Anda di halaman 1dari 9

PENGKAJIAN PRIMER

1. AIRWAY/JALAN NAPAS

Pemeriksaaan/pengkajian menggunakan metode look,listen,feel.

1) Look : lihat status mental,pergerakan/pengembangan dada, terdapat sumbatan jalan


napas/tidak, sianosis, ada tidaknya retraksi pada dinding dada, ada/tidaknya penggunaan otot-
otot tambahan.

2) Listen : mendengar aliran udara pernapasan, suara


pernapasan, ada bunyi napas tambahan seperti snoring, gurgling, atau stidor.

3) Feel : merasakan ada aliran udara pernapasan,apakah ada krepitasi, adanya


Pergeseran/deviasi trakhea, ada hematoma pada leher, teraba nadi karotis atau tidak.

Tindakan yang harus di lakukan perawat adalah :

a. Penilaian untuk memastikan tingkat kesadaran adalah dengan menyentuh,menggoyang


dan di beri rangsangan atau respon nyeri.

b. Periksa dan atur jalan napas untuk memastikan kepatenan.

c. Periksa apakah anak/bayi tersebut mengalami kesulitan bernapas.

d. Buka mulut bayi/anak dengan ibu jari dan jari-jari anda untuk memegang lidah dan
rahang bawah dan tengadah dengan perlahan.

e. identifikasi dan keluarkan benda asing ( darah,muntahan, sekret,ataupun benda asing)


yang menyebabkan obstruksi jalan napas baik parsial maupun total dengan cara memiringkan
kepala pasien ke satu sisi (bukan pada trauma kepala).

f. Pasang orofaringeal airway/nasofaringeal airway untuk mempertahankan kepatenan


jalan napas.

g. Pertahankan dan lindungi tulang servikal.

2. BREATHING/PERNAPASAN

Pemeriksaan/pengkajian menggunakan metode look listen, feel.


1) Look : nadi karotis ada/ tidak, frekuensi pernapasan tidak ada dan tidak terlihat adanya
pergerakan dinding dada, kesadaran menurun, sianosis, identifikasi pola pernapasan
abnormal, periksa penggunaan otot bantu dll.

2) Listen : mendengar hembusan napas.

3) Feel : tidak ada pernapasan melalui hidung/mulut.

Tindakan yang harus dilakukan perawat adalah :

a. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ekspansi dinding dada.

b. Berikan therapy O2 (oksigen).

c. Beri bantuan napas dengan menggunakan masker/bag valve mask (BMV)/endo tracheal
tube (ETT) jika perlu.

d. Tutup luka jika didapatkan luka terbuka pada dada.

e. Kolaborasi therapy untuk mengurangi bronkhospasme/adanya edema pulmonal,dll

3. CIRCULATION/SIRKULASI
Pemeriksaan/pengkajian :

1) Periksa denyut nadi karotis dan brakhialis pada (bayi),kualitas dan karakternya

2) Periksa perubahan warna kulit seperti sianosis tindakan yang harus di lakukan perawat :

Ø lakukan tindakan CPR/defibrilasi sesuai dengan indikasi.

Langkah-langkah di lakukannya RJP pada bayi dan anak.

1.) Perhatikan bayi untuk menentukan apakah bayi masih bernapas

2.) perhatikan apakah dada bayi bergerak.

3.) tempatkan telinga di dekat hidung dan mulut bayi dan dengarkan aliran udara.

4.) Jentikan kaki bayi apabila ada perubahan warna kulit atau bila bayi tidak bernapas
jangan menguncang-guncangkan bayi.
5.) Mulailah RPJ jika bayi tetap tidak bernapas setelah kakinya tidak di jentikan.

6.) Tempatkan bayi di atas permukaan yang keras

7.) Posisikan kepala dengan tepat dan bebaskan jalan napas dengan menepatkan tangan
anda pada dahi dan ari-jari tangan anda dari tangan yang lain di bawah tulang rahang.berhati-
hatilah mendorong jaringan lunak di bawah dagu angkat dan sedikit tengadahkan kepala
kearah belakang dan hidung mengarah keatas.

8.) Tarik garis yang menghubungkan antara kedua puting susu bayi.

9.) Dengan telunjuk dan jari tengah anda,tekan lurus ke bawah pada tulang dada 1,25 cm
sampai 2,5 cm.ulangi hal ini sebanyak 30 kali dan 2 kali napas buatan.

