Contoh Format Lampiran II-a

KABUPATEN BREBES
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Kamis tanggal 31 Desember 2015 yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………. (Nama Kepala UPTD/Sekolah)

Jabatan : Kepala ………………………….

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 13 Tahun 2006, kami melakukan pemeriksaan
setempat pada :

Nama lengkap : ………………………………………. (Nama Bendahara)

SK Penunjukan
Bendahara
Jabatan : Bendahara ………………………….

berdasarkan Keputusan Kepala ...................... Nomor .......................... Tahun 2015 Tanggal............................ 2015 ditugaskan
mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami
menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas = Rp.

b. Uang logam = Rp.
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan = Rp.
d. Saldo bank = Rp.
e. Surat / barang / benda berharga yang diizinkan = Rp.
Jumlah saldo kas = Rp. -

Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah, Register dan

lain sebagainya berjumlah = Rp.

Perbedaan positif / negatif antara saldo kas dan saldo buku = Rp. -

Penjelasan perbedaan positif / negatif : ………………………………………………………..

………………………………………………………..

Brebes, tanggal 31 Desember 2015

Yang diperiksa, Yang memeriksa,

Bendahara ................................... Kepala ...............................................................

………………………………. ……………………………..........….
NIP. ................................... NIP. ......................................
Berita Acara ini harus dilampiri fotocopy
Rekening Koran Giro Bank/Mutasi Buku
Tabungan dan fotocopy Buku Kas Umum
(BKU) tgl 31 Desember 2015.

Keterangan :
*) Saldo Kas dapat bersumber dari Dana Rutin (UPTD), Dana BOS, Dana BOS Pendamping,
Dana DAK/APBD II/APBD I, Dana Komite/Pembangunan, Dana Hibah maupun Dana sah lainnya
yang belum dipertanggungjawabkan sampai dengan 31 Desember 2015
 Contoh Format Lampiran II-b

KABUPATEN BREBES
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2015

Nama Penutup Kas : ……………………. (Nama Bendahara)
Tanggal Penutupan Kas yang Lalu : 30 Nopember 2015

Jumlah transaksi s/d bulan : …………………….

- Jumlah Penerimaan s/d tanggal 31 Des 2015 Rp

- Jumlah Pengeluaran s/d tanggal 31 Des 2015 Rp
Saldo Buku Rp -
Saldo Kas Rp -

Terdiri atas :
1) Uang Kertas
Pecahan Rp 100.000 = ……… lembar Rp
Pecahan Rp 50.000 = ……… lembar Rp
Pecahan Rp 20.000 = ……… lembar Rp
Pecahan Rp 10.000 = ……… lembar Rp
Pecahan Rp 5.000 = ……… lembar Rp
Pecahan Rp 1.000 = ……… lembar Rp
Rp -

2) Uang Logam
Pecahan Rp 1.000 = ……… keping Rp
Pecahan Rp 500 = ……… lembar Rp
Pecahan Rp 200 = ……… lembar Rp
Pecahan Rp 100 = ……… lembar Rp
Rp -
3) Kertas Berharga dan bagian kas yang diizinkan
ordonasi / SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank,
materai, dan sebagainya……… Rp -

Jumlah Rp -

Perbedaan positif / negatif Rp -

4) Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : …………..…………………………….

………………………………………….

Brebes, 31 Desember 2015

Mengetahui,
Kepala ......................................................... Bendahara ...........................

……………………………….. ………………………………..
NIP NIP
 Contoh Format Lampiran II-c

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG HABIS PAKAI

(STOCK OPNAME)

Pada hari ini Kamis tanggal 31 Desember 2015 kami :

Nama : ………………………………………. (Nama Kepala UPTD/Sekolah)

Jabatan : Kepala ................................................................

