Anda di halaman 1dari 2

RAHASIA / CONFIDENTIAL

TAHUN
2018
NOMOR MEDICAL RECORD 2019
2020
2021
ALERGI TANDA BAHAYA

NAMA :

NIK :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
JENIS JAMINAN :
□ KIS-PBI :
□ KIS NON-PBI/BPJS :
□ UMUM :
□ DLL :
NO. HP :
ALAMAT :
:

PUSKESMAS MATAKO
KECAMATAN TOJO BARAT KABUPATEN TOJO UNA UNA

BUKU INI MILIK PUSKESMAS MATAKO TIDAK DIPERKENANKAN


DIBAWA/KELUAR DARI PUSKESMAS MATAKO
RAHASIA / CONFIDENTIAL

NOMOR MEDICAL RECORD

Polik Umum

Polik MTBS

Polik KIA/KB