PENGKAJIAN

1. PENGKAJIAN SUBJEKTIF

Untuk mendapatkan data subyektif perlu di pertimbangkan budaya


pasien,kemampuan kognitif dan tingkat pertumbuhaan. Pengkajian tentang keluhan nyeri
termasuk tingkat keparahan, lokasi durasi, dan intensitas nyeri dengan menggunakan
mnemonic PQRST. Mnemonic PQRST untuk pengkajian nyeri.

P: Provokativ/Palliative

Apa yang menjadi penyebab,apakah ada hal yang menyebabkan kondisi


memburuk/membaik.apa yang di lakukan jika sakit/nyeri timbul. Apakah nyeri ini sampai
mengganggu tidur.

Q : Quallity/kualitas.

Seberapa berat keluhan di rasa, atau bagaimana rasanya.

R : Segion/radiasi.

Apakah sakitnya menyebar,seperti apa penyebarannya.

S : Skala severity
Skala kegawatan dapat di gunakan GCS untuk gangguan kesadaran skala nyeri atau ukuran
lain yang berkaitan dengan ukuran.

T : Time/waktu

Kapan keuhan tersebut mulai di rasakan/di temukan atau seberapa sering keluhan tersebut di
rasakan.

Pada unit gawat darurat riwayat kesehatan lengkap dan pengkajian subjektif secara detail
jarang di lakukan atau di butuhkan.pengkajian di unit gawat darurat lebih di fokuskan pada
keluhan utama yamg di rasakan pasien.

2. PENGKAJIAN OBJEKTIF

Pengkajian objektif adalah sekumpulan data yang dapat dilihat da di ukur meliputi TTV, BB
dan TB pasien, pemeriksaan fisik, hasil perekaman EKG, serta tes diagnostik.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Inspeksi adalah pemeriksaan di mulai dari status keseluruha pasien. Apakah pasien
sadar atau tidak, penampilan secara umum pasien (general apperance)
Rapi atau berantakan, melihat apakah pasien bernapas dengan tersengal-sengal,bagaimana
warna kulit dan mukosa, apakah ada memar, perdarahan, atau bengkak.Perhatiakan postur
dan pergerakan tuuh apakah ada nyeri, gangguan neurologis,orthopedi, dan status mental.

b. Auskultasi adalah di gunakan untuk pemeriksaan paru-paru, jantung dan suara


peristaltik. Periksa kualitas suara, intensitas, dan durasi. Lakukan pemeriksaan auskultasi
sebelum di lakukan palpasi dan perkusi.

c. Palpasi adalah di periksa untuk karasteristik permukaan seperti, tekstur


kulit,sensitifitas, tugor dan suhu tubuh. Gunakan palpasi ringan untuk memeriksa denyut
nadi, deformitas, kekuatan otot, sedangkan palpasi dalam dapat di gunakan untuk
mengidentifikasi adanya massa, nyeri, ukuran, organ dan adanya kekakuan.
d. Perkusi adalah dapat di lakukan untuk mengevaluasi organ atau kepadatan tulang dan
dapat di gunakan untuk membedakan struktur padat, berongga, atau adanya cairan.

4. PENGKAJIAN NEUROLOGIS

Indikator utama dalam pengkajian neurologis adalah tingkat kesadaran pasien.untuk


mengetahui status neurologis dan mencatat perubahan setiap saat maka dapat di gunakan
Glasgow Coma Scale (GCS) untuk dewasa dan pediatrik glasgow coma scale pada anak-anak
yang belum bisa bicara.

5. PENGKAJIAN KARDIOVASKULER

Gunakan EKG 12 lead untk mengetahui atau menilai adanya abnormalitas irama.

a. Suara jantung.

b. Murmur.

c. Efusi perikat/tamponade.

d. Perfusi.

6. PERNAPASAN

Suara napas di kelompokan menjadi, trakheal, bronkhiale, vesikuler, dan


bronkovesikuler.Suara napas abnormal (berat) termasuk stridor, ronkhi, rales, terputus-
putus, dan sulit bernapas.

7. GASTROINTESTINAL
Pada pengkajian subjektif perlu di kaji/pemeriksaan sistem gastrointestinal. Apakah ada
riwayat gastritis, sirosis hepatis, appendisitis, dan pankreatitis, dll. apakah ada gaya hidup
yang mempengaruhi masalah gastrointestinal.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola napas b/d inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak adekuat.

