MINI CX

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Diajukan kepada Yth:

dr. H. Zamroni, Sp.S

Kiara Rindang Sinoel

NIP 20174011022

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
 BAB I

PENDAHULUAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Usia : 53 th
Alamat : Yogyakarta
Tanggal Periksa : 9 Oktober 2017
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh kesemutan pada pergelangan tangan kiri hingga ke jari-jari
(kecuali jari kelingking).
b. RPS
Pasien merasakan pergelangan tangan kiri hingga ke jari-jari kesemutan sejak
3 tahun lalu, mual (-), muntah (-), ketika bangun tidur akan merasa nyeri dan kaku
pada pergelangan tangan kiri dan berkurang ketika dikebas-kebaskan. Sebelumnya
pasien pernah fisioterapi tetapi tidak membaik.
c. RPD
-
d. RPK
-
e. Riwayat Pribadi
Pasien bekerja sebagai penyalur sembako.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Presens
TD = 135/87 mmHg
T = 36 ◦C
HR = 87 kpm
RR = 20 kpm
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Cukup
b. Status Psikiatri
 Kesadaran : Compos Mentis
  Kuantitatif : GCS 15 (mata, bicara, motorik) = 4,5,6
 Kualitatif :Tingkah laku tenang
 Orientasi :(tempat) baik, (waktu) baik, (orang) baik
 Jalan Pikiran : Koheren
 Kemampuan Bicara : lancar (+)
 Sikap Tubuh : tremor (-), rigiditas (-), flaccid (-), bradikinesia (-)
c. Pemeriksaan fisik lainnya
- Phalen’s test : (+)
- Tinel’s test : (+)
- Torniquet test : tidak dilakukan
- Flick’s sign : (+)
- Reverse Phalen’s test : (+)
- Luthy's sign (bottle's sign) : tidak dilakukan

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Carpal tunnel syndrome sinistra
Diagnosis Topis : Nervus medianus di terowongan carpal sinistra
Diagnosis Etiologi : Idiopathic entrapment neuropathy
V. TERAPI
Injeksi lidokain 2cc + flamicort 1cc
VI. PROGNOSIS
Prognosis pasien ini adalah baik
 BAB II

DASAR TEORI

I. DEFINISI
Carpal tunnel syndrome adalah gangguan pada tangan karena terjadi
penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan
tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi
penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan.
II. ETIOLOGI
Sebagian besar akibat faktor mekanik yang berulang-ulang (repetitive) dalam
jangka waktu yang lama. Penekanan pada nervus medianus juga dapat disebabkan
karena:
- Pembengkakan tendon akibat tenosynovitis
- Dislokasi sendi
- Fraktur
- Artritis

Beberapa hal di atas dapat menyebabkan menyempitnya terowongan karpal atau

menyebabkan bengkak pada terowongan. Kondisi penyakit tiroid, artritis rheumatoid
dan diabetes juga dapat berhubungan dengan carpal tunnel syndrome.

III. ANATOMI
Terowongan karpal merupakan terowongan yag tersusun atas jaringan tulang
dan fibrosa. Terowongan karpal ini dilewati nervus medianus, empat tendo m. flexor
digitorum superficialis, empat tendo m. flexor digitorum profundus, dan m. flexor
pollicis longus.
Nervus medianus bercabang membentuk ramus muscularis, ramus cutaneus,
ramus articularis dan mensarafi pembuluh darah. Rami cutaneus berjumlah lima, tiga
cabang mensarafi kedua sisi ibu jari dan sisi lateral jari telunjuk. Dua cabang lainnya
mensarafi kedua sisi jari tengah, dan bagian lateral jari manis. Rami articularis
mensarafi articulatio interphalangen dan articulatio metacarpophalangea dari ibu jari,
jari telunjuk, dan jari tengah
IV. PATOFISIOLOGI

Adanya penekanan pada saraf nervus medianus. Pada batas proksimal

terowongan karpal apabila pergelangan tangan fleksi akan mengubah ketebalan fascia
lengan bawah dan bagian proksimal flexor retinaculum. Penekanan ini dapat
menyebabkan masalah pada mikrovaskular darah dalam saraf, lesi pada selubung
mielin dan akson.
Teori insufisiensi mikrovaskular menyatakan bahwa kurangnya pasokan darah
menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan perlahan-
lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls ke saraf. Jaringan fibrotic
akhirnya berkembang dalam saraf.

