Nama : ……………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Bahwa saya telah memberi kuasa kepada : Nama : ……………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Untuk mengurus balik nama BPKB Motor Suzuki No. Polisi : ……………………………………………………………………… No. Rangka : ……………………………………………………………………… No. Mesin : ………………………………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.