Lampiran

Laporan IKP Semester I Tahun 2016

NAMA UNIT Tanggal Pelaporan IDENTIFIKASI ANALISA Tindak Lanjut EVALUASI
Loket 7 Maret 2016 Pengunjung terprosok Ketinggian lantai antrian
Menempatkan Tidak ada lagi
dari lantai antrian loket sebelah selatan pot – pot bunga kejadian
depan loket dari tanah mencapai 10 di pembatas pengunjung
cm lantai sebelah terperosok
selatan.
Rawat Inap 4 April 2016 Terpeleset di selasar Keset lama sudah Mengganti keset Tiadak ada lagi
depan kantor Poned rusak,Kemiringan lantai lama dengan laporan petugas
mencapai 15 keset baru atau pasien serta
pengunjung yang
terpereset
Loket 23 Juni 2016 Terbentur meja kaca Meja kaca depan loket Merubah posisi Tiadak ada lagi
di loket pendaftaran terlalu menjorok meja kaca kecil laporan pasien
dari depan loket serta
ke dalam ruang pengunjung yang
loket terbentur
Loket 24 Juni 2016 Terbentur meja kaca Meja kaca depan loket Merubah posisi Tidak ada lagi
loket pendaftaran terlalu menjorok meja kaca kecil laporan
dari depan loket pengunjung
ke dalam ruang tebentur meja
loket kaca

Mengetahui

Kepala Puskesmas Cukir PJ. SKP

dr.Hexawan Tjahya W., MKP Ali Imron,Amd.Kep

Lampiran
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Semester II Tahun 2016
NAMA UNIT Tanggal Pelaporan IDENTIFIKASI ANALISA Tindak Lanjut EVALUASI
Rawat Inap 09 September 2016 Petugas tertusuk IV Line Merk Merubah Tidak ada lagi
jarum IV Line merk baru,petugas belum perilaku petugas kejadian
inflo terbiasa dengan adanya tertusuk jarum
Kurang kehati-hatian merk dan model IV Line
dari petugas baru kateter IV.
Rawat Inap 23 September 2016 Petugas tertusuk IV Line Merk Merubah Tidak ada lagi
jarum IV Line merk baru,petugas belum perilaku petugas kejadian
inflo terbiasa dengan adanya tertusuk jarum
Kurang kehati-hatian merk dan model IV Line
dari petugas baru kateter IV.
Rawat Inap 12 Oktober 2016 Ibu jari kaki kanan Rantai pengaman tabung Memperbaiki Diperbaiki
tertimpa oksigen Oksigen kurang rantai pengaman tanggal 15
berfungsi( telalu pendek) oksigen. Oktober 2016
dan sudah
berfungsi
Rawat Inap 23 Nopember 2016 Pasien jatuh dari bed Bed dari kayu dan Mengganti bed Bed sudah
4 R.Anak 2 berbunyi kriyek-kriyek. 4 R.Anak 2 diganti dengan
bedrange pada
tanggal 3
Desember 2016

Mengetahui

Kepala Puskesmas Cukir PJ. Sasaran Keselamatan Pasien

dr.Hexawan Tjahya W., MKP Ali Imron,Amd.Kep.

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jln Mojowarno No. 9 CUKIR Kec.Diwek

Laporan IKP Semester I Tahun 2017

NAMA UNIT Tanggal Pelaporan IDENTIFIKASI ANALISA R.Tindak Lanjut EVALUASI
UGD 12 April 2017 Kesalahan Petugas obat kurang teliti Menegur petugas
pemberian obat dalam pemberian obat loket obat agar lebih
yang sesuai permintaan. teliti dalam
pemberian obat
Laborat 5 Juni 2017 Terjerembab saat keluar Ketinggian anak tangga Anak tangga akan
dari pintu laborat dengan lantai ruang diganti lantai miring
laborat mencapai 15 cm. dan diberi keset
antilicin.
Poli MTBS 07 Juni 2017 Kesalahan pemberian Petugas obat kurang teliti Menegur ulang
obat dalam pemberian obat petugas loket obat
Tertukar dengan resep yang sesuai permintaan. agar lebih teliti
pasien poli umum dalam pemberian
obat

Mengetahui

Kepala Puskesmas Cukir PJ. SKP

dr.Hexawan Tjahy W., MKP Ali Imron,Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jln Mojowarno No. 9 CUKIR Kec.Diwek

Laporan Insiden Keselamatan Pasien Semester II Tahun 2017

NAMA UNIT Tanggal Pelaporan IDENTIFIKASI ANALISA R.Tindak Lanjut EVALUASI
Poli Lansia 28 Oktober 2017 Jatuh di ruang poli Saat buka pintu poli Mengganti pintu
Lansia lansia yang kayu dengan
tertutup,pasien jatuh pintu almini.
karena pintu didorong
terlalu kuat.
Dan memang pintu agak
susah dibuka.
UGD 13 Desember 2017 Pengunjung Kemiringan lantai masuk Memasang keset
terpereset dan jatuh gedung induk mencapai mie di lantai
15 yang miring

Mengetahui

Kepala Puskesmas Cukir PJ. Sasaran Keselamatan Pasien

drg.Muhamad Arif Setijadi Ali Imron,Amd.Kep.