LEMBAR KEGIATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

RS. AKA MEDIKA SRIBHAWONO

PERIODE : BULAN S/D BULAN

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

No. Jenis Limbah B3 Tanggal Masuk Sumber Jumlah Limbah Maksimal Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Tujuan
Masuk Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk s/d tanggal: (t=0 + 90 hr, Limbah Limbah B3 penyerahan
180 hr
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G) (H) (I)
Total : Total :
AH B3 DARI TPS SISA

Bukti Nomor Sisa LB3 yang ada

Dokumen di TPS

(J) (K)
Sribhawono, …… ………………………. 2018

Siti Novita Amd.KL

 LEMBAR KEGIATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode Waktu :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON) CATATAN :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
TOTAL A (+) …………………………………………………………………………………………

II PERLAKUAN: JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH YANG DIKELOLA PERIZINAN LIMBAH B3 DARI K
ADA TIDAK ADA
1. 1. ………………………………….
2. ………………………………… dst
2. 1. ………………………………….
2. ………………………………… dst
3. 1. ………………………………….
2. ………………………………… dst
4. 1. ………………………………….
2. ………………………………… dst
5. 1. ………………………………….
2. ………………………………… dst
6. 1. ………………………………….
2. ………………………………… dst
7. 1. ………………………………….
2. ………………………………… dst
TOTAL B (-)

RESIDU * C (+) ………………... TON

JUMLAH LIMBAH YANG
BELUM TERKELOLA ** D (+) ………………... TON
TOTAL JUMLAH LIMBAH
YANG TERSISA (C+D) ……………….. TON
KINERJA PENGELOLAAN
LB3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU PENAATAN {[A-(C+D)]/A} * 100% = ………………... TON
KETERANGAN:
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom ash dan atau fly ash dari
pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas, dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.
 Mengetahui,
…………………, …… …………………………

ttd

(Pihak Perusahaan)
BAH B3 DARI KNLH
KADALUARSA

u fly ash dari

 getahui,
………………………… 2015

erusahaan)
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

RS. AKA MEDIKA SRIBHAWONO

PERIODE : BULAN S/D BULAN

No. Jenis Limbah B3 Sumber Satuan Perilaku Periode TAHUN 2017 TAHUN 2018 LIMBA
Sebelumn Juli Agust Sept Okt Nov Des Jan Feb Maret Aprl Mei Juni
ya LIMBAH DISIMPAN DI
DIHASILKAN TPS
(SALDO)

1. INFEKSIUS 0

2. INFEKSIUS/ TAJAM 0

3. BERACUN/FARMASI 0
PERALATAN DENGAN B3/
4. LOGAM BERAT LIMBAH DIHASILKAN 0

5. CAIR MUDAH MENYALA 0

6. PADAT MUDAH MENYALA 0

BERACUN (AKI, LAMPU TL,

7. CADTRID) 0

1. INFEKSIUS 0

2. INFEKSIUS/ TAJAM 0

3. BERACUN/FARMASI 0

PERALATAN DENGAN B3/

4. LOGAM BERAT DISIMPAN DI TPS 0

5. CAIR MUDAH MENYALA 0

6. PADAT MUDAH MENYALA 0

 BERACUN (AKI, LAMPU TL,
7. CADTRID) 0

1. INFEKSIUS

2. INFEKSIUS/ TAJAM

3. BERACUN/FARMASI

PERALATAN DENGAN B3/

4. LOGAM BERAT DIMANFAATKAN SENDIRI

5. CAIR MUDAH MENYALA

6. PADAT MUDAH MENYALA

BERACUN (AKI, LAMPU TL,

7. CADTRID)

1. INFEKSIUS

2. INFEKSIUS/ TAJAM

3. BERACUN/FARMASI

PERALATAN DENGAN B3/

4. LOGAM BERAT DI OLAH SENDIRI

5. CAIR MUDAH MENYALA

6. PADAT MUDAH MENYALA

BERACUN (AKI, LAMPU TL,

7. CADTRID)

1. INFEKSIUS
LANDFILL SENDIRI

2. INFEKSIUS/ TAJAM

3. BERACUN/FARMASI

PERALATAN DENGAN B3/

4. LOGAM BERAT

5. CAIR MUDAH MENYALA

6. PADAT MUDAH MENYALA

 BERACUN (AKI, LAMPU TL,
7. CADTRID)

1. INFEKSIUS DISERAHKAN PIHAKKE-3

BERIZIN

2. INFEKSIUS/ TAJAM

3. BERACUN/FARMASI

PERALATAN DENGAN B3/

4. LOGAM BERAT

5. CAIR MUDAH MENYALA

6. PADAT MUDAH MENYALA

BERACUN (AKI, LAMPU TL,

7. CADTRID)

1. INFEKSIUS
LIMBAH TIDAK DIKELOLA

2. INFEKSIUS/ TAJAM

3. BERACUN/FARMASI

PERALATAN DENGAN B3/

4. LOGAM BERAT

5. CAIR MUDAH MENYALA

6. PADAT MUDAH MENYALA

BERACUN (AKI, LAMPU TL,

7. CADTRID)

JUMLAH LIMBAH B3 0 0
PRESENTASE PENATAAN
 LIMBAH DIKELOLA
DISERAHKAN LIMBAH
DIMANFAATK DI OLAH LANDFILL KODE
PIHAKKE-3 TIDAK
AN SENDIRI SENDIRI SENDIRI MANIFEST
BERIZIN DIKELOLA
0

0
 0

0
0 0 0 0 0
h