Tujuan/kriteria evaluasi menurut NOC :

1) Menunjukan pola pernapasan yang efektif,dibuktikan dengan status yang tidak


berbahaya : ventilasi dan status tanda vital.

2) Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.

3) Menunjukan status pernapasan :ventilasi tidak terganggu seperti :

a. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.

b. Ekspansi dad simentris.

c. Tidak ada penggunaan otot bantu.

d. Bunyi napas tambahan tidak ada.

e. Napas pendek tidak ada.

Intervensi prioritas NIC :

· AKTIVITAS KEPERWATAN

1. Pantau adanya pucat dan sianosis.

2. Pantau efek obat pada waktu respirasi.

3. Kaji kebutuhan insersi jalan napas.

4. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.
· PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA

1. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan
pola napas.

2. Instruksikan kepada pasien /keluarga bahwa mereka harus memberi tahu perawat pada
saat terjadi ketidakefektifan pola napas.

3. Informasikan kepada keluarga untuk tidak merokok di ruangan.

4. Diskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pengobatan, peralatan


pendukung, tanda dan gejala komplikasi, dan sumber-sumber komunitas.

· AKTIVITAS KOLABORASI

1. Rujuk kepada ahli therapy pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator
mekanis.

2. Laporkan perubahan sensori ,bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum dan
seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protokol.

3. Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembab atau oksigen sesuai
kebutuhan.

4. Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan.

2. Penurunan curah jantung b/d perubahanpreload,afterload,dan kontraktilitas.

Tujuan /kriteria evaluasi menurut NOC :

1) Menunjukan crah jantung yang memuaskan di buktikan dengan keefektifan pompa


jantung,status sirkulasi,perfusi jaringan (organ abdomen),dan perfusi jaringan (perifer).

2) Menunjukan status sirkulasi di buktikan dengan indikator kegawatan sbb:


a. Tekanan darah sistilik,diastolik dalam batas normal.

b. Denyut jantung dalam batas normal.

c. Tekanan vena sentral dan tekanan dala paru dbn.

d. Hipotensi ortostatis tidak ada

Intervensi prioritas NIC :

AKTIVITAS KEPERAWATAN

1. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan, dan status
mental.

2. Pantau tanda kelebihan cairan,misalnya : edema pada bagian tubuh yang


tergantug/bawah.

3. Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas


pendek, nyeri,palpitasi, atau pusing.

· PENDIDIKAN UNTUK PASIEN/KELUARGA

1. Jelaskan tujuan pemberian oksigen pernasal kanula /masker.

2. Instruksikan tenteng mempertahankan keakuratan asupan dan haluaran .

3. Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan awitan palpitasi dan nyeri,durasi,faktor


yang menyebabkan,daerah kualitas,dan intensitas.

4. Berikan informasi untuk teknik penurunan stress sepeti boifeed back ,relaksasi otot
progresif,meditasi dan latihan.

· AKTIVITAS KOLABORASI

1. Rujuk pada dokter menyagkut parameter pemberian/penghentian obat tekanan darah.

2. Tingkatkan penurunan afterload.


3. Berikan anti kogulan untuk mencegah pembetukan trombus perifer, sesuai dengan
program atau potokol.

DAFTAR PUSTAKA

Emergency nurse assosiation. 2005.sheehy’s of emergency care. Edisi ke6. Philadelphia :


mosby Elsevier.

Ilmu kesehatan anak volume 2.1985.

Ilmu kesehatan anak volume 3.1985.

Kapita selekta pediatrik;edisi II.EGC.

Ns.Paula krisanty,S.kep,MA,dkk. 2009.Asuhan keperawatan gawat darurat.TIM

Nanda international.2009-2011.diagnosis keperawatan, definisi dan klasifikasi EGC.

Wilkinson,M.Judith.2002.buku saku diagnosis keperawatan,dengan intervensi NIC & kriteria


hasil NOC.edisi ke-7.EGC.

Kartikawati, Dewi.dasar-dasar keperawatan gawat darurat.b uku


ajar. 9. Muriel, skeet.tindakan paramedis terhadap kegawatan dan pertolongan
pertama. edisi ke 2.EGC