FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS- 0000005205611 NO. KARTU : 0001258190537

Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
Pekerja Mandiri Investor Penerima Pensiun Swasta Mandiri BRI

................................... Pemberi Kerja ........................................ BNI Lainnya...........................

IDENTITAS PESERTA NO. KARTU : 0001258190537

Verifikasi
1. Nomor Kartu Keluarga 3202131505120005

2. NIK/KITAS/KITAP 3202136109600003

3. Nama Lengkap YEUYEU SOFIYATI

4. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 21-09-1960

5. Jenis Kelamin PEREMPUAN

6. Status Pernikahan KAWIN

7. Alamat Tempat Tinggal Kp Suka sirna RT 002 RW 004

Desa/Kelurahan PARUNG KUDA

Kecamatan PARUNG KUDA

Kabupaten/Kota KAB. SUKABUMI Kode Pos 43357

8. Nomor Telpon No. HP 085721718930

9. Kewarganegaraan INDONESIA

10. Jumlah Iuran yang dibayar 25,500 Kelas Rawat KELAS III

11. Nomor Passport

12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi

14. NPWP
15. Alamat Email haniandri78@gmail.com
16. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801
17. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

KAB. SUKABUMI,15 June 2014

Tanda Tangan Peserta

Foto Foto Foto Foto Foto
Peserta Istri/Suami Anak ke 1 Anak ke 2 Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm

YEUYEU SOFIYATI

6/15/14 4:17 PM