln Evers BM (ed): ñltolecular ivlechanisms of Gastro-
expressos em linhagens de celulas humanas para produzir intestinal Cancers. Austin, TX, Landes Bioscience, 1999, pp 49-78.
grandes quantidades de anticorpo modificado. É esperado que
técnicas como esta tornem cada vez mais comuns no futuro Este capítulo faz uma excelente revisão para o leitor entender melhor
e proporcionem uma fonte imediata de anticorpos direcionados a regulação do ciclo celular e da apoptose.
contra um grande conjunto de antígenos.
liychahou PG, _Jackson LN, Farrow Bj, et al: RNA interference:
.Niechanislns of action and therapeutic consideratíon. Surgery'
14l'›;:-'19.725, 2006_
IMPLICAÇÕES ÉTICAS, PSICOLÓGICAS E Revisão do progresso recente na tecnologia da interferência do RNA e
LEGAIS suas potenciais aplicações clínicas.
As possibilidadesda medicina baseadas na genética são infinitas Sambrocak J. Russell IJ leds): .Molecular ("Iloningz A laboratory
e pode~se prever que na próxima decada as nossas vidas serão !l-tanual, 3rd ed. Plainview, NY_ Cold Spring Harbor laboratory
muito alteradas devido a esses rápidos avanços?” Pode-se Press, 2001.
imaginar um número de implicações éticas, psicológicas e
legais que precisarão ser enñtnlztdas-“õzTaisquestões incluem Este manual ê uma coleção de protocolos de laboratorio, incluindo a
discussão detalhada da tecnologia do una recombinante.
a propriedade da infonnaçíto genética e quem deve ter acesso
a essa informação.” Um outro problema e como aconselhar 'l'l'le(Ihipping Forecast_ Nat Genet Zltfiuppl), 1999.
corretamente tanto o paciente como os outros membros da sua
família com base na informação obtida com os exames Este suplemento inteiro traz um excelente primeiro contato para o leitor
genéticos. entender e apreciar melhor o vasto potencial cientíiico e a utilidadeda
O cirurgião do futuro precisará participar ativamente e estar tecnologia dos microarranios (i. e., chips de genes). É apresentada uma
atualizado com essas tecnologias emergentes, pois a nossa descrição básica dessas técnicas e de suas possiveis limitações.
maneira de lidar com problemas especíñcos sera muito alterada
pelo novo conhecimento obtido pela análise do genoma
l1umanO.-""~“-55 Certamente, esses rápidos avanços continuarão a
alterar as atuais estrategias de tratamento e a desafiar os dogmas Referências
existentes. Os cirurgiões têm a oportunidade de ser participan- 1. Alberts B, johnson A, lewts J, et al: ivlolecular Biology of the
tes ativos c líderes na pesquisa e no complexo processo de (Lell. New York, ("zarland Publishing, 2002.
tornar decisões complexas que afetarão o tratamento dos 2. Lodisrl HF, Herk A, iviatsudaira P, et ai: ñ-ioleeuiar (Sell Biology.
pacientes com doenças cirúrgicas. Os cirurgiões, assim como New York, WH Freeman, 200?).
40 Seção! Princípics Básicos da Cirurgia

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survival. Science 28l:1322-1326, 1998. 1993.
[CAPÍTULO

Mediadores da Resposta
Inflamatória
Louis H. Alarcon, MD e Mitchell P. Fink, MD

l Deñnições Básicas e Sistemas de Classiñcação


inflamação é fundamentalmente uma resposta protetora que
evoluiu para permitir às formas superiores de vida livrarem-ese
de agentes lesivcxs, removercm células nermnseidas e restos
lnterferon-'y celulares e repararem tecidos e órgãos lesados. Entretanto, os
lnterleucina-1 e Fator de Necrose Tumoral mecanismos utilizadospara matar os micmorgzmismos e.-"ou ingerir
lnterleucina-õ e lnterleucina-u e destruir celulas inviáveis, como parte da resposta inflamatória.,

lnterleucina-B e Outras Quimiocinas podem também ser danocáoci para os tecidos normais. Assim, a
lnterleucina-u inflamação c- um importante mecanismo patogônirxn de nume-
rosas doenças e síndromes. Muitas dessas condições patológi-
lnterleucina-m cas, como doença inflamatóriado intestino, sepse e síndrome
lnterleucina-q, lnterteucina-1o e lnterleucina-13 da angústia respiratória do adulto (SARA), são de impoortzíneia
Fator de Crescimento Transformadm-B na prática cirúrgica.
A iniciação, a manutenção e a terminação da resposta infla-
Fator inibidorda Migração de Macrõfago matória são processos extremamente complexos que em-'olxrem
Complemento numerosos tipos diferentes de celulas e centenas de diferentes
Sinais de Perigo Endõgeno mediadores humorais_ Uma análise abrangente dos mediadores
Eicosanoides Uromboxano, Prostaglandinase celulares e humorais' da inflamação está alem do escopo de um
Leucotrienos) único capítulo em um texto que contém muitos outros tópicos'.
Portanto, o DhjCLlWJ deste capítulo c- apresentar um panorama
Óxido Nitrico das propriedades e funções dos mediadores humorais inflama-
Monóxido de Carbono tórios, a saber, o gmpro diverso das proteínas chamadas citoci-
nas, bem (Jutras pequenas moléculas envolvidas na
Espécies de Oxigênio Reativa como
sinalização inflamatória.
Com o objetivo de descrever o processo inflamatório, esse
panorama utilizará uma única, embora complicada, entidade
Credita-se Celsus a descrição dos sinais Lardinais da inflama-
a clínica o choque Sijãvticr) como um paradigma da resposta
- -

ção: nulo?" (calor), dolor (dor), lusmor (ttunefaçãci) e -ntbor (ver- inflamatória. Choque septieo c- a manifestação clínica de uma
melliidãci). Classicamcnte, o termo irg/Iamaçâu foi usado para resposta inflamatória sistêmica que escapa ao controle. Sepse
designar a rcraçãc) patológica na qual fluido e leucócitos circu- é a mais comum causa de mortalidade entre pacientes que
lantes acumulam em tecido extravaseular, em resposta a demandam tratamento em unidade de cuidado intensivo. Sepse
trauma ou infecção. Atualmente, o termo conota não apenas grave, que acomete cerca de 750.000 pessoas nos Estados
eleitos localizados, como edema, hiperemia e infiltração lcueo- Unidos a cada ano, tem uma taxa de mortalidade próxima de
eítiea, mas também Fenômenos sistêmicas, tais como febre e 31W». .Acredita-se que a incidência de sepse e choque septieo
síntese aumentada de certas proteínas de Fase aguda e media- estã aumentando_ provavelmente como resultado de airanços
dores da inflamação. A resposta inflamatória está intimamente em muitos campos da medicina, que ampliaram o uso de pro-
relacionada com os processos de cicatrização c reparo. De fato, cedimentos invasivos complexos e de agentes imunoussuprcwso-
a cicatrização C' impossível na ausência de inflamação. Portanto, res potentes. Dada a importância da sepse como um problema

inflamação está envolvida virtualmente todos os aspectos


em de saúde pública, esforçvs tem sido feitos para traduzir a com-
da tJpCFAçãt), porque a cicatrização adequada de ferimentos preensão da inflamação e dos mediadores inflamatórios em
traumaticos, ineisõcs cirúrgicas e varias especies de anastomtr desenx-'olxrimento de agentes terapêuticos úteis. Alguns desses
c- inteiramente dependente da expressão dc um processo agentes terapêuticos são mencionados no contexto geral da
inflamatórioñnamente orquestrado c bem controlado. discussão sobre inflamação.

41
42 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

DEFINIÇÕES BÁSICAS E SISTEMAS DE vários fatores de crescimento derivados de plaquetas, fator de


CLASSIFICAÇÃO crescimento epidérmiu) e fator de crescimento de queratinócito,
também se incluem nessa ampla categoria de citocinas'.
Em síntese, centenas de proteínas solúveis, envolvidas na
Citocinas são pequenas proteínas ou glicoproteínas secretadas
para alterar a Função das células-alvo de uma maneira endó-
sinalização célula a célula, denominadas cilocir-uzs, quimiucírms',
erina (incomum), paríterina ou aulócrina. Em contraste com os
«i-ntcvfamcinuc,jhtoms' cislímukaruav de cuüirnzzts' e [atenas de crac-
hormônios' clássicos, como insulina ou tiroxina, citocinas não cimerzlo, foram identificadas e caracterizadas. Uma discussão
exaustiva de cada um desses mrxliadores não é o crbjetivc: deste
são secretadas por glândulas especializadas, mas produzidas
por células agindo individualmente (p. ex., linfócitos ou macró-
capítulo, e seria em qualquer circunstância um exercicio fútil,
dado o rápido avanço das descobertas nesse amplo campo de
fagnos) ou como componentes de um tecido (p. ex., epitélio pesquisa_ Alguns Fatos pertinentes sobre algumas das citocinas
intestinal). Muitas citocinas são pliotrópicas; essas citocinas são mais imporuuites estão na Tabela 4-1. Alguns desses mediadores
capazes de induzir muitos efeitos biológricos diferentes, depen- são descritos em mais detalhes nos parágrafos' seguintes.
dendo do lipo de célula-alvo envolvido ou da presença ou
ausência de outros fatores moduladores. Redundância é outro
aspecto característico das citocinas: diversas citocinas diferentes
podem produzir efeitos biológicos muito semelhantes. INTERFERON-'y
Citocinas podem ser classificadas segundo: diferentes esque-
mas, todos algo arhitrãrios e não completamente satisfatórios A resposta imune ã infecção tem dois' amplos componentes. .ks
Em uma nomenclatura mais antiga, citocinas foram classifica- respostas irwsrxefficav, que ocorrem mais Ledo e não são espe-
das de acordo com o tipo de célula responsável pela sua cíficas para antígenos', dependem amplamente do funciona-
síntese; citocinas produzidas por linfócitos foram denominadas mento adequado das células impura¡ killer GNT) e das células
Hnjiuirzcts', enquanto citocinas secrctadas por Inaerófagos ou fagocitieas, como os monócitos, macrófagos e neutrófllcis. As
monócitos' eram denominadas mmrocirrcts. Entretanto, citocinas respostas adquiridas que se desenvolvem mais tarde, após o
podem ser produzidas por mais de um tipo de célula. Assim, processamento do antígeno c a expansão cional dos subcon-
os termos linfocina e monocina são raramente utilizados na juntos de células 'T e B, são específicas para antígenos Wirias
literatura atual. citocinas, incluindo-se o fator-B transformador de crescimento
Outra forma de Lategorizar as citocinas baseia-se na estru- (ÍTGF-B), o fator de necrose tumoral (WWF), 11-1, 11-6, 11-10,
tura. Assim, citocinas do tipo I são um grande grupo de proteí- 11-12 e 11-18, são sintetizadas pelas celulas do sistema imuno-
nas que partilham uma estrutura lerciária caracteristica, formada lógico inespceíñco e contribuem para a capacidade do hospe-
por um feixe de quatro héliees a. Os receptores para citocinas deiro de promover resposta inespecíflca e precoce a um desafio
do tipo I também compartilham semelhanças estruturais e são infeccioso. 11m outro grupo de citocinas, os interferons, também
designados por neeejJlrwc-:sfmm cílumírtas' do lipo I. Citocinas' do são componentes-chave do sistema imunológico inespeeíflcso.
tipo 1 incluem as seguintes proteínas: interleucina-Z (TL-B), 11-3, Os iIIIImjZJrtHLC, assim chamados pela capacidade de interfe-
11-4, 11-5, 11-6, 11-7, 11-9, 11-11, 11-13, 11-15 e o fator estimulante rir em infecções virais, foram descobertos nos anos 1950, como
de colónia de granulócito (iG-CIEP). As citocinas do tipo II, fatores solúveis, secretados por leucócitos'. Os interferons do
incluindo interferon-a (FN-Dt), TFN-B, TFN-'y e 11-10, são um lipo 1, TFN-u. e IFN-B, estão primariamente envolvidos como
segundo grupo de proteínas relacionadas estrutumlmcnte. Os mediadores' das respostas imunológieas inespeciflcas Ce adqui-
rcccjtblorcs para Lilocína do tipo IT são também estruturalmente ridas] ã infecção viral_ O IFN-y, embora também importante na
relacionados. resposta imune ã infecção viral, tem atividade muito mais ampla
Ainda outra maneira de agrupar citocinas é baseada no como mediador prtí-inflamatório.
reconhecimento de que células T CDJÍ* inativas (células THO) O IFN-f é produzido principalmente por trf-.s tipos de rsélulas:
podem se diferenciar em um ou outro dos dois subconjuntos CID-i* Tnl, CDS* THI e NK. 1FN-T, juntamente com duas outras
de células T 11011187' (TH), denominados THI ou TH2. As células citocinas, 11-12 e 11-18, desempenha papel crítico na promoção
TH1, responsáveis por direcionar as respostas imunológricas da diferenciação de :células CD4*T no fenótipo T,_,1. Corno as
mcsliadas por células necessárias para a erradicação dos pató- células TRI também produzem TFN-Y existe a ¡Jossiirilidade de
genos intraeelulares, favorecem a ativação de maciófagcxs. As uIr1a alça de retroalimentaçãn) rxisitiva. 11-12 e 11-18, produzidas
células THZ têm sido implieadas na patogênese de inflamação por monócitos e macrófagos, estimulam a produção de TEN-y
atópica e alérgica e favorecem o crescimento e a diferenciação por células THI e NK (Fig. *1-1). Por sua vez, o TFN-"f ativa ainda
de células B. Células TRI produzem 11-2, bem como as potentes mais monócitos e macrófagos, criando, assim, uma (Jutra alça
citocinas pró-inflamatórias,IFN-'y e linfottrxina-a CLT-CC). Células de retroalimentação positiva.
THZ produzem 11-4, 11-5, 11-6 11-9, 11-10 e 11-13. As ações das Além de promover a diferenciação de células CDIÍ* T não
11-4, 11-10, 11-15 c, em certo grrau, da 11-6 são de natureza comprometidas em células TRI, o TFN-'y também inibe a diferen-
predominantemente anti-inflamatória. Assim, citocinas TRI são ciação de linfócitcns em células com o fenótipo THZ. Como
frequentemente consideradas' pró-inflamatórias, enquanto cito- células THZ seerelam as citocinas anti-inflamatórias11-1 e 11-10,
cinas TH2 são consideradas anti-inflamatórias. A citoeina 11-12 o efeito do TFN-Y de regulação redutora da produção de citoci-

promove a diferenciação de THI, enquanto a 11-11 induz ã dife- nas por células THZ promove ainda mais o desenvolvimento de
renciação de TH2J uma resposta inflamatória a patógenos invasores. Nas células-
Uma família especial de citocinas, as químiocincts, compre- alvo, como macrófagos' e cnterócitcns, o 11731-1' induz ã expressão
ende pequenas proteínas com peso molecular entre 8 e 11 kD. ou ativação de várias proteínas-clmve envoulx-'idas na resposta
.às quimiocinas têm como atividade biológica primária a carac- imune inespeeíñea a micróhirzs. Entre essas proteínas estão
terística de agirem como atraentes químicos para leucócitos e noutras citocinas, como o TNF e a 111, e enzimas, como a sintase
ñbroblasttrs. Outra subclasse de citocinas é o grupo de proteínas do óxido nítrico, passível de indução (ÍNOSÍ), e o fosfato de
cuja ação primária é o estímulo do crescimento efou diferencia- nieotinamida dinueleotídeo de adenina, forma reduzida do com-
ção das células progrenilcrras hematopoéücas; esses mediadores plexo oxidase (NADPH). Portanto, o IFN-'y estimula a liberação
são LUlL-tivamentr: denominadosfafrrrmastimuianms' de cdômlszs. de alguns outros mediadores pró-inflamatórios, incluindo-se
Outros fatores de crescimento e diferenciação, incluindo os citocinas, como o TNF, e pequenas moléculas, como o radical
Capítulo 4 Mediadores da Resposta Inflamatória 43

Tabela 4-1 Fontes Celulares e Efeitos Biológicos Importantes de citocinas Selecionadas


CTTOCIHA ABREVIAÇÃO FONTES) PRIHCIPALGS] EFEHOG) BIOLÓGICIKS) IMPORTAHTHS)
Fator de necrose TNF Mq) J
(Jutros Ver Tabela 4-5
tumoral
Linfotoxina-t! r,,1, NK Mesmo que 'INF
Interferon-a leucócitos Aumenta a expressão de moléculas do complexo principal de
histocompatibilidade(MI-IC) de classe I, da superfície celular;
inibe replicação viral
Tnterferon-B Fibroblastos Mesmo que IFN-Ot
interferem-q' T,,1 Ativa Mtp; promove a diferenciação de celulas CDcPT em células
Tui; inibe a diferenciação de células CDdPT em células TH2
Interleucina-lot IL-lcx QLICFALÍDÔCÍLUS, Ver Tabela 4-3
outros

Interleucina-lfi IL-lfi Mtp, NK, PMN, (Jutros Ver Tabela 4-5


Interleucina-2 rL-z TRI Em combinação com outros estímulos, promove a proliferação de
células T; promove a proliferação de celulas B ativadas; estimula
a secreção: de citocinas por células T; aumenta a citotoxicidade de
células NK
Interleucina-S TL-S Células T Estimula celulas-tronco pluripotentes da medula (íssea, aumentando
assim a produção de leucócitos, eritrócitos e plaquetas
Interleucina-i TL-á T2 Promove o :crescimento e a diferenciação de celulas B; promove a
diferenciação de celulas CDfí* T em células THZ; inibe a secreção
de citocinas pró-inflamatórias: poor Mtp
Interleucina-S Células T, Induz ã produção de eosinóñlos a partir de células precursorwi
nrastcãdtns mieloides
Interleucina-õ IL-6 Mit), Tu?, induz febre; promove a maturação e a diferenciação de células B;
enterócittri, estimula o eixo hipotãlamo-pituitária-adrenal; induz ã síntese
outras hepática de proteínas de fase aguda
Interleucina-S IL-S Mtp, células Estimula a quimiotaxia por PMN; estimula os surto (Jxidativo por
endotcliais, outras PMN
Interleucina-St IL-9 r,,2 Promove a proliferação de células T ativadas; promove a secreção
de imunoglobulinas por células B
Interleucina-IO 11-10 T,,2, Mq) Inibe a secreção de citocinas pró-inflamatórias por Mq)
Interleucina-ll TL-l 1 Neurñnios, libro- Aumenta a produção de plaquetas; inibe a proliferação de
blasttri, (Jutms enterócitos
Interleucina-IZ TL-12 Mit¡ Promove a diferenciação de
células co# T em celulas TRI; aumenta
a de
scssrc-.ção IFN-'y por cri-lulas THIe NK
Interleucina-lâ TL-lã THZ, outras Inibe a secreção de citocinas plfi-inilamatcíñas por Mq)
Interleucina-IS TL-18 Mq), (mir-as Coestimulação, com IL-IZ, de secreção de lT-'N-'f por células TRI e NK
Proteína-l para MCP-l Mq), células Estimula a quimiotaxia por monócitos; estimula stuto oxidativo por
monócitos endoteliais, outras mauofagrxs
Fator estimulante de GM-CÊF Células T, Mcp, Aumenta a produção, pela medula crise-a, de granulóciuis e
colônia de células células monócitos; estimula Mtp para a produção de mediadores pró-
granulócitos endoteliais, (JLLIPAS inflamatórios após ativação por outro estímulo
macrófagos'
Fator estimulante de G-CSF Mq), ñbmblastos Aumenta a produção, pela medula císsea, de granulócittrs
colônia de
granulócitos
Eiitropoetina Células renais Aumenta a produção, pela medula cística, de eritrócitos.
Fator-B rar-p Células T, Mep, Estimula quimiotzucia por monócitos e ñbmblastos; induz ã síntese de
a
urmsfcmnador de plaquetas, outras proteínas da matriz exuacelttlar por ñbroblastcxs; inibe a secreção de
crescimento citocinas por células T; inibe de a secreção de imunoglobttlirm por
celulas B; Faz a regulação redutora da ativação de células NK
.Hip, células da linhagem rmmócitos-rnacrófagos; MI IC_ tzurnplexc: maior de histocompalilidade; NK_ células madura! killer, PMN!, neutrófilos
ruilirnorfoncteleares; TRI, 'm2, sulxzlassesi de células 'l' helps?" C04* diferenciadas.
44 Seção r Princípios Básicos da Cirurgia

ativação da cascata de fosforilação de tirosinas de proteínas,


conhecida como tda _ÍAK-STAT A sigla _IAK corresponde às
iniciais da expressão *ffust another kinase" (apenas outra
quinaseí), porque a função biológica dessas proteínas não estava
estabelecida quando elas foram dcscobenas. Como essas qui-
nases associadas a receptores estão voltadas para dentro e para
fora das celulas, _IAK tornou-se a expressão inglesa para Janus
Ldmzses (quinases Janus), em alusão ao deus romano de duas
faces. O “sobrenome” STAT_ acrônimo da expressão transduto-
res de sinais e ativadores de transcrição (STI-KT, .siçnaf tmnmfzt-
cers Liv-Id achiulors of transcnpliinz), foi apropriadamentc
escolhido porque, na terminologia médica, urna ação a ser
realizada imediatamente c uma ordem “expressa” (ÍSTATÍ), e a
NO- etc.
sinalização envolvendo essas proteínas analogamente ocorre
,
sem retardo. Alem do TFN-"f um número elevado de outras
citocinas, incluindo lL-Õ e TL-Tl (ver adiante), também se utiliza
de versões do mecanismo _IAK-STAT de sinalização. Em mamí-
feros, há sete proteinas STAT (STATI, STATZ, STATS, STATi.
STATSA, STATSB e STATÓ) e quatro proteínas _IAK (JAKI, JAKZ,
JAKS e TYKE).
O IFN-?R C' um heterodímero que consiste em uma glioopro-
llFN-y IL-4 e IL-10 teína de 904d), a cadeia cc, que é necessária para a interação
com o ligante, c uma proteína que atravessa a membrana_ a
cadeia [S, necessária para a sinalização. Associados ao receptor
Figura 4-1 Representação simplificada das respostas de três impor-
tantes tipos celulares (macrófagos,célulasT belper com fenótipoTnl há dois membros da familia JAK dc (iuinases, _IAKI e _IAKZ A
E T 119979? Com fcnótipo THZ) envolvidas na resposta inflamatória a interação de ¡FN-i! com o seu receptor leva ã dimcrização do
um estímulo pró-inñamatório arquctígrico, que é a exposição a um TFN-YR, o que promove a associação íntima de _IAKI e _IAK2, daí
resultando fosforiiação e associação mútua (Fig. 4-2). As quinases
componente Iipolissacarídico (LPS) da superficie externa da parede
celular de bactérias gram-Inzgativas. Em resposta ã estimulação por JAK ativadas então catalisam a fosforilaçãt) dos resíduos de tiro-
LPS, macrófagos: sceretam as citocinas lL-l2 c IL-l8. IL-l2 promove a sina, nas cadeias O( do IFN-YR_ levando ã ancoragem do com-
diferenciação de células C134' T “imaturas” (células TRU) em células plexo do receptor pelo fator de transcrição STATI. Depois da
TRI, @pazes de produzir lFN-q' depois de ativadas e as 1L-l2 e lL-lti fosforilação da tirosina, duas cópias de STATI formam um homo-
conjuntamente estimulam a secreção de JPN-qr por células Til. tFN-Y, dímcro (o fator ativador do IFN-'yr', ou CAF) que, suhsecquente-
por sua vez, auprarregtlla a produção de citocinas pró-inñamatórias mente, dissocia-se do complexo receptor e desloca-sc para o
(p. ex.,'I'Nl-", IL-l_ tb-(i e Ill-B) e de outros mediadores pró-inflamatórios núcleo, onde ligando-se às regiões reguladoras dos genes-alvo
(p. cx., espécies reativa.: do oxigênio [RDS] e óxido nítrico [NO-D e contendo a sequência de nucleotideus que constitui o sítio de

por macrófagosestimulados por [FN-Y também regula para baixo ativação do IFN-'Y promove a ativação da transcrição.
a produção de citocinas anti-intiamatórias (IL-ri e 1h10) por células A sinalização dependente do JAK-“STAT C- regulada em
THZ. 114-4 e lL-lt) agem rcgulando para baixo a produção de [FN-v por celulas por vários IHCCHIIÍHITICJS. Como as STATs são ativadas
Células TH] c a produção de citocinas ;nó-inflamatóriase de outros pela fosforilaçãt) da tirosina, as fosfatases fosfotirosinas estão
mediadores pró-inflamatórios por macrófagos. IL-lt) não é apenas implicadas na regulação negativa das vias de sinalização_IAKÍ
produzida por células THZ, mas também é secretaria por macrófagos STAT. Nesse aspecto, as primeiras a serem descritas foram as
estimulados, criando assim uma alça de realtmentação negativa fosfatascs de tirosina que contêm domínio Src de homologia 2
autócrina. CSI-TZ), tais como SHP1 (anteriormente denominada MTM?) e
SHPZ (anteriormente denominada MTID). A presença de uma
sequência caracteristica de aminoácido, o domínio SHZ, nessas
superoxidc) aniõnico (4021), um oxidante produzido pela oxidasc enzimas citoplásmicas promove a associação dessas fosfatasos
NÀDPH, C 0 ÕXÍÚU nÍLFÍí-'O W013, produzido pela iNOS. A secre- a fosfotirosinas presentes em receptores ativados ou em molé-
ção desses mediadores inflamatóriospour macrófagos ativados e culas de sinalização, bem como em JAKs ativados¡ A füsfdlmic
outros tipos celulares c- inihida por TL-'Í e 11-10. Assim, a regu- de tirosina lransmembrãnica C015, que e expressa nas células
lação redutora mediada por TFN-'f do fenótipt) THZ e a conse- 'T' e B, Lztrnhém leva ã infrarregulaçãx) da sinalização_IAKESTAT_
quente produção de IL-i e lL-IO promovem ainda mais o Duas outras importantes classes de proteínas que regulam a
desenvolvimento de uma resposta inflamatória. sinalização JAIUSTAT são os inibidores de proteina do STAT
O papel crucial do lFN-"f na resposta imunológica inespecí- ativado (VIAS) e (Js supressores induzíveis da sinalização de
fica do hospedeiro a im-'asões microbianas, principalmente por citocina (SOCS).
patógenos intracelulares, tem sido enfatizado por experimentos Estimuladospelo papel central desempenhado pelo lFN-"f
com camundongos transgênicos, com inativaçãt) específica dos na regulação e expressão da imunidade inespecíñca a patóge-
nos microhianos, investigadoms interessaram-se por usar essa
genes que eodiflcarn o lFN-'Y ou a suhunidade receptora de
ligante do receptor ÍFN-'Y CIFN-YR). Esses camundongos geneti- citocina como um agente terapêutico para aumentar a resistên-
camente modiflcados manifestam suscetibilidade aumentada a cia do hospedeiro ã infecção, particularmente em pacientes
infecções causadas por Ltslería mrmocgytogenm, :lberàbactcviztm com imunossupressãc) congênita ou adquirida. Por exemplo, o
lubercufrtsas ou bacilo de Calmette-GuC-rin. tratamento profilãtict) com IFN-'y recombinante tem mostrado
Quando as células-alvo msponsixras são expostas ao IFN-y, reduzir marcadamente a frequência de infecções em pacientes
um certo número de genes e ativado em minutos, e sem a com doença gianulomatosa crônica, condição que ameaça a
síntese de novas cópias das proteínas sinalizadoras intermediá- vida, causada por defeito hereditãrio na oxidase NADPH, o
rias. A transduçãt) do sinal induzida pelo IFN-'y ocorre pela complexo enzimãtico responsável pela geração de metabólitos
Capítulo 4 Mediadores da Resposta inflamatória 45

com IFN-y em pacientes com traumas múltiplos ou lesão térmica


Receptor IFN-vy Receptor IFN-qv extensa. Infelizmente, nos três estudos, a incidencia de infec-
ções e a mortalidade foram similares nos pacientes tratados com
citocina e com placebos.
Não esta claro por que o tratamento com IFN-'y falhou em
melhorar a evolução nesses ensaios. Entretanto, o tratamento
com [FN-y não foi individualizado com base no fenótipo imu-
nológico; assim, alguns dos efeitos dcleterios da inflamação
podem ter sido provocados em alguns pacientes, pela admi-
nistração dessa potente citocina pró-inflamatória. Essa noção e
sustentada por resultados de um ensaio não controlado no qual
pacientes com sepse e achados de laboratório indicativos de
imunossuprc-rssãr) excessiva (infrarregulaçãc) da expressão do
antígeno leueocitarir) humano HLA-DR em monócitos circulan-
l-CS) fiW-lm Wellíldüfi Cum lFN-“Lô Nesse ¡wqueno estudo, a admi-
nistração de IFN-Y resultou na remissão da sepse em oito de
nove pacientes. Um pequeno estudo-piloto avaliou o uso de
terapia proftlãtica perioperzttória com lFN-'f para reduzir o risco
JAK1 JAK2 de infecção em pacientes anérgicos, de alto risco, submetidos
a upcr-_rçfycs maiurcsf¡ IIma outra tentativa pode ser a substitui-
ção do fator estimulante de colônias de gmanulfJcitos-macrófa-
gos (CIMI-CSP) por TFN-Y. GÀ-'I-CSF, um fator de crescimento
IFN "T liematcipoetico que promove o aumento no número de neutró-
H . = STAT1a filos polimorfonuclerares circulantes (ÍPlvfNsj, tem algumas
caraetedsticas semelhantes as do TFN-'y', inclusive o uso da via
de sinalização JAK-STAT. Um ensaio randomizado de trata-
mento adjuvante com Chi-CSI?, em neonatos com sepse e
neutropenia, mostrou sobrevivência aumentou significa-
que a
tivamente no grupo tratado com citocinztoifattir de crescimentoí
Da mesma forma, de acordo com um estudo controlado ran-
domizado unicêntricn, o tratamento adjuvante com CEM-CSP
JAK1 JAK2 recombinante causou uma redução significativa do tempo de
intemação hospitalar e diminuiu a quantidade de complicações
infecciosas em pacientes com sepse abdominal."

'lranslocação para o lNTERLEUCINA-i E FATOR DE NECROSE


núcleo; Indução dos TUMORAL
ganas rasponstvos
11-1 e TNF são citocinas estruturalmente diferentes, pluripoten-
a IFN-'y
tes.Embora esses compostos se liguem a receptores diferentes,
suas múltiplas atividades biológicas se superpõem considera-
Flgura 4-2 Representação simplificada da sinalização inuacclular velmente, como pode ser verificado nas Tabelas 4-2 e 4-3. A
mediada pela ligação do interferem( (lFN-fy) ao seu receptor (IFN-IYR). Tabela 'Í-Z resume alguns dos efeitos biolúgricos observados em
A, t) receptor para [FN-Y é um dímcm,consistindo em uma (radcia u. humanos nos quais se injeta 11-1 ou TNF reoombinanles. A
quc s: unc ao ligantc c uma cadeia B dc sinalização transmcmbrmm. Tabela 4-3 reúne alguns efeitos importantes «observados quando
B, ligação dc !FN-ff leva à djmcrtzação dc lFN-?R r: promove a asso- certos tipos celulares representativos são incubados na presença
ciação dc duas proteínas sinaJjzadomzjAKl CJÀKZ, com o complexo de IL-1 ou TNT'. A Tabela 4-3 mostra alguns efeitos importantes
do receptor. CLA associação dcJAKl :JAKZ com o receptor leva ã olásenadot¡ quando determinados tipos de células são incuba-
fosforilação mútua das timsínas dessas proteinas, bem como à bafo- das na presença de IL-'l ou TNF in vitro. Através da capacidade
rilaçíio dc resíduos dr: timsina nas cadeias do lFN-'ftl que uncm o de potencializar a ativação de celulas T helped', IL-'l e 'INF podem
ligam: c à ancoragem ao complexo do receptor dc duas cópias do promover quase todos os tipos de respostas imunológicas,
ñnor dr: transcrição pré-formado, STATICI. Depois da fosforilação da hormonais e celulares. Alem Lliseso, ambas as citocinas são
tirosina_ !sTATla forma um homodímcm.0 homodímcro dia-meias: capazes de ativar neutrófilos e macrófagos e induzir ã expressão
do complexo do rcccptor c transloca-sc para o núcleo, onde a ligação de muitas outras citocinas e mediadores inflamatórios. Muitos
à região promotora dc vários genes rcsponsims para [FN-y leva à dos efeitos bicaltígiccxs da 11-1 ou do TNF são bastante poten-
ativação transcricional. dalizados pela presença da outra citocina. A base molecular
para Lrssas ações sinérgicas permanece pouco compreendida,
porque muitas das vias de transdução de sinal ativadas pelas
reativos do (rxigênir) em fagócitos. Essa indicação para o IFNJ¡ duas citocinas são as mesmas.
foi aprovada pela IIS. Food and Drug .administration (FDA).
Traumas e queimaduras graves estão associados a defeitos nas lnterleuclna-1 e o Receptor de lnterleucina-:l
defesas antibaeterianas e antifúngicas do hospedeiro; e, em
modelos animais nessas condiçoes, verificou-se que o trata- Superfamílla de Receptores do Tipo Toll
mento com IFNJ( aumenta a resistência ã infecção. Três grandes A IL-l foi primeiramente desrzrita como um fator aiii/uam?” de
ensaios clínicos foram conduzidos com tratamento proñlaticu .fin/lícito, produzida por macrófagos estimulados. IL-I não C' um
46 Seção l Princípios Básicos da Cirurgia

-›
TABELA 42 Lista Parcial dos Efeitos Fisíológicos Induzidos Tabela 43 Lista Parcial dos Efeitos de IL-1 e TNF sobre Várias
pela Injeção em Individuos Humanos de IL-1 ou TNF Células-alvo
TIPO CELULMI EFEITOS IMPORTANTES Il.-1 TNF
Febre + + Célula T Síntese de 11-2 1'
Cefaleía + + Expressão de IL-ZR 1*
Anorexia + + Monócítríf Síntese de 11-1
Aumento nos níveis plasmáticos de ACTH + + macrófago Síntese de TNF
Hipercunisnolemia + + Síntese de 11-6
Aumento nos níveis plasmáticos de nitrito/ + + Síntese de 11-10
nitrato
Síntese de GM-CSF I»

Hipotens-ãr: arterial sistêmica


Ç-›
+ +
Síntese de G-CSF
Neumiñlia + +
Síntese de prostaglandina
Neuu-openia
-›
transitória + +
Express-ão de Fator tíssular
Amnento nos níveis plasmáticas de proteínas + +
Neuuwüñlr")
da fase aguda Expressão do receptor 3 de J.

complemento
Hipoferrenúa

4-›c c-4›
-›
+ +
Síntese de 11-8 -›
Plipcizixrt-emia + +
Preparação para aumento na
Aumento nos níveis plasmáticos de IL-IRA + +
produção de (Jxidante
Atunento nos níveis plasmáticas de 'INF-RI e + +
Células Síntese de GM-CSF
TNF-RZ
endoteliaís Síntese de G-CSF
Aumento nos níveis plasmáticos de IL-6 + +
Síntese de prostatriclma
Aumento nos níveis plasmáticos de IL-B + +

Ativação das cascata:: de coagulação - +


Expressão de selecrina-E
Aumento na contagem plaquetária + -
Expressão de VCAM-l
Edema pulmonar - +
Expressão de ICAM-l
Lesão hepatocelttla: - +
Expressão de Fator :ts-solar
Hepatócitos Síntese de albumina
.ÂCTH, llllflTlÕnltl atlrenouxrticolrópico.
Síntese de proteína reativa C
único composto, família de três proteínas dL-itintas.
mas uma Síntese de fator-l de
11:10'.. 11-115 c o antagonista dc receptor 11-1 (IL-UIA). que são crescimento semelhante à
produtos dc diferentes genes, lrxalizadtas próximos um do outro. insulina
no luraçt) longo do cromossoma humano 2. Os genes para os' Componente 3 de complemento -› -›
dois receptores para 11-1, 1L-1R1 e 1L-1R11. estão também locali-
rados no cromossoma 2. 11-10: e 11-115 são peptídeos compostos Expressão da síntase do óxido 1
de 159 e 155 aminoácidos', respectivamente. Embora 11-10( e
nítrico passível de indução
1L-1B seiam eslruturalmcntc distintas apenas 2613/1: dos aminoá-
- Fihrohlastos Síntese de fator de cwesctmento 1 1*
cidos das sequências são homólogos -_, os dois cnmptxstnrs são de hepatódto
virtualmente idênticos do ponto de vista funcional. 1L-1RA, o
terceiro membro da família de proteínas 11-1, c- biologicamente
Fator de crescimento do 1* -b

endotélio vascular
inativa, mas com 1L-1ct c com 1L-1B pela ligação com
compete
osreceptores' 11-1 das células e, portanto, funciona como inibidor (54515, fator estimulador de colônias de granukkiuxs; (iM-(Blí, fator
estimulador de colônias de granulúciuas-rrtacnâfagtm;ltlálví-l, molécula de
competitix-'o que limita os efeitos mediadora' por 11-1. adesão interceiular 1;. \rtlàhí-l, molécula de adesão celuiar vascular 1.
11-1 e sintetizada por uma ampla variedade de tirJ-os celula-
res: incluindo-se nwnúcilos: macrofãgos_ linfócitos B, linfócitos
T, celulas NK, qucratinócitos, células dcndríticzea', ñbrohlastos.
neutrüñlaos, celulas endoteliais e entcrócitos. Compostos que 11-1 são sinteLizadw-i inicialmente como precursoures 31-kd (pró-
podem induzir à produção: de 11-1 por monócitos, macrófagos TL-'lrr e prÓ-TL-llí), que então passam por modiñtagíes após a
ou outros tipos de células incluem produtos da parede celular tradução [rara criar as Formas de pcptídeos de l7-kd, com ter-
microbiana, como Iipopolissacarídcos (IPS dc Iracterias gram- minal carboxilzr, da citocina madura. IL-la é armazenada no
negatitras), acido lipotcicóicr) (de lnacterias gmam-posilivas) ou citoplasma como pró-IL-la ou, aipús fosforilaçãz) ou miñsttrila-
ximosan (de leveduras). A produção de 11-1 pode também ser ção, cm forma ligada ã membrana. Enquanto amlras, pró-Il-'la
estimulada por outras citocinas, incluindo-se Gh-í-(ZSF c a e a forma ligada ã membrana 11.-'lCc_, são biologicamente ativas.
própria 11.-1. a pró-IL-IB C' desprovida dc atividade biológica. Prrí-TL-'la é
Embora muitos tipos dc células expresscm genes para convertida ao peptídco maduro pela calpaína e outras protcascs
ambas', ít-'lcr e íL-IB. amaioria das células expressa predomi- extracelulares incspecíñczts. Pró-11-1B C' clivada ã sua Forma
nantemente uma forma da citocina. Por exemplo: monócitos' Inadurat, ativa por uma protcasc dc cisteína específica_ denomi-
humanos produzem principalmente 114113, enquanto rgucratinó- nada GHZÍNM( cont-versar:: de TL-IB (ICE) ou suspeitar-F. Como a
ellos produzem predominantemente 1L-'lt1. .às duas formas de 1L-1B, a TCE e armazenada nas celulas cm Forma inativa e tem
Capítuto 4 Mediadores da Resposta inflamatória 47

de clivada proteoliticamente para se tornar enzimatieamente


ser função no desenvolvimento e na defesa do hospedeiro contra
ativa.Camundongos transgênicos deficientes em ICE são resis- infecção. Em células de mamíferos, uma grande família de
tentes a choque endotúxico e manifestam capacidade deficiente homologos da Toll a superfamília de receptor semelhante a
-

em promover uma respvosta inflamatórialocal zimosan intra-


ao 1'L-1Rr'Toll CTIR) está envolvida no reconhecimento de com-
-

peritorial, conhecido indutor de peritonite estéril.? Varias enzimas ponentes microhianos e de ligantes endógenos, induzidos
.semelhantes ã ICE, as caspases, têm sido identificadas como durante resposta inflamatória.” Enquanto as porções citoplas-
importantes mediadoras do processo de morte celular progra- matica de todos os membros dessa superfamília de proteínas
mada, ou apoptose. transmembranosas são homólogas, os domínios extracelularcs
A forma madura 'IT-kd de lI.-1[:i não possui um peptídeo de agrupam-se em duas suhdivisõcsa' principais. Em uma subdivi-
sinal secretor e não é secretada pela via exocitica clássica, usada são, a porção extracclular da molécula contém três domínios
para a secreção da maioria das proteínas (incluindo-se a maioria do tipo imunoglobulina e é homúloga ã estrutura do IL-'lRI. Na
das outras citocinas) pelas celulas. O processamento dependente outra sulxlivisãt) que inclui 10 (humano) ou 11 (camundongo)
de ICE da prÓ-IL-'llzi e a etapa secTetora parecem ocorrer simul- diferentes TLRs (j. e, TLRl a 'IlR-IO), o domínio exlracelular
taneamente. A secreção do peptídeo maduro aparentemente contem repetições rieas em leucina.
ocom: através da ação do transportador especifico, denominado Demonstrou-se que um dos membros da família TLR, o
ABC3' que pode ser inibidor pelo hipoglicemiante oral gliburidc.
,
TLIM, é importante para a ativação das celulas inflamatóriaspor
Como os ouuos membros da família TL-l, IL-IRA pode ser Iipopolissacatidctns ÇLPS; cndoloxina), um componente pró-
produzida por uma variedade de tipos de células. Entretanto, inflamatórioda parede celular de bactérias gram-negalivas. LPS
diferentemente da IL-Ia e TL-1B, IL-1RA é sintetizada com um f: um glicolipídeo complexo composto de uma cauda de polis-
peptídeo líder, que permite a .secreção normal da proteína. Uma sacarídeo ligada a um domínio lipofílico, denominado tipídcs¡
forma cspccializada de ÍL-IRA, a IL-IRA intracelular, e sintetizada A. A porção polissacarídiea da molécula tende a ser estrutural-
sem a sequência do peptídeo líder e, por isso, acumula-se no mente diferente entre as diferentes espécies e linhagens de
compartimento inuacelular, em certos tipos celulares. Em alguns bactérias gram-negativas, enquanto a estrutura do lipídco A
tecidos, como no epitélio intestinal, a Formação intraeelular de (bem como uns poucos resíduos de açúcar da 'vizinhança) e
IL-IRA pode servir a uma função eontrarreguladttra para limitar altamente conservada através de diferentes espécies e linhagens
a inflamação e_, assim, conferir proteção ã mucosa. Ainda mais, de microrganismos gram-negativos. IÍm complexo de LPS e de
um desc-.quilíhrio entre a produção de IL-1 e TL-'IRA pode pro- urna proteína do soro, a proteína ligante de LPS (LBP), inicia
mover inflamação crônica em cenas condições patologicas, como a ativação de monócitos e nlacmfãgusao se ligar ã proteína de
na doença de Crohn. A produção de IL-l e de IL-IRA pelas superfície CDM_ Sendo uma proteína de membrana ancorada
celulas é regulada diferentemente. Certas citocinas, notadamente ao glicofnosfalidilinotsitol,a CDM não tem domínio citosólico e
IL-'Í, TL-1O e 11-13, que funcionam muitas vezes como citocinas e incapaz de iniciar diretamente a sinalização intracelular. Por-
contraneguladoras, servem como mediadores anti-inflamatórios, tanto, os investigadores procuraram identificar outra proteína
em pane promovendo a síntese de IL-IRA. TL-ó, embora não que, prcsumivelmente, participe com a CDM para iniciar a
considerada habitualmenttc como uma citocina anti-inflamatória, resposta celular a LPS. O suposto correccptor LPS foi finalmente
e também capaz de promover a produção de IL-IRA. identificado como TIRÁ, no estudo de uma linhagem de camun-
A importância da IL-'JB como uma citocina pró-inflarruttcíria dongo, a CSHH-Iej, que congenitamente tem resposta reduzida
e da TL-IRA como citocina anti-inflamatória é enfatizada nos a cndotoxina. Suhsequentemente foram geradas linhagens de
experimentos com linhagens
camundongos transgênicos
de camundongos com nocaute de 'T'LR*Í, com respostas rcsluzidas
deficientes em IL-IRA, 11-10'. ou IL-IB, ou em ambas, IL-Iot e a LPS, como as dos camundongos CSHÍHCJ, conñrmando o
IL-IB (camundongo com fumante duplo). Nesses cxsludos, os conceito de que a expressão de TLRá funcional é necessária
camundongos com nocaute de IL-lot foram capazes de montar para a ativação de macrófagtxs e monócitos por endotoxinaÍ"
Luna resposta inflamatória normal, enquanto os animais com !Viutaçõcw em TLR/Í são também associadas a respostas reduzi-
nocaute de II-IB manifestaram capacidade prejudicada em das a endoloxinas em humanos." MD-2, uma outra proteína
montar uma resposta inflamatórianormal. Em contraste, camun- que está associada ao domínio extracelular de TlRfl, é neces-
dongos funcionalmente deficientes em IL-RA manifestaram uma sairia para responsividade a LPS.
a
resposta exagerada a um estímulo prtí-inflamatório sistêmico Além de LPS, outros produtos microbianos são reconhecidos
(injeção inlrapetitoneal de turpentina). por vários TIRs. Por exemplo, TLRZ reconhece várias lipopro-
Há dois receptores de IL-l distintos, ¡Z-IRI e iI-IRIT_ TL-IRI teínas bacterianas, hem como pcptideoglicanc) (Jrigrinãric) de
c- uma proteína de SO-kd, que atravessa a membrana, com bactérias gram-negativast TLRS rcszonhccc flagelina, uma pro-
cauda citoplasmãticalonga. Em contraste, IL-'IRIL uma proteína teína de SS-kd encontrada no flagelo de certas bactérias. TLR9
de (SO-kd, tem cauda citoplasmática muito curta e é incapaz de reconhece certos oligonuclcsJlidetJs que contêm motivos CpG
sinalizar. Como consequência, ÍL-IRII é, de fato, um rtwcítmrr não metilados, que são mais comuns em DNA bacteriano do
chamar-tz, que contrarregulador, competindo com
serve como que em DNA de mamíferos¡
o IL-1RI, receptoro plenamente funcionante, pela TL-I no Como os domínios citoplasmátictxs de todos esses "TLRs são
espaço extracelular. TL-IRI está presente em uma grande varie- homologots da região ciloplasmálicado ÍL-IRI, não é surpreen-
dade dc tipos celulares, incluindo-sc células T, células endoté- dente que mecanismos comuns sejam responsáveis pela sinali-
liais, ltepatócitos e ñhroblastos. IL-IRH e o receptor para IL-1 zação (Fig. 4-3). Em todos os casos, uma proteína adaptadora,
predominante encontrado em células B, monócitos e neutrófi- ÀJyDRR, liga o receptor a outra proteína, denominada qu-ínuse
los. Os domínios extracelulates de 11-1RI e de IL-IRH são associada au receptor LE-I (TRAK). Quando o ligante une a
exibidos por neutróñlos e monócitos ativados. Os receptores 'ITR (ou TL-IRD, TRAK e fosforilada e dissocia-se do complexo
extruídos podem agir como sumidouro para TL-l sceretado e receptor, permitindo que este interaja com outra proteína de
assim, juntamente com IL-IRA, representam LlITl importante sinalização, o falar 6- alibuaít) _pelo receptor do fator de ?atenua
componente eontranegulatcôrio da resposta imunológica. tumomt' (TRAFÕ). Esse processo resulta na ativação do fator de
Em 1991, Gay e Keith notaram que a região citostílica do trarLscTiçãt) pní-inflamatfnia-cltax-e,o fator nuclear 8K (BT-RK),
IL-IRI é hUmÚlIJgA a uma proteina, a Toll, encontrada na mosca bem como das cascalas de sinalização para fosforilação, envol-
da fruta DnJsopbiIa melarwgustcm" Na mosca da fruta, Toll tem vendo as qztincmcs de proteína ::tímida por mitrígcmt) (NÍAPKsM
48 Seção l Princípios Básicos da Cirurgia

