Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Saya yang bernama Budi Setyawan Ekacipto, NIM PO.71.4.201.14.1.006

adalah mahasiswa Program D IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Makassar.

Saat ini saya sedang melakukan penelititan tentang “Pengaruh Tingkat

Pengetahuan Terhadap Kejadian Komplikasi Pada Penderita Diabetes Mellitus”.

penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di

Program D IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Makassar.

Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan

Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya tanpa dipengaruhi oleh

orang lain. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai

bukti kesukarelaaan Bapak/Ibu.

Partisispasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga

Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun.

Identitas pribadi Bapak/Ibu akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk

keperluan penelitian ini.

Terima Kasih Atas Partisipasi Bapak/Ibu Dalam Penelitian ini :

Makassar, April 2018
Peneliti, Responsden,

Budi Setyawan Ekacipto

NIM.: PO.71.4.201.14.1.006