Berdasarkan Surat Edaran Bupati Brebes Nomor : 903 / ………………. Tanggal Desember 2015
dalam rangka penyusunan Neraca Daerah Tahun 2015, telah dilakukan stock opname terhadap persediaan barang habis pakai pada
UPTD/Sekolah : ………………………… dengan hasil sebagai berikut :

No Jenis Persediaan Jumlah Nilai

1 ATK Habis Pakai dan Barang Cetakan *) - Rp -
2 Obat-obatan / Alat Kesehatan *) - Rp -
3 Bibit Tanaman / Ternak *) - Rp -
4 Peralatan Kantor dan Rumah Tangga *) - Rp -
5 Persediaan Lainnya *) - Rp -

Jumlah - Rp -

Demikian Berita Acara Stock Opname Persediaan Barang Habis Pakai ini dibuat, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui : Pengurus Barang

Kepala .................................................... UPTD/Sekolah : ……………………………………….

………………………………. ……………………………….
NIP. ......................................... NIP. ........................................

Keterangan *)
1 Barang habis pakai yang dicatat adalah barang yang masih berada di gudang/lemari penyimpanan yang belum
digunakan
2 UPTD/Sekolah Negeri hanya mencatat dan merekap Barang Habis Pakai khusus ATK habis pakai &
Barang Cetakan dan Peralatan Kantor dan Rumah Tangga
3 Kategori ATK habis pakai & Barang Cetakan *) tidak termasuk Fotocopy, Surat Kabar/Majalah
4 Kategori Peralatan Kantor dan Rumah Tangga seperti alat kebersihan, alat rumah tangga, alat listrik, dll
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang Habis
(Stock Opname)
DAFTAR PERSEDIAAN
BARANG HABIS PAKAI
PER 31 DESEMBER 2015
.......................................................
SALDO AWAL PER 1 JANUARI PEMBELIAN / PENGADAAN PEMAKAIAN / PENGELUARAN SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
URAIAN JENIS / RINCIAN BARANG HABIS 2015 TAHUN 2015 TAHUN 2015 2015
NO
PAKAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I ATK Pakai Habis & Barang Cetakan *)

1 ……….. -
2 ……….. -
3 ……….. -
4 ……….. -
5 ……….. -
6 ……….. -
7 ……….. -
8 ……….. -
9 ……….. -
10 (dan seterusnya) -
Jumlah (I) - - - - - - -

II Obat-obatan dan Alkes

1 ……….. -
2 ……….. -
Jumlah (II) - - - - - - -

III Bibit Tanaman/Ternak

 SALDO AWAL PER 1 JANUARI PEMBELIAN / PENGADAAN PEMAKAIAN / PENGELUARAN SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
URAIAN JENIS / RINCIAN BARANG HABIS 2015 TAHUN 2015 TAHUN 2015 2015
NO
PAKAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ……….. -
2 ……….. -
Jumlah (III) - - - - - - -

IV Peralatan Kantor/Rumah Tangga *)

1 ……….. -
2 ……….. -
3 ……….. -
4 ……….. -
5 (dan seterusnya) -
Jumlah (IV) - - - - - - -

V Persediaan Lainnya
1 ……….. - - - - - - -
2 ……….. - - - - - - -
Jumlah (V) - - - - - - -

Total (I+II+III+IV+V) - - - - - - -

Mengetahui: Pengurus Barang

Kepala ................................................. .....................................................

............................... ...............................
NIP. .............................. NIP. ....................................
Keterangan *)
1 Saldo awal per 1 Januari 2015 merupakan saldo akhir persediaan per 31 Desember 2014
2 Barang habis pakai yang dicatat adalah barang yang masih berada di gudang/lemari penyimpanan yang belum
digunakan
3 UPTD/Sekolah Negeri hanya mencatat dan merekap Barang Habis Pakai khusus ATK habis pakai &
 SALDO AWAL PER 1 JANUARI PEMBELIAN / PENGADAAN PEMAKAIAN / PENGELUARAN SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
URAIAN JENIS / RINCIAN BARANG HABIS 2015 TAHUN 2015 TAHUN 2015 2015
NO
PAKAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Barang Cetakan dan Peralatan Kantor dan Rumah Tangga
4 Kategori ATK habis pakai & Barang Cetakan *) tidak termasuk Fotocopy, Surat Kabar/Majalah
5 Kategori Peralatan Kantor dan Rumah Tangga seperti alat kebersihan, alat rumah tangga, alat listrik, dll
piran Berita Acara Pemeriksaan Barang Habis Pakai
k Opname)

SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER

2015
KET
NILAI
(Rp)
10 11

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
2015
KET
NILAI
(Rp)
10 11
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

Pengurus Barang
............................................