ção: aumentada do potente vasodilaladorNO' na parede vascu-


lar_ provavelmente tem papel-chave como causa da hipoterLsão
desencadeada pela produção de ÍL-l e de outras citocinas, libe-
radas em resposta a IPS ou a outros produtos baeterianos.
Concentrações circulantes elevadas de IL-IB foram detectadas
em mluntãrios humanos normais, inietados com pequenas
Membrana quantidades de LPS, e em pacientes com choque séptico. Entre-
Cltosol tanto, em indivíduos com endotoxemia aguda ou choque
séptico, as concentrações de TL-Ilzi na circulação são relativa-
mente baixas, comparadas com os níveis de outras citocinas',
como lL-Õ, IL-S e TNF. Por outro lado, nos indivíduos normais
injetados com LPS e em pacientes com sepse ou choque septico,

,w Cascata::
os níveis de TL-IRA na circulação aumentam substancialmente
e, em alguns estudos, foi demonstrado que se ctmelacitinam
com a gravidade da doença. Os níx-'eis plasmáticos de ÍL-IRH
também aumentam dramaticamente em pacientes com infecções
da qutnases grraves, o que pode levar ã síndrome da resposta inflamatória
sistêmica. Embora as concentrações circulantes de IL-IB tendam
a ser relativamente baixas em pacientes com sepse, concentra-
Figura 4-3 Representação simplificada da transdução intracelularde ções locais da podem ser muito elevadas em pacientes
eitocina
sinal iniciada pela ligação dc lL-l ao seu receptor. Há dois receptores
para [L-l, denominados lL-IR! e ¡L-lRILApcnns IL-lRI participa na
com sepse ou condiçôes relacionadas, como a ARDS.
transdução dc sinal, c a sinalização por meio desse receptor toquei' Fator de Necrose Tumoral
n participação dc outra proteína transcitoplasmática,a proteína dem-
sórla do mceptarpam lL-I (IL-1RnCPJLA interação dc lL-l com IL-lRl O TNF foi inicialmente obtido de animais submetidos a LPS e
e lL-lRacP leva à formação dc um complexo trimolccular, o qual, por identificado como um Fator sérico capaz. de matar celulas tumo-
sua vez, promove a ancoragem de uma outra proteína, a quinas: rais in I/“ÍIYIJ e causar necrose de tumores transplantãveis em
associada ao receptor para lL-l (IRAK !LJ receptor-associated
-
camundongos. O gene codificador da proteína foi clonado e
House). Como resultado da sua interação com M3088, IRAK é fos- scquenciado logo depois. Mais ou menos na mesma epoca,
forilada c ativa outra proteína sinalizador-a, a TRAFG. O complexo uma outra proteina, denominada carmelina, foi identificada em
lRAK/FIKAFG ativa o fluxo dc várias cascata:: dc quinascs, levando, sobrenadantes de macrófagos estimulados por LPS_ com base
finalmente, à ativação de fatores-chave dc transcrição, como o fator na capacidade dessa proteína em suprimir em adipoeitos a
nuclear KB, e ã ativação da transcrição dc vários genes que respon- expressão de lirrase de lipoproteínas e de (Juh-os honnfmios
dem a lL-l. anabõlicos. Mais tarde, veriñcou-se que 'TNF e eaquetina eram
a mesma proteína. Demonstrou-se que a administração de
grandes deuses' de TNEfcaquetina em camundongos induz um
estado letal, semelhante ao choque, notavelmente similar ao
No caso ativação desta via de sinalização pela ligação de
da estado induzido pela injeção de LPS, e que a imunização
IL-IB TL-IRI, interação ligante-receptor não inicia a Lransdu-
a a passix-'a com anticorpos para TNÉ-¡caquetina protege os camun-
ção de sinal sem a associação de outra proteina transcitoplas- dongos da mortalidade induzida por endotoxina. Ponanto, uma
mãtiea, denominada ;marrom acessória do 1140311101' IL-I versão modema do postulado de Koch era satisfeita, e TNEI'
(TL-IRACP). Interessantemente, a interação de 11:18 (estrutural- caquetina era identificado como um mcsliadxir Fundamental no
mente relacionada a IL-lí) com ÍL-ISR (outro membro da super- choque endotóxico em animais. Gradualmente o termo samue-
família lL-IRETÍR) não dispara a transduçãou de sinal sem a tina foi sendo abandonado; o nome TNF sobreviveu. 'TNF C' ãs
cooperação de uma protcína acessória similar, denominada vezes chamado deTñiF-Ct porque e estruturalmenle relacionado
IL-¡SRACP (ou AcPIÇ). com uma outra citocina, que foi originalmente denominada
TLRfl podem também estar envolvidos na ativação da res- TRT-B, mas que, agora, é geralmente chamada LT-G.. TNF e LT-a
posta imunológica inespecíñca, secundária ã lesão tecidual, são membros de uma grande família de ligantes que ativam uma
mesmo na ausênciade infecção. Três prováveis candidatas [rara familia correspondente de receptores estruturalmente seme-
o disparo dessa via para ativação de células imunológicas são lhantes. Outros membros da Família TNF são o ligante Fas
as proteinas denominadas ¡Jrxitefna o?) du choque térm-icr) (FasD, o ativador do receptor para o ligante ?QE-KB (ÍRANKL),
(l-lSPôfli), HSPYO e grupo de alta mobilidade box 1 Ú-IMGBI). o ligante CD-/ÍO e o ligante indutor de apoptose relacionado
A sinalização através de TLR/Í pelos chamados sinais de perigo com o TNF (TRAIDJIZ Embora células da linhagem monúcitof
endügeno será discutida mais adiante neste capitulo. macrófago sejam as principais Fontes de TNF, outros tipos celu-
11-1 C' um mc-diador extremamente potente. Injetando-se lares, incluindo-se mastócitus, queratinocittxs, células T e celulas
adultos saudáveis com quantidades tão pequenas como 1 ngfkg B, são também capazes de liberar a citoeina. Uma ampla varie-
de TL-Ilfi recombinante provoca-se sintomas. Muitos dos efeitos dade de estímulos endógenos e exógencis pode desencadear a
fisiológicos' induzidos por TL-1 ocorrem como resultado da bios- expressão de TNF (Quadro 1-1). LT-Ct. ü produzido por linfóci-
síntese aumentadade outros' mediadores inflamatórios',incluindo- tos e células NK.
se a prostaglandina E2 (PGEQ e NOa Portanto, TL-l aumenta a TNF C- inieialmente sintetizado como uma molécula de 26-kD
expressão da enzima ciclooxigenase-2 (ÍCDX-Z) em muitos tipos associada ã superFicie celular que se ancora por um domínio
celulaxcs, levando ã produção aumentada de PGE, A hiperter- N-terminal hidrofrõbico. Esse tipo de TNF ligado ã membrana
mia induzida por TL-l C' mediada pela biossíntese aumentada de possui atividade biológica_ A forma ligada ã membrana do 'TNT'
PGE¡ no sistema nervoso central e pode ser bloqueada pela C' clivada em uma fomla solúvel de 17-kD por uma enzima
administração de inibidores da ciclooxigrenaswe. TL-l induz a especíñea conversora de TVE, que é membro da família de
enzima iNOS em celulas de músculo liso vascular, bem como proteinas das metaloproteinases da matriz. Como a maioria dos
em outros tipos de celulas. Indução da iNOS, levando ã produ- outros membros da Família TNF de ligantes, a fonna solúvel do
Capítulo 4 Mediadores da Resposta inflamatória 49

o receptor Fas C' essencial para o processo normal de apoptose


em linfócitos T. Mesmo o TNF c- algt) diferente dos outros
membros da família de ligantes TNF, na medida em que c-
iniciador da apoptose e um potente mediator prtí-inflamatório.
A ativação da inflamação pelo 'INF' depende, pelo menos em
Fatores Endõgenos parte, da ativação do fator de transcrição NF-KB. Como a ati-
Ctmcinas UNF-a., ILI,IFN- , (MCSE m2) vação de NF-KB tende a suprimir a apoptose, c- geralmente
Fator atirador de plaquetas necessário suprimir a síntese de novas proteínas para :observar
a indução de apoptose por 'FNE
Proteína P2 mielmn
HMGBI A sinalização mediada por TNF C' iniciada pela trimerização
HSPT-'O das subunidades do receptor. O fluxo de eventos subsequentes,
HSPSO envolvidos na sinalização mediada por TNF, são diferentes para
os dois receptores de TNF porque os domínios eitoplasmãtictms
Fatores Micrnbianos do T'N'FR1 e TNFRZ são distintos. Apos a trimerização induzida
por ligante de TNFRI, a primeira proteína recrutada pelo com-
Ilpopolissnmñdem plexo e a ¡mileína de domínfr) de morte associada a RTJ??
Zlmosan
(TRADD). Subsequentemente, mais tríís proteinas são recruta-
Pep cano
das pelo complexo receptor: ¡Jr-vieira! 1 de inleraçcír; com u
ExotoxinaA ;rtrogérlica aemaptocócica
Estreptolistna O reccjwluvr (RÉU, [Jroleína de duntínít) de morte associada à Fats
Ácido lipoteicóico (FADO) efatorâ associado ao rtmcfilor.de TÀTF(WÊAFZ). Quando
o TNFRZ C' trimerizado, depois da associação do ligante com o
Enterotoadna B esmñlocócica
'Faxina-l do choque tóxico esmtilocóctco receptor, TRAFZ C' recrutada diretamente. O TRAFI então se
associa a TRAFZ. Os domínios citoplasmáticos de Fas, TNFRI,
npoarahmmnnnnan FADD e TRADD todos companilham uma sequência altamente
DNA bacteriano (CpG)
Ftagnllnn
conservada, de cerca de 80 aminoácidos, denominada domfnit;
de mode, que parece servir como mediador de interações crí-
GMISE famr cisttmuladnr d: colônias de gmnulóclnus-nncrúñagrm; ticas proteína-proteína envolvidas na sinalização mediada por
I-lMGBLgrupo d: :tu nmbtltdad: hm: l; l-ISFWO, proteína de choque Fas e TNFRI.
taí-muco ?DJFN-v,lnncriemnq; IL!, lnncrtenclna l;TN11 fator de necrose
O fluxo de eventos que levam ã ativação de easpase (i. c,
tmnonl.
apoptose) ou ã transuiçãt) gênica (f. c, inflamação) depois do
recrutamento de TRADD efou TRAFZ são bastante complexos.
Um modelo deliberadamente simpliñeado é mostrado na Figura
fl-fi. Na via prci-apoptoliea, TRADD interage com FADD, que,
TN? existe como um homotrímero, caracterí.stica que é impor- por sua vez, interage com uma proteína dcntlminüdu CELSÍXLVB-u?

tante para a ligação cruzada e a ativação dos receptores TNF. (também denominada enzima cmzbrntsum de inlerümcaãul-IB
TNF e LT-ct são capazes de se ligar a dois receptores dife- &anefbame ao domínio de 'mude associado à Fats [FLICED, o
rentes, TNFRI (pãã) e TNFRZ (pTSI Amitios, como outros elemento proximal na cascata da caspase, que leva ã morte
receptores da família de receptores TNT', são proteínas trans- celular pmgramada. Na via pró-inflamatória induzida pela ativa-
mcmbrana que consistem em duas suhunidades idênticas. Os ção de TNFRI ou TNFR2, o TRAF2 tem papel central nos eventos
domínios extracelulares de TNFRl e 'FNFRZ são relativamente iniciais que levam ã ativação de NT-SB e de duas imponantes
homólogos e manifestam afinidade semelhante pelo "INF, mas vaias h-ÍAPK, isto é, aquelas envolvendo as proteinas pSS IML-HPI(
e quinas? Ai-!L-'rrni-ncd c-¡Tzot (INK). À superexpressão de TRAFZ
asregiões citoplasmáticas desses dois receptores são distintas.
Portanto, TNFRI e TNFRE sinalizam através de vias (liferentes. em células modificadas c- suñciente para ativar vias de sinaliza-

Ambos os receptores estão presentes na maioria das células, ção que levam ã ativação de NF-KB, bem como de um outro
exceto nos eritrócitos, mas TNFRI tende a ser quantitativamente fator de transcrição, pró-inflamatórioa ¡fmlfüínü-Í atimdura (AP-
dominante em células de linhagem não hernatopoética. ll” Por desencadear a associação de FADD ao complexo recep-
A Função precisa dos dois receptores TNF ainda está para ser tor, a interação de FasL com Fas leva diretamente ã indução de
elucidada. Todavia, já foi coletada informação considerável apoptose, enquanto o recrutamento de FADD ao complexo
sobre as funções de TNFRI e TNFRZ em experimentos com receptor TNFJTNFRI requer uma proteína adaptadora, TRADD,
linhagens geneticamente modiñcadas de camundongos, que não e, assim, inicia processos apoptóticxis menos diretamente.
tinham um ou (iutro, ou ambos, os receptores para TN'F. Camun- Ademais, a interação FasfFasL não leva ã ativação de ITF-KB,
dongos com nocaute de TNFRI são relativamente resistentes ã enquanto a sinalização por NT-BB aparentemente pode scr ini-
letalidade induzida por IPS, mas manifestam suscetibilidade ciada por TNT' por mais de uma via (TRÁFQ c RIFIÍJ.”
aumentada ã mortalidade causada por infecção com os patóge- Os domínios extracelulares de TNFRI e 'TNFRZ são consti-
nos intracclulares l. mUnULjfÍtJgLWüS c. .Éafmtnwlkl typbimurium. tulivamente liberados por monócitos, e a liberação desses recep-
Camundongtxs com nocaute de TNFRB são relativamente resis- tores solúveis é bastante aumentada quando as celulas são
tentes ã letalidade induzida por altas doses de TNF recombi- ativadas por LPS ou por ester de fodml. Os solúveis TNFRI
nante, mas têm resposta exagerada ao TNT circulante e (sTNFRD e sTNFR2 estão presentes em lnaixa concentração na
manifestam inflamação pulmonar exacerbada após a administra- circulação de indivíduos normais. Em pacientes com sepse ou
ção intravenosa de LPS. Camundongos com nocaute duplo, choque septico, os níveis de sTNF-Rl e sTNF-RZ aumentam signi-
deficientes em TNFRI e TNFRZ, são fenotipicamente semelhan- ficativamente. Ademais, concentrações mais altas pressagiam
tes aos camundongos com deficiência apenas de TNFRI. prognósticos pioresJã Quzmdo presentes em grande excesso
A maioria dos membros da família TNF de ligantes está molar, receptores para sTNF podem inibir os efeitos biológicos
primariamente envolvida com a regulação da proliferação do TNT'. Entretanto, quando presentes em concentrações mais
celular ou com o processo oposto de morte celular programada baixas, os receptores sTNF podem estabilizar a citocina e,
(apoptose). Por exemplo, a interação do ligante Fas (FasL) com potencialmente, aumentar algumas das suas ações_
50 Seção r Princípios Básicos da Cirurgia

Ativação da
NF-¡cB e de JNK

Figura 4-4 Viúo simplificada dos eventos de tiansdução intracelixlar de sinal iniciados pela ligação deTNF a seus receptores celulares. Há
dois receptoresTNF, denominados ?ÊVFRI e TNFlilAmbosos receptores são homodímems de proteínas transmembrana.Embora ambos sejam
mpazes de iniciar a transdução de sinal, vias diferentes são envolvidas. Depois que o TNF se liga aTNFRI, algumas proteinas, como a proteina
de interação com o receptor (lill¡),odomínio de morte associado a Fas (FADD)e o domínio de morte associado ao receptor paraTNF (TIIADD)
associam-se ao receptor. A cauda citoplasmátiea do TNFRI e porções dessas outras moléculas sinalimdoras compartilham uma sequência
altamente conservada de cera¡ de !i0 aminoácidos, que é chamada domínio de nmrte. Interações homotípicas entre os domínios de morte
dessas várias proteínas são essenciais para a formação do complexo de sinalização funcional. Após ancoragem ao complexo do receptor,
TRADI) recruta outras proteínas (p. ex.,TRAF2 e MADD),as quais, por sua vez, iniciam as vias das quinascs, levando ã ativação do fator de
transcrição NF-KB e da quinase protéica da terminação N da proteína quinas:: c-JUN (JNIQTRAFZpode também interagir com TNFRlAsso-
ciação de FADD ao complexo do receptor TNFRI leva ã ativação da enzima proteolítica mspase-éâ, a qual é o elemento proximal em uma
cascata de sinalização que letra ã apoptose ("morte celular gimgramadzf).

Aquantidade de TNF produzida em resposta a um estímulo esmitégia razoável para o tratamento de uma variedade de
prá-inflamatóritgtal como a exposição das celulas a LPS, e deter- condições associadas ã inflamação excessiva ou mal controlada.
minada em pane por diferenças fiereditãnas (polimorflsmos) em Embora claramente diferente em muitos aspectos da sepse em
regiões não codiñcadoras do gene para TNF. Por exemplo, se a humanos, a síndrome que assemelha a choque induzida em
base posição 4508 no promotor do TNT é adenina (A), então
na roedores pela injeção de IV ou intrapetitoneal LPS tem servido
a produção de TNF in ?JÍÍTU espontânea e estimulada pelos como um paradigma útil para a avaliação de várias estrategrias
monócitos c- maior do que a base na mesma posição fosse a anti-inflamatórias.Nesse modelo, a sobrLw-'ivenciamelhora quando
guanina (iG). A forma alelica mais comum do gene para TNF os animais são tratados com qualquer das estratégias farmaco-
(Ti-NTI) tem guanina na posição 508, enquanto o alclo menos logicas, imunológicas ou genéticas que bloqueiam a liberação
comtun (ÍTATZ) tem adenina nessa ptmição. Alguns estudos de TNF ou impedem a interação dessa citocina, após a sua
sugerem que a presença do alelo THE? aumenta marcadamente liberação, com seus receptores. Em menor escala, a mesma
o risco de mortalidade em pacientes com choque septicofá afirmação aplica ã IL-l.
embora OLLLIUh dados eontradigam essa noção. Interessantemcnle, Clínicos e cientistas tem reconhecido há décadas que glico-
a substituição de A por G na posição +250 no gene LT-Ot está cortieóides, como hidrnocorüsona e dexametztsona, são agentes
também associada a aumento na produção de TNF por celulas anti-inflamatórios potentes. Ademais, está agora bem estabele-
mononuelearcs estimuladas_ e pacientes portadores alelo cido que corticosteróides inibem a liberação de TNF e de IL-1
têm maior risco de mortalidade devido a choque séptict). Entre
por monócitos ativados e por (Juh-os tipos celulares. Essas ações
pacientes com pneumonia adquirida na comunidade ("uma popu- anti-inflamatóriasda hidrocortisona e compostos relacionados
lação relativamente homogênea de pacientes com infeeçãou), o são mediadas por mais de um mecanismo. Uma importante
risco de desenvolvimento de choque séptico é maior para aqueles ação dos glieoctnücoides c- a infraneguiaçãc) da sinalização
que são ilomozigotos para o genótipo “alto sccrelor de TNF" (Ti. mediada por um fator-chave de transcrição, NF-KB, conhecido
g, AA) na posição +250 do gcnc LT-oi_'5 D-adm como estes podem por ativar muitos genes (inclusive aqueles codificadores de TNF
provar a importância da genotipagem, nos próximos amis, para e de TL-l) associados ã resposta inflamatória. A infrarregnalaçãt)
se desenvoulx-'er anticitocinas e outras formas de terapia adjuvanti:
induzida por glicocorticóide da ativação de NF-ICB é o resultado
em pacientes criticamente doentes.
da expressão aumentada de uma proteína, a IKB, que C' um
componente inibidor do complexo NF-KB. Uma outra ação
Interleutlna-i e Fator de Necrose Tumoral anti-inflamatória dos glicocorticoidcs c- a inibição da ativação
como Atvos para Agentes Terapêuticos de outra via de sinalização, a cascata _]N'K.="SAPK, levando ã
Anti-inflamatórios redução da tradução do mRNA para TNF e, assim, produção
diminuída de TNF. Outro mecanismo pelo qual glicocorticcnides
Em vista da importância (Jcntral de 11-1 e INF como mediadores inibem a inflamação é pela redução na expressão da enzima
da resposta inflamatória, investigadores consideraram o blo- ICE, necessária para o processamento de pnrTL-IB, após a
queio da produção ou das ações dessas citocinas como uma tradução, diminuindo assim a secreção de TL-IB madura.
Capítufo 4 Mediadores da Resposta inflamatória 51

Em modelos experimentais de sepse, o tratamento precoce nistração com ou sem metotrexato em pacientes com artrite
com altas doses de glieocortieóidc-s sintéticos potentes, como reumatóide, a fim de melhorar os sintomas e a incapacidade.
metilprednisolonaou dexametasona, melhora a sobrevida. Infe- Etancrcept, a proteína de fusão do TNRFZ que não tei-'c suceesso
lizmente, diversos ensaios clínicos amplos falharam em conñr- no tratamento da sepse, foi aprovada pela FDA para o tratamento
mar o benefício da terapia com altas doses de glicocorticcãides de anrite pseuritica; pode reduzir os sinais, sintomas e a progres-
como tratamento adjuvante de pacientes com choque séplico são dos' danos estruturais em pacientes com artrite reumatóide
ou a condição relacionada com SétRÉt (Sindrome da .Angústia de moderada a grave, assim cromo reduzir os sinais e sintomas
Rcspiraltíria do Adultojlf-J* Como resultado, a noção de usar em pacientes de quatro anos ou mais de manisfestação poliarti-

glicocnorticxiidcs para essas indicações parecia ser tema morto. cular da artrite reumatóide _juvenil moderada ou grrave. A FDA
Entretanto, a idéia de usar glicoeortieoides como agentes anti- aprovou o anakinra (IL-IRA humano recombinante) para admi-
inflamatórios no tratamento de SARA ou choque sóptico tem nistraçãt) isolada ou com ouuas drogas (exceto agentes modifi-
sido ressuseitada. Diversos' estudos pc-.quentxs mostram que a cadores do TNF) com o (rbjc-tix-'tr de reduzir os sintomas e alterar
terapia prolongada com doses relativamente baixas de hidro- a progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reuma-
cortisona ou de metilprctlnisoltrna pode melhorar a condição tóide moderada ou grave, que não tenham apresentado rc-sfxrsta
hemodinâmica sistêmica efou a função pulmonar em pacientes a uma ou mais drogas antineumãticas que alteram a doença. A
CUITI SARA Ou Choque Sépliütlm” Esses achados foram confir- expressão do TNF está aumentada em pacientes graves com
mados pelos resultados obtidos com 300 pacientes em um asma, e o ctancrcept mostrou uma diminuição da hiper-reativi-
estudo clínico multieôntrico, randomizado, em um único país dade bnônquica nessa condição.” Portanto, a abordagem com
(FrançajÉi Embora um tanto controversos, os resultados desse citocinas específicas para o controle de condições inflamatórias
estudo apóiam o ponto de vista segundo o qual a administração deslocou-se da bancada de pesquisa para a clínica, e ocupa agora
de doses relativamente baixas de hidrocortisona (50 mg TV, a um importante lugar no tratamento de condições clínicas comuns,
cada 6 horas, por 7 dias) melhora a sobrevida em pacientes muito embora essa abordagem não tenha dado resultado no
com choque septico dependente de drogas vasoatirvas e não tratamento da e do choque septico.
responsivtrs a volume e a uma injeção de hormônio adreno- A rede de citocinas associada ã resposta inflamatória interage
corticotrúpictr (ACITH com resposta inadequada do cortisol). em múltiplos pontos com um outro componente da defesa do
Não está claro a hidroconiszma c» efetiva nessas circunstãn- hospedeiro contra trauma e infecção, que c- o sistema de coa-
cias porque muitos pacientes com choque septico tem insufi- gulação. A trombose e a coagulação ajudam a conter os orga-
ciôncia adrenal funcional (i. e, a hidroeonisonna esta funcionando nismos invasores em uma área limitada. "INF, IL-1 e IL-6 (bem
como terapia de reposição) ou se a administração da glicocor- como outras citocinas pró-inflamatórias) podem ativar a via
ticóide modula a resposta inflamatória. Obviamente, esses dois extrInsc-ea decoagulação, em parte ao promoverem a expressão
mecanismos potenciais não são mutuamente exclusivos. Embora do fator tissular (TF), uma proteina transmembrana *iS-kd, em
alguns estudos anteriores tenham sugerido que a administração celulas cndoteliais e monócitos Alem disso, essas citocinas
de corticosteróides pode ser benéficas na fase tardia da SARA também regulam, para baixo, a expressão de um imponante
(chamada ñbroproliferatiira), resultados de um estudo randomi- inibidor endógeno da coagulação, a trombomodulina, na super-
zado multicôntrico rejeitam essa ideia." fície das celulas endoteliais. Assim, TNT', TL-l e IL-ó promovem
Glieocorticoides são bloqueadores de amplo espectro e não a ativação da cascata de coagulação. Numerosos estudos docu-
seletivos dos efeitos pró-inflamatólitxs mediados por TL-l e por mentaram que a via extrínseea dc coagulação e ativada em
TNF. Com o progresso da compreensão do papel das citocinas pacientes com sepse mesmo na ausencia de uma franca e clini-
como mediadores da inflamação, foram desenvolvidas e ava- camente evidente coagulação intravascular disseminada (DTC).
liadas estratégias farmacológicas anti-inflamatórias mais novas Os principais componentes da cascata de coagulação são:
e mais específicas como agentes adjuvantes no tratamento de um grupo de proteínas que funcionam como anticoagulantes

sepse, em ensaios clínicos prospectivos, com controle por endógencxs, ajudando assim a promover um equilibrio contra-
placebo. Infelizmente, os resultados desses ensaios foram desa- regulador para o sistema. Portanto, vale lembrar que a resposta
pontadtrres. Resultados positivos foram obtidos em um único inflamatórialeva não somente ã ativação da coagulação mediada
estudo, um ensaio aberto com IL-IRA recombinante que envol- pelo TF, mas também ã infrarregulação dessas vias anticoagu-
veu um número relativamente pequeno de pacientes. Com lantes naturais. O resultado C' um estado hipereoagulável que,
exceção desse estudo, nenhum dos agentes testados melhorou em sua forma mais grave, caracteriza-se pela DTC'.
significativamente a strbrevida. De fato, em um dos ensaios o Existem hits importantes vias anticoagmlantus e todas podem
tratamento de pacientes septicos com uma “proteína de fusão" ser inibidas pela cascata inflamatória:antitrombina, o sistema da
que incorporava o domínio extracelular de TNFR2 resultou em proteína C e o inibidorda via do TF. A antitrombinaé um inibidor
aumento da mortalidade, particularmente em pacientes com de proteaxse serina que antagoniza a trombina e fator Xa. Durante
infeeçõ-c-s por giram-positivos.” as reações inflamatóriasgraves, os níveis de antitrombina aprc~
A despeito dos resultados negativos obtidos em ensaios com sentam uma acentuada rtxiução, como resultado do consumo,
sepse, \rários agentes, determinados aneutralizar os efeitos de da síntese prejudicada (rusposta de fase aguda negativa) e degra-
TNF” ou TL-lfil* secretados, demonstraram sigmiñcatitra cvflcãcia dação por elastase a partir de neutrúñlirs ativados.
clinica em outras imponantcxs condições inflamatórias, como a A proteína C c- atii-'ada pela trombina ligada ã trombomodu-
doença de Crohn e a artrite reumatoide. Infliximab, um anticorpo lina. Durante a inflamação sistêmica, os nírvcis de proteína C
monoelonal anti-TNT?, foi aprovado pela FDA para administração diminuem devido ã síntcse prejudicada e ã degradação por elas-
a pacientes visando promover o controle, a nível de remissão, a Lase neutrofílica. Alem disso, o sitema de proteína C C' inibido
longo prazo, dos sintomas debilitantes da doença de Crohn. pela menor expressão de trombomodulina induzida pelo TNF
Infiiximab foi também aprovado para uso, em combinação com e IL-llí Além de sua função de regular a coagulação, o sistema
metotrexato, para reduzir os sinais e os sintomas, inibir a pro- de proteina C também modula a resposta inflamatória. A pro-
gressão dos danos estruturais e aumentar o desempenho físico teína C ativada liga-se ao receptor de proteína C endoteliai_ A
em pacientes com aruitc reumatóide moderada ou grave que ativação desta via de sinalização inibe a transloeaçãtr nuclear
têm resposta inadequada ao metotrexato. A FDA aprovou um da NF-KB induzida por LPS, inibindo assim a secreção do TPCF,
outro anticorpo monoclonaJ anti-TNT, o adalimumab, para admi- IL-IB, IL-Õ c IL-B por monócitos.
52 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

Os níveis circulantes de proteína C diminuem em pacientes tegidos dos efeitos letais da sepse, o tratamento do camundongo
com sepse grave ou choque séptico, e uma acentuada defici- séptico de tipo selvagem, com dose cuidadosamente calibrada
üncia de proteína C nesses pacientes constitui um indicador de um anticorpo anti-11-6 melhora a rsobresxida.
prognrísticr) para um resultado desfavoríwxel. \iãtrias estratégias 11-11 e expresso em uma variedade de tipos celulares,
para inibir a ativação excessiva do sistema de coagulação foram incluindo neurônios, flbroblastrxs e celulas epiteliais. Embora a
amplamente avaliadas, tanto em modelos animais de endoto- expressão constitutiva de 11-11 possa ser detectada em vários
xemia e sepse, como em estudos clínicos. Uma dessas tentati- tecidos adultos normais, a expressão de 11-11 pode também scr
vas, a administração de proteina C humana recombinante suprarregulada por 11-1 e TGP-li c por outras citocinas ou

ativada, também denominada drolrrecogírz agf:: (atitude), foi fatores de crescimento. A regulação da expressão de 11-11 esta
apresentada em um grande estudo clínico multicôntricr) e ran- sob controle cle processos de transcrição e de tradução. De um
domizado, e demonstrou aumentar significativamente a sobre- ponto de vista funcional, 11-11 é um fator de crescimento
vida de pacientes com sepse grrarve.” A drotrecogina alfa hematopnoético, com particular atividade como um estimulador
(ativada) foi aprovada para esse ftm pela FDA. É compreensível da megacarioeitopcicse e trombeneitoprwse. 11-11 pode também
que podem ocorrer complicações de sangramento com o uso interagir com celulas epiteliais no trato gastrointestinal e inibir
da drotrecogina alfa (ativada). Além disso, ctsse agente não m. :litro a proliferação de linhagens de células entemcíticazs.
beneficiou os pacientes sC-ptieos APACHE 11 com índice abaixo Os mecanismos pelos quais os sinais induzidos por 11-6 ou
de 25, pacientes em pós-operatório com disfunção de sistema 11-11 são traduzidos nas celulas-alvo têm sido estudados exten-
orgânico único” ou pacientes pediátietrs com grraxe.” samente. A ativação das celulas-alvo alraires dos complexos
receptores 11-6 ou 11-11 requer a cooperação de duas proteínas
distintas. No caso da 11-6, a subunidade de ligação é denomi-
IHTERLEUCINA-õ E INTERLEUClNA-u nada ¡I-ÕTE', enquanto no caso da 11-11 a subunidade e deno-
minada IE-I IR. Para ambos os receptores, uma proteina distinta,
11-6 e 11-11 podem ser consideradas juntamente porque, com denominada 5313730, e necessária para a transdução do sinal. A
diversas outras proteínas (p. ex., oncostatina M), essas citocinas tradução do sinal intracelular envolve a associação do complexo
utilizam uma proteína transmembrana específica, gplñt), com 11-6f1L-6R ou do complexo 11-11.¡1111R com a gralãl). A dime-
função de receptor. 11-6 consiste em 1M aminoácidos e uma rização de gplãü leva ao fluxo de sinalização via membros da
família JAK da proteína tirosina iquinases. A ativação da quinase
sequência sinal hidrofóbica com 28 aminoácidos. A proteína c-
fosforilada e glieosilada da maneira xrariaxrel antes da secreção. _IAK leva, por sua vez, ã fosforilaçãc) e ã ativação de 8175113, um
11-11 e traduzida como uma proteína precursora dc 199 amino- membro da familia STAT de proteínas sinalizadoras. A fosforila-
ácidos, incluindo uma scquência líder com 21 aminoácidos. ção da proteína HTAT leva ã dimerização, ã translocação para o
Como a 11-1 e o TNF, TL-fi é uma citocina pluripotcnte, inti- núcleo, ã ligação ao DNA e ã ativação transcricional.
A5 concentrações na circulação de 11:6 aumentam dramatica-
mamente associada ã resposta inflamatóriaa trauma ou infecção.
1146 pode produzida não apenas por imunócitos (p. cx.,
ser
mente apõs lesão tecidual, tais como as que ocorrem como
monócitos, macrófagos e linfócitos), mas também por muitos consequência de procedimentos cirúrgicos' eletivos, uaumas aci-
(iutros tipos celulares, incluindo celulas endoteliais e epiteliais
dentais ou queimaduras. Níveis plasmáticos clct-'adxis de 11-6 são
intestinais. Fatores conhecidos por induzir a expressão de 11-6 sistematicamente observados cm pacientes com sepse ou choque
são 11-1, TNT', Fator ativador de plaquetas, LPS e metabólittts septico. EvIocstrou-se que o grau de elevação dos níveis de 11-6,
:cativos do oxigênio. A região promotora do gene para 11-6 após trauma tissular ou durante sepse, correlaciona-se com o
contem elementos Funcionais, capazes de ligar o NF-KB, bem risco de complicações pós-trauma ou de morte. Embora ainda
como um outro importante fator de transcrição, CCIAATÚJrrJIL-'ínu esteja por ser estabelecido se altos níveis de 11-6 na circulação
são direta ou indiretamerltc lCSlVUS aos pacientes com sepse ou
!ganha artmenmdura (CviEBPí), anteriormente denominada
:NT-IL-õ. Os efeitos celulares e ñsiolrãgicos de 11-6 são diversos se são apenas marcadores da gravidade da doença, a observação

e incluem febre, promoção da maturação e diferenciação de


de que a imunoneutralização de 11-6 melhora a evolução dos
celula B, estimulação da proliferação e diferenciação de célula anirrtais na peritonite bacteriana experimental sugere que con-
T, promoção da diferenciação de células neurais, estimulação centrações elevadas dessa eitocina são deleterias.
do eixo hip(itálamo-pituitária-adrenal c indução da síntese de Os níveis de 11-11 na circulação aumentam em pacientes
com coagulação intravascular disseminada ou sepse. A admi-
proteínas da fase aguda (jp. cx., proteína reativa C) por bepató-
citos. Plasmocitosc e lIÍpergamagIrJlJrJIinemia manifestam-sc em nistraçãc) 1V ou oral de 11-11 recombinantemelhora a sobrevida
em roedores neutropC-nices com sepse, possivelmente pela
camundongos transgênicos com expressão exagerada 11-6. Por
outro lado, camundongos transgênicos com nocaute de 11-6 têm preservação da integridade da barreira mucosa intestinal.”
resposta de fase aguda a estímulos inflamatórios prejudicada,
maturação de celulas B anormal, deficiência na produção por
mucosa de imunoglvobulina (IgA) e deñciência na resistência ao lNTERLEUClNA-B E OUTRAS QUIMIOCINAS
patógeno intracelular E. murzrxjxlugcmes. Em outros modelos de
inflamação em camundongos, os efeitos da deficiência genética Quim-romaria C' o termousado para dcssignar a migrraçãr) de
de 11-6 foram altamente variãtxeis. Por exemplo, em um modelo celulas em direção a gradiente de concentrações cada vez
um
de pancreatite aguda, induzida por injeções repetidas de ceru- maiores de urna substância aliiradora (quimiotaxina). A capaci-
leína, a inflamação no camundongo com nocaute de 11-6 foi dade de leucócitos para um foco inflamatório, por
recrutar
exacerbada comparada com controles de tipo selvagem, uma cjuimiotasia,é a atividade biológica primaria de um grupo
verificação que enfatiza os efeitos anti-inflamatónrirxs de 116.39 especial de citocinas denominadas quimíocinm". Mais de »'10
Em contraste, em um modelo no camundongo de choque dessas pequenas proteínas foram identificadas. Cada uma
hemorragia) e rcssuscitação, o animal com nocaute de 11-6 contem de ?O a 80 aminoácidos, incluindo três ou quatro resí-
desenvolveu menor inflamação pulmonar e menos lesão pul- duos conservados de cistcina. Quatro subgrupos de quimioci-
monar e intestinal que os controles de tipo selvagem, uma nas foram descritos. Os subgrupos são definidos pela distância
observação:: que enfatiza o efeito pró-inflamatório de 11-6.” entre os dois primeiros residuos de cisteína, com terminal 3111,.
Embora os camundongos com nocaute de 11-6 não sejam pro- Nos CXC ou Dt-quimioeinas os primeiros dois resíduos de cis-
Capítulo 4 Mediadores da Resposta inflamatória 53

leína são separados por um único resíduo de aminoácido, não O receptor para 1L-12 é expresso por células T e células NK.
conservado, enquanto no CC, ou B-quimiocinas, as cisleínas de A atividade biológica mais importante associada ã 11:12 é pro-
terminal N1-12 são adjacentes. O subgrupo de quimiocina C mover respostas TH1 pelas celulas T beãfjer_ Pcssim, 11:12
caracteriza-se pela presença de apenas um único resíduo de promove a diferenciação de células T precursoras em celulas
cisteína de terminal PCI-Ig. O .subgrupo CX3C tem um único Tgl, capazes de produzir IFN-f após ativação, e serve para
membro (fractalquina);nessa quimiocina, os resíduos de cisteína aumentar a secreção de IFN-"f pelas cülulas THI que estão res-
dc LL-rminal NH¡ são separados por três aminoácidos. Uma pondendo a um estímulo antigênico. A estimulação da produ-
subclasse das quimiocinas CXC, exempliñcadas pela 11-8, ção de IFN-"f por 11:12 pode ser aumentada pela ação sinergiea
contém uma sequência característica de aminoácidos (glutarna- cle outras citocinas pró-inflamatórias,notadamente IL-I ou
to-leucina-argrinina) proxima ao terminal NH, da proteína; essas 1L-2. Por outro lado, citocinas que fazem a contra-regulação,
quimiocinas agem primariamente sobre PNINs_ Outras quimio- como a TL-'Í e a IL-IO, são capazes cle inibir a secreção de IFN-j'

cinas, incluindo as quimiocinas CC e membros do subgrupo induzida por ÍL-12.


CXC, que não contem a sequência glutamatci-Ieucina-arginina, As respostas imunológicas governadas pelas celulas TT-11 são
agem principalmente sobre monócitos, macrõfragos, linfócitos centrais no desenvolvimento da imunidade mediada por células
ou eotsintíñlos. Muitos tipos celulares diferentes são capazes de necessária ã resistência apropriada do hospedeiro a patógenos
sccrctar quimiocinas; células da linhagem monoeit(L-"macrófago intracelulares. Não c- surpreendente, ponanto, que camundon-
e Células cndoteliais são particularmente importantes nesse gos transgênicos, deficientes em 11:1 2, manifestem aumento na
sentido. Numerosos estímulos pai-inflamatórios', incluindo-se suscetibilidade a infecções causadas por varios agentes patogê-
citocinas, como TNF IL-I, e produtos bacterianos, como o
e nicos intracelulares, incluindo :Hjmubaclriríu-m ::viam e Capto-
LPS, podem estimular a produção de quimiocinas. crmmas ?uxg/?Jmwvcsi
IL-B, o protótipo das quimiocinas CIXC, foi inicialmente iden- 11x12 pode ser um fator-chave em algumas das respostas
tificada como uma proteína quimiotática por Yoshimura e asso- deleterias a LPS e a lnacterias grram-negalixxas. Níveis elevados
ciados em 1937.53' 11:8 é traduzida como um precursor de 99 de 11-12 na circulação foram medidos em camundongos com
aminoácidos' e é secretada após a clivagem de uma sequência- endotoxemia e em babuínus infundidos com Escherichia cnh'
líder de 20 aminoácidos. Alem de atrair neutrófilos ao longo de viáveis. Níveis plasmáticos elevadcas de 11-12 também foram
um gradientc quimiotãtico, 1L-8 também ativa essas celulas dis- detectados em crianças com choque septico meningoctícico, e
parando a desgranulação, aumentandoa exprczssãt) de moléculas correlacionavam-se com a evolução. Entretanto, em pacientes
de adesão de superfície e pela produção de metabólittzs reativos com sepse [xís-operatória, os níveis de 11:12 na circulação
do oxigênio_ Pelo menos dois receptores distintos para 11:8 foram foram menores que nos indivíduos controle, sem sepse, e não
identificados e denominados CXCRl (l-SRT) e CXCRZ (IL-BID). correlacionaram com a evolução.” A produção deficiente de
CXCRI c expresso predominantemente em neutrófilos. Como 11:12 por celulas mononuclcares do sangue periférico, após
outros receptores para quimiocinas, CXCRI e CXCR2 são acopla- estimulação com 11731-1! e LPS, em pacientes no pre-operatório
dous proteínas G, e a ligação do agonistzt a estes receptores leva
a está associada a risco aumentado de desenvolvimento de sepse
à transcluçãt) intracelularde sinal atraves da geração de trifosfatt) pfxs-operatcãria.”
de intxsitol, da ativação da quinase C de proteínas e alterações 11-12 também tem sido implicada na patogênsese da doença
nas concentrações intracelularcs do cãleio ionizado. inflamatória intestinal (D11 -

Doença Inflamatória Intestinal).


