Anda di halaman 1dari 1

MR. 2/R.

J/2018

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MATAKO KECAMTAN TOJO BARAT
Kode Pusk : 72090…… Jln. Trans Sulawesi Telp. 0452-2703025

Nomor Pasien :
No. MR :
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
Tgl.Lahir/Umur :
RAWAT JALAN
Jenis kelamin : □L □P

Kondisi Pelayanan Umum/General Consent Of Service


1. Selama dalam perawatan di polikklinik Puskesmas Matako pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan dan tindak medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu poliklinik Puskesmas Matako ada keterlibatan peserta didik
dalam memberikan pelayanan yang didampingi oleh petugas Puskesmas baik dari dokter,
perawat, bidan maupun tenaga medis lainnya.
3. Selama perawatan diruang tindakan Puskesmas Matako pasien yang memerlukan tindakan
medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien
menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
4. Selama dalam perawatan dipolikklinik Puskesmas Matako pasien tidak dianjurkan untuk
mengenakan atau menyimpan barang berharga. Kehilangan ataupun kerusakan barang
bukan merupakan tanggung jawab pihak Puskesmas Matako.
5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di
Puskesmas Matako.

Matako, …………….…………………

Petugas Pasien / Keluarga Pasien

(…………………….) (…………………………...)