V. GAMBARAN KLINIS
Biasanya berupa parastesia yang terjadi dalam disekitar pergelangan tangan,
tiap malam pasien terbangun karena rasa nyeri yang panas, perasaan gelid an mati
rasa. Gejala-gejalanya adalah:
a. Sakit tangan dan mati rasa terutama waktu malam hari
b. Nyeri, kesemutan dan mati rasa pada jari-jari tangan terutama ibu jari, jari
telunjuk dan jari tengah
 c. Waktu pagi atau siang pembengkakan terasa ketika menggerakkan tangan
dengan cepat
d. Rasa sakit biasanya menjalar ke atas hingga lengan atas sampai pundak
e. Terkadang tangan terasa lemas dan hilang keseimbangan terutama di pagi hari

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Phalen's test
Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul
gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosis.

Tinel's sign
Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesis atau nyeri pada daerah nervus
medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan
sedikit dorsofleksi.

Torniquet test
Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan
tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS,
tes ini menyokong diagnosis

Flick's sign
Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya.
Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS.

Thenar wasting
Inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual

Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari 1
dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung
jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan
gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam.
 Reverse phalen’s test
Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak
pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-
gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosis CTS.

Carpal compression manuver

Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila
dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
diagnosis

Luthy's sign (bottle's sign)

Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas.
Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes
dinyatakan positif dan mendukung diagnosis