Aumentos nas concentrações de 1L-8 na circulação foram Células T, recuperadas da Iãmina própria de fragmentos de
detectados em modelos animais experimentais cle infecção ou intestino ressecados de pacientes com doença de Crohn, secre-
endotoxemia e em pacientes com sepse.” DcSmUnritrtJu-SC que tam citocinas consistentcs com um perñl do tipo TRI. MÕm
o tratamento dos animais experimentais com anticorpos contra disso, macrófagos secnetores de 11:12 estão presentes em grande
11.-8 melhora a sobrevida ou previne a lesão pulmonar em número em fragmentos de tecidos de pacientes com doença de
modelos de sepse de lesão por isquemiafreperfusãoJ-í E9553);
ou Crohn, mas são raros em cortes histológicos de indivíduos
observações apoiam a hipótese de que a ativação de neutrófi- normais tomados como controle. Tratamento com anticorpos
los, mediada por 11-8, tem papel importante na palogênese de anti-1L-12 alenuam a gravidade da doença em certos modelos
danos a (irgãos e sistemas nestas síndromes. murinos de D11. 'Tratamento de pacientes com doença inflarna-
A proteína quimiolãtica para monóeito (Ts-ICP-l), o protótipo tória intestinal refratária com talidomida, um potente agwnte
das quimiocinas CC, foi identificada no mesmo ano por dois anti-inflamatórion, diminui a produção d ambos, TNF e 11-12,
-

grupos de investigadores. PVlCP-'l é uma cguimiotaxina para pelas células mononuclcares isoladas da lâmina própria de
monócitos (mas não para neutróufllosí) e também os ativa, desen- biopsias da mucosa intestinal e reduz a atividade da doença.”
cadeando a produção de metabólitos reativos do (Jxigônit) e a Embora a produção excessiva de 11-12 tenha sido implicada
expressão de [Éç-integrinas (moléculas de adesão da superfície na patogônese de condições inflamatórias agudas, como o
celular). Concentrações elevadas de MCP-1 na circulação tem choque séptico e estados inflamatórioscrônicos, como a doença
sido detectadas em camundongos endotoxômieots e em pacien- de Crohn, a produção adequada de 11:12 parece ser essencial
tes com sepse. Pre-tratamento de camundongos com anti-soro ã (Jrquestraçãt) da resposta nomüal do hospedeiro ã infecção.
policlonal anti-BrIIP-l melhora a lesão pulmonar induzida por Quando são administrados anticorpos para 11-12 a camundon-
LPS, sugerindo papel importante para essa quimocina na pato- gos com peritonite fecal, induzida por ligadura do eeco e
genia da SARA induzida por sepse. perfuração, a mortalidade c- aumentada e a depuração da carga
bacteriana C' comprometida. Ao contrário, mostrou-se que o pre
ou mesmo pós-tratamento com 11:12 recombinante melhora a

INTERLEUClNA-n sobrevida em um modelo murino de peritonite bacteriana.”

A uma citocina produzida primariamente por


interleucina-12,
celulasapresentadoras de antígenos, e uma proteína helerodi- INTERLEUCINA-:S
merica composta por dois peptídeos (pãã e pit?) ligados por
ponte de dissulfeto que são codificados por genes distintous. 11-18 c- relacionada estruturalmente ã 11-115 e, funcionalmente,
Ambas' subunidades são necessárias para a atividade biológica. c- um membro da família de citocinas indutoras de THI. Como
54 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

a 11-113, a 11-18 é traduzida na fomra de uma proteina precur- infrarregulaçãr) da proliferação de celulas T1-11 ativadas e a
sora (Ípró-TL-IS). Essa molécula precursora requer clivagem pela secreção, por elas, de IFN-v e 11:2 primariamente pela inibição
mesma enzima conversora que ativa a TL-IB Cr'. e, ICE) para da produção de 11:12 por macrófagos e outras células acessó-
formar a 1L-18 biologicamente ativa. As duas citocinas, 11-1[3 e rias. Por outro lado, IFN-f faz infrarregulação da produção de
11-18, são também similares com respeito ao modo como ocorre 11:10 por monócitos. Pelo menos alguns dos efeitos inibidores
a sinalização intracelular_ depois da associação da citocina ao de 11-10 são mctliados pelo bloqueio induzido por ¡FN-q! da
receptor na célula-raiva A ligação de 11-18 ao seu receptor inicia fosforilação de tirosina de STATE!, uma proteína-chave na via
uma cascata de eventos' que envolve a participação de algumas de transduçãr: de sinal para IFN-v.
das mesmas proteínas acessórias necessárias ã sinalização indu- A imponãncia de 11-10 como citocina reguladora foi ilustrada
zida por IL-IB, incluindo IRAK, 'TRAFÕ e 113-1388. por experimentos trsando camundongos tiransgênicos deñcien-
A 11:18 e expressa constitulivamente por células mononu- tes em 11-10. Esses animais manifestam aumento na resistência
cleares do sangue periférico em humanos e pelas células do ao patógeno bacteriano inLracelLtlar L mmmcjrlugenm, suge-
epitélio intestinal de camundongos, mas a produção de 11-18 rindo que a supressão do fenótipo TRI, mediada por 11:10,
pode também ser estimulada por uma variedade de produtos p-ode prejudicar a capacidade do hospedeiro em enadicar
microbianos prrí-inflamatórios. A principal atividade biológica certos tipos de infecção. Em contraste com esses rc-sultadtrs,
de 11:18 e induzir a produção de TEN-T por células T e NK. camundongos com nocaute de 11-10 sucumbem ao efeito letal
Nessa situação,
1L-18 age mais potentemente como coestimu- da inflamação excessiva quando infectados com outro patógeno
lante, em combinação com 11-12. Na verdade, a expressão de intracelular, o protoztrárit) parasita ?ízxnptumzugrmdài. Os resul-
IFN-'y induzida por 11-12 parece depender da presença de 11-18, tados têm sido variáveis em camundongos com sepse grave,
porque camundongos transgênicos (ou células de camundon- mas a deficiência genética na produção de IL-IO mais prova-
gos) deficientes em 11-18 ou enzima conversora de interlencina velmente altera a cinética do processo inflamatório, sem afetar
(ICE) produzem pouco IFN-j' em resposta ã estimulação apro- a sobrevida a longo prazo.” Camundongos deficientes em 1L-10
priada, mesmo na presença abundante de 1142.” Além dc desenvolvem espontaneamente uma forma de enteroeolite que
estimular a produção de TEN-y, a 11-18 induz também a produ- lembra a doença inflamatóriado intestino em humanos. Como
ção das quimiocinas CC e CXC por celulas mononuclcares a síndrome parecida com a doença inflamatória do intestino
humanas e ativa neutrófilos, um efeito que pode contribuir para nesses animais pode ser suprimida tratando-os com 1L-'l0
a lesão e a disfunção de órgãos em condiçôes como sepse c
exógenc) ou com um anticorpo neutralizante anti-IEN-Y, a ente-
SARA. As concentrações de 11-18 na circulação aumentam em roeolite associada ã deficiência ern 1L-10 é supostamente
pacientes com sepse, em comparação com os pacientes apenas causada pela expressão excessiva do fenótipo THI.
com trauma, e altos níveis dc~ssa citocina estão associados ã A produção de 1L-10 por células mononucleaies do sangue
evolução fatal em pacientes com sepse prís-operatóriahi' periférico e por células CDÁ* T está aumentada em vítimas de
traumas, e concentrações elevadas dessa citocina na circulação
foram medidas em pacientes com trauma ou sepse. Ainda mais,
INTERLEUClNA-q, lNTERLEUClNA-m E em pacientes com trauma ou queimadura, a produção aumen-
INTERLEUCINA-13 tada de 11:10 tem sido associada a risco maior de infecção grave
e, em pacientes com sepse, a um maior risco de mortalidade
1141, 11-10 e 11-13 podem ser consideradas citocinas irzíbilríríaar, ou choque. Esses achados apóiam a noção de que, enquanto

dali-inflamatórias'ou cunlranegitíadums. As três citocinas são a produção excessiva de mediadores pró-inflamatóriospode ser

produzidas por celulas THZ e, entre outras funções, servem para deletéria em trauma e sepse, o desenvolvimento do fenótipo
modular a produção e os efeitos de citocinas pró-inflamatórias, T,,'2, caracterizado pela produção acentuadamente aumentada
como o TNT' e a 1L-1. de 1L-10 c 11-*1 e expressão diminuída do I'M-IC tipo 11 em
1141, originalmente descrita como fator de crescimento da monócitos do antígeno HLA-DR, pode levar ã imunossupressãr)
célula B, c'- uma glicoprtrteína com 15 a 20-kd, sintelizada por excessiva e afetar deleteriamente o prognóstico. Evidências
células THZ, mastócitos, imsóftltrs e eosintífllrxs. IL-«Í tem muitas foram apresentadas para demonstrar que a expressão de
açñes biológicas que promovem a expressão do fenótipo THZ, RIA-DR em monócitos é inframzgulada apcírs tradução por 11-10
caracterizado por infrarregtrlaçãr) de mspostzts pró-inflamatórias em pacientes com sepse.”
e respostas imunes mediadas por células, além da regulação A administração de 11-10 exógeno, em um esforço para
para aumentar respostas imunes humorais (mcàdiadas por celulas barrar a inflamação excessiva, produziu resultados variáveis em
B). IL-'í induz a diferenciação de células CIM" T em celulas T,_,2 modelos experimentais de sepse ou de choque séptico. Em
e, por outro lado, reduz a diferenciação das celulas CDfí* T em modelos nos quais os animais eram submetidos a LPS endove-
celulas THI. 11-*1 inibe a produção de TNT', 11-1, 11-8 e PGE, por noso, mostrou-se que o tratamento com 11-10 recombinante
monócitos ou macrófagos estimulados, e reduz a ativação de melhora a febre e a sobrevida. Em modelos com ligadura do
celulas endoteliais induzida por TNF. 114 age como um comi- ceco e perfuração, nos quais a síndrome de sepse C' induzida

tógeno para celulas B e promove expressão do complexo maior por infecção com bactérias xfiãveis, mostrou-sc que a adminis-
de histocompatilidade da classe 11 (NTI-IC) em celulas B. tração de 11-10 cxógenr) pode ser benéfica** ou não produzir
1L-10, originalmente denominadafator írLibídrJrckIAÍHIeJGde efeito.” Entretanto, em camundongos com pneumonia causada
citocinas', foi isolada pela primeira vez em sobrenadantcs de por Rseudumuruas aewgínusa, a sobrevida melhora quando os
culturas de celulas T ativadas. Essa citoeina é uma proteína de animais são tratados com um anticorpo anti-11-10 para neutra-
IR-kd que é produzida primariamente por cri-lulas THZ, mas é lizar a 11-10 endógenaf” Assim, enquanto o uso de 11-10 recom-
liberada também por monócitos ativados e por outros tipos binante como um tratamento adjuvante para sepse é promissor,
celulares. 11:10 age infrarregulando a resposta inflamatória é preciso cautela na concepção e na condução dos testes clí-
através de inúmeros mecanismos. Por exemplo, inibe a produ- nicos, porque a excessiva supressão imunológica pode afetar
ção de numerosas citocinas pró-inflamatórias, incluindo 11-1, adversamente os mecanismos de defesa antibacteriana.
TNF, 11:6, 11-8 eCNI-CSI¡ por monócitos e macrófagos
11-12 e IL-13 C' uma proteína de 12-lcD proximamente relacionada ã
e, por outro síntese da citocina contrarrcgula-
lado, aumenta a 11-41. As duas proteínas são iromcilogas em cerca de 25% e com-
dota I1-1RA por monócitos ativados. Alem disso, 11:10 faz a partilham muitas caracteristicasestniturais. ÍL-IS é produzida por
Capítulo 4 Mediadores da Resposta inflamatória 55

células TH2 e também por (JI-lulas CDIFT indiferenciadas e por complexo heterotrimeriua com o parceiro comum Smadll e
células CDB* T. O receptor para ÍL-IS consiste em duas cadeias, translocam para o núcleo onde podem reprimir ou ativar a
uma das quais se liga ã 11-1, mas não ã IL-13, e outra que se transcrição. Em varios estudos realizados com camundongos
liga ã IL-B com alta afinidade. A ligação de TL-*Í ou IL-lô a seus transgênicos ou com nocaute, observou-se que o TGP-Bl teve
respectivos receptores induz sinalização pela ativação das um papel importante no desenvolvimento e funcionamento dos
mesmas quinases_IAKMIAKI e TvkZ. IL-í, mas não IL-IS, também leuecícittxs, na cicatrização, inflamação, supressão da tumorigê-
ativa JAK3. As atividades bioltígieas de TL-lñ são muito seme- nese, e da organogônese e homeostasia em tecido hepático
lhantes ã.s da lL-fl, com respeito ãs funções das células B, renal, pancreãtict) e pulmonar, entre outros. Além disso, a
embora, diferentemente da IL-â, IL-IS não tenha nenhum efeito administração de TGFBI reduz a hipotensão induzida por LPS
direto sobre as celulas T. TL-13 faz: a infrarregulaçãt) da produção e a mortalidade em um modelo de sepse em rato, e, em pacien-
de citocinas pró-inflamatórias(p. ex., I'L-'l, TNF, TL-ó, TL-8, 11-12, tes traumatizados, os níveis mais baixos de TGP-BI circulante
C-CSF, CNl-CQF L' NlTP-ÍG.) L' LlC PGE¡ pur monócitos c macró- estão associados ao desenvolvimento da disfunção de fígado e
fagos ativados, c aumenta a produção dessas células de proteí- rim, enquanto nít-'eis mais altos de TGP-Bl circulante seis horas
nas anti-inflamatórias',incluindo II-IRA e IL-IRH. Propriedades após a admissão na unidade de cuidados intensivos estão asso-
anti-inflamatórias adicionais da 11-13 incluem a inibição da ciados a um ñsco maior para sepse.”
indução da enzima COX-Z, necessária para a produção de pros-
taglandinas, e a indução da enzima lõ-lipoxigcnase, que catalisa
a formação de um mediador lipídico (Ílipoxina Nf) com proprie- FATOR INIBIDOR DA MIGRAÇÃO DE
dades anti-inflamatórias. O tratamento de camundongos com MACRÓFAGO
11-13 recombinante tem mostrado prevenir a letalidade induzida
por LPS e reduzir o nível na circulação de TNT' e de outras
citocinas pró-inflamatórias.”Por outro lado, demonstrou-se que O fator inibidor da migração de macrófago (MIF, *maerupbage
o tratamento de camundongos septioos com um anticorpo anti- mzíagratirm ínbibitogrfucturf), foi a primeira citodna funcional
lL-'lã aumenta a mortalidade** descrita. O I'm-HF c- produzidt¡ por monócitos' e macrófagos e atua
de forma autócrina ou parãcrina para ativar vários tipos de
células durante a inflamação. Os macrófagos imunoestimulados
secretam o MTP. O MIF parece funcionar no ciomeçt) da cascata
FATOR DE CRESCIMENTO TRANSFORMADOR-B inflamatória porque os camundongos com nocaute de MTP'
mostram uma redução global na produção de outros mediado-
A família de mediadores de TGP-B exerce \wãrim efeitos na
maioria dos tipos de celulas, incluindo a modulação de cresci-
res inflamatórios, como TNF, TL-IB e PGET”
O MIF é codificado por um único gene que mostra uma
mento Lclttlar, inflamação, síntese de matriz e apoptose. Embora
mais de *t5 peptideos na familia TGP-B tenham sido isolados, o conservação de scsquência muito alta alrax-'es das espécies. O
MIF c- expresso em sua constituição, e, apos tradução, o NITF
TGP-BI foi o primeiro a ser identificado, e é a isofvomla mais pré-fonnado permanece em depósitos citoplasmátietys e c- rapi-
associada ã modulação da função imunológica. As formas bioa-
tit-'as das proteínas 'FGF-B são produzidas a partir de monõmeros
damente liberado dos macmófagtxs após a estimulação inflama-
tória. A rápida liberação do MIF pré-formado c diferente da
de SO-kd que se dimerizam para fonnar o precursor TGP-B de
maioria das outras citocinas, que são tipicamente liberadas após
IOB-kd. O prccurszor TGP-B passa por uma clivagem intraeelular
a ativação lranscripeional e tradução de nova proteína. O recep-
por proteascs furina para produzir o homodímcro TGF-B ativo tor para o NÍIE o CDTÍ, também c- diferente das (Jutnts super-
de 254d. Esse TGP-B ativo continua associado ao restante da
famílias de receptor de citoLina.
porção de seu peptídeo [myiwma, associado por latência (LAP, A apoptose é um mecanismo imponante para a resolução
fouency (Lwwízded fmptizie). complexo foi denominado da resposta inflamatória por meio da remoção dos monócitos
TGP-B ¡fdliffllff e c- secretado nessa forma inativa para dentro da e macrófagos ativados, e a ação prÓ-inflamatfniado MTF deve-se_
matriz extracelular. Esse modo incomum de secreção permite
em parte, ã supressão da apoptose. O MIF também aumenta a
que o complexo TGP-B latente seja tzortsideradc) um sensor
extracelular. O TGP-fl latente pode ser ativado pela disassociação expressão do TLR/í em macróFagos, ampliando assim a resposta
do sistema imunológico inespecíftco a LPS (e possivelmente a
e degradação da LAP via proteólise (catalisada por plasmina ou
outras substâncias pnã-inflamattõriascomo o HMGBI). Os níveis
melalopeptidaws da matriz) ou pela atividade não enzimática de circulantes de MTP estão aumentados ern pacientes com sepse
integrinas, trombospondina-l, :Jxigrênio e radicais livres de nitro- e choque séptico, mas não em pacientes com trauma sem
gênio, ou baixo pH. Esses Fatores atixxadores geralmente são
pertulliaçñcs da matriz extracelular associadas a fenômenos infecção? Em camundongos com peritonite, o tratamento com
um anticorpo neutralizante anti-MTP aumenta a sobrevida.”
como angiogêneses, reparação da ferida, inflamação ou Litsci-
mento ativação extracclttlar pilas-tradução de
celular. Portanto, a
TGP-B C- o mecanismo regulador mais importante para essa cito-
cina, um modo de ativação único entre as citocinas. COMPLEMENTO
Uma vez ativada, a sinalização mediada por TGP-B cnvols-'e
um complexo heteromerieo de superficie celular de receptores O complemento foi identificado primeiro como um compo-
de serina transmcmbranafquinase treonina. Cada complexo nente tennolabil em soro que complementou a função de
receptor contém um par de receptores, tanto do TGP-B tipo I imunidade humoral na eliminação de microrganismos. Mais do
(TBM) quanto do tipo II (TBRIT), que são ativados pela ligação que um fator único, o complemento é um sistema complexo
do TGP-B e são regulados por um número de proteínas intra- de mais de 50 proteínas plasmáticas e ligadas ã membrana. A
celulares que interagem diretamente com o (Jomplexo receptor nomenclatura utilizada para descrever os vários elementos na
de forma constitutiva ou induzida por ligante. A via de trans- cascata de complemento segue a sua ordem de descoberta, e
dução de sinal intraeelular responsável pela indução ou repres- não de sua ativação sequencial. O complemento funciona em
são gênica envolve a família de proteínas estruturalmente conjunto com as proteínas da esaagulaçãt), fibrintílise e sistemas
relacionadas, denominadas Smads. As Smads ativadas pelo cininas para aumentar a resposta aos estímulos patogênicos por
receptor de TGP-B são fosforiladas pelo TGP-Bl, formam um meio de várias reações Latalítiças. O sistema complemento c
56 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

bem preservado em Lennon de evolução, sugerindo assim que induz a liberação de histamina dos matóeittrs e causa contração
representa um sistema comum de defesa do ilospedein) ances- da célula muscular lisa. A Cãa liga-se ao seu receptor ÇCSaR) nos
tral. Embora o sistema complemento exerça urn papel funda- neutrófilos e macrófagos' e dispara a sinalização intracelular,
mental na defesa do hospedeiro contra mícrõbios patogênicos, quimiotaicia, liberação de enzima, e a bmração de RDS, que par-
a ativação desregulada da cascata do complemento pode ser ticipam da eliminação de microrganismos.
nociva, e a ativação excessiva do complemento tem sido impli- A ativação da via clássica c- disparada pela interação de
cada na [ratogênese de uma grande variedade de condições complexos antígcnov-antictnnx) com C1, que é um complexo de
imunológica-s e inflamatórias',desde SARA e sense até asma.” ?QO-kd composto de uma proteína de reconhecimento Clq e
A ativação do complemento ocone por meio de três vias um teuãmcro CaZq-dependente constituido de duas cópias
distintas: a via clássica é ativada pelos complexos de antígeno cada de duas proteases: Clr e C15. A ligação da C1 a um alvo
anticorpo (IgG ou IgM), a via alternativa inicia-se pelo reconhe- celular ou molecular é mediada pela Clq e ocasiona a auto-
cimento de certos marcadores de superFície Ltlttlar baeterianos, ativação da Cir, que posteriormente ativa a Cls. A Cls, então,
como o LPS, e a via de ligação ã leclina é ativada pela detecção cliva CÁ e C2, resultando assim na sua ativação. Nesse ponto,
de açúcares de supedicie bacteriana, como a mannose (Fig. 4-5). todas as vias convergem em C3 e levam ã ativação da Côa e
A maioria das proteínas de complemento circulam de forma CSa e do complexo tenninal para ataque ã membrana C5b-C9,
inativa até serem elivadas por uma protease, que por sua vez que originam poros nas membranas celularcs procaricõticas que
ativa sua atividade proteolítica. Portanto, a ativação sequencial levam a lise celular bacteriana. Defeitos genéticos na via dâssiea
das proteínas cataliticamente ativas produz uma cascata crescente resultam em uma suscetibilidade maior a infecções bacterianas
de atividade (similar ao sistema de coagulação). Independente- causadas por organismos como .Níisxemh meningiticíis', Haemu-
mente da via de ativagãt), os produtos ativos mais importantes pbílus injíuenzac e .TIngJttMtJCCuV ¡mLmmon-icze.
são as anañlatcixinas Côa c CSa e o complexo de ataque ã mcm- A via altemaliva, disparada pelas substâncias bacterianas como
brana CSb-CQ, que causa lise de bactérias grain-negativas'. A CSa LPS, resulta na ativação sequencial de Cãa, CSa e o complexo de

Fator H
Proteína I ads a C4

Flgura 4-5 A ativação da castcata do complemento por mcio da via clássica, do lcetina ou alternativas leva à formação do complexo de ataque
à membrana ((J5b-(.'9).V:iríosirúbidoncs de complemento antagonimm várias etapas na ascatn: fator l inibidor di: C1 ((21 m), fator l-l, proteína
ligada a C4, fator S e (21359, entre outras não apresentadas aqui. LPS, lipopolissacañdoo;MEL lcetina ligada a manose.
Capítulo 4 Mediadores da Resposta inflamatória 57

ataque ã membrana. A via ligação ã lecitina, disparada pela acelerador de decomposição agem diretamene e com o fator I
ligação de açúcares bacterianos como a manose a proteína de para inibir as eom-'erlases de C3 e C5, e, assim, clitrar Cñb e
lc'c1.ina que se liga ã manorse, ativa Ola e Cia, e depois une ã C-Íb, inibindo desse modo todas as vias de complemento.
via comum para ativação do complexo de ataque ã membrana.
Osprodutos ativados do complemento exercem varias
funções lnioltígieas. O CSb (Jpsoniza a bactérias patogônicas, SINAIS DE PERIGO ENDÓGENO
que resulta em fagocitose mais eficiente dessas bactérias por
macrófagos' e neutrófilos. Os complexos imunológicos ligam-se Tradicionalmente,tem-se presumido que o sistema imunológico
ao Cia e depois são removidos pela ligação com o receptor 'l
funciona pela discriminação entre proteinas ou outras substân-
de complemento (CRI, cmnpicrmerzl rcczrfam' I, que será apre- cias que são próprias (self) e substâncias que não próprias
sentado adiante). A depuração de celulas necrúticas e apopto-
ticas pode ser facilitada pela interação com Clq. As dcvñciências
(izrJrISrQ/D. De acordo com este ponto de vista, o sistema imu-
do fator do complemento, que resulta em depuração inade-
nológico tolera substâncias que atendem os critérios de self (e
são identificados no início da vida) e ataca as substâncias que
quada dos complexos imunológicos e (JÕILLlHS mortas, podem são rtmzaxzg/Í Embora esta visão tradicional sobre imunidade
dar início ao desenimlvimentc) da autoimunidade.
Muitos dos efeitos da ativação do complemento são media-
esteja de acordo com muitas (Jbservaçfrcts, ela não consegue
dos pela ligação dos produtos ativos do complemento a recep-
explicar muitas outras, como, por exemplo, por que mulheres
tores específicos. Alguns receptores ligam \rários fatores de
grávidas toleram os antígenos nonseif presentes no feto e por
que mamíferos não respondem imunologieamentc a vacinas
complemento diferentes com afinidades variadas, resultando daí compostas de proteínas estranhas inertes, a menos que urna
numa variedade de efeitos em celulas diferentes. A ligação de substância destruidora de tecidos, como a alume, adicio-
Cñb, CFÍb e CIL¡ pelo CRI, também conhecido como CD3S, nada para servir como um adjuvante.
resulta na clivagem de C3 e CS conxrertases, depuração dos
lnsügados pelos fracassos do paradigma seyiinonscff, Polly
complexos imunológicos ligados ao Cãb e ativação de linfúcitrts iviatzingerí* e KennethRock** elaboraram um conceito diferente
T. O CRZ, também conhecido como CD21 está presente nos sobre a forma como o sistema imunológico funciona. Para eles,
linfócitos B e T c em algumas celulas' endoteliars. O CR2 liga-se o principal papel da resposta imunológica C* responder a vários
a iC2b e C3d (produtos da clivagem do C313) e causa a estimu-
sinais de perigo; ou seja, o sistema imunológico entra em ação
lação dos linfócitos B e a produção de anticorpos. O víms quando sente tecidos lesionadons ou agentes capazes de lesionar
Eptstein-Barr também se liga ao CRZ. CR3 e CR/Í são membros tecidos, como micróbios em lugares nonnalmente estéreis.
da familia integrina e são expressos na células mieloides. CRS
Algumas substâncias' que tem sido identificadas como sinais de
e CIM ligam-se a iC3lJ, C3b, ñbrinogônio, molécula de adesão
intercelular 1 (TCAM-l, intertxzflukzr adbesfmz mrüeeule 3') e
perigo endógeno são HMGBL HSPÕO, HSPTO e ácido úrico.
outros ligantes. A ligação desses ligantes a esses receptores torna
mais eficiente a fagocitcisc* mediada por anticorpos por neutró- Grupo de Alta MobilidadeB1
Ftlos e macrófagos. Embora xrários ligztntes diferentes liguem-se Quando camundongos são injetados com uma dose única letal
a receptores de complemento 'l a “Í, Côa e Cña ligamsse a recep- de LPS, os níveis de TNF na circulação atingem um pico entre
tores específicos ÇCBaR e CSaR, respectivamente). Esses dois 60 e 90 minutos depois e são virtualmente indetectãveis dentro
receptores estão presentes em uma grande variedade de tipos de quatro horas. Embora os animais mostrem sinais clínicos de
de celulas. A ligação de Côa ou CSa a seus respectivos recep- endotoxemia (p. ex., redução na atividade e eriçamento dos
tores ativa as cascatas de sinalização intracelular envolvendo as pêlos) dentro de poucas horas após' a injeção de LPS, tipica-
vias NÍAPK (Ímítugcsz achlwrczd ¡murrdn ieinctws). mente a mortalidade não ocorre até 2-1 limas mais tarde, isto
As ações nocit-'as do sistema complemento no hospedeiro c, muito depois que os níveis circulantes de citocinas da "fase
são mediadas pela hiperprodução de Côa e Cõa durante a ati- de alarme” (TNF e IL-IH) retomaram ao normal. Essas obser-
vação do complemento e a formação excessiva de complexos vações sugeriram a Tracey e cols. a possibilidadede a letalidade
de ataque ã membrana. Em modelos de sense em roedores, induzida por LPS ser mediada por fator não-identificado pre-
tratamento com anticorpo anti-Cia neutralizante aumenta a viamente, liberado muito mais tarde que o TNT' ou a TL-IBÍ"
sobrevida, além de diminuir os níveis circulantes de TNF e 11-6, Instigadtss por essa ideia, os investigadores realizaram uma
sugerindo assim que a ativação dos receptores C5 está asso- longa busca pelo suposto mediador de ação retardada. Este
ciada ã liberação desses outros mediadores? programa de pesquisa finalmente resultou na identificação de
"írios inibidores estão presentes no plasma ou estão ligados Hit-IGE, (anteriormente denominada HMG-Í) como um novo
a membrana para evitar a ativação descontrolada do sistema mediador da letalidade induzida por LPS.
complemento. O inibidor C1 está presente no plasma e evita a HMGBI foi identificada originalmente em 19.75 como uma
ativação de Cls e C1 r, antagonizando assim a via classica. Alem proteína nuclear não pertencem ã classe das hislonas com alta
-

disso, o inibidor C1 também inibe a via da lcttina. A deficiência mobilidadeeletroforútiea. Um aspecto característico dessa pro-
de C1 do heterozigott) resulta em angioedema, potencialmente teína é a presença de dois motivos encapados que se ligam a
letal. O fator H c a proteína ligada a C4 são proteínas plasmá- DNA, denominados dumíníoA e (lamina) B. Ambos os motivos
ticas que inibem a ativação de C3 e C/Í, inibindo 'assim todas contem um grupamentt) característico de aminoácidos aroma-
as vias de ativação de complemento. O fator I e uma protease ticos e básicos dentro de um bloco de ?S resíduos, denominado
serina que inativa CSb
Glb e, consequentementc, as conver-
e caixa PLUG. HBt-'IGBI tem diversas funções no núcleo, incluindo
tases de C3 e CSa também são antagonizados pela
C5. C3a e a facilitação do reparo do DNA e apoio ã regulação transcri-
N-carboxipeptidase. A proteina S, a fibronectina e a clusterina cional dos genes. Quando liberada pelas celulas para o ambiente
são proteinas plasmáticas que impedem a inserção de C5b-C9 extracelular, Hh-IGBI pode interagir com vários receptores dife-
nas membranas celulares. Os inibidores de complemento rentes, como TLRZ, TLIM e o receptor para produtos Finais
ligados ã membrana agem em vãricis pontos das vias do com- avançados de glicação (RACE, rcweplmjfhr advancezígbrcdtion
plemento. CDSQ c- uma glicciproteina que impede a polimeri- _txruduclsÍL em macrófagos, células endoteliais, e enterócitos.”
zaçãci do C9 e bloqueia a inserção de C9 no complexo C5b-C9 A ativação destes receptores leva ã liberação de outros media-
ligado ã membrana. A proteína cof-ator de membrana e o fator dores pai-inflamatórios como a TNF e NO.
58 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

Embora HMF-Bl não seja normalmenu: secretada pelas csi-lulas composto intermediário instãx-'el PGGz. A formação de PGG,
e plasmáticos ou séricos dessa proteína sejam nonnal-
níveis depende da atividade de duas famílias de enzimas. Primeiro,
mente indeteciãsxeis, altas conctntraçõcs de HMGBI na circula- isoformas da enzima fosfolipase A¡ liberam o ácido graxo
ção podem ser detectadas em camundongos dentro de 16 a 32 [xiliinsaturado, araquidonato, dos fosfolipidcsrs de membrana.
horas após o início da endotoxemia.” Os macrófagos e enteró- Segundo, as duas isoformas ciclooxigenase CDX-l e (BOX-Z
citos imunocstimttladus socrctam ativamente HMGBI. Alem catalisam a oxidação estereoespctífiea do araquidonato para
disso, células necróticas, mas não apoptóticas, liberam HMBGI formar o endoperóxido cíclico PCC¡ Essas duas' reações cons-
nuclear. Dessa forma, a morte celular inesperada, como aquela tituem importantes etapas reguladoras na formação de protsta-
causada por trauma ou infecção, pode agir como um sinal de glandinas e TxAr
perigo e levar a indução de uma resposta inflamatória. A COX-I c- expressa constitutiirztmente em vários tc-cidcxs, e
Imunização passiva tardia em camundongos com anticorpos mediadores produzidos por essa isoforma são considerados
contra HMGBI confere proteção sigmiñcativ-'a contra a mortali- importantes em vários processos homeotstãticrxs, como regular a
dade induzida por LPS. Adieionalmente, a administração ern perfusão renal e o controle de sal e água, manter a hemostasia
camundongos de HIVIGBI recombinante, altamente purifieada, modulando a agregação de plaquetas e preservar a integridade
é letal. Portanto, HBrIGBI preenche os criterios de Koch (uma da mucosa gastrointestinal. No entanto, a COX-Z é uma enzima
versão modificada) como mediador da letztlidade induzida por induzível. A expressão de COX-Z c induzida por varios estímu-
LPS em camundongos. A aplicação direta de HWGBI às vias los, inclusive vários fatores de crescimento e citocinas pró-infla-
respiratórias de camundongos inicia uma resposta inflamatória matórias. Em células submetidas a estímulos inflamatórios, a
aguda c lesão pulmonar semelhante ã SARA em humanorsf” ativação de COX-Z supostamente c- mcdiada pelo [xiderrxr-a)
Além do mais, HMGBI (ou uma forma truncada, incluindo oxidante ONOO', estabelecendo então uma estreita ligação fun-
apenas o domínio da caixa B) aumenta a permeabilidade de cional entre o NO- e sistemas mediadores de prostaglandina.
monoeamadas de enterócitos humanos em cultura e promove a Uma vez expressa e ativada, a COX-2 promove a formação
disfunção da lramzira intestinal, quando injetada em camundon- di: PCC; PGHb e, finalmente, várias prostaglandinas e Tm,
gusf¡ Assim, parece plausível que HMGBI contribua para o Esses mediadores, por sua vez, interagem com receptores de
desenvolvimente¡ da disfunção de órgão¡ na scpse humana, um superfície celular pertencentes ã superfamília de receptores
conceito sustentado pela observação de que as concentrações ligada ã proteína G. A interação desses receptores com \vias de
de HMGBI na circulação são signiñcatixramente mais altas em sinalização do citosol leva a rápidas alterações na fisiologia
pacientes com sepse fatal,
comparados com pacientes com
se celular manifestada-s como fenômenos ñsiolcígicrxs ou fisiopato-
forma menos grave da sindrome. Piruvato de etila, um composto lógicos, como a xrasodilatação e o aumento da permeabilidade
que bloqueia a liberação de HbíGBl por células do tipo macró- microvascular. A inibição farmacológica da atividade da cicloo-
fago de camundongos estimulados com LPS e inibe a liberação xigenase constitui a base para as ações anti-inflamatóriasda
do mediador in Mai, aumenta a sobrevida de camundongos classe de compostos chamada drrlgcts anIi-íryíumanírias* não
com peritonite bacteriana, mesmo quando o tratamento é retar- cstcroíofcs (DAINEs). Considerando que os efeitos anti-inflama-
dado por 2*¡ horas desde o início da infecção.” túrios das DAINEs são mediados pelo bloqueio da atividade
enzimática da COX-Z, alguns dos efeitos colaterais desses
Proteínas de Choque Térmico agentes (p. ex., a ulceração da mucosa gástrica) parecem ser
mediados pela inibição de COX-l. Assim, a identificação de
As proteinas de choque térmico foram inicialmente identificadas COX-Z como a chamada isoforma inflamatória da ciclooxigre-
como uma família de proteínas que são induzidas quando nase levou a intensos esforços para desenvolver drogas seleti-
células ou animais experimentais são submetidos a provocação vas para a enzima induzível. Inicialmente, os TIIÕLlÍCIJB-i pre-screviam
termica sublelal. Essas proteínas também são induzidas por muito os inibidores FOX-Z seletivos. No entanto, dados de ensaios
muitos outros estímulos, como a inflamação, provocação multicôntncns do rofctoxib, um dos compostos dessa classe,
estresse oxidativa e a infecção. C1 papel principal cias proteínas
provaram que o tratamento com esse agente estava associado
de choque térmico c'- servir como moléculas (acompanhantes) a um risco maior de morte por complicações cardiov'asculares.“5*“
para Facilitar a dobra adequada das proteinas nascentes. Como resultado desses achados, o rofecoxil) foi retirado do mer-
Como HMGBI, as proteínas de choque térmico geralmente cado. No entanto, o aumento do risco de complicações cardio-
são encontradas no interior das celulas, mas, sob algumas vasculares associados ao rofccoxil) não parece ser devido
condições, essas proteínas podem ser detectadas no ambiente somente a esse agente específico, mas é considerado como um
extracelular_ Por exemplo, níveis circulantes elevados de efeito de classe associado a terapia com todos os inibildores
HSPTO têm sido encontrados em pacientes com trauma e em selelix-'os da isoforma de COX-Z, possivelmente como resultado
pacientes no período imediatamente após operação de enxerto de uma inibição maior cia síntese de PCI, (um vasodilatador e
de 157351313' de artéria coronária. Além disso, monócitos imuno- um inibidor de agnegaçãt) de plaquetas) em relação ã inibição
estimulados parecem ser capazes de secretar ativamente da síntese de TxA¡ (um potente vasoeonstritor e promotor de
HSPTO. HSPÔO e HSPTO extracelulares podem ativar as celulas agrregaçãc) de plaquetaslü
imunologieas inespecíñcas por meio de mecanismos que
podem depender de sinalização atraves de TLRJÍ e TLRZ. Por-
tanto, comoHMGBI, essas proteínas podem servir como óxmo NÍTRICO
sinais de perigo endógeno e desencadear a ativação da res-
posta inflamatória após lesão tecidual. !Muitas das ações em cascata das citocinas anti-inflamatórias
ocorrem como resultado da expressão aumentada de duas enzi-
mas-chave: iNOS (NOS-Z) e COX-Z. Essas enzimas compartilham
EICOSANOIDES (TROMBOXANO, algumas características e estão, ccntralmente envolvidas
PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS) cm muitos da
aspectos resposta inflamatória. A ¡NOS c'- uma das
três isoforrnas de uma enzima, a sintase do óxido nítrico (NOS),
As pnostaglandinas, inclusive a PGE, e a PCI, (proastaeiclina), e que catalisa a conversão do aminoácido L-arginina ao radical
o tromboxano A, (TXAQ são mediadores lipídieos derivados do livre gasoso NO”. Uma das moléculas estáveis mais simples na
Capítulo 4 Mediadores da Resposta inflamatória 59

natureza, NO" c- produzida por muitos tipos diferentes de efeitos tóxicos do NO”. Por exemplo, ONOOZFÓNOOH c- capaz
células e serve como molécula sinalizadora e efetora na biologia de oxidar grupos sulfldrila de \rárias proteínas em ritmo acele-
de mamíferos. Enquanto a NOS-l (também chamada :VOS neu- rado, peroxidando lipídeos de membrana e inativandr) a aconi-
ronal ou r/LJNÍOSÍ) e a NOS-_í (também chamada Lvzdutelrtlf ou tase mitoeondrial. 0NO07-"ONOOH é também capaz de danificar
eNOSJ tendem a ser expressas ctJnsütutix-'amentc em vários tipos o DNA nuclear, iniciando um cadeia de eventos que finalmente
de (Jélulas, NOS e principalmente: expressa somente após a leva ã ativação da enzima ¡mliadenrxsina ribose difusfatr) poli-
estimulação de células por citocinas pró-inflamatórias(particu- merase 1 (PARP-l). Aüxrada, a PARP-l catalisa a poliribnusilação
larmente IFN-'jl', TNF e IL-l) ou LPS. NOS-l e NOS-2 produzem de difosfatc) de adenosina de proteínas, uma reação que consome
pequenos sopms de liberação de N03', em resposta a modifi- dinuclcntíder) nicotina adenina (fomia oxidada) (NADÍ), levando
cações transitórias na concentração intacelular de cálcio ioni- ã irtsuñciência energética das LielulasÉ' O tratamento com agentes
zado. Em contraste, iNOS, uma vez. induzida, produz grandes farmacológicots com as propriedades listadas tem demonstrado
quantidades de NO-i' por um período prolongado. melhoria na função de órgãos e sistemas efou na sobrevida em
Todas as Uüs formas de NOS requerem L-arginina como certos modelos experimentais de inflamação, tais como endoto-
substrato, e, em uma reação redox (de oxidação-redução) com- xemiaaguda, isquemia e reperfusão mesenterica, choque
plexa de cinco elétrons, convertem um dos niuiogênios da gua- hemonãgieo e reanimação, e acidente vascular cerebral:
nidina do aminoácido em N09'. Alem de L-arginina, a reação
1. Remover o ONOOTCNOOH
redox, eatalisada pelas várias isofonnas de NOS, requer a pre- 2. Bloquear seletivamente a ¡NOS (sem bloquear NOS-l ou
sença de (Jxigünir) molecular e 'vários (JJ-fatores, incluindo NOSFSÍ)
mononueleotídeo de flavina, adenina dinucleotídeo de flavina,
protoporflrina IX de ferro e tetraidrobiopterina (BI-D. A etapa 5. Bloquear a atividade de PARP-l
limitante do ritmo da biotsíntese de BH_- Õ al fcãlçãü Lülallsaclzl
pela cicloidrolase I do trifosfatr)de guanosina (CTF), uma enzima MONÓXIDO DE CARBONO
que, como a iNDS, e induzida em certos tipos celulares por
citocinas efou LPS.
.H-'Iuitas das ações biológicas do NOV”, incluindo vasodilata- O CO foi identificado como uma substância Venenosa desde
ção: indução da hipermeabilidade vascular e inibição da aggre- meados do século XTX. A importância do CO com uma molé-
gação plaquetária, são mediadas pela ativação da enzima cula de sinalização endógena só foi reconhecida nos últimos
guanilileiclasesolúx-'el ÇsGC). A ligação de NOv" ao sítio heme anos. A toxicidade do C0 está relacionada com a sua habilidade
da sGC ativa a enzima habilitando-a a catalisar a conirersãci de de prejudicar a capacidade de carregar oxigênio da hemoglo-
GTP em monofosfatt) de guanosina cíclica (LCMP). ND" não bina. Dois mecanismos estão envolvidos. Primeiro, o C0 liga-se
e o único ligante capaz de ativar sGC; o monóxido de carbono ã hemoglobina com uma afinidade 250 vezes maior do que O2,
(CO), outra molécula gasosa pequena, produzida por Lielulas inibindo assim a ligação e o transporte de O, Segundo, CO
de mamíferos, também ativa essa enzima. A transdução de sinal causa uma mudança de conformação na molécula da hemoglo-
através da via do N07"- sGC (ou CO-sGC] promove a ativação bina que diflculta a sua habilidade para liberar O¡ transportado,
de »fatias isoformas de quinases de proteínas dependentes de desviando assim a curva de dissociação da oxicmoglobinapara
GlvIP-cíclieo CPKG). Em células de músculo liso vasculares, a a esquerda. Além disso, o CO liga-se ao citocromr) a: c n desa-

irasodilataçãc) induzida por NO” ocon'e como resultado da tiva, prejudicando a respiração mitocondrial.
abertura de canais de alta eondutãncia de cálcio e de canais de As concentrações de CO gerado de forma endógcna estão
¡mtãssitu ativados por voltagem. A produção excessiva de N03' bem abaixo do nível tóxico. O CO gerado de forma endógena
como resultado da indução de iNOS em músculo liso vascular c- um produto do catabolismo do hemc. A reação geradora de
é supostamente um fator primordial contribuinte para a perda CO c- catalizada pela familia de enzimas denominada rtxijqcwctses
de tônus vasomotor e de resposta a agentes xrasopressrzres bame. Existem três isoformas de oxigenase hcme: HO-I, HO-Z
fínsupfeg-ícq) em pacientes com choque septico. CI tratamento e .HO-j, embora apenas a HO-l e HO-Z tenham sido ampla-
com drogas, tais como a NG-monometil-L-arginina CL-IYIVINL-XÍJ, mente estudadas. HCl-Z C' expressa Lionstitutivamente, enquanto
que bloqueia a produção de NO”, melhora a hipotensão em HO-l C' uma enzima induzivel. A expressão HO-'l c- induzida
pacientes com choque séptico.” Infelizmente, o tratamento de por uma grande variedade de agentes, como o próprio heme,
pacientes sépticus cum L-l\'!\›'Il's'L-\ efetivamente piora a sobrevida, a provoçãr) do choque ténnieo, RCS, LPS, metais pesados e