...............................
P. ....................................
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Kas

REKAPITULASI SALDO KAS SELURUH SEKOLAH

KECAMATAN .......................................................
PER 31 DESEMBER 2015

NO NAMA SATUAN KERJA SALDO KAS TUNAI SALDO BANK TOTAL SALDO KAS TOTAL SALDO BUKU

1 2 3 4 5 6

Kecamatan .............................
1 SD Negeri .....................................
2 SD Negeri .....................................
3 SD Negeri .....................................
4 SD Negeri .....................................
5 SD Negeri .....................................
6 SD Negeri .....................................
7 SD Negeri .....................................
8 SD Negeri .....................................
9 SD Negeri .....................................
10 SD Negeri .....................................
11 SD Negeri .....................................
12 SD Negeri .....................................
13 SD Negeri .....................................
14 SD Negeri .....................................
15 SD Negeri .....................................
16 SD Negeri .....................................
17 SD Negeri .....................................
NO NAMA SATUAN KERJA SALDO KAS TUNAI SALDO BANK TOTAL SALDO KAS TOTAL SALDO BUKU

1 2 3 4 5 6
18 SD Negeri .....................................
19 SD Negeri .....................................
20 SD Negeri .....................................
21 SD Negeri .....................................
22 SD Negeri .....................................
23 SD Negeri .....................................
24 SD Negeri .....................................
25 SD Negeri .....................................
26 SD Negeri .....................................
27 SD Negeri .....................................
28 SD Negeri .....................................
29 SD Negeri .....................................
30 SD Negeri .....................................
31 SD Negeri .....................................
32 SD Negeri .....................................
33 SD Negeri .....................................
34 SD Negeri .....................................
35 SD Negeri .....................................
36 SD Negeri .....................................
37 SD Negeri .....................................
38 SD Negeri .....................................
39 SD Negeri .....................................
40 SD Negeri .....................................
41 SD Negeri .....................................
42 SD Negeri .....................................
NO NAMA SATUAN KERJA SALDO KAS TUNAI SALDO BANK TOTAL SALDO KAS TOTAL SALDO BUKU

1 2 3 4 5 6
43 SD Negeri .....................................
44 SD Negeri .....................................
45 SD Negeri .....................................
46 SD Negeri .....................................
47 SD Negeri .....................................
48 SD Negeri .....................................
49 SD Negeri .....................................
50 SD Negeri .....................................
51 SD Negeri .....................................
52 SD Negeri .....................................
53 SD Negeri .....................................
54 SD Negeri .....................................
55 SD Negeri .....................................
56 SD Negeri .....................................
57 SD Negeri .....................................
58 SD Negeri .....................................
59 SD Negeri .....................................
60 SD Negeri .....................................
dst. ...............................................

Total

Mengetahui: Bendahara ...................................

Kepala ................................ ..............................................
NO NAMA SATUAN KERJA SALDO KAS TUNAI SALDO BANK TOTAL SALDO KAS TOTAL SALDO BUKU

1 2 3 4 5 6

...................................... ......................................
NIP. ................................... NIP. ...................................
Kas

SELISIH
KET
POSITIF/NEGATIF
7 8
 SELISIH
KET
POSITIF/NEGATIF
7 8
 SELISIH
KET
POSITIF/NEGATIF
7 8
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang Habis
(Stock Opname)
DAFTAR PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI SELURUH SEKOLAH
KECAMATAN ..................................................................
PER 31 DESEMBER 2015