Pemeriksaan sensibilitas
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada
jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong
diagnosis.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Dapat dilakukan tes laboraturium untuk menyingkirkan kausa lainnya:
hematologi rutin, gula darah puasa, fungsi ginjal, tiroid (SPM PERDOSSI, 2008),
- Radiologi : Rongent pergelangan tangan (osteofit, deposit kalsium)
Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat
apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis.
- Elektromiografi (EMG) dapat menunjukkan adanya fibrilasi dan berkurangnya
jumlah motor unit pada otot-otot thenar.
- Elektroneurmiografi (ENMG) menunjukkan blok konduksi dan perlambatan fokal
nervus medianus yang berjalan melintang pada carpal tunnel, menyingkirkan
neuropati nervus medianus pada region siku, menyingkirkan plexopati brachialis
yang mempengaruhi serabut nervus medianus, menyingkikan radikulopati
cervicalis, khususnya C6-C7. Jika terdapat polineuropati, pastikan bahwa terdapat
 perlambatan nervus medianus pada pergelangan tangan tidak sesuai gambaran
polineuropati
VIII. DIAGNOSIS BANDING
1. Cervical radiculopati adalah kondisi yang disebabkan oleh syaraf yang terjepit
pada tulang belakang yang dapat meyebabkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau
kelemahan sepanjang jalur syaraf yang biasanya keluhan berkurang bila
diistirahatkan dan bertambah bila leher digerakan. Distribusi gangguan sensorik
sesuai dermatomnya. Terjepitnya syaraf disebabkan oleh kompresi mekanik dari
syaraf oleh hernia cakram (disk herniation), bone spur (osteophytes) dari
osteoarthritis, atau dari penebalan dari ligamen-ligamen yang mengelilinginya.
2. Pronator teres syndrom adalah kondisi dimana nervus medianus terjepit sebelum
masuk ke terowongan karpal, dengan intensitas nyeri ringan hingga sedang pada
lengan bawah. Nyeri bertambah dengan pergerakan siku, supinasi dan
pronasi berulang, genggaman berulang, dan hilangnya ketangkasan tangan,
kelemahan ringan, parestesi pada saraf median. Baal biasa terjadi, tidak hanya pada
jari, namun juga pada daerah telapak tangan karena terkenanya saraf kutan palmar.
Gejala-gejalanya menyerupai sindroma terowongan karpal, gejala timbul di lengan
bawah dan tangan
- Nyeri lengan bawah serta nyeri tekan lokal dapat ditimbulkan dengan
mempertahankan pronasi.
- Tanda Tinel bisa dijumpai diatas saraf
- Gejala menjalar dari distal saraf yang terkompresi hingga ke lokasi kompresi
- Nyeri lengan bawah dan paresthesia
- Sakit diperparah fleksi siku yang berulang
3. de Quervein Syndrom, inflamasi dari tendon musculo abductor pollicis longus
dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat adanya gerakan tangan yang
repetitive. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di
dekat ibu jari. Ada beberapa tanda dan gejala klinis yang dapat kita amati dari
penderita De Quervain syndrome, antara lain:
- Nyeri pada sekitar ibu jari
- Bengkak pada pergelangan tangan sisi ibu jari
- Rasa tebal-tebal pada sekitar pergelangan tangan sisi ibu jari karena syaraf yang
menempel pada selubung tendon ikut teriritasi maupun karena penjepitan syaraf
dari tendon yang membengkak
 - Adanya penumpukan cairan pada daerah yang mengalami bengkak
- Krepitasi saat menggerakkan ibu jari
- Persendian ibu jari terasa kaku saat bergerak
- Adanya penurunan lingkup gerak sendi carpometacarpal
IX. PENATALAKSANAAN
Terapi konservatif :
1. Splinting
Pemasangan splint pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari. Waktu munculnya Effect
terapi : 1 - 4 minggu, durasi optimal : 4 - 8 minggu, durasi maximum : 2 - 4 bulan.
Jika keluhan belum ada perubahan, sebaiknya dilakukan pengulangan
elektrodiagnostik atau treatment yang lebih agresif
2. Injeksi kortikosteroid
Dosis rendah steroids lebih efektif daripada dosis tinggi. Terdapat evidence
yang baik bahwa injeksi mempunyai hasil yang lebih baik dalam 3 bulan daripada
steroids oral. Jika pada injeksi pertama, gejala berkurang tetapi diikuti gejala
recurent, keputusan untuk injeksi kedua harus dipertimbangkan lagi ataukah
alternative terapi yang lain seperti pembedahan. Operasi akan memberikan
pemulihan yang lebih definitif. Injeksi yang diberikan seperti deksametason 1-4
mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg
diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau
25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial
tendon musculus palmaris longus.
Waktu munculnya Effect terapi: 1 - 2 injeksi.
Frekuensi Maximum: 3 injeksi dalam 1 tahun.
3. Nerve Gliding
Latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) latihan dari ekstremitas atas dan
leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan membujur sepanjang saraf
median dan lain dari ekstremitas atas.
 4. Obat oral
- Anti inflamasi :
Deksametason 3 x 1 tab
Methilprednisolon 4 mg 3 x 1
Predison 3 x 1
- Analgetik (NSAID)
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Na diklofenak 2 x 25 mg
Ibuprofen 2 x 200mg
Meloxicam 1 x 7,5 - 15mg
5. Mengistirahatkan otot pergelangan tangan
6. Fisioterapi untuk perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan

Terapi operatif
Tindakan operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan
dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya
atrofi otot-otot thenar. Operasi dilakukan untuk mengurangi tekanan pada nervus
medianus.
X. PROGNOSIS
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik.
Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada
penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya bertahap.
Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian
diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot yang mengalami
atrofi baru sembuh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan CTS setelah operasi ada
yang sampai memakan waktu 18 bulan. Sekalipun prognosa CTS dengan terapi
konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih
tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif
dapat diulangi kembali.