possivelmente porque a droga não inibe seletivamente a DIOS, radiação ultravioleta. H0-1 desempenha um importante papel
mas também inibe a N0SA3 e, portanto, interfere na regulação na defesa das celulas contra o estresse oxidativo, e os dois
normal da perfusão da microcirculação. Alguns estudosf-'ff' mas produtos de degradação do bemc por HO-I, a bilinubinae CO,
não tudos-fg” sugerem que camundongos com nocaute de DIOS são importantes nesse aspecto.
são parcialmente resistentes aos efeitos letais da endotoxemia C0 exerce vários efeitos ñsiológicsos, como relaxamento de
aguda. Em Lnntraste, um estudo demonstrou que camundongos celulas musculares lisas, que resulta em xrasodilatstçãr) e bron-
com nocaute de DIOS são mais suscetíveis que os controles ecidilatação. C0 inibe a ativação e a agregação de plaquetas.
selvagens ã letalidade induzida por peritonihc bacteriana." pos- Assim como o NO, o C0 funciona como um neurotransmissor.
sivelmente porque a produção aumentada de NO” é impor- O CO exerce, ainda, 'varios efeitos citoprotetores. O tratamento
tante para as defesas do hospedeiro contra infecção. Por outro prévio de roedores com 250 ppm de CO inalado melhora o
lado, camundongos com nocaute de iNClS são protegidos da desenvolvimento de lesão pulmonaraguda, após a subsequente
lesão pulmonar aguda induzida por scpsef¡ exposição a LPS ou hiperoxiaç" CO também apresenta efeitos
A sinalização pela via da sGC-PKG não C' o único meio pelo antiproliferativos em celulas tumorais e em celulas musculares
qual NO” funciona como um mediador inflamatório.Adicional- lisas e endoteliais xfasculares. O CO desempenha ainda um
mente, N03' reage de modo rápido com outro radical livre, o papel anti-inflamatónrici mediado por meio da via MAPK que
ãnion superóxidc) (O17), para formar o ãnion peroxinitrito resulta na supressão da liberação de TNT' e aumento da secre-
(ONOO-Í), a base conjugada do ãeido fraco, ácido pcroxinimxsr) ção de 11-10.
(ONOOH). Sendo um potente agente oxidante e de nimisação, Assim como o NO¡ o CC) medeia os seus efeitos pela ligação
supõe-se que ONOO-ÍONOOH seja responsável por muitos dos a componentes bemc ferrosos das hemoproteinas. Embora a
60 Seção! Principios Básicos da Cirurgia

afinidade do heme para N0« seja maior do que para C0, a O A mieloperoxidase (HTPC) c- uma enzima presente nois Fagó-
liberação: e dissociação de CO do heme c- muito mais lenta; citos que catalisa a oxidação dos íons halúides cloreto (CH,
portanto, com o tempo, o CO desloca o NO- do hcme. Assim, [aroma-tn (Br), e iodeto (Ir) pelo HID, para formar os ácidos
dessa Forma, o CO pode modular os efeitos de NO-. A ligação hipoalosos CHDCI, HOBr e HDI, respectivamentue). A NIPD,
de CO ao componente heme do sGC rctsulta na ativação de uma enzima colorida que contem heme, c- responsável pela
sGC e constitui o mecanismo primordial responsável por muitos tom esverdeado que ãs vezes se observa em exsudatos
dois efeitos lniológictxs do CD. purulentos.
O A xantinaoxidase (XD) catalisa a oxidação da xantina (ou
ESPÉCIES DE OXIGÊNIO REATIVO hipoxantina) pelo (Jxigênit) molecular para formar ácido
úrico e D1": xaniina + HzD + 201-# ácido úrico + 2D¡'+ ZHÍ
Urna enzima relacionada ã XO, a xantinadesidmgenase
RDS são deni-'adtxs reatiwnus, parcialmente reduzidos de oxigênio
mtllccular (OQ. Nos sistemas biológicos, RDS imponantes'
(XDHÍJ, utiliza nicotinamida adenina dinucleotídtm reduzida
(NADH) como um cofator e convene a :cantina (ou hipo-
incluem ãnion de radical superóxidt) (D25), peróxido de
o
xantina) em ácido úrico, sem Formar Formas parcialmente
hidrogênio (1120,) e o radical de hidroxila (OH-l Espécies reduzidas de (Jxigênit) molecular. Durante episódios de
estreitamente relacionadas incluem os ácidos hipoalttsos, prin-
isquemia tecidual, a XDH C' proleoliticamente convertida em
cipalmente o ácido hipocloroso (ÍHOCI); cloramina (NT-LCD U XD, e a adenosina trifosfalo (ATP) c. degradada para xantina
cloraminas substituídas (ÍRNHCl ou R"R""NC1); e oxigênio sin- e hipoxantina. Durante a reperFusão, D, está disponível e a
glete ('01). Ds radicais livres são espécies atômicas ou mole- XD age sobre os substratos acumulados (xantina e hipoxan-
culares com elétrons não pareadcis. Devido a esses elétrons não
tina), o que leva a uma enorme produção de RDS.
pareadots, os radicais livres geralmente são altamente YLFZLLÍi/(iti O Embora as vãñas isoformas NOS geralmente catalizem a
c capazes de modificar uma extensa gama de constituentes
celulares, como lipídeos, proteínas e ácidos nueleicos. RDS que
funnaçãc; d:: NO- c L-citrulina da L-arginina, essas enzimas
também são radicais livres incluem: 0,1, OH¡ u radical de
podem girar O7, se a disponibilidadede L-arginina for Ii-
milantc.
pcmxila (Roll) e o radical de hidroxiperoxila (HOQ). O RDS também são produzidos como um subproduto do meta-
ii-"ários processos enzimãticos e não enzimãlicus podem
bolismo normal do oxigênio dentro das mitoetãndrias e
gerar RDS em celulas de mamíferos. No entanto, poucas reações desempenham Funções imponantes na sinalização celular.
ou processos-chave constituem as fontes principais dessas espe-
cies reatix-'asz Para conter a atividade das RDS, as celulas são equipadas
com vários sistemas antioxidantes, como SDD, catalase, gluta-
O A oxidase NADPH catalisa uma redução de um elétron de
tiona, glutationa peroxidase, acido ascórbico (vitamina C), (it-to-
D¡ para formar 0;, de acordo com a seguinte equação: coFerol (vitamina E) e tioretloxina. Em circunstâncias normais, o
20,'+Í'~IADPH 20;- + NADP + ZHÍ A oxidase NADPH c-
-b
ambiente redutor nas células evita o dano celular induzido por
um complexo enzimãtico que é convocadt) e ativado após
RDS. No entanto, durante Fases de estresse, a produção de RDS
a ativação de Fagódttxs pelos microbios ou produtos micro-
bianos (p. ex., LPS) ou vários mediadores pró-inflamatórios pode atunentar drasticamente e superar as defesas antioxidantes
como o leucotrieno B4., o fator ativador de plaquetas, TNF
normais, levando assim ao chamado estresse (Jxidativo e dessa
maneira ã lcrsãc) de células e tecidos.
ou lL-B. Em células em repouso, os componentes da oxidase
A sepse está associada a estresse (Jxidalivo. Ds baixos níveis
NADPH estão presentes no citosol e nas membranas de
de ascorbato do plasma indicam o desenvolvimento de disfun-
varias oiganelas intracelulares. Quando a celula é ativada,
os componentes são reunidos em uma vesícula ligada ã
ção de multioqgíiovts em pacientes com sepse, e alguns dados
mostram uma redução na incidência de falência de (inçãos
membrana_ que depois se funde com a membrana plasmá-
tica, e D; é liberado para Fora no ambiente cxiracelular e quando antioxidantes são administrados a pacientes cirúrgicos
graves.”
para dentro da vesícula Fagocílica. A reação catalisada pela
oxidase NADPI-I c- importante para a Formação de RDS nas
células fagoeíticas, como os macrófagos e PlvlNs. Porém, a Referências Selecionadas
oxidase NADPH também esta presente em outros tipos de Linde-Zsirirhle \X-"F, Lídicker J, et ai: Epidemiology of
células, como as células musculares lisas vasculares e células Angus Dt),
endoteliais.
severesepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome,
and asmciated costs of care. (Jrít Care Med 29:l3(l3-131Íl, 2001.
O A superóxidt) dismutasc (SGD) catalisa a conversão (Ídismu-
tação) de dois mols de D; para formar um mol de D, e um Um extenso estudo de coorte observaclonalque estima que a incidência
mol (lc 1410,. Duas Formas de SDD estão presentes nas de sepse grave está acimade 75o mil casos por ano, com um indice de
celulas. SDT) de cobre-zinco CCuZn-SOD) e uma enzima crscímento esperado de 1,5% por ano. Estima-se também que 215 mil
constitutiva localizada no citoplasma, enquanto a SOU de pacientes corn sepse grave morrem anualmente, um número
manganês (Bin-SOU) e uma enzima induzivel presente nas aproximadamente igual ao associado ao infarto agudo do miocárdio.
mitocôndrias. O aumento da expressão de Wn-SOD e indu- Annasne D, Sebílle V, (Íharpentier C, et al: Effect of treatment with
zido pelo estresse oxidante ou várias citocinas pró- low doses of hydrocortisone and lludroconisone on mortality' in
inflamatórias. patients Vt-'Ítli septic shock. JAiviA 2ii2ã:862-8?l, 2002.
c Na presença de Ferro ionizado livre ou cobre em (Jâiltldt) de
baixa oxidação (f. e., Fei* ou Cur, respectivamente), o HID¡ Importante contribuição para a literatura sobre cuidados críticos
baseados em evidências, demonstrando que o tratamento com baixas
reage de forma não enzimática para formar OH- e ãnion de doses de mineralocorticóides e gluoocorticosteroides levam a uma
hidroxila: H¡O,+ Fe** -i- DH-+DH'+ Fe”. O estado de oxida-
significativaredução da mortalidade de pacientes com choque sêptico
ção mais baixa do cãtion do metal em transição pode, então, e insuficiência suprarrenal relativa.
ser rcgenerado pela ação de qualquer quantidade de agentes
redutores dentro do ambiente celular (p. ex., ácido ascór- Bernard GR, Vincent _I-L. laterre PF, et a1: i-;Fñcaqr and safety of
bico) e o ciclo, então, repetido. Esse ciclo constitui a chamada recombinant human actitrated protein C for severe sepsís. N Eng]
reação Fenton. _i Med _incizizéâtãi-TIB, 2001.
Capítulo 4 Mediadores da Resposta inflamatória 61

Um extenso ensaio randomizado multioêntrico que demonstra que o 0-' t4¡ . Quasney Mw', Cantor RM, et al: Septic shock and
\liaterer CNO",
tratamento com proteina C humana ativada e recombinante (mAPC) respiratory' failure in mmmunity-acquired pneumonia have dif-
reduz a mortalidade de pacientes com sepse grave. A incldênda de ferent 'INF polymorphism associations. Am _J Respir (Jrit Care
eventos graves de sangramento foi maior no grupo tratado com rhAPC, Med 163:1S99-16ll4, 2001.
mas esse dado não atingiu importância estatística. 16_ \ieterans Administration Systemic Sepsis (Jooperative Study
Group: Effect of high-dose glucocorticoidtherapy on mortality'
Carswell EA. Old L_|, Kassel RL, et al: An endotoxin-induced serum in patients_ vs-'ith clinical signs of systemic sepsis. N Englj Med
factor that causes necrosis of tumors. Proc Natl Acad Sci 1.' S A jlí-ÉÓSÉF-frfvft, 1937"'.
?2:3666-3(í?l), 19H. 17. Bone ltC, Fisher Cj Jr, Clemmer TP, et al: A controlled clinical
trial of high-dose methylpnednisolonein the treatment of severe
Um artigo marcante que identificou o fator de necrose tumoral como o
sepsis and septic shock. N Englj Med 3B653658,
agente responsável pela atividade causadora de necrose tumoral da 18. Bernard (ill, Luce _|l's'l_, Sprung CL, et al: High-dose corticoster-
endotoxina. oids in patients with the adult respiratory distress syndrome.
N Engl _r Med :àlrzlñris-Iõm),
.K-tatzinger P: 'lhe danger model: A renewed sense of self. Science
Briegelj, l-"orst H, Haller M, et al: Stress doses of hydrocortisone
296;3›fJ1-3r)5, 2002_ reverse hy-'perdynamíc septic shock: A prospective, random-
Avisãoclássica do sistema imune propôs que uma distinção imunológica ized, double-blind., single-center (Lrit Care Med !F-:YZS-
realiza-se entre self e nonself. Fste artigo propõe uma mudança de 732, 1999.
paradigma em relação a sse conceito. Na verdade. o sistema imune 20. Bollaert lJ-E, Charpentier (J, lJIeboux-'erie M, et al: lleversal of
pode voltar-se mais para entidads que causam lesão do que para late septíc shock with supraphysíologic doses of hydrocorti-
aquelas que são estranhas. e a liberação dos chamados sinais de sone. Crit Care Med Zñzti-!ÉS-(iãll, 1998.
perigo de células mortas ou em procsso de morte podem alertar o 21. Annane D, Sebille V, Charpentier (É, et al: Effect of treatment
sistema imune para tais substâncias. vrith low doses of hydrocortisone and Hudrocortisone on mor-
tality' in patients with septic shock. _JAMA EBRRlÕZ-BTI, 2002.
22. Steinherg KI”, Hudson LD, Goodman RB, et al: Effrcacy and
Refefêndas safety of corticosteroids for persistem acute respiratory distress
syndrome_ N Engl _1 Med 3541671-1634_ 2006.
1. Akira S, Takeda K, Kaisho 'l': 'Poll-like receptors: (Iritical pro- 23_ 55115¡ CJ Jr¡ Agom¡ JM¡ gpa1 59,1] e¡ a1: Treamen¡ of Sep-dc
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[CAPÍTULO

Choque, Eletrólítos e Líquidos


Richard J. Mullins, MD

i Composição Corporal de Água e Solutos


lado de interações moduladas' entre os múltiplos sistemas fisio-
lógicos. Claude Bernard, médico francês do século XIX, realizou
estudos de Fisiologia que o levaram a propor o conceito de
Equilibrio Ácido-básico mítica inléricwr (meio interno): a função fisiológica c- ajustada
Distribuição do Fluido Extracelular entre Volume Plasmãtico com o propósito de manter o ambiente interno ideal no interior
Volume Linfâtico intersticial
e das celulas. A sobreirix-'ência do indivíduo depende do acesso
Função e Disfunção Celular Aeróbica das celulas ã energia. O choque é urna circunstância na qual a
Controle Fisiológico da Pressão de Perfusão homeostase Õ rompida em raiaio da falência dos sistemas Fisio-
lógieos normais em transportar oxigônica para as células. A
A Resposta do Cirurgião ao Choque deficiência na oferta de (Jxigônic: para as mitoetãndrias repre-
Choque Hipovolêmico senta ameaça Flsiolcigica universal ao paciente em choque.
Dessa maneira, o metabolismo aeróbico não pode ser mantido
Choque Séptico na frequência necessária para preservar a função celular. As
Choque Cardiogênico células não podem recuperar-se da interrupção persistente do
Choque Associado a Insuficiência da Adrenal metabolismo aeróbico c, conforme morrem, ocorre a insufici-
ência do tírgãto. O choque acontece em decorrência de perda
de volume sanguíneo, alteração da atividade cardíaca ou \raso-
dilatação descontrolada. Ainda que cada mecanismo seja dis-
tinto, o produto Final que põe cm risco o paciente C' a falta de
energia em nivel celular para manter o equilíbrio característico
O corpo C' constituído por múltiplos compartimentos de água da homeostase. Os cirurgiões dispõem de múltiplos tratamentos
separados por membranas, havendo diferenças substanciais na CHpCCÍHCUS para a variedade de síndromes clínicas que com-
composição de solutos entre esses compartimentos. Em indiví- partilham o distúrbio basico de ruptura da homeostasc'. Embora
duos saudáveis, mantem-se o equilíbrio atraves das membranas os procedimentos cirúrgicos resolvam as disfunções no nível

que separam os compartimentos, de modo que a homeostase dos órgãos, um resultado favorável C' determinado caso o cirur-
C' sustentada ã custa de consumo de energia. No interior das gião possa intervir efetivamente com tratamentos que restabe-
células, o metabolismo aeróbico, ou consumo de (Jxigenio e leçam a homeostase e mantenham a função celular. Este capítulo
produção de dióxido de carbono, fornece continuamente a descreve, primeiro, a composição e função dos eventtxs celula-
energia necessária para manter o equilíbrio. Em condições res e ftsiolügictxs que contribuem para a fiomeostztse e estão
saudáveis, um indivíduo depende de um ;grupo de sistemas alterados em pacientes tratados eirurgicamente. São discutidas
ñsiciltígicos que funcionem corno uma rede coordenada. Em as síndromes mais comuns de disfunção e falência desses sis-
particular, o fluxo cuidadosamente coordenado de sangue, temas. Prioriza-sc a informação com fundamento clínico. São
linfa, água e solutos leva substratos e (Jxiçgônio, em solução revisados os tópicos acerca da estrutura e função humana
aquosa, ãs células, enquanto, ao mesmo tempo_ o fluxo de água normal, bem como as condições palolúgicas encontradas na
retira os produtos de excreção para o rim e para os pulmões, pratica clínica. Dcscrevem-se os mecanismos pelos quais a
a Fim de que sejam excretados. homeoslase c- mantida c define-se a função que o choque
A ltomeostase eslã em risco quando flutuações no ambiente desempenha no rompimento dos equilíbrios normais. A terapia
externo alteram a disponibilidadede substratos essenciais, par- C' descrita no contexto de restauração da capacidade de os
ticularmente o oxigênio. Existem diversos mecanismos Hsioló- sistemas fisiológicos do corpo manterem o -mílíett i-rztímlettr
gicos disponíveis para permitir que o corpo se ajuste ãs mudanças. normal. O foco são o desafio do diagnóstico e o tratamento do
Os sistemas ñsiológieos têm a capacidade de acelerar ou desa- choque. Em outros capítulos, são apresentados detalhes asso-
celerar, dependendo das necessidades de trabalho que lhes são ciados a transfusão de sangue, suporte nutricional e tratamento
impostas. A ltometxstztse é inuieadamente regulada como resul- de doenças específicas.

63
64 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

COM POSI ÇÃO CORPORAL m: ÁGUA E Os Dois Principais compartimentos de Água do Corpo
SOLUTOS A agita (JUITJUFAl dir-'idcr-se em dois compartimentos principais.
O liquido intracelular (UC) é o maior compartimento e corres-
Composição Corporal de Água ponde a 55% da ACT (Fig. 5-1). O liquido cxuracelular (IEC)
equivale a 45% da ACT. Os solutos nos compartimentos UC e
Água Corporal Total LEC são diferentes. Consome-se energia durante o transporte
ativo de eletrólittts através das membranas celulares. No UC, o
A água é componente significativa)
um corporal
da massa e
possui múltiplos compartimentos. A agua corporal total (ACT) principal cãtion é o potássio e os ãnions são os fosfattts e o
constitui entre 40% e 60% do peso corporal total na maioria bicarbonato. Os ãnions, no entanto, são os principais locais
dos adultos. O conteúdo de gordura corporal influencia a negativamente carregados nas moléculas (irgànieas. No LEC, o
proporção de água no peso corporal. À medida que a gordura principal cation C' o sódio; o cloro e o bicarbonato são os
corporal aumenta (um problema crescente na sociedade ãnions O LEG pode, ainda, dividir-se em subcompartimenltrs'
moderna), a proporção de água no peso corporal diminui. ddinidos por membranas e Composição dos tecidos'. A agua e
Conforme a muscular aumenta (como ocorre em um os solutos do compartimento líquido do plasma são ñltradtts

atleta que faz uso de esteroides anabolizantes), eleva-se a pela membrana microvascular e tornam-se líquido intersticial
quantidade de água no peso corporal. As mulheres possuem que, sUlJsL-tguentemenw, flui atraves dos linfãticos e retoma ao
proporção menor de água no peso corporal quando compara- plasma. A ágrua do osso e do tecido conectivo denso, como
das aos homens de mesma idade, altura e peso. A proporção cartilagem e tendões, é fixa e não flui prontamente com o LEC
de gordura no peso corporal geralmente aumenta com a idade no interstício e nos Iinfatiurs. A agua transcelular (ATC) é

(Tabela 5-11¡ Nos pacientes com idade mais avançada, a ACT secretada pelas células, de modo que a maior parte dela loca-
representa proporção menor do peso corporal_ Por exemplo, liza-se na luz do trato gastrointestinal e pequena proporção é
espera-se que um homem com 20 anus de idade pesando 70 kg
encontrada nos espaços sinovial, cerebroespinal e intraocular.
tenha *i2 litros de ACT. Acredita-se que este mesmo homem, O volume de água no trato gastrointestinal aumenta com a
ao atingir a idade de 70 anos, tenha 51 litros de ACT. Essa ingestão de líquidos e alimentos A água e os nutrientes con-
diferença de 11 litros' corresponde, primariamente, à redução sumidos na dieta distribuem-se na água dos compartimentos
na massa muscular. A ACT é mensurada por métodos de dilui- LEC e LIC. Esses nutrientes sustentam o metabolismo_ Os pro-
ção de indicador. Os indicadores usados em pesquisa clínica dutos de excreção liberados das células difundem-se ou são
são óxido de deutério (D10, um isótopo da água), trítio e água transportados do LIC para o LEC e, atras-cs dos linfãticos, para
não radioativa enriquecida com "D o isótopo pesado do
-
o compartimento plasmâtieo, onde são exeretadtrs primaria-

oxigênio. A ACT foi determinada por medidas seriadas de 13,0 mente pela função renal, exceto o dióxido de carbono, que é
em uma coorte de adultos acompanhados a longo prazo. Os
indivíduos ingeriam quantidade conhecida de DzO c, após 3
horas, a concentração do isótopo no plasma foi usada para
estimar o volume de distribuição. A previsão da composição
corporal em um paciente individual e realizada com modelos
que incluem, como variáveis independentes de previsão, idade,
sexo e raça, bem como medidas-padrão de estatura, entre elas
altura e peso?

Perda urinária

Tabela 5-1 Composição Corporal* Estimada em Mulheres


Jovens e ldosas de Peso e Altura Semelhantes, Separadas
por Raça, como Porcentagem do Peso Corporal
IDADE 20 ANOS IDADE 70 ANOS
corupAmrmr-:ruro Negras Brancas
AIC 30,3 30,7 26,5 25,1
AEC 19,9 19,0 13,4 12,3
scr 50,2 49,7 39,7 57,9
Proteína 15,1 14,3 13,4 12,8
Gordura 29,6 30,7 36,2 37,5 Perdas
Mineral 5,0 4,7 3,9 3,6 gastrolntestlnals
'A corporal total (ACF) foi calculada como o volume de diluiçàr Figura 5-1 A água corporal total (ACF) divide-sc em líquido intracc-
de uma dose ingerida de triI.iada. A extraoelula: (AEC) foi lulnr (LIC), 55% da água corporal, sendo o potássio o soluto Canônico
medida como a ativação retardada de nêutron gama para Liorem Ltrrporal predominante, c líquido cxtrncclular (LEC), 4591', da água corporal,
total. A água intracelula: (AIC) constitui a tlifereng ACI' AEC. A
-

sendo o sódio o soluto Canônico predominante. 0 LEC é constituído


proteina corporal total foi estimula a panjr do nitrogênio LTMTKTFAl total, pelos líquidos linfática ::intersticial(LU,2096 da água corpnralLágun
usando-se ativação de nêuurm gama. A gordura corporal urtal Foi
dos (13305 (O, 7,5% da água corporal), água do tecido conjuntivo
calculada a [unir dxr carbono corporal total, mCLlltlU fr: vit-U [mia
denso (TCD), como a cartilagem c os tendões (TCU, 7,5% da água
dispersão inelástica de nêumm e pelo nitrogênio corporal trotal.
Adaptado de Aloia JF, Vaswani A, Master li., Ma R: Relationship of body corporal), c água do líquido plasmática (LP, 7,5% da água corporal).
water cnmpartments to age, race, anda Fat-Free mami.) tai) Clin Med 132: A água trnnscclular (ATC, 2,5% da água corporal) localiu-sc na luz
485-49QJ998. do trato gastrointestinal (G11
Capítulo 5 Choque, Eletrôlitos e Líquidos 65

exalado nos gases expiratónos. Quantidades variáveis de água celulas. O potássio *i0 ('*'K) c- um isótopr) de (Jeorrência natural,
e solutos também podem ser eliminadas nas fezes; água, na e sua massa corporal total pode ser medida com o uso de um
respiração; e água e eletróliltts, no suor. Esses três últimos tipos contador de einülaçãt) composto de uma matriz de detectores
de. excreção não são tão bem regulados. A função renal c- de “Nal em um espaço muito bem protegido. Para calcular o
moclulada por uma »complexa interação dc Fatores regulatórios volume do LIC_ o pesquisador determina o volume do LEC
locais e hormôninos sistêmicos e apresenta importância funda- usando métodos de diluição de indicador c multiplica o volume
mental na homeostase do IEC e do LIC. D tamanho e a com- medido pela concentração de “K em uma amostra de soro,
posição desses compartimentos são determinados pelo volume com o (rbjetivr) de determinar a massa de “K no LEG. O “K
de água e solutos excretados na urina. no LEC C' subtraído do valor do “K total do corpo (medido
Il/Iéttrdtxs de Lliluiçãr) de indicador podem ser usados para com um contador de cintilaçãcr), e o pesquisador calcula a
medir os volumes dos líquidos extracelular e plasmãtico. Os massa de “K nas celulas. Esse metodo de avaliação C' particu-
indicadores são inietados no LEC e o fomccido um tempo para larrnente útil nas medições seriadas da composição corporal.
que atinjam o equilibrio, distribuindo-se no volume disponível. Os pesquisadores assumiram, então, que a concentração dc
Conhecendo-se a quantidade de indicador injetado e a concen- “K nas células permanece essencialmente inalterada em ampla
tração Final, pode-se calcular o volume de distribuição. A carga variedade de condições e, assim, o aumento ou decréscimo na
e o peso moleculares do indicador influenciam o cálculo. O massa de “K calculado no LIC reflete, de modo cionespon-
LEC estimado como o volume de distribuição do NaBr o 20% dente, elevação ou queda no volume do LIC. Finn e cols.
maior do que o LEC medido com o 35505, talvez em razão da usaram “K para estudar a composição corporal e descobriram

diferença na capacidade dessas duas moléculas em conseguir que, durante um período de 3 semanas, o estresse intenso
penetrar nos espaços aquosos do osso e do tecido conjuntivo decorrente de trauma ou sepse levava ã diminuição do tamanho
denso. Os pesquisadores usam medida simultãnca com dois celular em pacientes na UTI.? Nesse estudo, media-sc a ACT
indicadores separados para ACT e LEC com a finalidade de por diluição com tritio e estimava-se a água extracelular tanto
calcular o 'volume do LIC como ACT menos LEG. As medidas por marcadores de brometo quanto por espectroscopia de
de diluição do indicador apresentam custo elevado e necessi- bioimpedãncia. Os autores observaram que, mesmo apresen-
tam de tecnica mcticulusa e, na prática clínica atual, limitaIn-se tando expansão do volume de IEC, os pacientes ainda assim
a aplicações de pesquisa. Medidas acuradas dos compartimen- sofriam de desidratação celular (Figs. 5-2 e 5-3).
tos aquosos do corpo por diluição do indicador são mais bem-
sucedidas em pacientes em estado de equilíbrioe sem condições
patológicas que se alteram rapidamente, como ascite, derrame
plcural ou edema de subcutãneo.
Métodos de Bioímpedância para Medição da Água
Corporal Total
A Lasfxrctnrscufrfa cfc bzknbnpvedância, também denominada amílíse
de intpccíâncía bioeíétnku, C' um método clinicamente aplicável
para estimar o volume de água em um corpo. São colocados
sensores sobre um pulso e um tomozelc) e mede-se a impe-
dância total do corpo com base em uma escala de impulsos de
corrente alternada sinusoidal imperceptívcis ao paciente. A con-
(L)
AIC
B
'à'
R3
B
a?
41:?!
dução da corrente elétrica através das partes moles c'- urna Função

PCT(kg)
11
das concentrações de eleuólitos na água, de modo que nosso e
gordura constituem condutores Fracos. ?slodelos bioFísioos apli- 10
cados aos dados coletados durante a espectroscopia de bioim-
pedãncia permitem ao clínico calcular a ACT de um indivíduo
e, com a medida do peso corporal total, realizar a estimativa ao
da gordura corporal. A prevalência de (Jhesidade na sociedade

lítg
moderna está crescendo, c os cirurgiões evidenciam necessi-
dade cada vez maior de avaliar os procedimentos cirúrgicos __
4.000
bariãlricos. (Éox-Reijxren e cols. relataram que a espectroscopia r- T: 3.500

-
.

de bioimpedãneia poderia deñnir, de rrraneira precisa, as alte- 3.000 -


:
rações na composição corporal durante a perda de peso? Esse 2.500 -

método Foi validado por cálculos de diluição de indicador em


homens e mulheres normais. A bioimpcslãncia tem sido usada
para medir a composição corporal nos casos muito graves, mas
a confiabilidadedas estimativas é reduzida em pacientes hiper-
idratados, sendo esta urna condição lyastante comum na unidade
5g
_
g*
â
15o
125
100
;L ¡ái-_ç--ixg
de terapia intensiva (ITU). A expansão do uso da tecnologia
o 5 1o 15 21
de bioimpctlãncia [rara auxiliaros cirurgiões no tratamento dos
pacientes muitos graves dependerá da derivação e validação Dias de estudo
de novas equações'.
Flgura 5-2 Medidas sequencinjs de água intracelular (AIC), proteína
Medição do Líquido Intracelular com Potássio corporal total (PLT), potássio corporal total (KCT) e concentração
Os pesquisadores medem o volume de LIC por meio da deter- de potríssio 'tntraccltllnr (OKI) em nove pacientes traumntizados. O
minaçãc) do conteúdo corporal total de potássio em uma asterisco (') indica alteração significativa da medida precedente_ (De
concentração relativamente constante de MO mErç-"I. I'm-tais de Finn PJ, Plank LD, Clark hlA, et al: Progressiva.? cellular dehydration
90% do [xrtãssio do corpo humano constitui soluto dentro das and proteoljrsis in critically' ill patients. lancet 34,7:654-(i56_ 1996.)
66 Seção i Principios Básicos da Cirurgia

DISTRIBUIÇÃO DE SOLUTOS
(L) Extracalular Intracalular
AIC Na* 142
K* 4
CL

(K9) 4

PCT -
1
Glicose 3
OSM soco-Mano

[ETANOL) *m* (ÉANOL)


Unidades: mmol/kg de água, exceto orgânico'
*Unidadesz mEq/kg de água

Figura 5-4 A membrana celular forma uma barreira seletiva para os


solutos de eletrólitos. A osmolalidade (mmol/kg de água) da água
mtracelular e extmeelular é equivalente porque a água pode cruzar
0 5 10 21 livremente a membrana celular. Ânions orgânicos na água íntmeelu-
lar são macromoléctllascom múltiplos locais por molécula de carga
Dias da estudo de ester hsfato. Esses Mons orgânicos incluem DNA, RNA, fosfato
de creatinina, adermsina trifosfato e fcmfolipídcosA urcia e o etanol
Figura 5-3 Medidas sequenciais de água intraeclular(AIC), proteína podem, como a água, equilibrar-serapidamente pela difusão através
corporal total (PCP), potássio corporal total (KCT) e concentração da membrana celular. (De Halperin ML, Goldstein M: Fluid, Electro-
de potássio intracehlla:(CRI) em onze com sepse grave. 0 asterisco lyte, and Acid-Base Phyzsiologgr: A Problem-Based Approach, 3'
(*) indica alteração significativa da medida precedente. (De Fínn PJ. edição, Filadélfia, \ii-'B Saundem, 1999.)
Plank LI), ("llark MA. et al: Progressive cellular dehvdiation and
pmteolvsis in eriticalljr ill patients. Lancet MIGS-í-fiñõ, 1996.)
A função renal regula o tamanho dos compartimentos de
LIC e LEG por meio do controle da excreção de solutos' na urina
Controle da Distribuição da Água Corporal entre os e da osmolalidade da urina (Fig. 5-5). O controle renal da
Líquidos Intracelular e Extracelular pela Osmolalidade excreção de sódio (e, também, do ãnion cloreto) determina o
Osmolalidade representa a medida do número total de solutos tamanho do compartimento de LEC. Quando a função renal
por massa de água e e clinicamente calculada em unidades de retém sódio e leva a aumento da massa corporal total, expande
milimoles por truilogiama de água (mmolfikg H,O). Os princi- o tamanho do compartimento de LEG. A Função renal controla,
pais osmoles no UC são us eletrúlitcas potássio, bicarbonato, as ainda, o volume de .ÀCT pela produção de urina com variação
moléculas orgânicas (ácido desoxinibonueleict) ÍDNAI, ácido de osmolalidade de 100 a 1.200 mmolfkg P120.
ribonueleico lRNAl, fosfato de creatina, adenosina trifosñttt) A quantidade de urina produzida C' determinada pela con-
[ATP] e fosfolipideos) e as moléculas de metabólitos sem carga centração de l1c:›rmõ":›nio antidiurético (HAD) liberado pela hipó-
de glicose e ureia. No LEG, os principais usmoles equivalem ñse. O HAD é também denominado ctrggírtírza Lusopresvina
aos eletrólitos sódio, cloreto e bicarixmato. Elementos inorgâ- (AX-T). É um peptídeo sintetizado na área iripotalãmica do
nicos (sulfato, fosfato) e moléculas de metabólitos sem carga cérebro, armazenado na hip-úñse e liberado em resposta a
de glicose e ureia também estão presentes no LEC, porém em diversos estímulos, incluindo aumento na osmolalidade de LIC
concentração: muito reduzida e, por isso, apresentam impacto c LEC acima dc 285 mmulfkg 14,0. Â medida que a concentra-
mínimo na osmolalidade (Fig. S-KÍ). IÍm princípio Funda- ção de HAD no plasma se eleva, a osmolalidade da urina
mental da homeostase dos líquidos do corpo c- que a ACT se também aumenta_ Se não existir HAD circulando no plasma, a
movimenta através das membranas celulares e distribui-se entre (ismcylalidadeda urina produzida pelos rins pode ser inferior a
o LIC e o LEC ate que as (ismolalidadcs nesses dois compar- 100 mmülfrkg PLO. Esse valor corresponde a U3 da osmolali-
timentos sejam equivalentes. As membranas celulares são dade do LEC, e a consequência disso para o equilíbrio de ACT
prontamente permeáveis ã água, c esta muda rapidamente de E: uma perda líquida de Caso haja nível máximo de HAD
compartimento entre o LEC e o LIC para atingir o equilíbrio na circulando no plasma, a (Lsmolaiidade da urina produzida pelos
osmolalidade_ Em contraste com a água, a maioria dos solutos rins pode exceder 1.200 mmolfkg HIO. A produção de urina
que determinam a osmolalidade nos dois compartimentos líqui- com osmolalidade maxima signiñea que o balanço de ACT é
dos só atravessa a membrana celular por mecanismos de trans- positivo e esta oeon-endo diluição da osmolalidade de LEC e
porte regulados. llnleeanismos de transporte ativo, que dependem LIC. A sensação de sede é outro fator essencial que controla a
do consumo de energia bioquímica, movimentam os eleuólitos (Jsmolalidade, por forçar um indivíduo, cuja ACT esta diminuída
através da membrana celular. em virtude de elevação dessa osmolalidade, a beber. Com o
Capítulo 5 Choque, Eletrõlitos e Líquidos 67

o NÉFFION [K+] 4 mmol/I_


=

Arteríola aferente [Na*] 142 mmol/L


=

al°méml° Arteríola eferente


Membrana
celular
TCD
TCP 3 Na*

DC

[K*] = 140 mmol/L


[Na+] = 10 mmoIJL

Figura 5-8 0 potencial de repouso da membrana (FHM) dentro das


células com carga negativa é estabelecido pela enzima da membrana
AH
. celular NaVIC-Anhac,que usa energia para bombeartrês moléculas
Urina de sódio para fora da célula para cada duas moléculas de potássio
transportadas para dentro da célula. AEC, água crtracelulazjAltl,água
Figura 5-5 Os principais componentes do néfmn são os glomérulos, intraeclular.
onde o plasma liberado nas arteríolas aferentes é filtrado; o túbulo
eonvoluto proximal (TCP); a alga de l-lcnlc (AH);o túhulo convolmo
distal (TCD); e o dueto coletor (DC). Diferentes componentes da
função renal ocorrem ao longo do néfron. Uma taxa de filtração arterial media. A insípido cessa quando o
do diabetes
glomerular normal de 125 mL/min geraria 130 Lídia de filtrado con- paciente entra em choque, c a pressão dc perfusão c- insufi-
tendo 271100 mmol dc sódioxtproadmadamcntedois terças do sódio ciente para manter a Função renal. A produção excessiva de
filtrado são absorvidos no TCP, 20% na AH, 'E96 no TCD e 3% no DC; HAD leva à síndrome de ltiperidrautgão. Esses pacientes apre-
a excreção daria ñnal de sódio urinário, como fração de carga total sentam osmcalalidade no LEC inferior a 285 mmoL-"kg HIO.
de sódio filtrado, é inferior a 1% por dia. Todavia, continuam produzindo urina com osmolalidade supe-
rior a 500 mmoL-"kg H¡O. Essa síndrome será discutida com
detalhes na seção deste capítulo que aborda a hiponatrcmia, o
principal achado em pacientes com hipo-osmolalidade.
aumento da osmolalidade, gera-se Forte desejo CUDSCÍCDLC de
ingerir líquidos, levando, assim, ã maior hidratação do IEC. A Composição dos Solutos Corporais e
beira do leito, usa-se a densidade específica da urina para medir
a tosmolalidade urinária_ A urina com densidade de 1.010 uni-
Composição Etetrotítlca dos Líquidos
dades ou menos encontra-se diluída e indica que os níveis' de
Extracelular e Intracelular
HAD estão reduzidos. Cast) a densidade seja superior a 1.030 Distribuição dos Solutos entre os Líquidos Intracelular
unidades, torna-se evidente que a urina produzida esta próxima e Extracelular
da (rsmolalidade máxima. O sódio é o cation predominante no LEC e associa-sc aos
ãnions cloreto e Iiiearlxmato. Esses três' eletrolitos constituem
Distúrbios do Equilíbrio Hídrico Corporal mais de 90% dos osmoles ativos no [EC, O cútion preponde-
Os distúrbios do equilíbrio hídrico podem ser definidos por rante no UC C- o ¡Jotãssitg equilibrado, do ponto de vista ele-
alterações patologicas na produção ou liberação de HAD pelo lroquímico, basicamente por fosFatot-i (ingãnictis. Além disso,
ltipotãlamo e pela hipóñsc, superprodução exúgena de HAD DNA, RNA, ATP adcnosina tlifosfialt) (ADP) e fosfato de creatina
ou Falha das celulas dos túbulos renais em responder ao HAD. proporcionam carga negativa para equilibrar a carga positiva
Pacientes com lesão cerebral constituem um grupo que pode do pcitássic) na água intracelular (AIC). A diferença na compo-
suspender abruptamente a síntese de HAD em rauio da des- sição de eletrólitcrts entre LIC e IEC c- rnantida pela atividade
truição do hipotálamo ou da hipóñse. Em geral, dentro de de enzimas de transporte embutidas na membrana celular. Essas
poucas horas apos a parada da liberação de HAD para o enzimas podem transportar ativamente o sódio da AIC para a
plasma, os pacientes com lesão¡ começam a produzir urina agua exlraeelular (AECL realizando a troca por potássio. A
diluída com índices de fluxo superiores a 1 litro por hora. Essa enzima NaffKr-ATPasc desempenha papel-chave no controle da
síndrome clínica é denominada diabetes insípido. Sem HAD, a diferença na composição de eletróliltts entre LEC e LIC (Fig.
urina apresenta (Jsmolalidade ñxa inferior a 100 mmoL-"kg H¡D. 5-6). A NafFKKATPase liga-sc a três íons sódio na AIC e usa a
Os pacientes irão, dessa Fomia, urinar a índices bastante eleva- energia fomecida pela hidrólise do ATP em ADP para mudar
dos de excreção, a hiperosmolalidade irá desenvolver-se rapi- sua confomlaçãt: e retirar três moléculas de sódio da célula,
damente e a concentração de sódio serico excedera 150 mEqfI.. enquanto, ao mesmo tempo, dois íons potássio do LEC entram
Um paciente com diabetes insípido continuará com altas taxas nela. Com três cátions transportados para fora e dois cátions
de excreção urinária até que o LEG esteja depletado e o volume para dentro da celula, a consequência elclroquímica da ativi-
sanguíneo suficientemente reduzido para causar queda na pressão dade da NatfiKtATPasc é uma carga intraeclular negativa Final.
68 Seção f Princípios Básicos da Cirurgia

