TUMPATAN SEMENTARA

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS dr.ZUHAIDA, M.Kes
TAMAN NIP.196705022001122001

Unit : POLI GIGI

Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Diagnosa gigi dengan indikasi penambalan sementara sudah

ditegakkan?
2 Apakah dokter gigi mencuci tangan?
3 Apakah dokter gigi memakai masker dan sarung tangan?

4 Apakah perawat gigi menyiapkan alat-alat dalam bak instrumen steril?

5 Apakah dokter gigi mengatur posisi pasien?
6 Apakah dokter gigi menyuruh pasien untuk berkumur?
7 Apakah dokter gigi melakukan langkah-langkah sesuai jenis perawatan
yang dilakukan?
8 Apakah dokter gigi memberi instruksi setelah dilakukan tumpatan
sementara pada pasien?
9 Apakah dokter gigi membuang sampah medis pada tempatnya?
10 Apakah dokter gigi melepas sarung tangan dan mencuci tangan?
11 Apakah dokter gigi menulis resep obat bila perlu dan memberikan pada
pasien?
12 Apakah dokter gigi mencatatat tindakan yang dilakukan pada Rekam Medis
Pasien?