1

BAB 3
STATUS ORANG SAKIT

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Rafael March Elvis Karo-karo
Usia : 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Gajah Simpang Empat Karo

3.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kepala membesar
Telaah :
- Hal ini dialami pasien sejak usia 2 bulan, secara perlahan-lahan semakin
membesar.
- Riwayat kejang dijumpai 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kejang bersifat
spastik dengan durasi 1 menit, frekuensi 1 kali.
- Riwayat muntah dan penurunan kesadaran tidak dijumpai.
- Riwayat demam berulang disangkal.
- Riwayat operasi EVD tanggal 29 April 2018 dan ventriculum lavage tanggal 5
Mei 2018.
- BAK dan BAB dalam batas normal.
- Riw. Kehamilan: Riwayat ibu demam saat hamil disangkal, konsumsi obat-
obatan dan jamu-jamuan saat hamil tidak dijumpai.
- Riw. Kelahiran: pasien merupakan anak pertama, lahir SC, usia kehamilan 31
minggu, BBL: 1,5kg.

RPO : Tidak ada

RPT : Tidak ada

3.3 STATUS PRESENS

Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
 2

Pernapasan : 30 x/i
Nadi : 98 x/i
Suhu : 36,7 C

3.4 STATUS GENERALISATA

Kepala : Ubun-ubun besar tertutup rata
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor,  3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-)

Thoraks
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Suara paru: vesikuler
Suara tambahan: (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

3.5 STATUS NEUROLOGIS

Sensorium : Compos Mentis
Pupil : Isokor,  3mm/3mm, Refleks cahaya +/+
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-)
Motorik : Lateralisasi (-)
Sensorik : Normal
 3

Refleks Fisiologis : +|+

+|+
Refleks Patologis : (-) / (-)

3.6 SISTEM MOTORIK

Trofi : Eutrofi
Tonus Otot : Normo tonus
Kekuatan Motorik : 5555555555
5555555555

3.7 SISTEM SENSORIK

Ekstremitas Atas : Normal
Ekstremitas Bawah : Normal

3.8 REFLEKS FISIOLOGIS

Bisep/Trisep : +/+
APR/KPR : +/+

3.9 REFLEKS PATOLOGIS

Babinski : Tidak dijumpai
Hoffman-Tromner : Tidak dijumpai

3.10 PEMERIKSAAAN NERVUS KRANIALIS

Tidak dilakukan pemeriksaan
 4

3.11 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3.11.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin (HGB) 7,9 10.5-13.1
Eritrosit (RBC) 2,99 3.60-5.20
Leukosit (WBC) 19.230 6,000 – 17,500
Hematokrit 25 35 – 43
Trombosit (PLT) 314.000 229,000 – 553,000

KIMIA KLINIK
HATI
Albumin 3, 3 3,5-5,0

ANALISA GAS DARAH

pH 7,490 7, 35-7,45
pCO2 25 38-42
pO2 189 85-100
HCO3 19,1 22-26
Total CO2 19,9 19-25
Kelebihan Basa (BE) -2,8 -2 - +2
Saturasi O2 100 95-100

METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu) 89 <200

GINJAL
Blood Urea Nitrogen (BUN) 8 9 – 21
Ureum 17 19 – 44
Kreatinin 0.31 0.7 – 1.3

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 131 135 – 155
Kalium (K) 5,4 3.6 – 5.5
Klorida (Cl) 102 96 – 106

FAAL HEMOSTASIS
 5

WAKTU PROTROMBIN
Pasien 10,4
Kontrol 14,60
INR 0,74 0,8-1, 3
APTT
Pasien 27,1
Kontrol 34,4
WAKTU TROMBIN
Pasien 13,6
Kontrol 18,5

3.11.2 Foto Thoraks

Hasil :
Jantung tidak membesar dengan apex terangkat. Aorta baik. Mediastinum superior
tidak melebar. Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Tidak tampak
infiltrat maupun nodul pada kedua lapangan paru. Sinus kostofrenikus dan
diafragma baik. Tulang dada baik.
Kesimpulan :
CHD dengan RVH susp. ec VSD dd AD
 6

3.11.3 CT- scan (25 April 2018)

 7

Hasil :
Infratentoral, pons, cerebellum. Ventrikel IV tampak normal. Supratentorial tidak
tampak hyperdens/hypodens lesion. Tidak tampak mass effect maupun midline
shift. Ventrikel 3,4 dan lateral kanan kiri melebar.
Kesimpulan:
Hydrocephalus communicans

CT- scan dari RS USU (22 Juni 2018)

 8

3.12 DIAGNOSIS KERJA

Post EVD + Ventriculitis

3.13 TATALAKSANA
 IVFD D5% NaCl 0,225% 20 gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 250mg/hari
 Inj. Metronidazole 150mg/6jam
 Inj. Phenytoin 15mg/8jam

3.14 RENCANA
Ventricular lavage