A carga negativa linal no interior do LIC é denominada poten- queimadura nos quais se desenvolveu edema inflamatório. A
cial de repouso de membana. No LIC, a maioria das moléculas hiponatremia agrava-sc em pacientes com conuagão do volume
aniônieas é grande e não pode difundirssc através da membrana sanguíneo pois, nesses casos, o hipotálamo é estimulado pelo
celular. Rcstritas ao LIC, essas macromolóculas negativamente choque a liberar HAD. A resposta normal hipolalãmictrhipóñsãria
carregadas contribuem para o potencial de repouso de mcm- ã hiponatremia C' a supressão da liberação de HAD e, a medida
brana. A voltagem do potencial de repouso de membrana C' que é excretada urina diluída, haverá aumento conetivo elo [Nai
essencial para a função celular e representa a base para a con- sérico. Um paciente com hiponatremia moderada ou grave deve
dução da célula nervosa e a contração de célula muscular. apresentar niveis sanguíneos não detectãxreis de I-LELD. Entreumto,
O controle da Na+,-'K+-.ÀT'Pa.se envolve múltiplos fatores. a liberação de HAD pode ser estimulada tanto pela elevação da
Durante um potencial de ação, ocone aumento na concentração osmolalidade do IEC quanto pela redução do 'r-'DlLLITIL' do LEC.
de sódio do LIC, quando se abre um poro na membrana celular, Pacientes com diminuição do volume sanguíneo¡ evidenciam ati-
pennitindo que o .sódio se mova transitoriamentc', confomie seu vação dos barorTc-ceptoms, que, por sua vez., proporcionamfcacd-
gradiente de concentração, para o interior da célula. A resposta bacia ao hipotálamo. Se o paciente estiver hipovolêmico, libera-se
ao aumento da concentração de .sódio intracelular C* a aceleração HAD pela hipciñssc, mesmo que a osmolalidade do LEC esteja
da atividade da Na+,='K+-ATPa.se. A regulação da concentração diluída. A preservação do volume do IEC nomial tem prioridade
eletrolítica é uma função imprescindível ã sobrevivência_ sendo em relação ã manumnçãr) da rxsmolalidade normal.
executada no interior das células por mecanismos locais de feed- Foi descrita uma síndrome na qual os pacientes apresentam
back em conjunto com hormônios circulantes, incluindo aldos- hiponatremia grave de início rápido após procedimento cirúr-
terona e agentes adrcnórgiccis. A diferença substancial entre as gico. Pacientes de baixa estatura, paniculannente mulheres no
concentrações ele potássio no UC e no LEG favorece a difusão periodo menstrual, foram descritos por Arieff como individuos
do potássio para o LEG, .segundo o gradiente de concentração. em alto risco de desenvolver hiponatremia¡ .Ática LÍCSCTLHFCU
O transporte de potássio associado a esse gradiente ó passivo, 15 mulheres nas quais o [Nai reduziu-se, em média, de 138
sem necessidade de energia. Entretanto, a carga negativa do para 108 mEqfL por volta do segundo dia pós-operatório.
potencial de repouso de membrana Faxrorece fortemente a per- Queda do nível de consciência, convulsões e parada respirató-
manência do potássio no interior da célula. Nas células normais, ria eatastrólica Foram os primeiros sinais clínicos de hiponatre-
a concentração de sódio, no UC, equivale a 10 mmolfl.. c a de mia em muitos pacientes. Arieff mediu a concentração urinária
potássio a 150 mmolfI.. Por sua vez, na AEC, essa concentração média de sódio de 68 mEcrfL e estimou a média de osmolali-
é de MO mmolfl_ e a de potãssir) \Iaria em tomo de *Í mmoL/I.. dade urinária de 501 mOsrrL-T no momento em que [NT] estava
A bomba Na") *nkTPase encontra-sc cm atividade continua e em seu ponto mais baixo, indicando que esses pacientes apre-
consome energia permanentemente, sob a forma de ATP, para a sentavam niveis elevados de HAD serico apesar de o índice de
manutenção do potencial de repouso de membrana. Quando osmolalidade do LEG encontrar-se substancialmente abaixo de
não hã (Jxigênic) suficiente para manter o metabolismo aeróbico: 300 mmolfkg HIO.
e, consequentemente, há queda dos níveis de ATP celular, a A hiponatremia aguda pode ser em complicação decorrente
função da bomba de sódio liea prejudicada. Entre as razões pelas de diurese forçada, induzida por diurético. Diurúticos de alça e
quais oconem disFunção e mone celular nos pacientes em infusão TV de manilol, que aumentam o fluxo urinário e reduzem
choque estão o aumento da concentração de sódio intraeelular o volume plasmãlico, podem levar não apenas a aumento de
e a queda do potencial de repouso de membrana. HAD, mas também ã perda excessiva de .sódio na urina. A
hipcnglicemia persistente pode causar diurese osmótica, que
Sódio depleta a água do IEC. A correção da hiponatremia constitui
A concentração scirica do íon sódio [NT] varia entre 158 e H5 grande desafio nos pacientes com aumento significativo do [EC,
mErpvil.. A hiponatremia poele ser classificada em leve, moderada especialmente com aseite e derrame pleural, mas que apresentam
ou trave. A hiponatremia leve está presente quando o [Neri contração do volume sanguíneo. Nesses pacientes, o cimrgiãr)
situa-se entre 130 e 158 mEqfI., e a moderada evidencia-se pode precisar aceitar como rotina [Nai na faixa de hiponatremia
quando este se reduz para níveis equivalentes a 120 a 130 mEqfL. leve a moderada.
Os pacientes com hiponatremia leve a moderada raramente A perda renal de sódio pode levar ã hiponatremia em ¡iacienms
manifestam sinais ou sintomas e são identificados por meio de com excesso de liberação de peptídeos natriurC-ticos relacionado
exames laboratoriais seriados. A existência de [Nai cm queda com doença ou lesão cerebral. A perda cerebral de sal ocorre em
deve alertar o cimmiãr) para avaliar o paciente quanto às causas indivíduos com variedade de lesões cerebrais. Berendes e cols.
reversiveis dessa rcsluçãtr. A biyxmatmmiagrau* C' definida como estudaram um grupo dc pacientes com hemorragia subaracnoide
[Néri abaixo de 120 mEcifl.. A queda no [Nai indica que as nos quais administraram agressivamente sódio para manter [Nai
osmolalidade-s de LEC e LIC também vêm-se reduzindo, o que nunnaL-i Observaram débito urinário elevado de 'i a 6 litros por
significa que as celulas estão tomando-se edcmaciadas, pois os dia e Índices de excreção renal de sódio equivalentes a duas vezes
osmolcs dentro delas não podem ser rapidamente transponadrxs o quantitativo normal. (Éorrelacitrnaram os dias em que havia níveis

para Fora, ou seja para o LEC. O edema das células intracranianas plasmáticos elevadrxs de peptídeo natriurótico cerebral com os
em pacientes com hiponatremia aguda grave causa dores de níveis' urinários elevados de sódio em pacientes hiponalrêmictas e
cabeça e letargia, podendo oeoner evolução rápida para coma chegaram à hipótese de que a perda renal excessiva de sódio era
ou convulsões. Os pacientes que desenvolvem ltiponatremia responsável pelo desenvolvimento de hiponatremia moderada
moderada, associada a trauma de crânio associado, infecção ou nesses pacientes. O uatamentc) dos pacientes com perda cerebral

tumor, correm risco de deterioração da função neurológica. de requer a administração de sódio suficiente para
A diluiçãoaguda da osmolalidade pode ocorrer se os pacientes manter o equilibrio nomial do sódio total do corpo. Outra causa
com delicit no LEC receberem água sem sódio. A hiponatremia de hiponatremia nos pacientes com rebaixamento do nível de
aguda ocone em pacientes que desenvolvem déficit no LEC consciência diz respeito ao fato de que muitos dele-s recebem
reposto com líquido hipo-osmótico por via enteral ou intravenosa nutrição enteral por sonda com dietas pobres em sódio. Os pacien-
A infusão intravenosa de glicose a 5% leva, rapidamente, ã tes hiponatrômicos com perda de sal podem receber terapêutica
hiponatremia em pacientes que sofreram hemonagia ou apresen- de reposição de .sódio guiada pela excreção urinária de sódio de
taram surto de diarreia aguda ou naqueles com pancreatite ou 24 horas_ Naqueles com lesão eerc-bral c com risco de que mesmo
Capítulo 5 Choque, Eletrõlitus e Líquidos 69

hiponau-ernia leve possa causar edema ccrehral mínimo, mas Tabela 5-2 Dado um Paciente com Hípernatremla (INa*]
palologicamente sigrniñcatixro, é necessária a infusão TV de solu- Sérico = 16o mEq/ L), Alteração Estimada no [Na*] após
çñczs salinas isotônicas ou mesmo hipertônicas a 59%, para prevenir Infusão de 1 Litro de Diferentes Soluções
a hiponatrcmia.
A intoxicação hídrica aguda como complicação de procedi- *] tiN_a* ¡nfundido- mama
=

L ACT + 1
mento cirúrgico representa causa rara de hiponatrcmia e (morre
durante procedimentos endoscópios realizados com irrigação sanção MULHER, ?O ANOS HOMEM, 20 ANOS
de líquidos hipo-osmóticos, incluindo ressecçvõcs transccrvical INHJNDIDA B0kgx0,4ã=22,lÀCT 80 kgxtL60=48 LACT
de endométrio e transurctral de próstata. Esses pacientes podem Lim) -6,s Ltda)
SG 5% - -
-3,3
apresentar hiponatrcmia grave de início ahmpto, com compli- 22,5 + 1 48 + 1
caçñes neurológicas potencialmente letais.
O tratamento bem-succtlidt) da hiponatrcmia aguda geral- sG 5% e cassio) -5.3 - ea;16m -
-2,6
mente requer que o cirurgião administre solução salina isotônica NaCl 22,5 + 1 48 + 1
TV para expandir o volume do LEC, que se encontra reduzido. 0,2%
A urgência na começ-ão do [Nat] é mais signiñeatiira nos pacien- SG e -
_ars -
_137
tes com hiponatrcmia grave em risco de conv'uLsc"›es. 0 índice NaCl 48
recomendado [rara a infusão de .soluções contendo sódio em
22,5 + 1 + 1
0,45%
pacientes com hiponatrcmiaaguda e [Nar] menu¡- quc 120 mEqfI_
.-\(Íl', Água corporal total; sua, glicosadt) a 544:..
corresponde àquele que aumente o [Nlwl SÕFÍCKJ Cm até 0,25 soro

mEqaíLfhora.
Hiponatremia Crônica serico exceder 120 mEqfI.. Outros Fatores devem ser conside-
A síndrome de liberação inadequada de hormônio antidiurótict) rados durante a correção da hiponatrcmia crônica. A depleção
ÇSIADH) constitui causa de hiponatrcmia crônica estudada deta- oompensatciria do potássio intracclttlar durante a hiponatrcmia
lhadamente. O diagnóstico de SIADH só pode ser realizado em prolongada requer que, eonfonnc o sódio do LEC esteja sendo
pacientes cuvolômicos. Os pacientes com SIADH têm esmola- reposto, também sejam administradas quantidades sigrniñcativas
lidadc senca inferior a 270 mmolvtkg P110, em associação a urina de potássio suplementar para restaurar o déficit do LIC. Pacien-
inadequadamente concentrada. Um paciente hiponatrêmicx) tes com hiponatrcmia leve e moderada podem ser tratados com
com otsmolalidade urinária superior a 350 mmolfkg H¡D está restrição da ingesta de água.
produzindo HAD. Se estiver ilipovolêmieo, a elevação do HAD
c uma resposta apropriada. Caso esteja euvolêmicc) ou apre- Hipernatremia e Síndromes de Hipertonícfdade
sente volume sanguíneo expandido, a causa da hiponatrcmia A hipematremia de início agudo aumenta a osmolalidadc do
será, provavelmente, SIADH. A produção inapropriada de HAD LEC e diminui o tamanho do LIC. Os pacientes apresentam
pelo hipotálamo quando a osmolalidadc do IEC está abaixo de hipematremia moderada caso o [Nail sui-rico esteja situado entre
285 mmolikg H¡0 pode indicar que o limiar de osmolalidade 1-16 e 159 mEq,v"I.. Os pacientes com [Nai] súricu acima dc 160
das células foi alterado. Pacientes com SIADH incontestável são mEqxil. têm l1ip-ematrcmia grave e estão em risco de vida." A
aqueles que apresentam tumor secretor de HAD, cm geral perda de água e a explicação mais comum para esse distúrbio.
tumor carcinóidc ou carcinoma de pcquenas celulas do pulmão. Por exemplo, pode ocorrer hipematremia em pacientes que não
O HAD também pode ser liberado inapropriadamenle pelo repõcm a perda de água após suor excessivo em um ambiente
hipotálamo em razão de lesão cerebral, infecção ou tumor. Ate quente ou apresentam perda descontrolada de líquidos gas-
35% dos pacientes com SIDA internados com infecção ativa trointestinais hipo-osmóticos. A lesão neurológica resultante da
manifestam hiponatrcmia e preenchem os critérios de SIADH. contração do volume das celulas cerebrais e o principal risco
A disfunção renal pode ser a causa primária da hiponatrcmia. associado ã hipernatremia. Quando [Naq excede 160 mEcjfL, os
Pacientes com doença renal crónica podem apresentar alteração pacientes apresentam alteração do nível de consciência e con-
da capacidade de reter sódio e desenvolver, subsequentemente, vulsões e podem ocorrer, também, coma e hemorragia intracc-
hiponatrema associada ã contração do volume do LEC'. Os rcbral. Embora a hipematremia grave possa não estar associada
diagrtóesticros renais relacionados com perdas obrigatórias de ã hipotensão no paciente em decúbito dorsal, hipotensão pos-
sódio incluem doença cística medular, doença do rim policís- tural, mucosas secas e diminuição do turgor da pele são achados
tico, nefropatia por analgésico, pielcmcrfrite crônica e síndromes clínicos indicativos de que um paciente hipernatrêmico tem
pús-descompressãc) de uropatia obstrutiva. Esses pacientes contração signiñcatisra do volume do LEC. A resposta renal
necessitam de sódio suplementar, bem como de líquido para normal ao aumento do [Nm] relaciona-se com o Fato dc o nefrtan
manter o LEG normal e compensar as perdas Fixas diárias de produzir un'na hiperosmolar e reter água. Entretanto, a concção
sódio e renal da hipematremia depende de o paciente ter acesso ã
À rápida LYJTWÇÃO do [NT] em pacientes com hiponatrcmia Raramente ocorre hipematremia grave no paciente cons-
crônica pode levar à mielinólíse rxnntina central, uma alteração ciente, pois uma sede implacável obriga-o a beber Por
neurológica grraire e permanente caracterizada por quadripare- outro lado, pode haver hipematremia grave em pacientes
sia cspástica, paralisia pscudobullrar c queda do níx-'cl de cons- sedados farmacologicamente, nos desorientados, com agitação
ciencia. Embora os pacientes com hiponatrcmia aguda grax-'e grave dcctanentc de intoxicação por drogas, ou naqueles com
frequentemente apresentem evidência de disfunção neuroló- detinham tremer-as.
gica, os indivíduos com níveis de [I\'a"l muito reduzidos Croni- Síndromes endcãcrinas causadas por falha na síntese e libe-
camente muitas vezes estão normais no que concerne ao criterio ração de HAD ou na resposta das celulas tubulares renais ao
neurológico. Para evitar as complicações da mielinólise pontina HAD podem levar ã hipernatremia. Essa dishtnçãt) também
ccntral, a taxa máxima de correção: de sódio não deve ultra- ocorre em pacientes com diabetes insípido que tenham perdido

passar 0,25 mEqxíl. por hora_ Desse modo, o índice de aumento quantidade sigmiñcatiira de água. Em uma serie clínica, em 50%
HU [NT] sérico não deve exceder 8 mEcjfkg por dia. A cwrrcsçãt) dos pacientes com diabetes insípido, identificou-se csmdiçãc)
nas taxas de sódio serico deve pennaneccr lenta quando o [Nm] patológica capaz de explicar a Falência na produção de HAD,
70 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

incluindo lesão cerebral, hemorragia intracerebral, (Jperação da não apresenta os efeitos vasoconstritores do HAD. Pacientes
base do crânio ou da hipóñse ou infecção cerebral. O diabetes com deficiência parcial de HAD apresentam, em geral, diabetes
insípido idiopãticou pode decorrer de um mecanismo auto- insípido leve e são tratados, de maneira bem-sucedida, com
imune. Foram estudados pacientes com hipematrcmia que apa- desmopressina intranasal c ingesta eopiosa de água. Pacientes
rentemente ajustaram o limiar de osmolalidade do IIipcJtãIamtJ com diabetes insípido central tratados_ em nível ambulatorial,
de um nível normal de 285 mmolfkg H¡O para um nível mais com medicação correm risco de desemrolxrer rapidamente
elevado. O diabetes' irrsijlbidr¡ ?zefmgêr-zícr) é definido como um hipernatremia, em caso de intervenção cirúrgica de emergência
defeito na capacidade de os túbulos renais responderem ao e suspensão do uso de desmopressina.
HAD e concentrarem a urina. Ocorre hipernatremia moderada
em pacientes com diabetes insípido nefrogônict)quando perdem Potássio
água por urina diluída, apesar dos níveis séricos de HAD ele- Aconcentração normal de potássio (IKÚ) no LEC equivale a 4,5
vados. O diaçrtósticr) de diabetes insípido pode ser estabelecido mmOlÍL. O lK*l não pode aumentar nem diminuir em mais que
se a administração cxogena de HAD não aumentar a osmola- 3 mmolfL de seu valor normal sem pôr em risco a vida do
lidade urinária. Foram identificadas diversas condições patoló- paciente. O controle estrito do [Kd Ó Csscncizll. ?vinis di: 98% du
gicas que causam diabetes insípido nefrogônico. As células potássio do corpo localiza-se no compartimento do LIC. Usa-se
tubulares renais podem ser pouco responsivxas ã AVI' após a proporção importante do consumo diário de (Jxigênic) pelo
descompressãt) dos ureteres cronieamente obstruídosa'. Esse tipo corpo para manter a atividade da NrfKr-áTPase. Na dieta diaria
de diabetes pode manifestar-se, ainda, em pacientes com nefro- normal, um individuo ingcre 50 a 100 mmol de potássio. A
patia por anemia falciforme e com doença cística medular. Lítio, função renal controla o dia :a dia do [Krl no LEC, garantindo
gliburide, demeelociclina e anfotericina B também podem indu- que o excesso de potássio ingerido na dieta seja excretado na
zi-lo. Hipercalcemia e hiperealemia ¡gras-'es prejudicam a capa- urina. A função renal normal pode excretar na urina de um
cidade de as celulas tubularc-s renais reahsorverem [NJ] a partir único dia quantidade de p-otíssic) que varie de menos de 20 a
do fluido tubular. Pacientes com disfunção renal terminal e mais de /ÍOO mmol. O eixo hormonal renina-angiotensina-aidus-
índices reduzidos de filtração glomerular podem produzir terona desempenha papel fundamental no controle renal da
volume constante de 2 a *í litros' por dia de urina iso-osmolar. depuração do potássio. Quando a concentração do hormônio
Esses pacientes, em ambiente quentes e ãridos, são particular- aldosterona eleva-se no plasma, a quantidade de potássio na
mente suscetíveis ã desidratação e ao desenvolvimento de urina também aumenta.
hipernatremia. Esta última também pode surgir rapidamente
como resultado de perda excessiva e descontrolada de líquidos Hipercatemta
hipotônicos. Os pacientes geriãtxieos com infecções graves A bajümrcalemíu c- definida como concentração de [Krl superior
apresentam maior Iiseo de desenvolve-la no momento da inter- a 5 mmoL-"I. Quando a concentração de lKr] uxtracclular excede
nação hospitalar. A hipernatremia raramente C' causada pela 6 mmolfL, ocorrem alterações no potencial de repouso da
infusão venosa de grande quantidade de sódio, como pode membrana celular que prejudicam a despolarizaçãt) e repolaxi-
ocorrer em pacientes reanimados do choque com solução salina ?ação normais. As anitmias cardíacas causadas por hiperealemia
hipertônica ou que receberam injeções IV contendo múltiplas de início rápido muitas vezes são letais. Alterações eletroear-
doses de bicarbonato de sódio. diciçríficas podem proporcionar a primeira indicação clínica de
hipercalemia. A hipercalemia na faixa de 6 a .T mmolfI. pode
Tratamento da Htpematremía estar associada a ondas 'T elevadas. Ondas T apiculadas e sime-
O tratamento dos pacientes com hipernatremia decorrente de trieas indicam hipercalemia perigosa, em particular se a.s ondas
desidratação envolvea administração de água por via IV ou T forem maiores do que a onda R em mais de uma derivação
oral. Tipicãmente, os pacientes llipematrômicns evidenciam (Fig. 5-7). Quando [IC] excede 7 mmolfL, as amplitudes da onda
redução significativa do volume sanguíneo e devem ser tratados P diminuem, os segmentos PR aumentam e o complexo QRS
pela infusão TV de solução salina isuotônica até que o LEC con-
traído seja restaurado. Em seguida, devem receber água sem
eletrólittxs em quantidade suficiente para permitir que a função
renal produza urina concentrada e corrija a hipernatremia. A
queda bmsca da osmolalidade do LEC em um paciente com
hipcmatremia grave pode levar ã lesão cerebral como resultado
do edema celular_ O INT] deve reduzir-se a um índicc que não
exceda 8 mEqfdia. A reposição ideal de líquidas em pacientes
com hipematrcmia pode ser estimada pelo peso do paciente e
pela composição eletrolítica (Tabela 5-2). Pacientes com hiper-
natremia podem, também, apresentar déficit do potássio cor-
poral total relacionado com a retração da AIC. Durante a
correção da hipernatremia grave, são necessários estudos quí-
micos seriados do plasma para monitorizar a resposta a terapia.
A correção da hipernatremia causada por perda desregulada de
água deve ser obtida por meio de um protocolo de reposição
de volume que compense essa perda contínua. Pacientes com
diabetes insípido central que produzem centenas de mililitros
de urina por hora devem ser tratados com desmopressina. A Figura 5-7 A, Alterações do clctmcardiogmma (ECG) indicando
desmopressina (i1-dcsmTlintrfi-l)-arginina-vasopressinaÍDDAVIÚ) hípcrcalcrrtía. A ondaT é alta, estreita e strnêtrica. B, Alterações do
é um análogo sintético do HAD que apresenta meia-vida de ECG indicando infarto miocârdico agudo. A onda T é alta, mas dc
várias horas após a infusão IV. É o agente de escolha para o base ampla c masiméuiea (De Somers 5-11”, Brady' X93, Permn AD,
tratamento dos pacientes com diabetes insípido central, porque Mattu A: The promínent 'l' YUEtVE: Electmcmúiographic diFferential
aumenta a passagem d água para fora do dueto coletor, mas
'
diagnosis. Am _j Emerg Med 2o:245-2S1,2(Jtti2.)
Capítulo 5 Choque, Etetrõlitus e Líquidos 71

Fica alargado. Quando [RF] excede 8 mmolfL, surgem arritmias para o LIC. O tratamento com bicarbonato C' mais efetivo em
subitamente letais, como assistolia, fibrilação ventricular ou pacientes hipercalêmicos com acidemia metabólica. A adminis-
ritmo idioventricular largo sem pulso. tração de insulina e glicose estimula o aumento da atividade
A disfunção ou insuficiência renal de início agudo C: a causa da NaVlÕ-ATPase c o declínio na concentração de rxnássio na
clínica mais comum de hipercalemia de início rápido.? Pacientes AEC, uma vez que o potássio da AEC é bombeadc) para a AIC.
com disfunção renal podem estar protegidos da hiperealemia, Os pacientcs com deficiência de aldostcrona, bem como com
porque apresentam volume fixo adequado de debito urinário hipercalemia, aumentarãt) a excreção renal de potássio se tra-
que permite a depuração da carga diária de potássic) ingerido. tados com um mineraloeorticoide, como a Slct-fludmeorüscnna. A
Entretanto, aqueles com disfunção renal oligúrica ou insuli- hemodiálise c- o método mais confiável para o (Jontrole da hiper-
ciüncia renal têm risco de aumento rápido de [K*l. Os pacientes calemia em pacientes com insuficiência renal aguda. Métodos
com insuficiência renal agruda podem manifestar liberação de filtração continua rcmovem o K* do LEC mais lcnlzlmcntc
abrupta de potássio do HC relacionada com trauma ou sepse. do que a hemodiálise. A hipcrcalemia crônica associada ã dis-
Aqueles que apresentam perda de mais de 80% da função renal função renal pode ser tratada pela administração oral ou retal
normal não conseguem responder nem mesmo a niveis muito de sulfonato de sódio polistirent) uma resina de troca catiõ-
-

elevados de aldosterona no plasma para alcançar a excreção nica que se liga ao potássio na luz intestinal. Quando adminis-
urinária de pmíssio. O defeito na liberação de aldosterona em tradas por via retal, essas resinas de troca são particularmente
um paciente com função renal normal pode levar ã hipercaie- efetivas graças ã capacidade de a mucosa colõnica excretar
mia. Lesões ou danos ã adrenal, incluindo infarto hemorrágico mueo com grandes quantidades de potássio. Os cirurgiões devem
de ambas as glândulas adrenais, podem rc-sultar em hipercztle- dispor de um método muito bem estabelecido para tratar a
mia, apesar de esses pacientestipicamente apresentarem apenas hiperealemia, pois os pacientes podem apresentar níveis de
elevação: pouco significativa no [Kr] séricu demora-nt;- da ativa- potássio que se elevam rapidamente, o que representa :uneaça
ção de outros mecanismos renais que estimulam a excreção do imediata, levando, dessa forma, ã necessidade de tratamento
excesso de potássio na urina. Fármacos com crfeitc) direto nas rápido e efetivo (Quadro 5-1).
celulas tubulares renais que aumentam o [TÔ] ineluem os diu-
réticos espironolaetona e triamterene, B-bloqueadores e ciclos- Hipacalemia
porina e taerolimus substâncias imunossupressoras usadas em
- Os pacientLs com bipoealemia apresentam concentração sérica
transplantes de Õrgftovts. Os fármacos geralmente representam de [KS] inferior a 5,5 mmolfL. Os sintomas gcneralizados comu-
um fator que (Jontribui para a hipcrcalemia e não constituem mente assoeiadus a níveis séricos reduzidos de lKr] incluem
causa primária. fadiga, fraqueza e ileo paralíticn. Raramente, pode (JCOUIET rab-
A liberação repentina de potássio do LIC pode causar hiper- CÍOIHÍÓlÍSC em pacientes cujo nivel de [Kd baixa para menos
calemia por exceder a capacidade de a função renal excretar que 2,5 mmolfi.. Pode haver paralisia fláeida com comprome-
pcitássio. A reperfusão de músculo esqueletict) isquêmict) é uma timento respiratório, quando há queda do [TÔ] para níveis infe-
sindrome clínica que, reconhecidamente, provoca lesão de riores a 2 mn1ol_.*'I.. .A hipoealemia E: uma disfunção comum nos
reperfusão, capaz, por sua vez, de causar rabdomióiise e libe-
ração de Ki Essa lesão ocorre ao final do reparo da lesão anerial
e quando a demora em conseguir a reperfusão execmlx: á a 6
horas e a massa de músculo csqueléüci) c- grande (ou seja, uma
perna inteira). Nessas circunstâncias', pode-se remover quanti-
dade sufteiente de potássio para produzir hiperealemia imediata
com risco de vida. Para prevenir a parada cardíaca, realiza-se a
infusão IV de bicarbonato de sódio em 1701115' imediatamcnti: PRIMEIRO: Snependa todas as infusões de potássio
antes da reperfusãt) dos tecidos isquêmietxs pela liberação do EVIDÊNCIA ELETROCARDIOGRÃHCA DE. PARADAMNENTE:
clampe arterial. O bicarbonato desloca potássio do LEC atraves Desaparecimento da onda P e alargamento e irregularidade do
da membrana celular para o interior do LIC. Pode ocorrer hiper- QRS; indica-ee terapia efetiva imediata
ealemia súbita após a infusão TV de succinilcolina, um agente
1. Infusão lVde sais de cálcio
paralisante e despolarizante, quando usada em pacientes com 10 mL de cloreto de cálcio a 10% em 10 minutos
atrofia muscular por desuso, síndromes neurológicas deeonen-
ou
tes de dencrvação, queimaduras graves, trauma muscular direto
10 mL de gluconato de cálcio a 10% em 3-5 minutos
ou síndromes de rabdomiólise ou naqueles que se encontram
2. Infusão N de bicarbonatode sódio
acamados por muito tempo. A suctinilctalina leva ã redução
constante do potencial de repouso da membrana dos miúcitos
SOIOOmEq em 10-20 minutos; beneñcio ¡impor-dona! à
extensão da acidemia pré-terapia
e, na ausência de carga negativa no interior da celula, ocorre
aceleração do movimento de K* das células musculares esque- EVTDÉNCIAEIETROCARDIOGRÂHCA DE EFEITO D0 POTÁSSIO:
lC-.ticas para a AEC. Recomenda-se usar um agente paralisantc OndasT apiculadas; é necessário terapia imediata
diferente da suceinilcolina em pacientes d alto risco."
' l. Infusão de glicose e insulina
50 mLde G Simporviawe 10 unithdesde insulina regular;
Tratamento da Hípercatemía Aguda monitorizar a glicose
2. Hemodlálise imediata
Existem várias intervenções úteis em pacientes com risco de
arritmias cardíacas por hiperealemia. O Lãlcit) IV pode reduzir EVIDÉNCIA BIOQUÍMICA DE HIPEICAIEÊMIK SEM ALTERAÇÃO
imediatamente o risco de an-itmia em pacientes ilipercalômicus NO ECGcTemma efetiva necessária em horas
com alterações elctrocardiográfteas características. O cálcio 1. Resinas que se ligam :t ¡xúisio no trato mmointestinal, com
antagoniza o efeito de despolarizaçãt) do HV] extracelular sotbitol a 20%
elevado. A infusão de bicarbonatode sódio tampona os prótons 2. Promoção de mliurese ¡xn-dilnétieo de alça
da AEC e pennite a transferência líquida de prótons do citosol
atraves da membrana celular via ácido carbônico. O desvio de G 91396, glicose a &M6; BCG, clctroeanilngann;IV; intravenosa
prótons para fora da celula associa-se ao desvio do potássio
72 Seção t Princípios Básicos da Cirurgia

pacientes hospitalizados. Indivíduos com vômitos persistentes ionizado intracelular participa da regulação da função celular
ou com volume considerável de drenagem por sondas gítstricas, neuronal, mioeãrdiea e renal. A concentração desse cãtion no
diarreia ou fistulas entéricas ou pancreãticas de alto debito LEC é analisada como a concentração de cálcio sérico total
podem eliminar grandes quantidades de potássio. iwtaniFesta-se, (normalmente, 8,5 a 10,5 mgFdLÍJ. O Lãlcit) no LEC está presente
também, com frequência, em individuos com insuficiência ear- em três formas moleculares: calcio ligado ã proteína, cálcio
díaea (Jongestix-'a tratadospelo uso de múltiplos Fármacos difusível ligado a ãnions (bicarbonato,fosfato e acetato) e cálcio
Ocorre, ainda, em pacientes tratados com diuréticos que forçam livremente difttsivel como cálcio ivonizável (ÍiCaIÍ). O iCal* é a
a função renal a excretar urina com elevada concentração de espécie quimicamente ativa e constitui cerca de 45% do cálcio
potássio. Tratamentos prolongados com diurétiais podem pro- sérico total. Mais de 80% do calcio associado à proteína está
duzir balanço negativo de potássio persistente e reduzir setLs ligado ã albumina e, dessa forma, a concentração de calcio total
níveis na AIC'. Urna consequência da alteração na condução em sérico reduz-se na hipoalbuminemia. A acidemia reduz a ligação
pacientes com deficiência crônica de poutãssit) é o distúrbio do de ifla** ã albumina. São ttsados eletrodos para medir os niveis
ritmo cardíaco.” O eletrocardiograma de pacientes com hipoea- de cãlcio ionizado em amostras anaerúbicas de sangue ou
lemia mostra (Jndas T deprimidas e ondas IÍ. A hipoealemia plasma, com variação da liCah] normal dc 1,1 a 1,4 mmulfL_ A
leva a arritmias cardíacas, particularmente taquicardia atrial com [icahl é substancialmente menor no LIC do que no LEC, embora
ou sem bloqueio, dissociação atriovenlrieular, taquicardia ven- as concentrações intracelularesflutuem em função da passagem
fibrilação ventricular. O risco de arritmia associada ã
tricular e do cálcio atraves da membrana oelular, incluindo as células
hipoealemia é maior em pacientes tratados com digoxina, musculares durante o processo de contração. O cálcio Funciona,
mesmo quando as eoneentraçfws de potássio estão no limite no CÍlDHOl, como um segundo mensageiro. 0 aumento dos
inferior da normalidade. níveis de ÍiCaW é controlado por enzimas da membrana celular
que transportam calcio para fora da célula. Nas células muscu-
Tratamento da HipocalemíaAguda lares, o Lãlcit) ionizado é armazenado no retículo sarcoplasma-
Os pacientes hipocalãmictxs requerem reposição de ¡aotíssio tico e, a panir deste, pode ser rapidamente liberado para o LIC,
Essa reposição é feita com o sal cloreto, pois a hipoealemia onde desempenl1a papel-chave nos eventos moleculares que
associa-se, Frequentemente, ã contração da AEC, onde o cloreto levam ã contração muscular.
é o ãnion predominante. O potássio dos alimentos está ligado O controle estrito da liCahl no LEC é essencial_ A concen-
ao ftxsfato. Pode ser necessario: administrar sais de fosfato de tração de cálcio sérico é controlada pela interação de parator-
potássio por via TV, particularmente quando espera que venha mônio (PTH), calcitonina e vitamina D. O PTH e a Lalcitonina
a ocorrer expansão da AIC. Para reduzir o risco de arritmias Lar- são hormônios sujeitos ã liberaçãoregulatória por células endó-
díacas graves em pacientes com cardiopatia ou após operação crinas, ao passo que a vitamina é ingerida na dieta ou sinteti-
cardíaca com lK*l sérico inferior a 3,5 mmolfl., o [Kd sérico deve zada na pele como eolecaleiferol, em resposta ã irradiação
ser imediatamente conigido para um nivel superior a *Í mmolfi.” ultravioleta_ Os (Jssos contém reserva significativa de cálcio na
A infusão de potássio não deve exceder o índice de 0,3 mmoLf forma de matriz de Lãlcic) e outras moléculas. A rotatividade de
kg por hora, para impedir supercorreção. Altas concentrações sais de calcio no osso é constante e fundamental para manter
de potássio nos líquidos IV podem ser irritantes para as peque- a estabilidade de liCa¡*l no LEC. Receptores de membrana das
nas veias periféricas, e as infusões podem, por isso, exigir cateter uílulas da paratireoide libentm PTH quando (JCUTTC redução de
venoso central. Os pacientes raramente preeiszun de mais de liCaWl no LEC. O PTH ativa os osteoclastos dos (issos, que
200 mmol de potássio em um único dia. Pacientes com perda liberam, por sua vez, cálcio da matriz estrutural. Estimula,
gastrointestinal de potãssic) contínua e substancial precisam de também, as celulas tubulares do náFron proximal tanto a absor-
reposição extraordinária para corrigir a hipoealemia. verem calcio do Filtrado quanto a excretarem fosfatos. O PTH
Os pacientes hipocalêmicos com acidemia concomitante com a vitamina D aumenta a absorção de cálcio na luz do
devem ser tratados com repotsiçãt) de potássio, antes da corre- intestino. A caleitonina tem ação oposta ã do PTH no metabo-
ção do pH, pela administração de bicarbonato. Diabéticos em lismo do Lãlcio. Quando os níveis de caJcitonina aumentam no
(Jetoacidcnse podem apresentar, inicialmente, [Kd sérieo normal, LEC em razão da liberação do hormônio pelas células tip-o C
mas desenvolvem hip-ocaiemia, com rapidez, quando é admi- da tireoide, a liCaW diminui pelo lato de mais cãlcic) se ligar ã
nistrada insulina e a glicotse entra nas células. Deve-se acres- matriz óssea. A vitamina D circulante no sangue é convertida
centar suplemento de potássio ao soro de reanimação do no Hgado em 2S-hidroxiccilctalciferol (2513). Circulando no
diabético em Lttoacidouse, desde que o médico esteja confiante sangue, ZSD chega às células renais que promovem a hidroxi-
de que ele apresenta Função renal adequada. Os pacientes que lação do L-stcrol em 'l,ZS-diidroxicolecalcifercil(12513), o mais
desenvolvem hipoealemia enquanto utilizam terapia diurélica potente hormônio modulador de calcio. O 1.25K) aumenta o
podem ser tratados com Fármacos adicionais que reduzem a transporte de cálcio e fosfato da luz intestinal para o LEG do
perda renal de potássio. Triamterene ou espironolactona são intestino. Além disso, junto com o PTH, aumenta a reabsorção
duas substancias que bloqueiam o efeito da aldosterona e (issea, incrementando, assim, a concentração de calcio no LEC.
causam redução da perda urinária do potássio. Os pacientes Dessa maneira, múltiplos mecanismos hormonais produzem
hipocalêmicos podem necessitar, também, da reposição de equilibrio de influências na concentração de calcio no LEC.
magnésio um importante cofiator para a absorção do potássio
-

O magmésion é um cãtion essencial no LIC. A eonccntrztçãt)


-
e manutenção de seus níveis intracelulares. Além disso, o normal di: mzlgntísit) lMghl no plasma varia entre 1,4 e 2,0
magnésio suplementar reduz. o risco de arritmia. A hipoealemia mEqfI e aproximadamente 20% desse quantitativo está ligado:
não derivada de diurétieots pode ser proveniente de doença a proteínas. Menos de 1% do conteúdo total de magmcísic) do
endócrina rara, incluindo, principalmente, o liiperaldtxsteronis- corpo encontra-se no IEC. A concentração desse cátion no LIC
mo e tumores secretores de renina. pode ser calculada primeiramente pela ruptura osmótica dos
eritrócitos para liberar o magnésio e, depois, pela medição de
Cálcio e Magnésio lh-ÍgW no sobrenadante. Pacientes com [high] no LIC menor que
O calcio, um cátion divalente, constitui componente fundamen- *Ífl mEq-l apresentam, em geral, dcñciência significativa na
tal de muitas reações' extracelulares e intracelulares. É um eo- quantidade de magnésio corporal, tralvez. como resultado de
fator essencial da cascata da coagulação, de modo que o cálcio deficiência prolongada na dieta. Várias doenças que depletam
Capítulo 5 Choque, Eletrólitus e Líquidos 73

o magnésio tem efeitos paralelos sobre o calcio. Além disso, O tratamento definitivo depende da coneçãc) do distúrbio
esses dois cátions divalentes demonstram efeitos similares nas primário. .assim, os pacientes com hiperparalireoidismo decor-
reações bioquímieas. Assim, pacientes com nível reduzido de rente de adenoma ou hiperplasia da paratircoide são curados
ÍMgW no LEC apresentam espasticidade c hiper-reflexia, bem pela excisão do tecido de paralireoide doente. Indivíduos hiper-
como sintomas similares aos de pacientes com baixa concen- caleêmicos LISUZÍTÍLJh de substâncias tiazídicas devem substitui-las
tração de cálcio no LEC. por fármacos alternativos. já os pacientes com processo maligno
e hipercalcemia podem responder ã excisão cirúrgica, bem

Hipercalcemia como a radioterapia ou quimioterapia. Os pacientes sintomálieos


Suspeita-se de hipercalcemia leve quando os níveis de cálcio com hipercalcemia ;grave relacionada com processo maligrnt)
sC-rico total situam-se entre 10,5 e '12 mgfdL. Pacientes com podem ser tratados, de maneira rápida e efetiva, pela infusão
concentração: serica de cálcio de 12 a 14,5 mgfdl. têm hiper- de solução salina para expandir a AEC, seguida da administração
calcemia moderada. Indivíduos com elevações transitórias de diuretico de alça (isto c, furosemida) para induzir diurese
pouco sigmiftcatirzas dos níveis de cálcio serieo geralmente são salina com depuração urinária de cálcio associada. Os pacientes
assintomátieos. Aqueles com aumento persistente da excr 'ção com hipercalcemia gvraxre evidenciam, com frequência, volume

renal de cálcio estão suscetíveis a desenvolver litíase renal. de AEC contraído e, assim, e essencial a infusão de solução
Ocorre hipercalcemia grave quando o cálcio sérieo excede 15 salina isotônica. já os pacientes hiperealcêmictri em insuficiência
mgÍdL. Esses pacientes manifestam fraqueza, letargia e disfun- renal que não podem beneficiar-se de diurese induzida por
ção do sistema nervoso central (SNC). Nos pacientes hipereal- fármacos podem ser tratados por meio de hemodiálise.
eêmieos, ooorre, também, um defeito na concentração renal, A hipercalcemia gnax-'c relacionada com a liberação de cálcio:
que leva a poliúria e perda de sódio e água. Realmente, muitos
do osso por tumores pode ser tratada pela administração de
desses pacientes sofrem de desidratação. A crise hiperczdcômica bifosfonatos. Esses fármacos possuem potente capacidade de
c uma síndrome na qual os níveis totais de cálcio sérico reduzir a liberação de cálcio do (MSM) mediada por (Jsteoclastcns.
excedem 17 mgfdL. Esses pacientes estão sujeitos a laquiarrit- Há várias fonnulaçiõcs de luisfosfonattrs disponíveis (em ordem
mias cardíacas com risco de vida, coma, insuñciôneia renal de preferência, ácido zolendrônico, pamidronato dissódicc) e
aguda c íleo paralítico com Llistensão abdominal. etidronato disaxlicsf), de maneira que todas provocam lento
\iárias síndromes ou circunstâncias clínicas são responsáveis declínio na liCakl do plasma ao longo de \fários dias. Provou-se
pela maioria dos casos de hipercalcemia. Hiperparatircoidismo, que os bisftxsfonatcns fomecidm como agentes profrlálicos a
ou secreção desregulada de PTH, é uma causa comum de longo prazo a pacientes com câncer de mama metastático e
hipercalcemia significativa. Encontra-se desmineralizaçãrz (Jssea administrados em dosagem regular previnem efetivamente a
em pacientes com hiperparatireoidismo grave e prolongado. hipercalcemia. A caJcitonina c- um hormônio produzido por
Oitenta e cinco por cento dos pacientes com síndrome celulas parafoliculares da glândula tireoide e diminui o nível de
apresentam adenoma hiperfuncionante solitário em urna glân- cálcio. A administração de Lalcitonina exógena leva, efetiva-
dula paratireoide e os remanescentes tem liberação excessiva mente, ã excreção renal de cálcio e suprime a reabsorção óssea
de PTH resultante de hiperplasia das quatro glândulas. O PTH pelos (Jsteoclasttxs. Embora o tratamento da hipercalcemia com
induz fosfatúria e diminui as concentrações sericas de fosfato, calcitonina seja, em geral, inicialmente efetivo. a terapia a longo
um achado laboratorial que (sorrobvora o diagnóstico de hiper- prazo costuma causar taquiñlaxia, pcmsirxelmenle associada ao
paralireoidismo primário. O hiperparatireoidismo secundário: desenvolvimento de anticorpos contra a calcitonina exúgena.
-
doença endócrina caracterizada por hiperplasia das glândulas .agentes quelantes (ácido etileno diaminotetracético ou sais de
paralireoides desenvolve-se, por sua vez, em pacientes com
-
fosfato), que ligam e neutralizam o cálcio ionizatlo, raramente
insuficiência renal crônica. A queda da função renal resulta em são indicados, por causa de sua associação ãs complicações da
defeito na síntese de 1,2513. Apesar de os pacientes apresenta- calcifrcaçãt) metastática e ã insuficiência renal aguda e do risco
rem níveis reduzidos de cálcio serieo, a osteomalacia indica de que a liCakl possa reduzir-se para níveis hipoealcC-.mieos.
secreção excessiva de PTH. Pode ser necessária a remoção
eirúrgrica da maior pane do tecido das paratireoides, com o Hipacaicemia
objetivo de controlar os elevados níveis de PTH em pacientes A hipoealcemia aguda pode representar evento com risoo de
com hiperparatireoidismo secundário. vida. Essa condição altera a despolarização transmembrana, de
Pacientes com processos maligrnos podem desenvolver maneira que liCahl abaixo de 0,8 mEqfI. pode levar ã disfunção
hipercalcemia independentemente do PTH. Demonstrou-se que do SNC. Os pacientes hipocalcômieos manifestam parestesias e
alguns tumores produzem um peptídeo associado ao PTH que espasmos musculares (incluindo tetania) e podem apresentar
com este compartilha 8 de seus 13 aminoácidos. Esse peptídeo convulsões. Quando há queda de liCztPi, queixam-sn_- dx; dor-
induz a liberação de cálcio do osso e reduz a perda de cálcio mência e parestesias nas extremidades distais, assim como de
na urina. O mieloma múltiplo e o linfoma e tumores metastá- espasmos musculares dolorusos. O quadro pode agravar-se caso
ticos para os ossos (particularmente tumores de mama, pulmão haja hiperventilaçãt) e indução de alcalose respiratória, que, por
e próstata) causam hipercalcemia por atividade (Jsteoclástica sua vez, reduz ainda mais a liCaW. Dcone disfunção cardíaca
excessiva. Tumores que invadem diretamente o osso aumentam nos pacientes com hipoealcemia. Pacientes com liCazfl reduzida
a liberação de cálcio e causam ltipercalcemia por mecanismos podem necessitar de infusão Pv' de cálcio para restaurar a função
não hormonais que envolvem citocinas (inlerleucina-l ITI-ll, cardíaca. Pacientes hipocalcümicos apresentam elctrocarditr
fator de necrose tumoral ITNFI, interleucina-ó [II-GD capazes de grama com aumento do intervalo QT, que pode evoluir para
ativar os osteoclastos. Fármacos também podem causar hiper- bloqueio de ramo completo ou fibrilação ventricular.
Lalcemia, incluindo diuréticrzs tiazídicos e doses extras de vita- A síndrome de lise tumoral é urna constelação de anorrnali-
minas A e D. Pacientes jovens normalmente ativos com índices dades eletrolíljcas, incluindo hipoealcemia, iriperfosfatemia,
elevados de renovação óssea podem desenvolver hipercalcemia hiperurieemia e hiperealemia. Esses distúrbios ocorrem quando
quando subitamente forçados ã imobilidade,como pode ocorrer a terapia anlineoplásica causa súbito surto de morte de celulas
durante repouso forçado no leito após trauma ou doença grave. tumorais e liberação: dos conteúdos do Litosol. Tumores sólidos
A hipercalcemia de imobilização resolve-se com o retomo ã e linfomas têm sido associados a esse quadro. Ocorre insufici-
atividade nonnal_ ência renal agruda em pacientes com síndrome de lise tumoral,
74 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