SALDO AWAL PER 1 JANUARI PEMBELIAN / PENGADAAN PEMAKAIAN / PENGELUARAN SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
2015 TAHUN 2015 TAHUN 2015 2015
NO NAMA SATUAN KERJA
JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I ATK Pakai Habis & Barang Cetakan *)

1 SD Negeri .....................................
2 SD Negeri .....................................
3 SD Negeri .....................................
4 SD Negeri .....................................
5 SD Negeri .....................................
6 SD Negeri .....................................
7 SD Negeri .....................................
8 SD Negeri .....................................
9 SD Negeri .....................................
10 SD Negeri .....................................
11 SD Negeri .....................................
12 SD Negeri .....................................
13 SD Negeri .....................................
14 SD Negeri .....................................
15 SD Negeri .....................................
16 SD Negeri .....................................
17 SD Negeri .....................................
18 SD Negeri .....................................
 SALDO AWAL PER 1 JANUARI PEMBELIAN / PENGADAAN PEMAKAIAN / PENGELUARAN SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
2015 TAHUN 2015 TAHUN 2015 2015
NO NAMA SATUAN KERJA
JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
19 SD Negeri .....................................
20 SD Negeri .....................................
dst
Jumlah (I)

II Obat-obatan dan Alkes

1 ………..
2 ………..
Jumlah (II)

III Bibit Tanaman/Ternak

1 ………..
2 ………..
Jumlah (III)

IV Peralatan Kantor/Rumah Tangga *)

1 SD Negeri .....................................
2 SD Negeri .....................................
3 SD Negeri .....................................
4 SD Negeri .....................................
5 SD Negeri .....................................
6 SD Negeri .....................................
7 SD Negeri .....................................
8 SD Negeri .....................................
9 SD Negeri .....................................
10 SD Negeri .....................................
 SALDO AWAL PER 1 JANUARI PEMBELIAN / PENGADAAN PEMAKAIAN / PENGELUARAN SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
2015 TAHUN 2015 TAHUN 2015 2015
NO NAMA SATUAN KERJA
JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
11 SD Negeri .....................................
12 SD Negeri .....................................
13 SD Negeri .....................................
14 SD Negeri .....................................
15 SD Negeri .....................................
16 SD Negeri .....................................
17 SD Negeri .....................................
18 SD Negeri .....................................
19 SD Negeri .....................................
20 SD Negeri .....................................
dst
Jumlah (IV)

V Persediaan Lainnya
1 ………..
2 ………..
Jumlah (V)

Total (I+II+III+IV+V)

Mengetahui: Pengurus Barang

Kepala ................................................. .....................................................

............................... ...............................
NIP. .............................. NIP. ....................................
Keterangan *)
1 Saldo awal per 1 Januari 2015 merupakan saldo akhir persediaan per 31 Desember 2014
2 Barang habis pakai yang dicatat adalah barang yang masih berada di gudang/lemari penyimpanan yang belum
digunakan
 SALDO AWAL PER 1 JANUARI PEMBELIAN / PENGADAAN PEMAKAIAN / PENGELUARAN SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
2015 TAHUN 2015 TAHUN 2015 2015
NO NAMA SATUAN KERJA
JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG (Rp) BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 UPTD/Sekolah Negeri hanya mencatat dan merekap Barang Habis Pakai khusus ATK habis pakai &
Barang Cetakan dan Peralatan Kantor dan Rumah Tangga
4 Kategori ATK habis pakai & Barang Cetakan *) tidak termasuk Fotocopy, Surat Kabar/Majalah
5 Kategori Peralatan Kantor dan Rumah Tangga seperti alat kebersihan, alat rumah tangga, alat listrik, dll
piran Berita Acara Pemeriksaan Barang Habis Pakai
k Opname)

SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER

2015
KET
NILAI
(Rp)
10 11
SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
2015
KET
NILAI
(Rp)
10 11
 SALDO AKHIR PER 31 DESEMBER
2015
KET
NILAI
(Rp)
10 11

Pengurus Barang
............................................

...............................
P. ....................................