de modo que se impede a coneçãr) espontânea das anorrnali-


dades elctrolíticas. A diálise de emergência pode ser a única
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
terapia que proporciona correção completa dos distúrbios. A Definição de Prõton
hipocaleemia aguda é observada frequentemente após a reani-
mação do choque. Em um estudo com pacientes em choque Os prótons têm uma única carga positiva, o peso molecular
por queimaduras, Wray e coLs. elaboraram a hipótese de que elementar mais baixo, e distribuem-se por toda a águia do corpo.”
um fator imponante para o desenvolvimento de hipoatlcemia A concentração molar de prótons (I-If) no LEC equivale a *i0
consistia na redução dos níveis de 1,251), causada, provavel- nmolfI.. _lã no LIC, corresponde a 80 nmolxl. A concentração de
mente, por repentina carência de vitamina D na dieta.” Em prótons medida em unidades de nanomoles por litro é menor
pacientes com pancreatite grave, especula-se que a queda nos por um fator de 1 milhão comparando-se ã concentração em
níeis de cálcio seja conscxiuéncia da ligação do cálcio exlrace- unidades de milimoles por litro dos principais eletrólitos no LEC
lular ionizado ã gordura do flegmão inflamatório peripancrcít- ÇNa* e Cir) e no LIC CK* e fosfato). Os prótons apresentam con-
tico. A infusão rápida de uma carga de citrato durante a transfusão centração muito baixa no LEG e no LIC, todavia essa concentra-
de derivados sanguíneos (particularmente concentrado de pla- ção desempenha influência importantíssima em diversas reações
quetas e plasma fresco congelado), também pode causar hipo- bioquímicas. A variação IIJlCPÃVCl da concentração de prótons
calcemia aguda grave (]i("a¡*l < 0,62 mmolfL) e hipotensão. Pode no HC é muito rc-strita. Quando a concentração de prótons no
(JLUTTCT aumento rapido do fosfato sérico após a administração LIC excede 80 nmolfI., estes ligam-se em maior número aos sítiots
inapropriada ou excessiva de catánicm eom fosfato e, ã medida aniõnicrxs das proteínas. A função enzimática diminui quando a
que a concentração aumenta, ocorre hipocalcemia grave. ligação de prótons aumenta. A concentração de prótons no LIC
Na IÍTI, onde múltiplos exames sanguíneos são continua- muda pouco durante a atividade bioquímica normal, apesar do
mente monitorizadrxs, ü comum oooner hipocalcemia lexre. fato de que, a cada hora, inúmeros prótons são liberados e
Embora a terapia de reposição apropriada no paciente hipo- ligados em reações bioquímicas. Um adulto que ingere urna
ealcémieo sintomático, é oontrovcrtido é benéñca a croneçãr) dieta ocidental normal adiciona diariamente 50 a 100 mmol de
para um valor de ÍiCaW de 0,8 a 1,1 mmoLfL. Pacientes com prótons aos seus fluidos corporais. Não oconem alterações na
hipocalcemia grave tliCakl < 0,62 mmolfI.) em risco de insufici- concenlraçãr) de prótons no LEC nem no LIC apesar da grande
ência cardíaca iminente ou arritmia falal devem ser tratados por ingesta diaria de prótons, porque a função renal exereta prótons
infusão IV de sal de calcio. A infusão de 1D mL de urna solução suñcricntes na urina, de maneira modulada, para manter o quan-
de CaCI, a 10% fomeoe 272 mg de cálcio (equivalente a 13,6 titativo dc prótons no LEC na faixa norrrral.
mmol de cálcio ionizado), ao passo que o mesmo volume de Os sistemas-tampão em LIC c LEC desempenham função
gluconato de cálcio a 10% contém apenas 90 mg de cálcio (equi- vital na redução das flutuações na concentração de prótons. As
valente a 4,5 mmol de cálcio ionizado). A infusão IV de calcio celulas são destruídas c, Finalmente, o indivíduo morre se
deve ser executada com cautela, ¡iorque alterações rápidas na irouvcr desvios, ainda que pouco significativos, na concentra-
concentração: de calcio ionizadt) no LEC podem desencadear ção de prótons fora da faixa tolerãt-'el no LIC, que varia entre
arritmias cardíacas, particularmente em pacientes tratados com 60 e 100 nmolfL. Os sistemas-tampão protegem os fluidos cor-
digoxina. Em pacientes com baixa iiCaãl. mas nível de fosfato porais de aumentos ou quedas súbitas no número de prótons,
sérico elevado, a infusão rápida de calcio pode resultar, também, ligando-sc a prótons ou liberando-os c atenuando, assim, as
em precipitação difusa deste. Além disso, as preparações IV dc flutuações em sua concentração. O principal tampão no LEC é
cálcio são cãusticas e a inñltração em uma veia periférica leva a o bicarbonato. Além disso, este mostra-se um tampão impor-
necrose da pele, de modo que a administração rápida por cate- tante no LIC, embora
os sítios imidazólicos das proteínas do
teres venosos centrais mostra-se mais bem-sucedida. LIC e fosfatos também tamponem prótons no LIC. Os
os
tampões têm a capacidade de se ligar ou liberar prótons em
Hipermagnesemia Hipomagnesemia
e excesso e, embora altamente efetivos nas concentrações do
A hiperrnagnesemia é urna anormalidade eletrolítica VlSlZl com fluido normalmente mantidas no [EC ou no LIC, quando o
mais frequência em pacientes com insuficiência renal. Pode ser número de prótons em excesso aumenta ou o déñcit de prótons
exacerbada pela ingestão de Fármacos contendo magnésio, acentua, a capacidade dos tampões em preservar as concen-
particularmente antiãcidos, de modo que esses agentes devem trações normais de prótons fica prejudicada. A relevãneia do
ser evitados. O magnésio bloqueia o movimento de cálcio para papel desempenhado pelos tamp-ócs consiste no fato de que
as células miocãrdieas, e os pacientes com ltiperrnagncsemia as reações bioquímicas vitais são mantidas durante a alteração
grave mostram evidência de insuficiência cardíaca. Pode ocorrer aguda na concentração de prótons. Além disso, eles fornecem
hipomagmesemia intracelular ern pacientes com diarreia crônica o tempo necessário para que a função renal ou pulmonar pro-
ou naqueles submetidos a terapia diurética agressiva prolon- porcione a correção sustentada.
gada. A deficiencia de magmésir) também é comum em pacien-
tes com ingestão pesada de etanol. Pacientes diabéticos com
diurese osmólica persistente em razão de glicosúria manifestam,
Bicarbonato 0 -
Principal Tampão que Controla
a Concentração de Prótons
em geral, hipomagnesemia. Essas categorias de pacientes bene-
ñeiam-se, com frequencia, da adição de sais de magmésir) aos O bicarbonato c- um sistema-tampão dominante nos sistemas
líquidos de reanimação. A correção da hipomagmesemia é feita biológicos. O sistema-tampão bicarbonato é importante tanto
com a infusão IV de sulfato de magnésio (Íh-IgSOà A hipomag- no LIC LEC, além de ser fundamental para permitir
quanto no
nesemia grave (< 1 mEqfI.) exige terapia sustentada em decor- o transporte de prótons através das membranas celulares
rência do lento equilibrio do magnésio extraeelular com os (Tabela 5-3). Duas reações químicas ligam cinco moléculas do
depósitos inlracelulares. A correção desse distúrbio também sistema-tampão bicarbonato. Um próton eatiônico ligar-se a um
pode reduzir o risco de arritmias cardíacas. Na maioria das bicarbonato aniônico e forma o ácido carbônico, que, por sua
vezes, a magnitude da deficiência de rnagrnésic) acompanha a vez, não tem carga. O ácido carbônico converte-se em gás'
magnitude da hipocalcemia. A hipocalcemia em pacientes com dióxido de carbono dissonh-'ido e A enzima anidrase car-
deficiência de magnésio é resistente ã reposição isolada de bônica é capaz de acelerar a transformação d ácido carbônico'

cálcio e deve-se administrar magnésio concomitantemente. em dióxido de carbono e água.


Capítulo 5 Choque, Etetrótitus e Líquidos 75

Tabela 54-3 Tampões como Percentual Total da Capacidade de Muitos clínicos preferem analisar o .clama ácido-basico do
Tamponamento Ativa nas Águas Intra e Extracelular* sangue arterial com a equação de Henderson-Hasselbalch, que
envolve a relação da concentração de prótons, o tampão bicar-
Hco; Hzpogr IMIDAZOL nas PROTEÍNAS bonato e a PaCOI. A acidemia, ou seja, o aumento da quanti-
AEC 95% 4% 1% dade de prótons, ocorre se houver incremento agudo na PaCO,
42% 6% ou queda na concentração de bicarbonato. A alcalcmia ocone
AIC 52%
lmuvcr (jucda aguda na Paco¡ ou aumento na concentração
'Estima-se que uma pessoa com ?Ú kg apresente 400 mmol de tampão de bicarbonato. Esses paradigmas de acidemia e alcalemia são
na água exuacelular L-RECI] e 80H mmol de tampão na água inmuzelular
(AIC).
uma simplificação, porque, nos sistemas fisiológicos', Frequen-
.Adaptador de Halp-eñn ML, (ioldstein .\'|: Fluid, Electrolyte, and temente ocom: ajuste compensaltírir) imediato em resposta ã
Acid-Base Physiologyt A Problem-Based Approach, ?ml ed. Philadelphia, alteração aguda no equilibrio ácido-básico, para corrigir a con-
\VB Saunders, 1999. centração de prótons para o normal. Por exemplo, o aumento
agudo no nivel de prótons do LEG, comum no choque, causa
queda instantânea no bicarbonato, ã medida que o ãnion é
consumido tamponando o próton e essa diminuição no tampão
Função renal Função pulmonar E: seguida, em poucos minutos, por hiperventjlação em resposta
t I I ã acidemia e por redução na PaCOP que ajuda reduzindo a
Próton + bicarbonato c: ácido carbônico c:: PaCO¡ e água concentração de prótons. Entretanto, é útil considerar os para-
Três componentes do sistema-tampão do bicarbonato são digmas como exemplos representativos do primeiro passo pro-
essenciais para o controle da concentração de prótons. Pri- duzido pela alteração em um componente da equação de
bicarbonato prende ou libera prótons' nos limites da Henderson. Na prática clínica, o segundo passo c- uma alteração
meiro, o
Faixa deconcentração de prótons normalmente presentes no fisiológica compcnsatória que leva ã concentração de prótons
no LEC para próximo de 40 nmolxl. Uma observação comum
LEC e no LIC. Dessa maneira, se a concentração de prótons
na prática clinica ó que as alterações patológicas iniciais na
aumentar acima de um valor basal entre 'i0 e 80 nmolfL, o
excesso destes liga-se ao bicarbonato disponível, produzindo concentração de prótons são acompanhadas de alteração com-
ácido carbônico. Caso haja queda na concentração de prótons, pensatória que logo converte o siglas ácido-básico do paciente
em um efeito misto de patologia e Fisiologia compensatória.
o ácido carbônico dissocia-se de xrolta, em direção ao lado
esquerdo da equação e liberam-se um próton e o bicarbonato. Além do sistema do bicarbonato, dois outros sistcmas-tam-
O segundo componente do sistema-tampão, cuja importância pão são vitais no controle da concentração de prótons no LIC
é vital, consiste em moléculas carregadas, prótons e bicarbo- (Tabela 5-3). Os prótons podem ligar~se ao sítio imidazólicr) no
nato, que são convertidas em espécies moleeularcs sem carga., aminoácido histidina, que é um componente aminoácido das
especificamente CO1, as quais prontamente atravessam as mem- proteínas. As proteinas são umsistema-tampão efetivo, mas
branas celulares. Ivioléculas carregadas atravessam as membra- cargas excessivas de prótons podem sobrecanegar os sitios de
nas celulares por meio de reações que consomem energia, mas hisüdina e alterar a Função das proteínas. Fosfatos inorgânicos
o CO1, que não tem carga, difunde-se prontamente. Esse movi- eonespcmdem ao terceiro sistema de tamponamenlo intracelu-
mento de CO¡ é a chax-'e para HC e LEC apresentarem alterações lar de prótons. O Foslatc) dibásict) converte-se em monobãsico
compensatórias na concentração de prótons em circunstâncias pela adição de um próton. Dois terços do fosfato inorgãnico
nas quais a concentração de prótons de um ou de outro líquido do LIC encontram-se normalmente sob a forma de HPC; mono-
muda subitamente. O terceiro componente do sistema-tampão valente e podem prontamente ajudar a atenuar o aumento nos
bicarbonato, também xrital, diz respeito ao bicarbonato e aos níveis de prótons. O sistema-tampão de fosfatos inorgânicos
prótons do LEC, que podem ser retirados do corpo pela função responde por menos de 10946 da capacidade de tamponamenlo
dos sistemas pulmonar e renal. Esses dois sistemas mgãnicrxs intracelular e representa apenas pequena contribuição no con-
controlam a concentração de prótons, mas os mecanismos trole dos prótons da AEC.
usados pelos sistemas pulmonar e renal são substancialmente A diferença na concentração de prótons entre LIC e IEC
diferentes. As células tubularcs renais consomem energia bio- baseia-se no movimento do dióxido de carbono awax-'és da
química e bombeiam prótons para a urina, permitindo, assim, membrana celular. O dióxido de carbono produzido durante o
a excreção líquida de prótons' (principalmente sob a forma de metabolismo aeróbico na mitocôndria dirige-se primeiro ao LIC
NTÍÁÍ), ou as células tubulares renais não conseguiriam recupe- e, em seguida, atravessa a membrana celular para o LEC, onde
rar o bicarbonato ñltradc) nos glomC-rulos, levando, rxinanto, à o dióxido d carbono é eventualmente exalado na Forma de gás.
'

perda de bicarbonato em urina alcalina. Aumentando ou dimi- O movimento do dióxido de carbono está ligado ao sistema-
nuindo a ventilação alveolar, o sistema pulmonar pode elevar tampão de bicarbonato. Além do fluxo de dióxido de carbono
ou reduzir a perda de C0, nos gases respiratórios e, conse- para fora da celula, esse sistema-tampão é essencial ao movi-
quentemente, diminuir a pressão parcial de dióxido de carbono mento de prótons do LIC para o LEC, onde o excesso de prótons
(PaCCJzã no LEC. O tempo é uma diferença importante entre E: excretado na urina. O dióxido de carbono é capaz de amores-
esses dois sistemas ñsiológicvs. O sistema renal pode corrigir sar prontamente a membrana celular. Essa capacidade constitui
a concentração de prótons no LEC em horas, ao passo que o etapa Fundamental para que seja por-ssível realizar a depuração:
sistema pulmonar C' capaz de corrigi-la em minutos. de prótons do LIC. As moléculas de bicarbonato e os prótons,
Em 1909, Henderson (Jbservou que existe uma relação lixa que têm carga, não atravessam facilmente a membrana celular.
entre a concentração de prótons do LEG e a razão entre o ácido Nas células atravessada-a' por esses íons (p. ex., células tubulares
carbônico e o bicarbonato. Substituindo a PaCO¡ um tipo -

renais, celulas parietais do eslómagci), o transporte ativo é rea-


molecular rapidamente medido no sangue arterial pelo acido -
lizado por mecanismos de membrana que dependem da energia
carbônico, a equação de Henderson Fica do ATP. Para a movimentação de prótons para fora da célula,
quando estes se acumulam, o sistema-tampão de bicarbonato
H* =
23,9 x PaCOzfi-lCüa* desvia-se no sentido de aumentar a produção de dióxido de
Esta equação pode ser usada para compreendermos' quatro carbono dissolvido, que, então, atravessa a membrana. No LEC,
paradigmas das mudanças agudas no equilibrio ãcido-lnásicx). quando o dióxido de carbono se acumula, o sistema-tampão de
76 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

bicarbonato desvia-se no sentido da conversão do dióxido de LEG inferior a 'i0 nmolfL. Os cirurgiões precisam intervir quando
carbono em um próton e um bicarbonato. o paciente Ficar acidótico ou alcalótico para evitar disfunção
catastróñca irreversível de múltiplas reações bioquímicas. O
Função Renal e Depuração de Prótons objetivo da próxima seção, Síndromes Clínicas dos Distúrbios
.Ácido-Básicos, é descrever os distúrbios ácido-básicos mais
A Função renal ó o principal mecanismo ñsiológier) de controle comumente encontrados pelos cirurgiões. Serão descritos os
do excesso de prótons no LEG. No glomertrlo, um ñltrado de
LEC entra nos túbulos do néfron (Fig. 5-5). As células tubulares
mecanismos ñsiopatolcígicos e as intervenções para o trata-

bombeiam prótons para dentro do fluido tubular renal, ao


mento de determinados distúrbios do equilibrio ácido-básico
que geralmente são bem-sucedidos.
mesmo tempo que bombeiam bicarbonato para o LEC'. No LIC
das células tubulares, o sistema-tampão de bicarbonato é uma
pH e Medida da Concentração de Prótons
peça Fundamental para poussiiailitar que o lado Iuminal seja Os clínicos utilizam exames de sangue para as-'aliar o enquilíbric)
capaz de transportar prótons para Fora da célula, ao passo que, ãcido-lnásiec) total do corpo. O exame mais informativo ó a
no lado contraluminal, existe um transporte líquido de bicar-
análise da gasometria arterial, ao passo que a análise da gaso-
bonato para o LEC por difusão do dióxido de carbono através metria venosa e o cálculo do índice de dióxido de carbono
da membrana celular. Os inibidores da anidrase carbôniea
total em uma amostra de sangue venoso são indicadores menos
-

Fármacos capazes de alterar a excreção renal de prótons -

sensíveis do stands ácido-básico. A avaliação dos gases sanguí-


impedem a conversão rápida do ácido carbônico em dióxido neos aponta três componentes do sudo.? ácidrrbítsicc) do
de carbono e água. Os pacientes em uso de inibidores da ani-
drase carbôniea apresentam diminuição do índice de transporte palCÍCnLC: 17H, PZICÓ¡e concentração de bicarbonato (il-ICC); em
unidades de mEqfIÇ). O pH equivale ao cálculo: da concentração
de bicarbonato para fora das células tubulares, prejudiezmdo,
de prótons e é mensurado como o logaritmo na base 10 de 1
assim, a capacidade de as células tubulares transportarem dividido pela concentração de prótons. A PaCO¡ consiste no
prótons para a urina. A quantidade de bicarbonato que passa calculo da pressão parcial de dióxido de carbono no LEC. É
para o Filtrado glomerular excede a quantidade de prótons influenciada pela taxa de produção do dióxido de carbono no
bombcada para o interior do líquido tubular, e o resultado com metabolismo energético aeróbico e pelo índice de exmeçãr) do
a administração de um inibidor da anidrase earbônica ó a pro-
dióxido de carbono durante a ventilação alveolar pulmonar.
dução de urina alcalina. As células tubulares renais têm enzimas h-Láquinas com eletrodos para os gases sanguíneos possibili-
de transporte nas membranas celulares, que, por meio de um
tam a medição direta do pH e da PaCOp ao passo que o bicar-
processo que consome energia, bombeiam prótons contra um bonato ó mensurado com um reagente. Hasselbalcb completou
gradiente de pressão para dentro do líquido tubular. A molécula a equação de Henderson propondo que o logaritmo na base
de amônio C' um tampão crítico na urina, que permite às células
tubulares renais excretarem 50 a 100 mmol de prótons por dia. 10, de maneira invertida ã da Fórmula de Henderson, seja usado
em análises ácido-básicas. A fónnula de Henderson-Hassellnalch
Os prótons transportados para o líquido tubular ligam-se ao
amônio ç_- formam NHL Lamponando o aumento da concentra- (pH pK_ + log lbicarbonatrzfdicixidc)de earbonoI) apresenta a
=

ção de prótons e permitindo que mais prótons sejam excretados vantagem analítica de que o pH tem relação linear com o bicar-
bonato (Quadro 5-2). O pK_ reflete uma constante fixada pelas
na urina. Os FDSfEILtJS também constituem importante tampão
de prótons no fluido tubular. No túbulo proximal, o bicarbonato unidades de medida e pela relação química do pH e dos outros
filtrado que penetra o líquido tubular no gloménalo c- reabsor- componentes medidos nas amostras de sangue arterial. A variá-
vido. O túbulo contorcido distal (TCU) ó o lugar onde o sódio vel usada na fórmula para medir o dióxido de carbono (0,03 X
do fluido tubular ó transportado para o LEG enquanto prótons PaCOQ reflete a relação entre a concentração de ácido carbônico
e a pressão parcial de dióxido de carbono. A equação de Hen-
ou potássio são bombeadots para a urina. Essa troca ó regulada
derson-Hasselbalcb indica que dois Fatores, bicarbonatoe PaCOp
pela aldosterona, que ó liberada pela medula da adrenal, clas- determinam o .status ãcido-bisics) do paciente.
sificando-se como um mineralocorticoide. O aumento dos
níveis desse homiônir) leva ã aceleração da perda de potássio
e de prótons na urina. Interpretação Clínica dos Gases sanguíneos Arteríais
A função renal C' medida quantitativamente como a taxa de Os cirurgiões baseiam-se em uma amostra de sangue arterial
ñltraçãr) glomerular. A taxa de Filtração glomerular normal varia para determinar o slatus ácido-básico do paciente. Para que as
de 100 a 150 mLaimin. Pacientes com indices de 30 a 100 mLr' medidas dos gases sanguíneos sejam confiáveis, deve-se coletar
min são considerados portadores de disfunção renal. Embora uma amostra de sangue arterial com exposição mínima ao ar

¡wssa ocorrer aumento nos níveis sanguínerxs de ureia em


ambiente e imediatamente processada. Pode-se analisar uma
amostra de gas sanguíneo arterial usando um processo com-
pacientes com esse distúrbio, a maioria deles e capaz de manter
a excreção de potássio e de prcittxns. Pacientes com níveis de posto de seis etapas (Tabela 5-4). Primeiro, o cimrgião deter-
ñltraçãr) glomerular menores que 30 mLfmin apresentam insu- mina, pelo pH da amostra de sangue arterial, se o paciente tem
ficiência renal e, a menos que seja instituída terapia de substi- acidemia, alcalemia ou está normal. A acidemia está presente se
o pH do sangue arterial For menor que 7,35. Há alcalemia
tuição renal, (Jumrrerã morte decorrente de bipercalemia ou o

uremia. Nos indivíduos com insuficiência renal, ocom: acidemia pH for maior que ?ÁS O segundo passo E: determinar, por meio
secundária ao acúmulo de prótons consumidos na dieta. da PaCO¡ se a função respiratória do paciente está contribuindo
ou (Jompertsandr) para acidemia ou alcalemia. Essa etapa pode

Distúrbios Clínicos do EquilíbrioÁcido-básico orientar o cirurgião no tratamento de pacientes que se encontram


em ventilação mecanica a aumentar ou diminuir a ventilação-
Os distúrbios do equilíbrio ácido-básico representam problema minuto, com a Finalidade de eorrgir o pH para níveis próximos
comum e potencialmente letal para os pacientes. Estes encon- do normal. O terceiro passo consiste em determinar se o paciente
trarn-se acidóticos, seevidenciarem excesso no nível de prótons apresenta déficit ou excesso de bicarbonato. Esse cálculo é feito
nois fluidos corporais, e alealóticvs, caso apresentem déficit pelo aparelho de gasometria e equivale a um valor estimado.
signiñeativt) nos prótons nos líquidos corporais. Acidemia sig- Os aparelhos de gasomeuia LLsam os valores medidos de pH,
nifica que a concentração de prótons no LEG excede *t0 nmolrT., PaCOI e bicarbonato para estimar o índice de bicarbonnatr) no
enquanto alcalemia diz respeito ã concentração de prótons no caso de a amostra de sangue arterial evidenciar PaCO¡ de
Capítulo 5 Choque, Eletrõlitos e Líquidos 77

*i0 mmHg. Os cirurgiões usam a (liferença entre o bicarbonato


calculado em condiçoes ideais e a concentração esperada de
2-1 mEq-'I para classificar o status ácido-bísict) do paciente.
Especificamente, a diferença entre o tampão bicarbonato obser-
vado e esperado indica que o paciente apresenta excesso ou
déficit desse tampão. Pacientes com falta de bicarbonato evi-
Componentes Nonnais da Equação de Henderson- denciam excesso de prrãtons, ao passo que aqueles com excesso
Hasselbalch dc bicarlxmatt)demonstram redução dos prütons. Os cirurgiões
devem escolher o sinal matemático ideal quando usam os dados
pH 6,1 +109, [macio/atoax PaCOQ]
=
dos gases sanguíneos arteriais para classiñcar o .status do tampão
pH corresponde ao log na base lt) da concentração de prótons de bicarbonato. Se o cirurgião escolher considerar um pacientc
em nmol/I. como tendo excesso de iricariaonato, comumente denominado
HCO¡ equivale à concentração de bicarbonatoem mEq/L excesso de bases (base cereais) na literatura medica, este será
PICO¡ é a pressão parcial de dióxido de carbono em uma calculado como o bicarbonato c-stirrladr) ã PaCO¡ nomial menos
amostra de sangue arterial em nunHgA pressão parcial 24. .assim, um paciente com acidose aguda c aumento na con-
multiplicada por 0,03 prediz a conceituação de ácido centração de prótons do LEC poderia evidenciar queda no
carbônico bicarbonato do LEG, ã medida que essas moléculas tamponam
os prótons'. A análise dos gases sanguíneos arteriais indicaria
Gasometria Arterial Normal
excesso de lrascs com valor negativo. Ã mcclida que a acidosc
pH 7,40 6,1
= = + 109041133) clo paciente piora. o excesso de lrases toma-sc um número cada
vez mais negativo. A vantagem em determinar o paciente tem
Acidemia excesso ou déficit de bicarbonato calculado, caso o sangue seja

Acidemia membóiica: adição abrupta de prótons suficientes para equilibrado ã PaCO¡ de 40, é que, independentemente do pH
reduzir o tampão tnmrlmnato em 50% arterial real, o cálculo do tampão disponível indica ao cirurgião
se são necessárias intervenções para aumentar ou diminuir o
pH 7,10 6,1 +1og(12;1,35)
= =
bicarbonatodisponível como tampão. Por exemplo, um paciente
Academia ragnimnãrta: redução súbita davenülação alveolar_ com bicarbonato menor que o normal (jacidose metabólica)
levando a mnnenro da Paco¡ para 50 mmHg pode estar agitado e hipen-'entilal', desenvolvendo, dessa forma,
alcalemia respiratória srobrepostzt. O conceito de excesso de
pH 7,30 6,1 + @(21915)
= =
c- úlil para os clínicos planejarem o tratamento dos pacien-
Alcalemia tes com distúrbios ácido-basicos. Pacientes com aeidcmia grzwe
(pH < 7,2) e excesso considerável de bicarbonato(E: -10 mEqfI)
Alcatemia metabólica'. adição abrupta de bicarbonatosuñciente devem ser tratados com infusão IV de bicarbonato de sódio.
para aumentar a concentração do tampão para 30 mliqfL Nos pacientes com alcalemia grave (pI-Í > 7,6) e excesso de
pH 7,45 6,1 + 10360/1339
= =
bicarbonatodefinido como pcrsitivo (:> 10 mEryI), o tratamento
consiste na infusão IV de HCl.
Alcatemia raspar-amada: aumento súbito da ventilação alveolar,
levando à diminuição da Paco¡ para 20 mmHg
Anion Gap
pH 7,70 6,1 + log(24f0,6)
= = O union gap é útil na avaliação de pacientes com acidcmia.
É calculado a partir da concentração do cíttion sódio no LEC
menos a concentração dos ãnions cloreto e bicarbonato

Tabela 5-4 Abordagem sequencial em Seis Passos para Interpretação da Gasometría Arterial com Informação Suplementar
acerca das Concentrações Sértcas de Sódio, Potássio e Cloro*
oasenvnçño INTERPRETAÇÃO INTERVENÇÃO
O pH é diferente de 7,40? Acidoee se 4,55 Avaliação clínica para diagnosticar a
Alealose se >7,45 etiologia
OpH é 0,20 ou 39,55? Distúrbio girava Cone-ção imediata
A PaCO¡ é diferente de 40 A ventilação compensa ou contribui Mudança da ventilação de modo que a
mmHg? para o distúrbio PaCO¡ compensa
O déficit de base é diferente de zero? A perda/garoto de bicarbonato Infusão de NaOO, ou HCl para corrigir a
compor-usa ou contribui para o conceituação de prótons
distúrbio
O pH da urina reflete acidose/alcalose? Urina ácida/alcalina indica que a Função Fármacos com atividade renal ou
renal compensa ou contribui reposição de eletrólitos, de modo que
o nen-on contribua
4mm¡ gap* <12 mmol/L? Valores abaixo de 12 mmol/I. indicam Conveção do problema metabólico
aeidose táctica ou cetoacidose primário
'O objetivo¡ alcança: pH
é nonnal equivalente a ?,441
¡Arzirm gq¡ = [Nf] + llVJ -
LCI-J.
78 Seção r Princípios Básicos da Cirurgia

(Na* -ÍCl' + HCOçl). Geralmente, os ãnions cloreto e bicarbo- Síndromes Clínicas dos Distúrbios
nato fomecem mais de 9MB dos ãnions necessários para atingir
a neutralidade elétrica com o Nat Os pacientes nonnalmente
Ácido-básicos
têm anima gap de 12 mEqfL Os ãnions que constituem o Frequentemente, os distúrbios acido-basicas(morrem em padrões
intcnralo são fosfato, sulfatos e sítios aniônicos das proteínas. que correspondem a circunstâncias clínicas específicas. A com-
O anita-z gap c- útil na determinação da causa da acidemia, preensão desses padrões permite ao cirurgião selecionar o
como, por exemplo, no caso de um paciente em mis-operatório tratamento que não apenas corrige o distúrbio ácido-lrisico,
que apresenta acidemia com ardor: golf) elevado ou lactiaci- mas, também, trata sua causa primária. D .status ácido-básico
demia secundária ã alteração do metabolismo aeróbico ou de um paciente individual é definido pela análise dos gases no
cetoaeidemia associada a diabetes melito descontrolado. Na sangue arterial, equivalente ã medida do .status ácido-básico do
presença de acidemia com ardor: gap normal, os pacientes LEG. Entretanto, o evento inicial que aumenta ou diminui a
evidenciam déficit de bicarbonato, passível de ocorrer nos concentração de prótons no LEC c- normalmente um distúrbio
casos de fiístula entérica que drena líquido gastrointestinal con- bioquímica) no UC. Nestas discussões, os pacientes com acide-
tendo bicarbonato. mia (gasometria anerial pH < 7,35 no LEC) serão classificados
=

como primariamente um distúrbio ácido-básicn metabó-


tendo
Abordagem de Stewart para o Equilíbrio Ácido-básico lico (deficiência de bicarbonato) ou respiratório (elevação na
Para entender o Simas ácido-basico, Stewart desenvolveu uma PaCOQ com base no evento inicial que levou ã disfunção. De
abordagem altematix-'a ao metodo de Henderson-Hasselbalch." maneira similar, os pacientes com alealemia (gasometria arterial
Nesse último método, o bicarbonatoC' o único tampão, enquanto =
pH > 7515 no IEC) serão classificados como tendo primaria-
mente um distúrbio ácido-básico¡ metabólico (excesso de bicar-
o metodo de análise de Stewart baseia-se na quantidade de
todos os lampões. Em termos práticos, isso signiñca que um bonato) ou respiratório (queda na PaCO,i).
clinico que usa o metodo de Stevart para interpretação do
.status ácido-básico deve combinar informações tanto de gases Acidemía Metabõlica Causada por Oferta lnsuñciente
sanguíneos arteriais quanto de uma amostra de sangue venoso de Oxigênio
periférico. 'Três grupos de \rariãveis são combinados para per- Os cirurgiões encontram acidose quando cuidam de pacientes
mitir a classiñcaçãr) do sintas do pH de um paciente. O metodo gravemente doentes e dos traumatizadosque estão em choque.
de Stewart chama a atenção dos clínicos para a diferença dos Esses indivíduos evidenciam transporte insuñciente de mrigênir)
íons fortes, definida como a soma de cargas catiônieas (sódio, dos alví-olos pulmonares para as mitoeôndrias. Reações bioquí-
potíssir), calcio, nmgnésio) menos a soma dos sais de ãnions micas que gentm ATP não podem cursar no ritmo necessário
(lactato e cloreto). A diferença dos íons fortes deve situar-se se a pressão parcial de (rxigênit) na mitocôndria não for mantida.
entre 1D e 12 mEqxiL. Esse método incorpora, também, a con- A fosforilaçãr) oxidativa converte o (ixigênir: em dióxido de
centração de tampões Fracos (proteínas e fCNÍfHMNiÍ) na interpre- carbono, e a energia bioquímicaliberada C' LLsada para converter
tação do pH de um paciente. Os lampões Fracos diferem do ADP, prótons e fosfato em ATP. Em um adulto normal, a mito-
tampão bicarbonato pelo fato de que este pode ser retirado do oñndria consome 12 mmol de cixigênic) por minuto para manter
LEG, aumentando, assim, a ventilação e a depuração de dióxido a Fosforilaçãt) oxidativa necessária ã vida. Quando a Fuslbrilaçãc)
de carbono como um gís. O metodo de Stex 'art de análise oxidatixra ficaprejudicada, acumulam-se prótons no LIC e,
ãcidcn-bãsica depende da PaCO¡ quando concentração de prótons intracelular aumenta, as
a
Diversos autores defendem essa técnica, porque, embora enzimas celulares Ficam danificadas, de modo que esse é um
seja mais complicada nos passos necessários para analisar a fator que contribui para a rápida deterioração da função celular
amostra de gases sanguíneos arteriais quando comparada ao quando a onferta de voxigC-nir: C' insuficiente. Alem do oxigênio,
método de Hendcrson-Hasselbalch, apresenta maior precisão. a fusforilaçãr) oxidativa depende da oferta de combustível na
O metodo tradicional de Henderson-Hasselb-alclt, que liga todos forma de ligações carbono-carbono de carboidratos e gorduras.
os distúrbios ácido-básicos a alterações do sistema-tampão de A glicólise constitui uma série de rcraçfies químicas no UC que
bicarbonato, tem dificuldade em definir, de maneira precisa, a convertem a molécula de glicose de seis earbonos em um par
causa de determinados distúrbios ácido-lrisictrs clinicamente de moléculas de piruvato de três carbonos. Em circunstâncias
importantes. Por exemplo, a acidemia C' (Jbservada em pacientes de oferta adequada de oxigênio, o piruvato entra no ciclo do
após reanimação de hemorragia pela infusão de solução salina ácido cítrico e produz as moléculas necessárias para manter a
normal (soro Ftsiológico, NaCl a 0,996) e pode ser diferenciada fosforilaçãt) (Jxidativa da mitocõndria. Quando ocorre oferta
entre o excesso de prótons em virtude de hipóxia e substituição inadequada de (Jxigônici, o piruvato não pode entrar no ciclo
do ãnion bicarbonato perdido pelo ãnion cloreto. Ao analisar do ácido cítrico. Quando os níveis de piruvato aumentam no
uma amostra de gasometria arterial, os cintrgiões devem reco- LIC, as enzimas desviam-no para lactato e prótons. Lactato e
nhecer que a amostra de sangue ::- reflexo do status ácido- prótons saem do LIC na proporção da gravidade do déficit de
bísicr) do sangue arterial no IEC. Uma alteração no pH do LEG, oxigênio na mitoeôndria. Assim, o grau de elevação na con-
onde o sistema tampão de bicarbonato e dominante, pode não centração de prótons e lactato no LEC em pacientes em choque
ser equivalente em magnitude a alterações no pH do LIC. A normalmente é uma indicação da gravidade da ler-;ão anaeróbica
equação de Hendenson-Hasselbalch não orienta o clínico, de dentro das células.
modo conñãxrel, acerca do starter ãcidca-lrasiccr do ambiente O lactato que deixa o LIC e entra no LEG c- captado pelo
intracelular, onde o pH c" mais baixo e influenciado por siste- ligado, onde participa da gliooncngônese, e convertido em
mas-tampãr) que não o bicarbonato. Alterações do pH extrace- glicose. A elevação nos níveis de lactato em pacientes em
lular que ocorrem em um período de horas costumam refletir choque com acidose é uma Função tanto da Frequência de pro-
diretamente tendências semelhantes do pH dentro do citnosol. dução de lactato nas celulas com (Jxigrênir) inadequado quanto
Entretanto, em circunstâncias de alteração rapida da concentra- de sua depuração pelas celulas hepáticas. Em pacientes com
ção de prótons no LIC, o pH do LEC pode não alterar queda leve a moderada na oferta de (Jxigônio, ocorre acidose
simultaneamente. Por exemplo, a hipóxia pode causar acúmulo pouco sigrniñcatixra (pH 7,2555) e déficit de bicarbonato, sem
rapido e potencialmente Fatal de prótons no LIC com somente aumento do anima golf). Com padrão de acidose metabólica
queda pouco significativa no pH pela gasomelria. constante ou grave em pacientes em choque (pH (7,2),os niveis
Capítulo 5 Choque, Eletrólitus e Líquidos 79

de lactato aumentam. ?vlúltipltrr estudos mostraram que o risco pela excreção renal de bicarbonato e INT-IgG', que resulta em
de mode é proporcional ao aumento da concentração de lactato perda de prótons e cloreto do LEC para a urina. Os clínicos
e ã gravidade da acidose. tem recomendado evitar forma de acidemia hiperelorômica
Os pacientes com acidose lãtica secundária a alteração na usando uma solução eletrolítica balanceada (p. ex., Ring-cr
oferta de oxigrênizr são tratados por meio de intervenções que lactato) para reanimação volemica."
aumentam a oferta de trxigênio. O status ácido-básico de pacien-
tes em choque com acidose lãtica melhora depois de interven- Acidemia Relacionada com a Sepse
çües que mstzturam a oferta de oxigênio as células. Algumas Nos pacientes com scpse grave e choque septico que necessitam
causas específicas de choque são depleçãt) substancial do volume de tratamento com infusão de catecolaminas para manter a
sanguíneo, disfunção cardíaca com alteração do débito cardíaco pressão de perfusão, foi observada a (morrãncia de acidemia
e vasodilataçãc)profunda que desvia sangue de Órgãos vitais que lãctica grravc apesar de débito cardíaco elevado e aumento da
prxssuem constant) de (Jxigônio elevado (isto e, músculo cardíaco, oferta de (Jxigênit) aos tecidos. A acidose láctica em pacientes
rins e cerebro). O sucesso na coneção da acidose c- aicançado sépticos é LlITl processo multifatorial consistente com diminuição
pela reanimação, que corrige a causa primária do choque. O da disponibilidade de (Jxigênit) mitocondrial e disfunção dos
tratamento dos pacientes em choque depende de terapia dirigida,
processos bioquímicos normais no citosol. Mais dc 12 horas de
incluindo restauração do volume sanguíneo em um paciente em choque séptico e acidemia lãctica leva a Falência geral e irrever-
choque hipovolümíco, infusão de substânciasintrtrópicas capazes sível das funções celulares com subsequente Falência (rrgãnica
de melhorar a função micrcárdica e administração de agentes e morte. Luchettc e colsJí' estudaram cuidadosamente a acidemia
vasoconstritores em um paciente vasodilatado, o que desvia o em pacientes chocados e concluíram que a acidose táctica
fluxo sanguíneo de órgãos não vitais para o coração e o cérebro. durante o choque constitui, em parte, glicúlise anaeróbica aee-
Além da alteração na oferta de oxigênio &tundaria ã falência lerada mediada por catecolaminas. Eles mostraram evidências
cardiovascular, ocorre acidose em pacientes cujo conteúdo san- experimentais de que as elevações na cpincfrina circulante
graíncs) de (rxigenir) c» baixo. Em pacientes traumatizadtrs, com associadas ao choque induzem a aumento da atividade enzima-
obstrução de vias aereas, que não conseguem ventilar, eviden- tica da membrana celular, que, por sua vez, estimula a glicóltse
ciam-se hipoxemia profunda dentro de 8 minutos e lesão celular e e a produção excessiva de pimvato. À medida que aumenta
irreversível, pois a fosforilagítt) :Jxidativa de repente não pode a concentração de piruvatt) no citosol, ele e desviado para ácido
ser rrrantida_ Pacientes vitimas de afogamento muitas vezes são lacticno. O tratamento bem-sucedido da lactiacidemiaem pacien-
rcanimadtrs após longos' periodos de hipoxia, pois podem ftcar tes com choque septico depende não apenas da reanimação,
imersos em agua gelada, desenvolvendo rapidamente hipotermia também, do tratamento efetivo da infecção, incluindo
profunda, que é protetora no caso de estresse anaerübieo. Pode antibióticos apropriados e controle da causa da sepse.
ocorrer acidose lúdica quando apenas um sistema orgânico tem
alteração na oferta de (Jxigônio. Por exemplo, pacientes com cetoacidemia Díabética
obstrução arterial mesenterica em que um segmento intestinal Pacientes com diabetes melito apresentam deficiência de insu-
flea isquemia) terão gasometria arterial com cw-'idôncias de acidose lina que leva a disfunção de duas importantes vias bioquímicas
metabólica que piora progressivamente, associada a elevação do do LIC, resultando em acúmulo de cetonas no LEG. Pacientes
ácido lãctico. Nesses casos, a correção da acidose requer a reti- com baixos níveis de insulina manifestam lipólise acelerada. Os
rada do órgão morto.
O tratamento rrrais efetivo nos casos de acidose latica c-
triglicerídeos nas células gordurosas são quebrados em glicerol
e ácidos graxos livres c liberados na corrente sanguínea. Os
restaurar o metabolismo aeróbico. Os pacientes com pH abaixo ácidos graxos livres convertem-sc, no fígado, em dois cetoãci-
de ?,2 devem receber bicarbonato de sódio TV para corrigir a dos: ácido a-hidroxibutirico e ácido acetoacetico.Os cetoacidus
acidose. O tratamento das alterações acido-basicas no LEC pode podem funcionar como combustiveis, entrando no ciclo do
não apresentar o efeito desejado no UC. A infusão rapida de ácido cítrico e sofrendo fosforilaçãt) oxidatix-'a em algumas
soluções de bicarbonato de sódio para melhorar o pH de um células selecionadas. Entretanto, a fusforilaçãt) oxidativa dos
paciente com acidose profunda deve gerar grande quantidade cetoãcidos na mitocõndria é mais lenta em pacientes sem insu-
de acido carbônico no LEC ã medida que o tampão bicarbonato lina suficiente para manter o transpone de glicose atraves das
liga aos prótons. Nas circunstâncias em que o índice de membranas celulares. No citosol, a diminuição da glicólise leva
aumento da concentração de ácido carbônico no [EC excede a incapacidade de mctabolizar cetonas no ciclo do ácido cítrico.
a capacidade da ventilação pulmonar de exalar o dióxido de A falência na oferta de combustível suficiente para a mitocôn-
carbono, o excesso entra na celula e ocorre efeito paradoxal dria, gerando alteração da fosforilação oxidatix-a, contribui para
de aumento da concentração de prólouns do LIC após a terapia a acidemia da cetoacidemia diabética. Os níveis de cetonas
com bicarbonato. Para evitar a acidose paradoxal no UC após
sericas e urinárias elevam-se muito ã medida que se instala a
a administração de bicarbonato no LEC, o cirurgião que admi- acidemia. Na análise da gasometria arterial, os pacientes com
nistra bicarbonato por via IV deve fazê-lt) lentamente. cetoacidemia diabética têm pH baixo c deñcit de bicarbonato.
Apresentam, ainda, aumento do union gap, porque o excesso
Acidemia Dílucíonal após Infusão de Solução Salina de eetoãcidtas gera maior quantidade de ãnions' no LEC. Além
lsotônica para Repor Perdas Sanguíneas disso, hipervcntilam com o padrão de respiração de Kussmaul,
Nem todos os pacientes reanimados do choque apresentam em que os pacientes vcntilam com volume corrente grande e
acidemia secundária ao ácido lãctict). A acidemia metabólica rápido. Durante a hiperventilação, a PaCO¡ pode reduzir-sc
dilucional ocorre em situações nas quais são infundidos rapi- para menos de 20 mmHg ã medida que o paciente tenta eom-
damente grandes volumes de soluções salinas de cloreto de pensar o pH baixo decorrente da cetoacidemia diabética.
sódio ÍMJLÔIIÍLU. A repleção rapida com cloreto de sódio isotô- O uatamentt) da cetoaeidose diabética requer a infusão TV
nico restaura a AEC, mas dilui a concentração de bicarbonato. de insulina para acelerar o transporte de glicose do LEG para
Nesses casos, ocorrem concentração de bicarbonato diminuída, o LIC. O aumento dos níveis de glicose no LIC permite que o
nível de cloreto aumentado e union gap normal ou reduzido. excesso de cetonas entre no ciclo do acido cítrico e que estas
Pacientes com essa forma de acidemia hipereltnômica pós- sejam LLsadas no suporte da fosforilaçãr) oxidativa. Nas primei-
reanimação apresentam correção do pH para a normalidade ras horas da infusão, os clínicos podem monitorizar o sucesso
80 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

da insulinoterapia em pacientes em eetoacidnse medindo a arterial dos pacientes com perda de fluido gastrointestinal
queda nos níveis de cetonas sericas ou urinárias. Em contraste revela aeidemia e déficit de bicarbonato, associados a anime
com o início abrupto da acidose láctica associada ao choque, gap normal. Pacientes com cúlera podem morrer em questão
os diabéticos demonstram cetoaeidose de início lento, durante de horas, pois as fezes xrolumosas levam ã instalação rápida de
um período de fioras. Os pacientes com cetoacidemia diabética uma contração substancial do LEC associada a aeidemia grave
manifestam hiperglicemia persistente no LEC, e os níveis ele- decorrente da perda de bicarbonato. Pacientes com aeidemia
vados de glicose levam a diurese osmótica, que depleta o LEC. causada por perda gastrointestinal de bicarbonato frequente-
Por isso, além de administrar insulina suficiente para diminuir mente tC-m déficit de sódio e potássio e devem ser tratados por
os níveis glicC-micos, os clínicos devem antecipar a necessidade infusão TV rápida de soluções salinas isotônicas com bicarbo-
de infusão de vários litros de soluções eletrolíticas balanceadas nato suplementar, cuja quantidade deve ser fundamentada na
para restaurar o IEC, «quando cuidam de pacientes adultos com gravidade do déficit de bicarbonato determinado pela análise
cetoacidemia diabética. Na condição de diabetes melito com da gasometlia anerial. Essas infusñes restauram o volume do
insulina insuficiente, primeiro ocorre hiperglicemia e, em LEG e aumentam a perfusão dos rins, e a função renal pode
seguida, em um intervalo de dias, cetoacidemia. Entretanto, em contribuir para a restauração do déficit de bicarbonato. Pode
um paciente portador de diabetes melito com estresse grave o-coner aeidemia oculta quando vários litros de líquido pancreã-
decorrente de trauma ou doença, a cetoacidose pode instalar-se tico passam pelo interior da luz intestinal, mas o paciente não
rapidamente. Nesses casos, evidenciam-se níveis elevados de está vomitando nem tem diarreia. Por exemplo, pacientes com
epineFrina e glicocorticoides relacionados com o estresse, de rlbstruçãr; proximal de intcstinr) delgado de instalação súbita
maneira que esses hormônios bloqueiam a ação da insulina. A tem as alças de jejuno preenchidas de líquido com concentra-
correção bem-sucedida da eetoacidcmia diabética em um ção elevada de bicarbonato e, por isso, desenvolvem aeidemia
paciente com estresse requer a combinação de insulinoterapia, secundária a perda oculta de líquido gastrointestinal.
\

restauração do volume no LEC e oferta adequada de combus-


tível e cixigônir) ãs celulas. Acidemia causada por Insuficiência Renal Aguda
A aeidemia c- a marca registrada da insuñcíüncía renal. Pacientes
Pacientes Alcoõlatras com Acidemia com indices reduzidos de filtração glomcmlarsão suscetíveis a
Pacientes que consomem grandes quantidades de álcool etílico aeidemia, pois não conseguem remover, através da urina, os
apresentam maior risco de desenvolver aeidemia. O mecanismo prótons ingeridos na dieta e aqueles formados em con-
Fisiopatologia) específico da acidose lãctica é a deficiência de scquência da atividade metabólica normal. Pacientes com insu-
tiamina. Essa deficiência vitarnínica C' um problema clínico nos liciC-.ncia renal aguda e uremia têm aeidemia associada a
alcoólatras que cionsomem dieta pobre em vegmtais. A dcrficiên- aumento do anírm gap, pois ocorre incremento nos ãnions
cia de tiamina leva ã acidose lãctica, porque a enzima piruvato fosfato e sulfato do IEC'. O tratamento da aeidemia associada
desidrogenase necessita da tiamina como um cofator crítico. Sem a insuficiência renal aguda c- a terapia com bicarbonato por via
tiamina, os níveis de piruvato aumentam e são transformados TV. Pode ser corrigida, inclusive, durante a terapia de substitui-
em lactato e prótons. Os pacientes com deficiência de tiamina ção renal. Geralmente, os pacientes adultos com insuficiência
estão sujeitos ao desenvolvimento de disfunção cardíaca, mas renal precisam de pelo menos 50 mmolfdía de bicarbonato. As
esta C: tratada Facilmentepela reposição vitaminica. Pode ocorrer síndromes da acidose tubular renal são causas raras de aeidemia
síndrome de cetoaeidotse em alcoolatras que ingerem continua- leve a moderada. A acidose c» causada por alteração da capa-
mente grandes quantidades de etanol em um período de vários cidade de as células tubulares cxeretar prótons e sintetizar
dias. O consumo de álcool sem a ingesta de alimentos leva ã bicarbonato. Especificamente, essas células são incapazes de
queda permanente nos niveis de insulina, a lirxãlise e a conver- gerar e secretar amônio suficiente para dentro dos túbulos
são hepática de ácidos graxos livres em eetonas. Ao mesmo renais para tamponar os prótons excretadns. Outro mecanismo
tempo, os individuos inloxicados evidenciam aumento de de acidnse tubular renal envolve a incapacidade de gerar um
diurese e o LEG contrai-se. O aumento do tônus simpático, gradiente elevado de prótons atraves da membrana contralumi-
associado a elevados niveis de epincfrina circulante, contribui nal das células tubulares. É importante salientar que a maioria
para a acidemia. Esta constelação de eventos bioquímieots em dos pacientes apresenta aeidemia leve.
um alcoólatra cria o cenário para a instalação da cetoacidose.
Os cirurgiões encontram oetoacidose em pacientes alcoólatras Alcalose Metabõlica
quando trauma ou emergência cirúrgica aguda, como pancrea- Pode (icorrer alcalose metabólica com pH na gasometria arterial
tite ou infecção invasiva, repentinamente interrompe um período maior que 7,5 quando os cirurgiões, ao reanimarcm um paciente
de ingesta prolongada pesada de etanol. Detre-se supeitar de
cetoacidtrse em pacientes alcoõlatras com aeidemia quando hã
em choque, infundem quantidades
excessivas de bicarbonato
de sódio. Nesses casos, bicarbonato infundido corrige a aci-
o
aumento do anima gq). A corre-ção dos distúrbios ácido-lnísicrxs demia, mas, quando c- restabelecida a perfusão celular, a res-
e feita por meio de glicose, tiamina e
infusão de soluçao ele-
tauração do metabolismo aeróbico normal consome o excesso
trolíüca balanceada, com a finalidade de restaurar os volumes de prótons. Consequentemente, após rc-cuperar-se do choque,
do LEC para valores normais. um paciente que recebeu grandes quantidades de bicarbonato
apresenta alcalemia. A correção súbita de uma síndrome de
Acidemia Metabõlica causada por Perda de hipoventjlação crônica pode levar, ainda, ã alcalemia. Os pacien-
Bicarbonato do Trato Gastrointestinal tes com insuficiência respiratória crônica e elevação persistente
Pacientes com drenagem de fístula gastrointestinal proximal ou da Paco, (como ocorre na doença pulmonar restritiva ou na
diarréia que exceda 'í litros por dia podem eliminar quantidades obesidade mórbida) têm a aeidemia respiratória corrigida por
consideráveis de bicarbonatoe desenvolver aeidemia por déficit meio da função renal, que aumenta a concentração de bicarbo-
de bicarbonatono LEG. O suco pancreãtics) contém bicarbonato nato no LEC até que o pH esteja normal. Se esses pacientes
secretado pelas glândulas exócrinas do pâncreas. Consequen- forem submetidos a intubaçãr) traqucal e subitamente \Ientilados
temente, a drenagem de grrandes volumes por fistula duodenal, mc-canieamente e a PaCC), for rapidamente restaurada para um
de delgado proximal ou pancreãtica, pode levar a deficiência valor nonnal de *i0 mmHg, irá tomar-se evidente alealemia
de bicarbonato, sódio c outros cletrólitos no LEG. A gasomeuia associada a excesso de bicarbonato. Pode-se evitar essa compli-
Capftuto 5 Choque, Etetrôtitus e Líquidos 81

cação se a ventilação mecânica seja modulada para atingir re- trolar sintomas péplicos. Os pacientes com alealemia grave (pH
tomo lento da PaCO¡ao normal. 5226:) podem necessitar de infusão de ácido clorídrico para
ctrrrigir a concentração elevada de bicarbonato, convertendo-on
Alcalose metabólica Hipoclorêmica e Hipocalêmica em acido carbônico e exalando dióxido de carbono. Alternati-

lnduzída por vômitos vamente, podem receber um inibidor da anidrase carbônica,


Os pacientes com (Jbstruçãt) da saida do estômago representam que estabelece, com rapidez, a concentração elevada de bicar-
o cenário clínico classico da alcalose metabólica, em que
bonato na urina.
também estão presentes as deficiências de cloreto e protzlssit)
no LEC. As células parietais da mucousa do estômago produzem Alcalose Respiratória
suco gástrico, cuja concentração de ãeido clorídrico é alta. Para O aumento súbito significativo da ventilação alveolar rc^duz o
cada próton bombeado para o suco gítstrico, adiciona-se bicar- PaCD¡ em uma amostra de sangue arterial e produz aumento
bonato ao LEC pelas células parictais. Os pacientes que perdem agudo do pH.” A alealemia respiratória, também denominada
quantidades consideráveis de suco gástrico depletatm o LEC de brprmapnrh aguda, pode causar vasoconstrição arterial. A alca-
prótons e dc cloreto, bem como de potássio. A função renal lose respiratória aguda é Ltsada como intervenção de emergência
desempenha papel importante na alcalose metabólica hipo- para reduzir o aumento súbito da pressão intraeraniana Na alca-
clorêmiea hipocalêmica. Nos pacientes alcalêmicns, o pH da lemia, os vasos sanguíneos cerebrais sofrem constrição, o fluxo
urina pode ser inferior a 7. Os paciente produzem, paradoxal- sanguíneo cerebral e o volume de sangue diminuem e a pressão
mente, urina ãcida, apesar de ter alealemia em virtude de três intraeraniana pode ser temporariamente aliviada. As diretrizes
fenómenos. Eles perderam grandes quantidades de LEC e, con- desenwxolvidas para o tratamento proftlãtict) dos pacientes com
sequentemente, o eixo hormonal renina-angi(Jtertsina-alduste- lesão cerebral não recomendam o rotineiro de hiperventi-
uso

rona foi ativado. Quando a aid(JSLCIUDH. aumenta, ocone aceleração lação. Demonstrou-se que hipocapnia aguda esta associada
a
da troca de sódio tubular por potássio e prótons no TCD do a evidência de vasoconstriçãr) coronariana.” Acredita-sc que a
nefron. Um segundo fenómeno que contribui para a produção maioria dos efeitos xrasoconstritores da hipoeapnia esteja mais
paradoxal de urina ácida no paciente com alcalemia E: a deple- relacionada com a redução da concentração de prótons no LEC
ção de cloreto, cuja consequência renal é o fato de que, com e menos com a queda da PaCDz. A curva de disseaciaçãt) da

menor disponibilidade de cloreto nos segmentos proximais do oxiemoglolnina é desviada para a esquerda pela hipoeapnia e
nefrons, diminui-se a capacidade de rcabsorver sódio com pela alcalose, o que reduz a capacidade de o oxigênio ser
cloreto c, em razão disso, aumenta-se a oferta de íons sódio liberado da hemoglobina na microcirculação tecidual. As con-
ao TCD. Finalmente, a perda de potássio no suco gistrict: dições clínicas que causam hiperventilaçãt: e alcalose respira-
contribui para a produção paradoxal de urina ácida, pois a tória aguda incluem dor, febre, ansiedade e hipóxizt (a hipoeapnia
menor quantidade de potítssit) disponível nas celulas tubulares C' um indicador precoce do início da síndrome da angústia
dos TCD prejudica a capacidade de substitui-lo por uma molé- respiratória aguda [SARAH Uma causa comum de alcalose res-
cula de sódio no fluido tubular. Na bipocalemia, as células piratória iatrogênica Õ a ventilação mecânica excessiva após
tubulares renais são estimuladas pela aldosterona a fazer maior intubação lraqueal. Os parâmetros de frequência respiratória e
uso de prótons como cãtion de troca pelo sódio que é trans- volume corrente do ventilador necessários para manter a PaCO¡
portado para fora do fluido tubular. Os cimrgifx-s' corrigem a arterial nomial dependem de múltiplos fatores e são difíceis de
alealemia da alcalose metabólica hipoclorômica hipocalêmiea predizer. A influênciada ventilação mecânica na PaCO, é mais
pela infusão IV de soluções com elclrólittxs. São administradas bem determinada pela análise da gasometria arterial do paciente
soluções salinas isotônicas para expandir o LEC para o normal. obtida após 50 minutos de ventilação com determinada frequ-
É administrado KCl suplementar para nomializar a concentra- ência. IÍm método alternativo para monitorizar está ocor-
ção de potítssio. Um indicador de que o paciente foi comple- rendo hipoeapnia no paciente em ventilação mecânica C' o
tamente reanimado ó que o pH urinário se torna apropriadamente controle contínuo da pressão parcial de CO¡ nos gases exala-
alcalino. Raramente, os pacientes com alealemia grave reque- dos. Em um paciente individual, a calibração da relação entre
rem substância inibidora da anidrase earbônica para reduzir a o CO¡ expirado c a PaCO¡ necessita ser deñnida, por ser
capacidade de a célula tubular renal gerar prótons para trans- influenciada pela gravidade da disfunção pulmonar de cada
portar para a urina. Os cimrgiões curam os pacientes com alca- indivíduo. Os pacientes com função renal normal e hiperven-
lemia metabólica ltipcrclorêmiea hipocalêmica utilizando um tilação persistente em virtude de alealemia relacionada com
procedimento cirúrgico que elimine a obstrução intestinal. Por hipoeapnia aguda apresentaram redução do pH elevado para
exemplo, os pacientes com obstrução gástrica causada por valores tendentes a 7,4 por meio da excreção renal de urina
doença ulCCHJtüt duodenal e alealemia associada a vómitos são alcalina. A bipocapnia induzida por biperventilaçãoaguda durante
eurados por intermédio da piloroplaslia. a ventilação mecânica deve ser considerada evento adx-'erso a
ser evitado na maioria dos pacientes.
Alcalemia lnduzída por Díuréticos
A terapia diurC-tica também pode causar alealemia metabólica. Acidemia Respiratória
Os diuréticos de alça que alteram a função das celulas tubulares A queda abrupta na !ventilação alveolar leva a aumento agudo
na alça de Henle aumentam a excreção urinária de cloreto de da PaCOT A bipercapnia aguda causa queda no pH do LEC e
sódio e podem reduzir o volume plasmãticn em pacientes com acidemia respiratória. Uma vez que o dióxido de carbono atra-
insuficiência cardíaca ou cin°ose hepática, mesmo na presença vessa prontamente a membrana celular, os pacientes com hiper-
de aumento da AEC deeon-ente de ¡Jdema ou ascitc. A hipoca- eapnia aguda demonstram queda associada do pH do LIC. Dois
lemia ocom: pelo Falo de que o nivel elevado de aldosterona mecanismos fisiológicos fornecem estimulação reflexa por
estimula o aumento da perda de potássio no néfrtm distal. A _fwdbackaos centros da ventilação localizados no tronco cerebral,
administração de diurético poupador de potássio (p. ex., espi- de modo que este C' responsável por controlar o mecanismo
ronolactona) inibe a absorção de sódio no néfrtnn distal e reflexo que aumenta a ventilação-minuto. Celttlas quimiorre-
diminui a perda de prótons e de potãssio na urina. Uma forma ceptoras centrais no tronco cerebral respondem a aumento das
clinicarara de alcalose metabólica ocorre em pacientes que concentrações de prótons no LIC e enviam um sinal eferente
ingerem grandes quantidades de carbonato de cãlcio para con- que eleva a frequência respiratória. Entretanto, a hipercapnia
82 Seção 1' Princípios Básicos da Cirurgia

crônica embota a rc-sponsividade dos quimiorreceplorcs c estes ríolas, capilares e vônulas e rcmoxre os produtos do metabo-
pacientes passam a depender de células estimulantes sensíveis lismo. Um segundo fluxo de fluidos também importante para
a hipoxcmia arterial, localizadas nos corpos carotideos, para a função orgânica e a Filtração do plasma através da micmcir-
aumentar o estímulo respiratório. Pacientes com disfunção neu- culaçãr) para o compartimento linfãtico intersticial do LEC.
rológica podem não evidenciar aumento reflexo nomral da ?viúltiplos mecanismos regulam esse fluxo e a distribuição do
ventilação pulmonar quando a PaCO¡ aumenta. Os intlivícluüti LEC entre os compartimentos do volume plasmãtico e do fluido
em risco de desem-'olirer síndromes de ilipox-'entilação central linfãtico intersticial (Fig. 5-1). Há mais de cem anos, Ernest
são aqueles que apresentam lesão cerebral, infecção e supres- Starling descreveu a hipótese de que existe um equilíbrio das
são do nível de consciência em decorrência da administração forças que empurram através da membrana capilar. Foi pro-
de sedatitros, narcÕticUs e tranquilizantes. _lã os que recebem posto que a pressão hidrostatica elevada no lúmen capilar
altas doses de narcóticnos após operações de grande porte favorece o fluxo de plasma para o interstício, ao passo que a
morrem de parada mspiratória em virtude de coma por aumento pressão oncótica gerada pelas proteínas clo plasma estimula o
acentuado da PaCO, (X70 mmHg). Pacientes em maior risco de fluxo de fluidos do interstício para o compartimento plasmática).
receber narcóticos em excesso são os que possuem síndromes O conceito de Starling enfatiza que, normalmente, o equilíbrio
prccxistentes de ltipoventilaçzio. A correção da aeidose nos de forças atraves da membrana capilar produz um fluxo Final
casos de hipoventilação crônica C' obtida pela retenção renal de líquido do compartimento plasmático para o compartimento
de bicarbonato em excesso e, assim, pode-se compensar a intersticial linfático. Alem disso, pelo fato de a membrana endo-
hipereapnia leve a moderada (PaCO, de 50-_70 mmHg) com pH telial ser semipenneãvel, a água atravessa a parede capilar mais
de ?A no sangue arterial. Pacientes que hipoventilam cronica- prontamente do que as proteínas dissoliridas no plasma. O
mente têm os reflexos do SNC para elevação da PaCO¡ zlllcrdtlüta' grande tamanho das proteínas e o pequeno diâmetro dos poros
e dependem da hipõxia como estímulo para aumentar a ven- e dos caminhos na membrana endotelial fazem com que a
tilação. Indivíduos com hipereapnia crônica que recebem nar- concentração de pequenos solutos, como sódio, cloreto e gli-
cóticus e altas concentrações de (Jxigênit) inalado podem cose, seja similar no plasma e no fluido linfãtico intersticial,
manter elevação acentuada da PaCO, sem, nu entanto, desan- ainda que a concentração de proteínas, predominantemente
volver bipnóxia. Pode oconer coma profundo como resultado albumina, no plasma, seja substancialmente maior do que no
da hipercapnia e, quando a bipóxia finalmente oconc, líquido linfático intersticial. Como consequência da diferença
próximo ã morte, eles não respondem com ventilação espon- na concentração de protcínas, a pressão (mcnótica do plasma e
tãnea. Também pode oconer hipercapnia aguda, acidemia e maior que a hipótese de Starling c" que
do fluido intersticial. A
depressão respiratória em indivíduos tratados com anestésico a pressão hidrostãtica, forçando o plasma a filtrar atraves da
peridural administrado por anestesia controlada pelo paciente_ membrana capilar, normalmente excede a diferença na pressão
Os cirurgiões podem induzir hipercapnia pelo Liso dos parâ- oncótica entre os fluidos intersticial e plasmãtico, de tal modo
metros do ventilador, durante a ventilação mecânica. A acidemia que ocorre um fluxo Final de liquido para o interstício na
respiratória, nesses casos, geralmente c- conigida aumentando-se maioria dos tecidos. A linfa flui atraves' de um sistema de ductos
o volume cone-nte ou a frequência respiratória ou, raramente, que inclui os linfonodos e, eventualmente, retorna ao compar-
reduzindo-se o espaço morto. Ocasionalmente, os pacientes timento venoso, principalmente atraves do dueto torácico, para
hipoventilados melhoram com a drenagem de hemopneumotó- a veia cava superior.
rax. A subventilaçãc) intencional nos casos de SARA foi selecio- O fluxo de líquidos para o interstício equipara-se, em condi-
nada como o metodo de escolha de ventilação para evitar a ções de equilíbrio, ao fluxo de linfa que sai dos tecidos, tendo
distensão das vias aéreas em pacientes com baixa complacência como resultado final o fato de que o volume de líquido plasma-
pulmonar. Kregenciw' e eols.” tnbsen-'aram que, em pacientcs tico e o compartimento linfático intersticial não mudam. A manu-
com insuficiência respiratória ventilador; mceaniearnente, a aci- tenção do volume plasmáticn e, portanto, do volume sanguíneo
dose hipercãpnica representa fator independente associado a representa prioridade na regulação da distribuição do LEC. Múl-
redução do índice de mortalidade. Todavia, a hipercapnia per- tiplos fatores participam dos pnxxssos fisiológicos que assegu-
missiva E'. uIr1a estrategia benéfica, pois reduz temporariamente, ram quc o volume de sangue seja mantido próximo do normal.
em pacientes selecionados, o barotrauma nos pulmões pouco As forças de Starling desempenham papel dominante no controle
complacentes em razão de trauma ou doença. da troca de fluidos entre os compartimentos plasmátict) e inters-
Com o aumento da proporção de obesos mórbidos na popu- ticial. As forças que reduzem o tamanho do volume plasmático
lação, os cirurgiões deparam-se cada vez mais com pacientes são o aumento da pressão hidrostática nos capilares e a dimi-
portadores de hipercapnia crônica que requerem pnxzedimentt) nuição da pressão (Jncótica do plasma. De maneira eonespcon-
cirúrgico. Eles apresentam risco elevado de atunentar mais a PaCO, dente, as forçasque fat-'ortaccm o incremento do volume plasmãtico
com acidemia, forem submetidos a procedimento cirúrgico. A são a redução da pressão hidrostíttiea nos capilares e o aumento
insuficiência respiratória crônica com hipercapnia tem sido con- da pressão (Jneótica do plasma. Outro fator que pode influenciar
trolada, de maneira bem-sucedida, em pacientes obesos com no tamanho do compartimento plasmãtico são as características
dispositivos de assistência respiratória baseados em máscaras, de penneabilidadeda membrana capilar. O aumento na pem-rc-
usados em dois níveis de ventilação com suporte de pressão." abilidadedas membranas capilares ã água ou ãs proteínas pode
reduzir o volume plasmãtico, uma vez que mais líquido passa
para o compartimento linfãtico intersticial. Honnônios, proteínas
DISTRIBUIÇÃO DO FLUIDO EXTRACELULAR endógenas e agentes inflamatórios podem aumentar a perrnea-
EIITRE VOLUME PLASMÁTICO E VOLUME bilidade da membrana capilar.” Os fatorcs que influenciam no
LINFÁTICO INTERSTICIAL fluxo linfâtico são menos claramente entendidos, mas influen-
eiam, ainda, a proporção de LEC no compartimento plasmãtico
Controle do Movimento de Líquido através dos Lamas compartimento linfático intersticial.
Uma função importzmte da segunda circulação é o fluxo
capilares unidireeional das proteínas solúveis do plasma para o interstício
O fluxo regulado de líquidosatravés do LEC c- esscncial para e, atraves dos linfáticos, de \rolta para a circulação venosa. Eugene
manter a ltomeostase. O fluxo sanguíneo leva oxigênio a arte- Renkin cstimou que a massa total de proteína circulante (prima-
caprruzo 5 Choque, Eletrõlitus e Líquidos 83

riamentc albumina, imunogloluulinas e Flbrinogênio) equivale a A resume o modelo contemporâneo da


seguinte equação
450 g em um bomern pesando 65 kg (Fig. 543).” Nos 3 litros de hipótese
de Smrling e indica que o fluxo de líquidos atrasrés
volume plasmálico, ltwalizam-se 210 g de proteínas. Nos' 12 litros da membrana capilar e influenciado pelo equilíbrio de forças
de fluidos linfãticos intersliciais, situam-se 2110 g de proteínas. que empurram, pelas características de permeabilidade da
Dessa forma, a maior pane da albumina do corpo situa-se no membrana capilar c pela área da superfície de membrana
filtração diária de líquido do plasma para o inters-
interstício. Na capilar disponível:
tício, Renkin concluiu que, em aproximadamente 24 horas, cerca
de metade da Inassra proteiea plasmática sai do capilar, através _Iv =
Lp S ltÍPc -
Pi) -
GÇCOPC -
CDPÚ]
do compartimento linfãtieo intersticial, e NJLUTTIH ao comparti- Em condições de equilíbrio, a massa deñnida de tecido apre-
mento plasmática) como linfa do dueto torícico, a uma taxa de senta fluxo final (JV) de plasma Filtrado [Jara o espaço linfãliet)
fluxo 4 a 6 litros por dia. Esse .somatório de fluxo de líquido e intersticial equivalente ao fluxo linfático que drena a panir do
proteínas não deve (Jfuscar o fato de que cada (influi tem carac- fluido do tecido. As forças que empurram, responsaveis pelo
terísticas específicas de permeabilidade capilar. No cerebro, a fluxo de agita, estão representadas na equação como P e COP
quantidade de fluido intersticial C' desprezível e não há saída de e correspondem as pressões hidrorstzitica e cwolcnidcmczitica, res-
fluxo de linfa. A pele e a musculatura esquelética, que contêm pectivamente. O modelo indica que quatro tipos de pressão
a maior proporção de volume intersticial, têm membranas micro- influenciam_Iv_ Pc, ou pressão bidrostática no Capilar, menots Pi,
vasculares relativamente impermeáxreis, rica rtxle de linfaticws e ou pressão bidroslátiea no interstício, gera o fluxo de líquido
volume intersticial complaeente. As membranas microvasculares para fora do lúmen capilar. O fator CCOPL' COPÍ) da equação -

hepáticas são altamentc penneaveís, e o fluxo de linfa que sai representa a Força atribuída à pressão tmcnótica das proteínas em
do fígado é alto. Além da variabilidade das características da uma solução em milímetros de mercúrio, que favorece a reten-
bancira endotelial relacionada com os (irggãos, ouu-os fatores ção de agua na lado plasmãtico da membrana. A pressão eoloi-
também podem modular as características da membrana endo- dotsmóliea normal do plasma equivale a 25 a 50 mmHg, e mais
telial na alteração dos índices de fluxo. de 50% dela c- atribuída a albumina, ao passo que a pressão
As células endoteliais ligadas ã membrana basal constituem eoloidosmcãtica do líquido intersticial varia com os tecidos.
a parede capilar e fundem-se em uma camada única contínua, Sigma, c, tem um valor entre O e 1 e corresponde ã efetividade
com inten-'alos (Ígzqxff) nas junções entre as células adjacentes. da membrana micrcwascular como barreira para as proteínas do
A membrana basal consiste em uma camada de macromoleculas plasma. Quanto mais permeável as proteínas do plasma for a
que formam uma barrcira, particularmente para proteínas alta- membrana microvascular (isto é, c mais próximo de O), menos
mente carregadas. A camada de células endoteliais une-se ã efetiva é a diferença na pressão coloidusmótiea entre o plasma
membrana basal para constituir a lrarreira semipennc-:ix-'el que e o líquido intersticial. O O' dos capilares da pele e da muscu-

separa os compartimentos plasmática) e linfãtiu) intersticial." A latura ctsquclelica excede 0,9, e a pressão coloidotsrrititiea das
permeabilidade na extremidade da arleríoula da membrana proteínas plasmáticas efetivamente retém a águia do plasma
capilar é menor comparando-se às características de permeabi- dentro dos capilares. Em contraste, o O dos capilares hepãticos
lidade na extremidade da VEZ-nula do capilar. A água plasmática aproxima-se de O e a pressão coloidosmcitiea aprcsenta influên-
e os solulos fluem pelas células endoteliais através de diversos eia limitada. Alto fluxo linFatieo e cápsula hepática firmemente
tipos de passagens, e a.s características 'nxariásreis dessas passa- restritiva previnem o edema hepático.
gens contribuem para as características de semipenneabilidade O termo lp S tem dois componentes. Lp representa a per-
da membrana endotelial (Fig. 5-9). meabilidade da membrana capilar ã água, também designada

Líquido Intaratlclal
12 L

4 Lídia @eo gfD, (4-8 L ultrafiltradofdia Linfa afe rente


Linfa eferente l reabson/ido pela circulação 12 Udia @20 g/L
l
i
I
sanguínea ganglionar) ou
B lJdia @SO gfL
Linfáticos

Figura 5-8 Graus dc rcnmraçãn linfática dc líquido c proteína plasmática. (De lienkin EM: Some consequences of capillary permeabilítvto
macromolecules: Starlings hypnthesis reconsidered. Am _I Physiol ZSIMHTDÔ, 1986.)
84 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

Alta concentração concentração Alta concentração


de proteína de proteína de proteína

Figura 5-9 Representação diagntmátiea da barreira cndotclial microvascular_ que mostra vias separadas do líquido e da proteína para o inters-
tício. (De Michel (JC, Curry FE: !utícrmascular permeabilíty'. Physiol 'vier 79: ?OEE-Tñl, 1999.)

condutividade hidráulica. 9 refere-se ã área de superficie da tido retrogradamente para os capilares e causa maior Hlhnçãt)
membrana capilardisponível para a passagem de Assim, de plasma para o interstício. Enquanto o fluxo de linfa compen-
os useidcis com muitos capilares têm grandes áreas de super- sar a taxa de filtração através da membrana mierovaseular, não
ficie. O tônus vasomotor arteriolar c- um mecanismo fisiológico ocorrerá edema. Entretanto, em pacientes em estádio Final de
que não só ajusta Pc, mas cone-ola, também, a área de super- insuficiência cardíaca congestiva e pnsssãc) atrial esquerda muito
ficie dentro da micTocirculação de um determinado tecido. A elevada, a filtração de líquido para o interstício pulmonar pode
vasoeonstriçãc) rc-duz o fluxo sanguíneo para um leito capilar exceder a taxa de remoção linfática, resultando em acúmulo de
e diminui a Pe, bem como a área de superficie disponível para líquido no parünquima pulmonar_ ocorrendo edema pulmonar
Hluração, o que leva ã queda em _Iv Noventa por cento da e hipóxia. O edema pulmonar em pacientes com insuficiência
condutividade hidráulica na mierocirculaçãc) pode ser atribuída cardíaca eongcstiva pode ser corrigido com diunêticns para
a pequenos poros suficientemente grandes para permitirem reduzir o volume plasmãtico, diminuir a pmssãt) auial esquerda
que a molécula de água passe, mas pequenos demais para e retomar a taxa de filtração plasmática na microcireulaçãt) pul-
acomodar a albumina e outras proteínas do plasma. He-rrnõ- monar que possa ser igualacla pela drenagem linfática.
nios circulantes podem modular a condutividade hidrãttlica da Existe interesse considerável no edema que ocorre em res-
membrana capilar.” potsta ã lesão inflamatória, uma vez que este C' causado, na
maioria das vezes, pelo aumento na permeabilidade da mem-
Alterações Patoló cas do Volume lnterstlcial - brana microvascular ãs proteínas. Por exemplo, em capilares
Desldratação e E ema cutâneos, mais de 85% das proteínas coloides no plasma não
auaxxcssam a membrana microvascular no momenlt) em que a
O tamanho do volume plasmátieo é regulado por múltiplos "gua e os .solutos eleuiólittxs menores 2llIIl\-'L*SS2tITl. Em pacientes
fatores fisiológicos que favorecem a manutenção do volume com lesão por queimadura, a permeabilidade capilar está au-
sanguíneo normal. A distribuição de líquidos e proteínas entre mentada e mais de 5094: dos eoloidus têm pronto acesso ao
o plasma e o interstício favorece o volume plasmátieo nos interstício. Não só ocorre edema, mas o fluido intersticial
pacientes desidratados (fa, com volume de LEG etmtraído). Em também apresenta aumento substancial nas proteínas, como a
contraste, nos pacientes hipelidratadcis, eom volume de LEC albumina. A consequência para a homeostase corporal totztl é
expandido, o volume plasmátieo é mantido próximo ao normal, que o edema, em razão da alta permeabilidade, associa-se a
ao passo que a maioria do excesso de LEC consiste em edema rcxluçãt) sigmiñcativxa da pressão coloidosmótica do plasma,
no interstício ou líquido nas cavidades plcural e periloneal. responsável por aumentar ainda mais o edema. Duas moléculas
O volume plasmátieo c- restaurado após hemorragia aguda produzidas endogenamentc', a histamina e o polipeptídeo bra-
por passagem de líquido intersticial com albtunina e outras dieinina, podem levar ao aparecimento de espaços (23:51:37)
proteínas para o compartimento plasmático. A diminuição da entre as células endoteliais das vãnulas, os quais levam ao
pressão hidrosuilica capilar leva a redução do transporte de aumento da penncabilidadeda membrana miciiovascular. Estas
líquido plasmátieo atraves da membrana microvastcttlar. O fluxo substâncias tem efeito reversível na permeabilidade,realçando,
do dueto torácieo é mantido por um certo tempo, o retorno de dessa forma, o fato de que o aumento desta constitui mais um
fluido intersticial e de proteínas excede a ñluaçãc) de plasma, fenômeno de flutuação Ftsioltígica do que uma alteração irre-
tendo como consequência a restauração do volume plasmático. versível das características de permeabilidade da membrana
Pequenos volumes de solução salina hipertônica têm sido usados microvaseular.
com sucesso na rc-animaçftt) de pacientes em choque hemorra- O espaço intersticial contem uma matriz gel de colágeno e
gico. A solução salina hipertônica funciona, em parte, porque, gliecisaminoglieanos'. As libras colágenas que se ligam aos fibro-
após a infusão TV, a osmolalidade do LEC aumenta, há de blastos resistem ã hidratação porque, conforme o volume inters-
água do LIC e o resultado final c- aumento maior do volume ticial aumenta, elas ficam sob tensão. brloléeulas de água e
plasmático comparando-se ao que seria obtido com a infusão pequenos solutos podem hidratar os ¡nterstícios de glieosami-
equivalente de solução salina isotônica. Nos pacientes com noglicanos estreitamente trançados, mas grandes solutos pro-
insuficiência cardíaca, o aumento na pressão venosa c- transmi- teieos, como a albumina, não conseguem ter acesso. A exclusão
Capítulo 5 Choque, Eletrólitus e Líquidos 85

da albumina é um fator que aumenta a pressão oneótica efetiva moléculas deixam o LIC, e os pacientes com alteração da fos-
dos coloides do fluido intersticial. A magnitude do bombea- forilação oxidaiiva têm concentrações elevadas de lactato e
mento linfãüco também influencia a hidratação do espaço prótons no LEC.
intersticial. Os linfãticos terminais são tubos abertos com reves-
timento endoteliztl, de maneira que a pressão hidrotstãtica do Sinais Clínicos de Falência de Energia Celular
líquido intersticial empurra o fluido para o interior deles. Os A medida direta da função celular durante o choque é complexa
linfáticos pré-nodais drenam para a superfície cortical de um
e não é confiável na pratica clínica. Os Linarçgiõcs que cuidam
linfonnotlo. O fluido é coado através do tecido linfoide, onde a
dos pacientes em choque medem os niveis de lactato em amos-
sua composição pode ser alterada, e depois, drena para um
tras sanguíneas, assim como os sinais de acidemia na gasome-
vaso linfãtico proveniente do hilo nodal. Linfaticos maiores tem
lria arterial, para determinar a magnitude da alteração do
paredes revestidas com músculo liso, que pode contrair-se e metabolismo aeróbico intracelular. Diversos pesquisadores cli-
empurrar a linfa para o ducto toraeico. nieos relataram que o risco de morte em pacientes em choque
é proporcional ã gravidade da acidemia, como calculado pelo
déficit de bicarbonato na gasometria arterial. Nos pacientes
FUNÇÃO E DISFUHÇÂO CELULAR AERÔBICA traumatizadoscom lesões graves, Kaplan e Kellum descreveram
que, em comparação aos sobreviventes, os que morreram
O choque constitui, fundamentalmente, uma disfunção do meta- tinham acidemia mais grave (pH ?,061 terms .E543, bus:: excess
lxrlismo de energia intracelular. Os pacientes em choque não mais negativo (-18 musas -3 mEqfL) e niveis mais elevados de
ofertam oxigênio suficiente para que as mitocôndrias mante- lactato (11 Lssrzsus "l mmolfll" Os pacientes tratados com catc~
nham o metabolismo aeróbico, de modo que as funções celu- colaminas para reanimação do choque séptirx) apresentaram
lares ñcam prejudicadas em razão do déñeit energético. A elevados niveis de lactato atribuídos a hipoperfttsão. Jã os
manutenção da incapacidade de pennitir que ocorra o metabo- moribundos evidenciaram niveis de lactato substancialmente
lismo aeróbico nonnal mata as células e, consequentemente, mais elevados (12 Linus S mmol-fl.) quando comparados aqueles
ocorre insuficiência orgânica letal. O tratamento dos pacientes em choque, que, no entanto, sobreviveram. Existe associação
em choque tem sido fundamentado na recuperação da função forte, relatada de maneira consistente, entre a letalidade do
orgânica, como, por exemplo, normalização da pressão de per- choque e a extensão da elevação do lactato c a gmavidade da
fusão, do débito cardíaco e das funções renais e neurológicas. acidcmia. Esses achados laboratoriais indicam que o choque
Essas terapias dirigidas aos (irgãos levam a melhora na :sobrevida leva a alteração do estado de redução citoplasmãticr) e mito-
dos pacientes chocados. Apesar de tudo, no futuro, o desenvol- condrial. Entretanto, como Pal e coautores relataram recente-
vimento de terapias para o choque dependerá da desco-
novas mente, associação com acidemia não possui valor preditivo
a
berta de intervenções que revertam diretamente o déficit de forte o suficiente para ajudar o cirurgião, ã beira do leito, na
energia celular e rcstaurem o metabolismo normal das células. identificação prospectiva do paciente de alto risco. 15 Pal e eo-
autores examinaram a associação de niveis elevados de lactato
Metabolismo de Energia Celular em pacientes com trauma grrave admitidos em um centro de
trauma terciário. Observaram que, embora os niveis de lactato
O metabolismo celular depende, primariamente, da hidrólise fossem mais elevados nos pacientes que morreram, usando
da ligaçãode alta energia do ATP. A ligação de fosftranidndt) curvas operacionais mceitier, os níveis de lactato apresentavam
entre o fosfato terminal c o ADP é a fonte de energia rguímica área debaixo da curva de apenas 0,73. Além disso, o valor pre-
para a maior parte do trabalho celular. Este último, quando ditivo [xrsiijx-'o para LIJTI alta concentração de lauatc¡ (3-2 mmolfL)
realizado com ATP, inclui a contração da aeiina e da miosina, e morte foi de apenas 5,2%. Pal e coautores confirmaram que
o transporte de eletrólitos através das membranas celulares_ a
havia valor preditivo maior na tendência dos níveis de bicar-
síntese de moléculas cxmstitutixras e a geração de calor. O ATP bonato após a reanimação. O valor da tendência de depuração
c hidrolisado, transformando-se em ADP e, com a clivagem da de lactato foi enfatizado por Claridge e cols., que identificaram,
ligação de fosfato terminal, libera~se energia. entre os pacientes poliiraurrlalizados,aqueles com maior risco
ATP ::ADP + H* + PD; + 14,0 + Energia em operação ortopédica. Pacientes com elevação persistente
do lactato indicando estado de hipoperfusão oculto persistente
Cada mol de ATP convertido em ADP, fosfato, próton e água manifestaram maior risco de morte e complicações.” Os cirur-
libera 12 mil calorias. O ATP é constantemente reposto pela giões devem avaliar os pacientes em choque, procurando por
respiração uma sequência de reações bioquímicasnas células
-
lesões não tratadas, caso os níveis elevados de ácido lãcticx)
que extraem energia de combustíveis (primariamente a ligação não se resolvam.
carbono-carbono de glicose e gorduras) e toxigénio. A glicülise Nos pacientes que sofrem agncssãt) anaeróbica, é de se
ocorre no citosol, no qual a glicose de 6 carbonos é convertida esperar que ocorra déficit de (Jxigênio. Os cientistas clínicos
em um par de moléculas de piruvato de 5 carbonos. Sem propuseram que, nos casos de choque significativo, é neces-
consumir oxigénio, a glicolise pode produzir 2 moles de ATP sãrio um período de oferta de (Jxigénic) acima do normal no
para eada mol de glicose. Essa reação é fundamental para início da reanimação, para facilitara correção do déficit. Foram
manter temporariamente quantidades mínimas de ATP em uma feitos divensos estudos clínicos randomizadcrs controlados com
célula repentinamente privada de oxigênio. Em condições o intuito de testar essa hipotese. Os protocolos específicos
normais, com ¡Jxigênio disponível, o piruvato entra no eiclo variaram, mas, em geral, os pacientes randomizados para o
do acido cítrico, onde reações bioquímicas liberam elétrons a grupo de reanimação acima do nonnal foram transfundidos
coenzimas, que entram na mitocôndria. Nesta, os elétrons e o com sangue até o nível de hemoglobina exceder 10 g-"dL,

oxigénio sofrem fosforilaçãt) oxidathra, na qual forma ATP receberam líquidos por via TV até o volume intravascular ñcar
e o oxigênio é reduzido e convertido em dióxido de carbono elevado e foram tratados com substâncias \rasoativas até que
e A oxidação completa de 1 mol de glicose gera 38 moles o débito cardíaco e, consequentemente, a oferta de :Jxigônitz
de ATP. Quando houver oxigénio insuficiente para manter a aos tecidos ficassem acima do índice normal. Os resultados
fosforilaçãt) oxidativa, o piruvato é desviado do ciclo do ácido desses estudos randomizadcrs controlados ou não conseguiram
cítrico para uma reação que gera lactato e prótons. Essas mostrar benefício em aumentar a oferta de caxigõnio em níveis
86 Seção! Princípios Básicos da Cirurgia

acima do normal ou, em um determinado estudo, pioraram a Ospacientes em choque podem ser classificados de acordo
evolução. Em um relato de 20H), de Velmahtrs e cols., pacien- com os padrões de resposta hemodinâmica. As três principais
tes traumatizadosem choque foram reanimados com o objetivo categorias são choque associado a redução do volume sanguí-
de conseguir índice de oferta de oxigênio maior que 600 neo (e, em geral, também relacionado com vasoconsuição),
mUminfmlJ-i Os pesquisadores não observaram diferença em choque associado a alteração da função cardíaca e choque
nenhum dos resultados, incluindo morte hospitalar, complica- atribuído a vasodilataçãoexcessiva. Para classificar um paciente
ções ou período de internação. Os estudos de oferta de oxi- em choque, C' necessaria a monitorização hemodinâmica inva-
gênio acima do normal ponderaram, de modo consistente, que siva. Os cirurgiões avaliam os pacientes em choque pela medida
os pacientes moribundtrs não conseguem responder ãs tenta- contínua da pressão arterial com cateteres arteriais e da pressão
tivas de aumentar a oferta de oxigênio. São necessárias novas de enchimento ventricular com cateteres de artéria pulmonar,
terapias para melhorar a reanimação dos pacientes em choque. capazes, por sua VEZ., de medir o débito cardíaco por um
lt-Íoore e eols. propuseram que C* preciso desenvolver novas metodo de termodiluiçãno. Uma tecnica altemativa não invasit-'a
intervenções que rapidamente revertam o choque e sejam para calcular o debito cardíaco c- a bioimpedãncia torácica.” O
efetivas na modulação da resposta inflamatória sistêmica exa- padrão do choque guia o tratamento. Entretanto, os cirurgiões
gerada ao choque e ã transfusão? devem reconhecer que é comum pacientes com doença ou
trauma graves apresentarem diversos padrões dc instabilidade
hemodinâmica ao longo dos primeiros dias de tratamento. Por
CONTROLE FISIOLÓGICO DA PRESSÃO DE exemplo, um paciente com choque hemorrãgico tratado com
transfusões sanguíneas apos operação para controle da hemor-
PERFUSÃO ragia pode evidenciar padrão de choque com vasodilatação
associada ã resposta inflamatória exagerada ã reperfusão. As
O sistema nervoso autônomo e essencial na modulação da
hemodinâmica ao choque. A resposta ã hipolensãr) C'
informações básicas fornecidas por um cateter de artciria pul-
resposta monar a um cirurgião que precisa selecionar o tratamento para
a vasoeonstrição. Barorreceptores localizados no arco aórtieo e
o paciente em choque incluem pressão de enchimento, índice
nas artérias carõtidas são estimulados por alterações na pressão
cardíaco e cálculo da resistencia vascular sistêmica (HTS).
de perfusão, identificadas como diminuição¡ do estiramento da
parede dos vasos durante a sístole. Tanto o aumento quanto a Tratamento Farmacológlcodo Choque
diminuição da pressão sistõlica estimulam a transmissão de
sinais reflexos aferentes para os centros de controle 'vascular Os fármacos desempenham função vital no tratamento dos
localizados no tronco cerebral. Esses centros controlam a libe- pacientes em choque (Tabela 5-5). No entanto, como a ñsiopa-
ração das catecolaminas norepinefrina dos sítios terminais dos
-
lologia dos estados de choque varia, a seleção do agente apro-
nervos simpáticos adjacentes ao músculo liso vascular -
e epi- priado para as circunstâncias cspecíftcas deve ser guiada pela
nefrina da medula da adrenal. Neurõnios simpáticos pós-
-
intervenção que poderia restaurar o aporte de oxigênio para as
ganglionares liberam norepineFrina nas junções sinápticas, e a celulas críticas, e não apenas pelo (Jhietixro simplista de aumentar
ligação a receptores ctt-admnérgictzs aumenta a constrição do a pressão sistólica. O primeiro passo na reanimação da maioria
músculo list) perivascular. Em mspcosta ao aumento do tônus dos pacientes em choque envolve a infusão TV de solução iso-
simpático, receptores no coração levam a elevação da frequên- lõnica para expandir o volume plasmatioo e, também, o sanguí-
cia e contratilidadecardíacas. Alem disso, a epinefrina liberada neo, com a consequência beneflcade que o aumento do retorno
da medula adrenal circula no sangue e pode ligar-se a recep- de sangue para as câmaras direitas do coração aumentará o
tores C(- e B-ach-energicos por todo o corpo. Os lranrrreceptores debito cardíaco. Os cirurgiões podem avaliar a resposta ã infusão
estimuladons em resposta ã hipoteusão liberam HAD dos núcleos de volume monitorizandcr as alterações na pressão de enchi-
supraóptico e paraventrieular do hipotálamo, que circula e mento ventricular ã direita e ã esquerda. Em geral, a expansão
contribui para a constrição das aneríolas. A vasopressina apre- plena do volume sanguíneo E: alcançada quando a pressão
senta resposta compensatríria adicional mais longa ã hipoten- venosa central situa-se acima de 15 mmHg ou a pressão de
são, porque, como honnfmio, aumenta a absorção renal de oclusão do cateter de artéria pulmonar cstabiliza-se entre 15 e
água e expande o volume do LEC. Os lraroncceptores respon- 20 mmHg. Styluçfws eletrolítieas lxalanceadas são as preferidas
dem ã hipertensão: estimulando a diminuição reflexa da libera- como líquido de reanimação para os pacientes em choque, a
ção de catecolaminas. não ser que estes estejam anêmicos, com o nível de hemoglo-
O rim é tanto um :Órgão endócrino como o local do corpo bina equivalente a _T g-"dL ou menos, caso em que C' apropriado
de ñltração e depuração do LEC. A resposta renal ã hipotensão realizar a transfusão de hemácias. Os cirurgiões podem utilizar
inclui a liberação de renina pelo aparelho justaglomerular. O as informações fomecidas pelo cateter da arteria pulmonar para
eixo renina-angiotensina-aldosterona participa da modulação calcular a medida mais complexa do enchimento diastõlieo final:
da resposta ã hipotensão pela vasoconstrição atraves da angio- o aumento do índice de trabalho sistólict) do ventrículo esquerdo
tensina IT e pela retenção de sódio e água pelo néfron. A queda (TEVE) em resposta ã carga de volume. Pode-se concluir, dessa
na pressão de perfusão renal ativa mecanismos que ajustam o fonna, que o volume intravaseular está inteirtunente restaurado
fluxo sanguíneo intrzuTen-al. Durante o choque, maior propor- caso o paciente não apresente aumento atlicional do TTSVE em

ção do fluxo sanguíneo que passa pelas artérias renais c" des- resposta à infusão de mais líquido de reanimação.
viada para os nefrons juslamedularus, com o (Jbjetix-'ou de Os cirurgiões selecionam substâncias vasoativas para infun-
aumentar a capacidade renal de produzir urina concentrada. A dir nos pacientes cuja perfusão para os órgãos vitais não seja
resposta renal inicial ao choque é a produção de pequena restaurada pela infusão 1V de fluidos. Essa escolha deve fun-
quantidade de urina muito concentrada. Durante o choque, as damentar-se no efeito esperado. Existem quatro categorias de
células tubulares renais consomem grandes quantidades de substâncias hemodinamicamente ativas: agentes inotrópicos (e,
(ixigênir) a fim de gerar o ATP necessário para produzir urina possivelmente, cronotrópicos), que aumentam a eontratilidade
concentrada, pelo transporte de sódio e outros solutos. Um cardíaca, substâncias intrtrópicas e vasoconstritoras; agentes
período mantido de hipotensão e hipoperfusão renal pode levar xrasoconstritores, que aumentam a resistência xrascular; e agentes
a insuficiência renal aguda, uma vez que as células tubulares xrasodilatadores, que relaxarn a constrição arteriolar em pacien-
renais sofrem agressão anaerobiea. tes com vasoconstrição intensa ("Tabela 5-5). Elas podem apre-
caprruzo 5 Choque, Etetrõlitos e Líquidos 87

sentar múltiplos efeitos, e a resposta do paciente a uma seletiwxa de leitos vasculares não críticos (p. ex., pele e músculo
substância específica varia. Apesar de tudo, os Linngifnes podem esquelético). Nesses pacientes, o aumento da pressão aórtiea
usar quatro categorias de ação como diretriz geral para escolher media melhora a perfusão das circulações renal, cerebral e
a substância a ser inicialmente usada para tratar o choque em cardíaca.
um paciente individual. Os cirurgiões infundem agentes inotruó- Duas substâncias usadas para obter apenas vasoconstriçãc)
picos em pacientes em choque se a pressão encunhada de são a fenilefrina, um potente agonista a-adrenérgieo puro, e a
artéria pulmonar estiver elevada e a resposta cardíaca ao vasopressina. Em Lliversos estudos descrevendo a terapia com
aumento da pressão for suhótima. Dopamina, dobutamina e múltiplos fítrmacons para tratamento das consequências hemo-
epinefrina são us três agentes inotrópicos mais comumente dinãmicas do choque septico, a fenilefrinafoi adicionada, com
utilizados. O modo de ação farmacológicodessas três substân- sucesso, aos agentes inouüpictrs para melhorar a perfusão. Foi
cias varia. A epinefrina e a dobutamina aumentam a oontratili- relatado que a infusão de vasopressina c- um tratamento efetivo
dade cardíaca por meio de mecanismos B-adrenérgicos e, do choque com \rasodilatação refratário: ã infusão de agentes
normalmente, provocam determinado grau de aumento da fre- a-adrenüigieus. Os receptores V1 na superfície das células da
quência cardíaca. Enquanto a dohutamina é um agente somente musculatura lisa ao redor dos vasos sanguíneos ligam-se ã
B-adrenergict), a epinefrina possui efeitos agonistas em recep- vasopressina circulante e induzem a contração das celulas da
tores tanto B quanto ct-adrenügicus e pode aumentar a vaso- musculatura lisa ao redor das arteriolas. A pele, o músculo
eonstrição da musculatura lisa vascular. A evidência indica que csqueletics) e a gordura são três tecidos que possuem arteríolas
a dohutamina e o agente de escolha para elevar o débito ear- responsivas ã vasopressina_ As evidências indicam que os
díaco em pacientes com disfunção cardíaca associada a choque pacientes em choque séptico persistente (que dura horas)
séptico, mas pode aumentar_ de maneira perigosa, o consumo depletam seus estoques endtígentm de vasopressina. Essas
de OXigÕTliO em pacientescoronariopatas. A dopamina Funciona (Jhservações explicam a razão pela qual a infusão de vasopres-
como agente inotrópico, dependendo da dose infundida. Liga-se sina nos pacientes com choque septico resistentL a catecolami-
a receptores dopaminergicns em baixas doses (fl-S pg.-"'kgx"min) nas pode reverter a vasodilatação.
e pode aumentar o fluxo sanguíneo nos leitos vasculares renal Os vasodilatadores são a quarta categoria de agentes vaso-
e mesentüñco Em doses moderadas (5-'10 ttgvikgimin), são ativos usada para melhorar a oferta de oxigênio ãs células dos
ativados receptores B-adrenérgietas, levando a efeitos inotrópi- pacientes em choque. Um grupo de pacientes com vasocons-
cos e cronotrópicos positivos no miocárdio. Propôs-se que a trição intensa encontrado pelos cirurgiões diz respeito àqueles
dopamina preservar-ia a função renal em pacientes em choque, com insuficiência cardíaca congesliva grave terminal que apre-
em razão do efeito de \rasodilatançào renal. Em diversos estudos sentam cmergC-ncia cirúrgica. Nos pacientes com períodos pro-
randomizados controlados, determinou-se que as infusões de longados de baixo débito cardíaco_ pode ocorrer aumento da
dopamina não melhoram a função renal, de modo que ela não RXTS, como resultado de intensa vasoconstrição mediada por
deve ser usada com esse objetivo. harorreeeptores. Nos pacientes com intensa vasoconstrição, a
Espera-se que a dopamina e a epinefrina em doses mais infusão de baixas doses ("D-S ttgfkgfmin) de dopamina, milri-
baixas tenham predominantemente um efeito inotrópico e, em none ou nitroprussiato melhoram o fluxo sanguíneo tecidual.
doses maiores, apresentem combinação de efeitos inotrópicr) O uso bem-sucedido da terapia vasodilatadora necessita de
e \rasoeonstritix-'o arteriolar, porque ligam-se a agentes u-adre- monitorização hemodinâmica intensiva combinada com ajustes
nC-rgicxis (Tabela 5-51” A norepinefrina apresenta efeito nos indices de infusão, a flm de que o efeito desejado de
a-adrenergict) poderoso e, também, ação inotrópica atraves redução da pós-carga seja combinado com cuidados para evitar
dos efeitos em receptores B-adrenergicos. A infusão de nore- hipotensfio e piora da função renal. O milrinone ::- um inibidor
pinefrina foi descrita como sendo particularmente benéfica em da fosfodiesterase que melhora o débitocardíaco pelo aumento
pacientes em choque séptieo, quando os cirurgiões tentam da contratilidade cardíaca atraves da via da sinalização B-adre-
aumentar a pressão aórtica media por meio da \rasoeonstrição nC-gica, alem de ser potente vasodilatador. O nitroprussiato C'

Tabela 5-5 Fánnacos Vasoativos Relatados como Terapêuticos no Choque em Adultos*


FÁRMACO FAIXA DE DOSE MECANISMO PRINCIPAL?
Inotróplco (Pode Scr Cronmrópico)
Dobutamina 2-20 pg/kg/min ñ-adrenérglco
Dopamhaa (mim dose) 5-10 pg/kg/min BI-adrenérgico; dopamlraérgico
Eplneñ-tna (baixa close) 0,06-0,20 pg/kg/min B1- e Bfadrenérgico; menos a
Wsooonsuitor c Inouópico
Dopmnma (alta dose) > IOpg/kg/mh¡ a-adrenêrgtco; menos dopaminérgico
Eptne-Frtna (alta dose) 0,21-0,42 pg/kg/min a-adrenêrgtco; menos B¡ e B,
Norepmefrina 0,024035 pg/kg/min a-adrenérgico, menos B¡ e B¡
Wsoconsuiun'
Fenllefrixm 0,2-2,5 aging/aún a-adxtmétgico
Wsopressina 0,01-0,04 U/mln Receptor V1
\hsodilatndor
Milrlnone 0,4-0,6 pg/kg/nün Inibldor da foafodtesterase*
Dopmnma (close muito baixa) 1-4 pg/kymin Dopamhaérglcb
'A resposta (le um paciente individual a determinada droga é irariáwrel.
5 a e B referem-se a agonistas adrenérgictrs. Os efeitos Bfiadrenérgicns sim inouñpicxzs e aumentam a ctmtralilidade. já os Bfadrenérgicaos são
eronotrfrpicsms.
4
Após dose de ataque de SCI pgflcg em 10 minutos.
38 Seção 1' Princípios Básicos da Cirurgia

um agente relaxante da musculatura lisa, que vasodilata as cateter venoso Central


arteríolas e melhora os sintomas por meio da redução da pré-
Um acesso venoso segruro para permitir a infusão rápida de
carga cardíaca. Urna nova categoria de substâncias' vasodilala-
doras bastante efetiva consiste nos peptídcos natriurétieos líquidos, produtos sanguíneos e Fármacos é essencial no trata-
atriais tipo B recombinantes. mento dos pacientes em choque. Catetcres de grosso calibre
podem ser inseridos percutaneamente nas veias dos membros'
superiores. Em situações criticas, pode-se realizar a canulação da
A RESPOSTA DO CIRURGIÂO A0 CHOQUE veia safena por meio de xfenotomia feita sob visão direta apüs
exposição cirúrgica da veia safena no tornozelo ou na virilha. A
Acesso Venoso e Monitorização dissecçãt) da veia safena pode ser o método mais rápido de
Hemodinâmica assegurar acesso ventrsr) calibrosr) em um paciente em choque
profundo. Entretanto, muitos cimrgiiks preferem realizar a rea-
Os cirurgiões que tratam dos pacientes em choque baseiam-se nimação de pacientes com cateteres inseridos em uma veia
em medidas acuradas de Frequência cardíaca, ritmo e pressão central. Três locais comcunente usados para fazer a inserção de
arterial média de perfusão. Métodos não invasivos para moni- cateter venoso central são a veia femoral, a veia subclítvia e a
torizar os sinais vitais apresentam os menores índices de com- veia jugular interna. Cada local tem vantagens e desvantagens,
plicações, mas não são conftai-'eis em pacientes hipotensos. A dependendo da causa do choque. Cirurgiões experientes conse-
oximetria de pulso transcutãnea permite a monitorização con- guem assegurar, com rapidez, acesso venoso central na maioria
tinua da saturação de cixigénio no sangue capilar e mede, dos pacientes chocados. Os cimrg-icies inserem cateteres de múl-
também, a frequência cardíaca. O oxímetro de pulso determina tiplos lumerts (geralmente três vias), que permitem infundir
a saturação de (Jxigénit) por meio da transmissão de luz pela simultaneamente líquidos e mcslicaçñes, ou cateteres de grosso
pele e por um capilar, medindo a ahsorçãt) de luz em dois calibre (8,5 French) com um único lúmen, ou seja, o ideal para
cumprimentos de onda. Calcula, inclusive, a porcentagem de a infusão de grandes volumes de soluçües de reanimação e
hemoglobina saturada. Além disso, é bastante confiável em sangue. O cateter intraósseo, geralmente inserido na extremidade
circunstâncias de fluxo sanguíneo rápido pulsatil através do proximal da tíbia de uma criança em choque profundo, constitui
leito capilar. Esse procedimento é menos confiável em pacien- técnica alternativa ao acesso venoso, restrita a crianças.
tes hiptrtensos, particularmente nos que apresentam vasocons- Os cateteres VCnlÍNíUEi centrais são inseridos com técnica
triçãc) intensa. A saturação de oxigénio transcutftnea é falsamente estéril. As ctrmplicaçõus associadas ã inserção do cateter incluem
diminuída por anemia, preponderância de hemoglobina fetal lesão d artéria adjacentee falha de seu posicionamento na veia,
'

ou injeção TV de corantes como o íncligo-carmim. Pacientes fazendo com que os líquidos' e as substâncias administrados
com carboxiemogltrhinemia podem apresentar saturação dc através do acesso extravasem para os tccidos. No caso de cate-
oxigénio falsamente elevada pelo oxímetro de pulso. teres de subclávia ou de jugular interna, duas complicações
precisam de tratamento: o pneumotcãrax e o hemopneu-
cateteres Arterl ais motórax. A técnica de inserção adequada pode reduzir os índices
de complicações. A veia subclãvia é puncionada abaixo da
Os cirurgriões inserem cateteres arteriais pela técnica de Seldin- elar-'ícula, onde a veia tem um trajeto anterior à artéria subclavia.
ger, na qual a agulha é passada em uma artéria e lentamente A veia jugular interna é puncionada no terço inferior do pescoço,
puxada de volta até que flua sangue pulsátil. É passado um onde a veia está localimda, abaixo do músculo esternocleido-
fio-guia no »faso aLrai-'és da agulha e o cateter é introduzido na mastoidetr e lateral ã pulsação da artéria carótida comum. A
artéria sobre o ño- ruia. O cateter arterial permite o calculo lesão da artéria carõtida pode ser reduzida caso o cimrgiãc)
contínuo das pressões arteriais sistólica, diastólica e média. Os identifique a localização e a profundidade cla veia jugrular interna
padrões da forma da onda da pressão anerial podem ser infor- com um aparelho de uluassom e introduza a agulha guiando-se
mativos. Por exemplo, flutuações substanciais na pressão arte- pela visualização (Fig. 5-10). Um catetcr inserido com sucesso
Iial média correspondendtr a ciclos ventilatórius com pressão na veia jugular interna direita de uIn adulto tem probabilidade
positiva indicam que o paciente esta hipovolêmict) ou que o excepcionalmente alta de estar conetamente ¡xisicionadci na
volume corrente em um paciente em ventilação mecânica está veia cava superior, acima do átrio direito. O acesso ã veia
elevado. Os cateteres arteriais permitem a coleta de amostras femoral é uma opção atrativa como acesso venoso central inicial
confiáveis e indolores de sangue arterial para determinar o pH em pacientes chocados. As razões para selecionar a eateteriza-
e a pressão parcial dos gases respiratórios. A artéria radial é o
;ao de uma veia femoral incluem a prevenção de lesão pulmo-
local mais apropriado para acesso arterial em adultos'. O risco nar e o menor risco de lesão anerial grave levanda a hemonagia.
de isquemia da mão é menor que 0,1%, mas a trombose da
artéria radial pode levar a amputação nos casos em que a artéria
ulnar não é patente. Assim, a paténcia da artéria ulnar deve ser
eonñnnada antes de inserir um cateter na artéria radial. A artéria
dorsal do pé é um sítio alternativo de cateteriatçãr) aricrial,
embora esse 'vaso não deva ser usado em pacientes com doença
vascular periférica ou diabetes. A eanulaçãt) arterial periférica
pode ser difícil em pacientes em choque. Além disso, a palpa-
ção da pressão da artéria radial muitas vezes é difícil, por causa
da excessiva vasocrmstrição dos pacientes em estado de choque.
Os cateteres arteriais femorais são úteis em pacientes com
vasoccmstriçãc) profunda, a menos que haja doença vascular
oclusiva cla aorta ou dos vasos ilíacos. Embora os cateteres da
artéria femoral sejam seguros por 1 a 2 dias, apresentam pre-
valência mais elevada de infecções sérias relacionadas com o Figura 5-10 (Ianulação da Veia jugular interna direita, guiada por
cateter, provavelmente em razão da grande contaminação bac- imagem Ultrassonografia da posição da veia jugular interna disten-
teriana da pele da virilha. :lida com relação à artéria mrótida comum_
Capítulo 5 Choque, Eletrótitos e Líquidos 89

São contraindieações para a punção de veia femoral o sangra- tem sido debatida. Pviartin e cols. relataram que os cateteres de
mento de ferimentos pélx-'icos ou de veia cava inferior e a anéria pulmonar foram informativos e forneceram detalhes
trombose venosa. Os cirurgiões, em um caso complicado, com fundamentais as decisões de tratamento.” Richard e cnautorczs
múltiplos fatores de risco, seguem a estratégia de primeiro cate- concluíram que a informação proveniente do Liso rotineiro de
terizar rapidamente a veia femoral para as primeiras 2-1 horas e, cateteres de artéria pulmonar não é útil para ajudar os médicos
em seguida, quando o paciente estiver estável, inserir um novo a selecionar a terapia.” O eciocardicxgmama (ECG) transtorácico
cateter com técnica estéril ideal. A infecção: associada ao cateter ou transescifãgicu é um exame diagmórstico altemativo que per-
com lracteremia pode ser uma complicação com risco de vida mit ao cirurgião avaliar, de maneira ctmñável, a função cardíaca
*

da cateterização central. Para diminuir o risco das infec-


venosa em detalhes. Além disso, tem a vantagem de não requerer a

çücs associadas aos cateteres, os eimrgiões devem irLseri-ltxs inserção de cateteres venosos.
seguindo as precauções de barreira estéril máxima (isto é, usar Os riscos associados aos cateteres venosos centrais são
com máscara e gono, avental estéril e luvas, além de grandes infecção e trombose. Os cateteres venosos centrais e de artéria
campos estéreis). pulmonar apresentam risco de 2% a 8% de infecção. O pató-
geno mais comum é o .Étapbylucrlccacsaura-us. Os pacientes
Monitorização da Pressão Venosa Central e da com infectados podem desenvolver infecção de cor-
cateteres
rente sanguínea com bactérias ou fungos e choque séptieo.
Pressão no cateter da Artéria Pulmonar Cuidados e técnicas aprimoradas podem reduzir o risco de
A monitorização da pressão venosa central pode ser útil durante infecções relacionadas com o cateter. O Healthcare infection
a reanimação de pacientes selecionados em choque. O trans- Camtrol Practices Advisuory Committee of the Centers for Disease
dutor, usado para medir a pressão venosa central, é zerado em Clontrol and Prevention publicou diretrizes para a rcdução de
um ponto que fica 5 cm posterior ao esterno. Os pacientes em infecções, incluindo instruções a respeito das técnicas de inser-
choque com pressão venosa central menor que 5 mmHg estão ção ideal, uso de clorexidine no preparo da pele e inserção de
l1l[](J\-'t)lÊ1'1'1lCt)S.Aqueles com pressão venosa central maior que cateteres impregnados com agentes antimicrcibianons.” A inser-
20 mmHg podem apresentar inúmeras disfunções, incluindo ção de cateteres no interior de uma veia central pode levar a
lamponamento cardíaco, emholia pulmonar aguda ou pneumo- trombose VCDOSH. Catetcres que permanecem na veia femoral
torax hipertensivo. Geralmente, as alterações na pressão venosa por \rãrioes dias têm maior probabilidade de associação com
central em resposta a intervenções terapêuticas (p. ex., infusão trombose venosa no local de acesso do que aqueles inseridos
de 250 ou 500 mL de uma solução eristaloide ou de uma através da veia subclãvia.
unidade de hemácias) são mais úteis para o cirurgião que cuida
de um paciente em choque do que um valor isolado.
lnfonnações hemodinãmieas detalhadas podem ser obtidas CHOQUE HIPOVOLÊMICO
em pacientes com cateteres na artéria pulmonar. Os cateteres
de artéria pulmonar são passados a partir da veia cava superior, O choque hipovolémieo é uma síndrome caracterizada pela
enquanto o cirurgião observa a pressão medida a partir de um diminuição do débito cardíaco decorrente da redução do
sensor localizado na extremidade do cateter. Com o cateter na volume sanguíneo. Com a contração volume, menos
veia cava superior, o balão na ponta do cateter é insuflado e sangue retoma ao coração, o volume diastólico final dos ven-
o cateter flutua através do átrio direito (Ícontraçfies atriais de trículos direito e esquerdo reduz-se e ocorre hipotensão, quando
baixa pressão), do ventrículo direito (pressões maiores com as o débito cardíaco apresenta queda para um valor crítico. Os
contrações VCDUÍCUlHFCS) e da valva pulmonar para a artéria cimrgrifies deparam-se rotineiramente com choque hipovolê-
pulmonar (indicada pela conversão da pressão final diastólica mico, sendo a hemorragia a causa específica mais frequente.
de perto de zero para nível mais alto). A continuação do avanço Esse choque geralmente tem início rapido e sua grravidade pode
do cateter com o balão insuflado faz. com que ele fique encu- ser definida
em termos da proporção do déficit de volume
nhado na artéria pulmonar. O traçado do registro da pressão sanguíneo. Os pacientes com perda de sangue superior a 40%
torna-se aehatado, uma vez que a pressão no vaso ocluído é do 'volume total estão risco iminente de mone. Ocom:
em
equilibrada por meio da microcirculação pulmonar com a choque hipovnolômiec) houver
se transferências significativas' de
pressão atrial esquercia méxiia. Os cateteres de artéria pulmonar líquido plasmãtieo proteína para os tecidos inflamatórios. Por
e
são produzidos com um sensor de temperatura próximo ã ponta, exemplo, litros de líquido plasmãlicopodem passar para a pele
o que permite o uso de métodos de termodiluiçãc) para o cãculo e o tecido suhcutãneo nos pacientes com queimaduras de
do débito cardíaco. Além disso, os cateteres de artéria pulmonar segundo grau em mais de 20% da superfície corpórea. A redu-
são produzidos para incluir um feixe de fibra Ótica que possi- ção no volume intravascular é um fator que comumente con-
bilita a avaliação continua da saturação de (Jxigénio no sangue tribui para a hipotensão em indivíduos com choque séptieo.
da artéria pulmonar. O leque de informações fomecidas pelos Os pacientes com peritonite após perfuração de úlcera duode-
cateteres de artéria pulmonar permite que o cirurgião classifi- nal acumulam vários litros de líquido inflamatório na cavidade
que o padrão hemodinãmico dos pacientes em choque e sele- peritoncal, a maior parte desviada do compartimento plasrnátieo.
cione o objetivo do tratamento. Podem ocourrer complicações Após o edema inflamatório,os pacientes hipovcalémicos podem
sérias relacionadas com a passagem do cateter de artéria pul- apresentar níx-'cl alto de hematócritos, o que indica perda de
monar, incluindo sangramento e pneumotórax associados ã volume plasmático. A perda substancial de líquido gastroin-
inserção do introdutor usado para colocar o cateter de artéria testinal pode causar choque hipovolêmieo. Em pacientes com
pulmonar na veia cava, arritmia, quando o cateter irrita o mio- obstrução de intestino delgado, pode ocorrer choque hiponvo-
cárdio, e perfuração da parede ventricular. lémieo como resultado da passagem de líquido para o interior
Talvez a complicação rr1ais preocupante quanto ao uso de da luz intestinal_
cateteres de artéria pulmonar a escolha de tratamentos O cirurgião que trata de um paciente em choque hipovolé-
desnecessários ou mesmo prejudiciais, feitos com o intuito de mico depara-se com dois desafios concomitantes. Primeiro, deve
corrigir um valor hemodinãmico anormal medidc) com esse restaurar o volume intravascular para valores normais. Segundo,
cateter. A relevância da informação a respeito dos cateteres de precisa identificar a causa do choque hipovolémico do paciente
artéria pulmonar que é fomecida aos médicos e aos cirurgiões e decidir se é necessária a intervenção cirúrgica imediata. A
90 Seção r Princípios Básicos da Cirurgia

hipotensão e a marca registrada do choque hipovolíÍ-mict) grave. pacientes em choque deseompensado podem estar suscetíveis
Entretanto: ela desencadeia respostas compensatrãrias, incluindo a anemia letal após reanimação e, por isso, precisam ser uans-
a estimulação de reflexos neuroendócrinos'. A resposta compen- fundidos com sangue para serem plenamente reanimados. Os
satória de indivíduo em choque hipovcilêmicc) acompanha
um pacientes com hemorragia exsanguinante não apenas precisam
a magnitude do deñcit de volume sang-uíncs). A vasoconsttição de transfusão maciça imediata, mas requerem, com frequência,
e causada por aumento do tônus simpático e liberação de HAD pronta realização de um procedimento cirúrgico para controlar
pela himifise. Conscquentemente, os pacientes podem estar em a hemorragia. Em última análise, a sobrevida de um paciente
choque hipovolômict) ainda que apresentem pressão arterial após qualquer categoria de choque hemorrígico requer que o
media dentro da faixa normal. Riddez e cols. estudaram adultos local ou locais de hemorragia sejam identificados e o sangra-
nonruiis com hemorragia controlada de 900 mI_ de sangue.” mento controlado.
Esses investigadores realizaram medições seriadas do volume
sanguíneo ã medida que o restauravam, nesses pacientes, por Diagnóstico Clínico do Choque Hemorrãgico
meio da autotransfusão de líquido e proteína do interstício para Os pacientes em choque hemorrãgico são tratados de modo
o volume plasmãtico. Com base na diluição do hemattícritio, mais efetivo e bem-sucedido se o diagnóstico for prontamente
estimaram que a passagem de líquido para o compartimento estabelecido. As mortes ct-'itáx-'eis decorrentes de choque hemor-
plasmãtico compensou ate 50% do sangue perdido. Embora rãgieo acontecem porque os cirurgiões não identificam os
tenham sido feitos muitos estudos em modelos animais de pacientes com sangramento que estão em choque compensado.
choque hemomígict), os resultados apresentam a limitação de Alterações nos sinais vitais são a principal indicação clínica de
que na prática clínica, os pacientes em choque hipovcilõmieo choque hemorrágioo. A literatura médica descreve que os
são prontamente reanimados. Dessa maneira, a síndrome do pacientes em choque hipovolômico estão hipotensos e têm
choque hipox-'olêmico transforma-se, na maioria das vezes', em aumento da frequência cardíaca. Esses eventos fisiológicos
uma complexa condição fisiológica que reflete os efeitos mistos refletem o aumento do tônussimpático mediado pelos haror-
tanto do choque quanto do tratamento.
receptores estimulação liberação de epinefrina. Sudorese
e a da
e palidcz cutânea causada por xrasoconstrição nas artérias cutâ-
Choque Hemorrãglco neas são outros indicativos, no exame físico, da existência de

O choque hemorrígico pode ser classificado em três graus de choque hemorrágica No choque giave, quando o fluxo san-
gravidade, com base na magnitude da perda sanguínea: choque guíneo para o cerebro diminui, um sinal ameaçador de que o
compensado, choque descompensado e exsanguinaçãc) letal. A paciente está próximo da morte é a presença de sintomas de
síndrome do choque compensado ocone se a perda sanguínea isquemia cercbal_ incluindo confusão mental, agitação e rebai-
for menor que 20% do volume total. Pacientes em choque com- xamento do nível de consciência.
pensado mantêm perfusão adequada do cerebn) e do coração Burri e cols. descreveram uma correlação entre a magnitude
e pressão arterial média normal, porque a vasoconsttição da perda sanguínea e a pressão arterial sistólica. A maioria dos
mediada por reflexos neuroendócrinots diminui o fluxo de pacientes que perdeu menos de 25% do volume sanguíneo
sangue para a pele e para o músculo cssqueléticno. Os pacientes apresentava pressão sistúlica maior que 110 mmHg. Indivíduos
com choque leve a moderado compensado podem sobreviver com perda estimada de 25% a 33% do volume de sangue tinham

sem grande esforço, se ingerirem líquidos. Aqueles com choque pressão .sistólica de aproximadamente 100 mmHg. Quando o
compensado que não puderem ingerir líquidos podem uansfciir volume da perda estimada foi superior a 53% do volume total,
fluidos dentro do compartimento do LEC. Os que apresentam a maioria dos pacientes apresentava pressão sistólica menor

déficit de menos dc 20% do volume sanguíneo ao longo de um que 100 mmHg. Entretanto, havia variação considerável nessa
período de poucas horas podem ajustar o fluxo de líquidos população. 32 Estudos clínicos com pacientes em choque hemor-
atraves do compartimento intersticial linfãtico e obter a transfe- rigico após trauma determinaram que a frequência cardíaca
rência Final do interstício para o compartimento plasmãlico. Os não é um fator preditivo sensível de choque. Pode ocorrer
pacientes com síndrome do choque descompensado encon- taquicardia nos pacientes hipovolêmicos com aumento dos
tram-se hipolenstxs após hemorragia aguda em que as perdas níveis circulantes de epinefrina. A brachhardía, definida como
são equivalentes a 20% a "ÍWI do volume de sangue. A magni- Frequência cardíaca abaixo de 100 bpm, ocom: em pacientes
tude da perda sanguínea em um homem de ?O kg corresponde com hipovolemia, uma vez que têm o tônus parassimpátics)

a 1 a 2 litros de um volume total estimado de 5 a 6 litros. Os muito aumentado e, em razão disso, diminuição da frequência
pacientes em choque descompensadc) não conseguem manter cardíaca, mediada pelo vago. A taquicardia ocorre em pacientes
a pressão aórtica média pela '\"H.'i()t_'t)n'íLI'l(__'ã(),tem débito cardíaco traumatizados sem hipovolemia, porque estão com dor ou
baixo, estão sujeitos ao estresse anaeróbicoe apresentam acidosc medo. As influências neuroendócrinas opostas com relação ã
proporcional ã gravidade do choque. Aqueles que permanecem Frequência cardíaca explicam a razão pela qual o pulso não C'
em choque descompcnsado por horas estão em risco de morte. nem um indicador sensível nem específico da gravidade do
já os que .sciñem de hemorragia exsanguinante perdem rapida- choque hemorrágica Os sinais vitais em adultos jovens hem
mente mais de 40% do volume sanguíneo e dcsem-'olvcm hipo- condicionados podem ser enganadores. Esses pacientes podem
tensão pmfunda. ("Som a redução muito acentuada do fluxo de perder mais de 30% do sangue, com alteração pouco significa-
sangue para o cérebro, esses pacientes tornarn-se ctimatostxs em tiva nos sinais vitais. Nesses casos, há queda súbita da pressão
poucos minutos e morrem de parada cardíaca. arterial com perda posterior relativamente pequena do volume
O conceito de que o choque hemomígict) tem três níveis sanguíneo, quando os mecanismos compcnsatcíritxs estiverem
de gravidade sugere que os cirurgiões devem cscalonar a inten- exauridos. Em contraste, nos pacientes com função cardíaca
sidade do tratamento, dependendo da gravidade da situação limítrofe, tratados com medicamentos 'vasodilatadores e [fr-blo-
do paciente individual. Os pacientes em choque compensado queadorcts', pode ocorrer hipotensão após hemorragia pouco
podem ser prontamente reanimados pela infusão TV de solu- significativa.” Desta forma os cirurgiões estabelecem o diag-
ções eletrolíticas halanceadas. Após a reanimação completa de nóstico de choque fiemomígico em um paciente individual
hemorragia compensada, ocorre diluição das hemácias e a fazendo a revisão da evolução dos sinais vitais, não apenas um
queda no hematúcrito é inversamente proporcional ao volume valor isolado, associada a exame físico sistemático e completo,
de líquido nccessãrit) para restaurar o volume sanguíneo. Os para procurar por locais de perda sanguínea.
Capítulo 5 Choque, Etetrólitus e Líquidos 91

A acidemia é utilizada como medida da gravidade do choque mentos penetrantes de tronco e choque, comparando um

hemorrágica). Ocorre, em particular, em pacientes com choque grupo de pacientes nos quais a infusão IV de fluidos para
hemorragico, levando-se em conta que a ofena de (Jxigônio reanimação do choque hemorragico foi iniciada no pronto-
é insuficiente para manter o metabolismo aeróbico. Um soeorro a outros que não receberam fluidos antes do início da
excesso de bicarbonato calculado na gasometria arterial de operação para controle da hemorragia” Nos casos em que a
-10 mEqyT. ou inferior no paciente hipovcrlémict) é sugestivo reanimação foi retardada, houve evolução melhor. A evolução
de que hã choque deseompensado e risco de morte, caso não pior dos pacientes nos quais a infusão TV de fluidos havia
seja feita a reanimação e implementada a terapia corretiva. começado no pronto-socom) assoeiava-se a maior balanço final
Investigadores clínicos demonstraram, repetidamente, que a positivo de líquido, de maneira que os pesquisadores formu-
gravidade do choque hemorrágica em pacientes traumatizados laram a hipótese de que o edema pode ter contribuído para a
relaciona-se com a extensão da acidemia, embora se dcbata pior sobrevida e o maior número de complicações no grupo
se a medida mais informativa é o pH, o excesso de base de pacientes reanirnados precocemente. A reanimação hipo-
calculado ou o lactato séria). Nos pacientes com excesso de tensiva tem sido defendida por outros pesquisadores clínicos,
base inicial abaixo de -6 mmolfL e, em alguns aspectos mais embora a maioria recomende que é melhor evitar qualquer
importante do que o status ácido-básico inicial, cuja acidemia hipotensão em pacientes com trauma fechado ou lesão cere-
não foi corrigida em 2*¡ horas, os índices de mortalidade bral. Todos esses estudos demonstraram que as tentativas de
Ficaram acima de 50%. Os cirurgiões podem usar a gasometria restaurar o volume sanguíneo na vigência de hemorragia ativa
arterial ou medidas consecutivas do lactato para monitorizar de vasos calibnxsos é inútil c, possivelmente, prejudicial. A in-
a recuperação do paciente da agressão anaerõbica de um tervenção mais efetiva do cirurgião para um paciente em
episódio de choque hemorrágica). choque hemorragieo é realizar a hemostasia.
Persiste o debate acerca da composição da solução de rea-
Tratamento do Choque Hemorrágico nimação ideal para o tratamento dos pacientes em choque
Os cirurgiões salvam as vidas dos pacientes em choque hemor- hemorragia). Uma experiência clínica substancial adquirida nos
rígico por meio de uma série de inlen-'ençi'›es. Após assegurar últimos S0 anos estabeleceu que a infusão rápida de soluções
acesso venoso confiavel, são feitas as primeiras tentativas de eletrolíticas isotõnicas pode, efetivamente, reanimar grande pro-
reanimação corn soluções eletrolíticas balanceadas. Os pacientes porção de pacientes em choque hemorrágico. Se grandes
adultos que não respondem a 2 a *Í litros de solução eletrolítica volumes de solução salina normal forem ttsados para reanima-
balanceada (nas crianças administram-se 20 mLfkg) e continuam ção, ocorre acidemia hiperclorémica como resultado da substi-
hipotensos normalmente precisam de transfusão sanguínea_ O tuição do bicarbonato no sangue perdido por cloreto. Diversos
cirurgião deve identilicar os potenciais locais de hemorragia estudos clínicos demonstraram que a infusão de .soluções ele-
ativa nos casos em que a hipotensão reverte e decidir se é trolíticas balanccadas (p. ex., Ringer lactato) resulta em menor
necessária a intervenção cirúrgica. A realização imediata de déficit de bicarbonato. Frequentemente, são necessárias transfu-
intervenções para fazer hemostasia é essencial a fim de garantir sões sanguíneas maciças em pacientes com hemonagia grave.
o sucesso do tratamento dos pacientes em choque hipovtrlômict) Pode ocomer eoagulopatia como complicação da transfusão
descnmpensado. Para a maioria dos pacientes em choque maciça e podem ser necessários determinados componentes
hemonãgico, a reanimação enx-'olx-'e apenas o restabelecimento sanguíneos (p. ex., fatores de coagulação, plasma fresco conge-
do déficit de \volume sanguíneo. Entretanto, o choque hemor- lado, crioprecipilado e concentrado de plaquetas) para repor os
rígico pode ocorrer em pacientes com disfunção cardíaca pre- fatores de coagulação, assim como para restaurar o volume de
existente. Nesses casos, a monitorização contínua da resposta sangue. Soluções contendo coloides são defendidas como sendo
hemodinâmica permite que o cirurgião decida se a reanimação superiores às soluções salinas iszotíinicas, porque maior quanti-
deve ser guiada pelo cãlculr) da pressão venosa central ou, nos dade do volume infundido pcrmaneceria no compartimento
pacientes complexos, pelo espectro de dados hemodinãmicos sanguíneo. Schierhout e Roberts relataram urr1a revisão sistemá-
disponíveis atraves dos eatelercs de artéria pulmonar. Os pacien- tica de 26 estudos controlados randomizadrzs que compararam
tes com comorbidadcs complexas e choque hemorrãgieo podem o LLit) da solução cristaloide ã coloide em pacientes muito
necessitar de intervenções fiarmacoléngicas. Além disso, a moni- gmavcs, incluindo pacientes em choque ltemomígictz?" Os autores
torização contínua de informações detalhadas nas horas após a calcularam que a infusão de coloide associou-se a aumento de
recuperação do choque hemorragico é útil na identificação de 4% no risco dc morte e concluíram que as soluções de coloides
alterações nos reflexos mcsliadus por frarotrcteptores em res- não estão indicadas na reanimação dos pacientes em choque.
posta ã hipolensão. O tônus vascular de pacientes em choque Uma proporção substancial dos casos tratados pelos cirur-
hemonragicx) aumenta e t)l).'§(_'I'\"tJU-.'it_', ern determinado estudo, giões por choque hemorrágico referes-se a pacientes uaumatiza-
que volta ao normal em *Í a 12 horas após um episódio: de dos. O choque, nesses pacientes, em geral é um fenômeno
choque revertido ¡x-la reunir-ração? Após o choque, os pacien- complexo que env'olv'e mais do que redução do volume san-
tes encontram-sc suscetíveis a manifestar outros problemas com guíneo por causa da hemorragia. Pode oconer hemorragia
risco de vida. Podem ocorrer, também, disfunção e insuficiência aguda significativa em um dos cinco locais: no tórax (identifi-
de sistemas orgânicos (cardíaco, renal, pulmonar, neurologgico). cada por radiografia de tórax), na cavidade peritoncal (identifi-
As razões para essa insuficiência (Jrgítnica incluem demora na cada por ultrassonogralia (IIS) alxlrominal, lavado peritoneal
reanimação ou reanimação incompleta do choque, lesão dc diagnóstico ou tomografia computadorizada [TC] de abdome),
reperfusão que provoca resposta inflamatória endógena exage- associada a fratura pélvica (sugerida por radiografia de bacia,
rada ou aparecimento de infecção invasiva. Por isso, a sobrevi- mas identificada por TC de abdome e pelve), em fratura de
\rência de um pacienteapós um episódio de choque hcmorrágieo ossos longos (identilicada por radiogmafia) e para fora do corpo
exige que o cirurgião tome urna série de dctisõc's que incluem, do paciente (por feridas). Os cirurgiões que avaliam um paciente
mas não sc limitam, a reanimação rápida, hemostasia oportuna traumatizado cm choque precisam fazer, rapidamente, revisão
e suporte da função orgânica pós-reanimação. sistemática para identificar o local do sangramento. Outras
Hã controvérsia sobre o momento da reanimação em causas de choque em pacientes traumatizadrxs são hemopneu-
pacientes com hemorragia ativa. Bickell e cols. estudaram as motõrax hipertensivr), que leva a aJteraçãci do retomo do sangue
vantagens do retardo na reanimação em pacientes com feri- venoso para o tórax, tamponamento cardíaco e choque neuro-
92 Seção r Princípios Básicos da Cirurgia

günico_ causado por trauma raquimedular e perda do tônus soLUrro. Termina quando acaba a intervenção cirúrgica ou o
simpático. Embora a maioria dos pacientes Lraumaljzadrxs com procedimento necessário para controle do sangramento. Durante
hipotensão necessite de que o volume sanguíneo seja restabe- essa fase_ os pacientes tipicamente recebem líquidos e sangue
lecido para valores nonnais_ os cirurgiões devem manter-se para repor as perdas da hemorragia e pode haver contração do
vigilantes e lnuscar outras causas tratãveis de hipotensão. volume intersticial_ ã medida que ocorre deslocamento de líqui-
dos para compensar o choque. A fase II inicia-se com o ñm da
Choque Exsanguinante e Cirurgia de Controle de Dano operação e ü caracterizada como um periodo em que e neces-
O sucesso no tratamento do choque hemorrágrict) exsangui- saria a infusão de mais líquido do que o que C' perdido. Nessa
nante depende da capacidade deo cirurgião parar o sangra- fase_ os pacientes recebem primariamente soluções cletrolíticas
mento. Muitos pacientes precisam de transfusão maciça c estão balanceadas para manter a pressão de perfusão. Em geral_ o
suscetíveis ao desem-'olv'imentr) de eoagulopatia e hipotermia. débito urinário e baixo e os pacientes ganham peso. Pode haver
Existem evidências convincentus de derivadas de múltiplas retenção de líquidos durante a fase H equivalente a até 10% do
séries clínicas de que uma estratégia de controle do dano pode peso corporal ideal. Usando métodos de distribuição de mar-
ser saliradora em pacientes com trauma grave. Com estra- cador_ Lucas e Lcdgerwood determinaram que, durante a fase
tegia, o cirurgião limita a intervenção durante a primeira ope- H_ a maioria do excesso de líquidos localiza-se no comparti-
ração nos procedimentos para parar a hemorragia e permitir mento linfático intersticial do LEC. A fase Final corresponde ã

que o paciente seja reani