Formulir Inspeksi HSE Proyek Pipa Pertagas

Nama Proyek : Proyek Grissik Pusri

Lokasi : Proyek Grissik Pusri
Tanggal 24 - 30 Mei 2018

No Deskripsi Temuan Lokasi Dokumentasi Prioritas Perbaikan Rekomendasi PIC Due Date Dokumentai TL Deskripsi TL

POSITIVE FINDING

Material kerja sudah dikelompokkan dan di

1 berikan pembatas, lokasi kerja cukup rapih Metering Pusri agar dipertahankan dan
ditingkatkan di area lain
dan bersih

2 sudah dilaksanakan SSD dan TBM sebelum Metering Pusri

mulai pekerjaan

agar dipertahakan dan

tingkatkan , apresiasi
3 Pekerja dapat menyampaikan materi SSD Metering Pusri kepada pekerja yang rajin
menyampaikan laporan
PEKA / impelentasi HSE
yang baik

4 Pekerja sudah menggunakan APD Metering Pusri

agar dipertahankan dan

5 Tersedia APAR dekat peralatan Metering Pusri ditingkatkan di area lain

agar diimplementasikan di
area lainnya dan jika
6 Sudah ada barrier di bekas HDD Metering Pusri lubang sudah lebih dari
xxxx agar ditutup terlebih
dahulu

Sudah ada barrier di entry HDD agar dipertahankan dan

7 Mangkunegara HDD Mangkunegara - 12 ditingkatkan konsistensi
pelaksanaannya

agar dipertahankan dan

ditingkatkan konsistensi
8 TBM telah dilakukan di lokasi HDD HDD Mangkunegara - 12 pelaksanaannya, dan
ditulis materi yang
disampaikan

agar dipertahankan
9 Pengoperasian alat berat dioperasikan SP4 konsistensinya, dan dan
oleh operator yang memiliki SIO aktif semua operato memiliki
ijin

agar diterapkan untuk

10 Penempatan tabung gas bertekanan sudah SP4 semua pekerjaan yang
baik menggunakan tabung gas
bertekanan

Komitment untuk
menjalankan ketentuan
11 Sharing dari pekerja terkait Golden Rules Grissik safety faktor supaya
dibangun dengan safe
behavior dalam bekerja

Komitment untuk
menjalankan ketentuan
12 Pekerja merapihkan perlatan pekerjaan Grissik safety faktor supaya
setelah bekerja
dibangun dengan safe
behavior dalam bekerja

Komitment untuk
Pelaksanaan SSD di area CPGL, menjalankan ketentuan
13 menjelaskan safety fartor terkait kejadian CPGL Pipe Crossing Area safety faktor supaya
Duri Dumai dibangun dengan safe
behavior dalam bekerja

Pelaksanaan SSD di area SP#1,

14 menjelaskan safety fartor terkait kejadian SP# 1
Duri Dumai

Komitment untuk
menjalankan ketentuan
safety faktor supaya
dibangun dengan safe
behavior dalam bekerja
 Formulir Inspeksi HSE Proyek Pipa Pertagas
Nama Proyek : Proyek Grissik Pusri
Lokasi : Proyek Grissik Pusri
Tanggal 24 - 30 Mei 2018

No Deskripsi Temuan Lokasi Dokumentasi Prioritas Perbaikan Rekomendasi PIC Due Date Dokumentai TL Deskripsi TL

Komitment untuk
Pelaksanaan SSD di area SP#2, menjalankan ketentuan
15 menjelaskan safety fartor terkait kejadian SP# 2 safety faktor supaya
Duri Dumai dibangun dengan safe
behavior dalam bekerja

Pelaksanaan SSD di area SP#3,

16 menjelaskan safety fartor terkait kejadian SP# 3
Duri Dumai

Komitment untuk
Pelaksanaan SSD di area SP#4, menjalankan ketentuan
17 menjelaskan safety fartor terkait kejadian SP# 4 safety faktor supaya
Duri Dumai dibangun dengan safe
behavior dalam bekerja

Supaya mempertahankan
tindakan sesuai dengan
Pekerjaan trenching dengan menggunakan Pipe Crossing CPGL, KPD method kerja, dan
18 slopping 45 derajat 0 + 200 mempertimbangkan
kecepatan kerja terkait
cuaca hujan

Tetap dilakukan inspeksi

kondisi pagar dan segera
19 Telah terpasangnya proteksi pagar sebagai Harun Sohar dilakukan permanen
pengaman sementara reinstatement sesuai
dengan prosedur dan
ketentuan PU Bina Marga

Item yang perlu diperhatikan saat Safety Factor:

1. Mengoptimalkan penerapan Sistem Kerja Aman (SIKA) dengan mempertimbangkan pekerjaan yg berlangsung secara simultan (SIMOPS).
2. Job Safety Analysis (JSA) sbg bagian dari SIKA hrs selalu direview sesuai dgn perubahan kondisi lingkungan dan metoda kerja.
3. Memastikan setiap kegiatan dilakukan sesuai prosedur. Kita tidak mentolerir short cut (jalan pintas) yang mengabaikan prosedur kerja aman utk mempercepat penyelesaian pekerjaan
4. Pastikan semua alat proteksi dan pengaman telah tersedia dan berfungsi dengan baik.
5. Supervisor pekerjaan harus memastikan semua prosedur kerja telah dikomunikasikan dan dipahami tim terkait.
6. Selalu lakukan Tool Box Meeting sebelum memulai pekerjaan dilapangan
7. Tingkatkan Safety Awareness melalui pelaksanaan Safety Pause, safety meeting, safety moment dan kampanye lainnya. Kegiatan ini hrs dilakukan secara rutin.
8 . HSSE Golden Rules (Patuh, Intervensi, Peduli) dan 11 elemen Life Saving Rules harus dipahami dan diimpelementasikan seluruh pekerja dan mitra kerja.
 Formulir Inspeksi HSE Proyek Pipa
Nama Proyek
Lokasi
Tanggal

No Deskripsi Temuan Lokasi Dokumentasi Prioritas Perbaikan Rekomendasi PIC Due Date Dokumentai TL Deskripsi TL

OPPORTUNITY FOR IMPROVEMENT

Pengisian kembali personil

1 Tidak ditemukan personil HSE dilapangan SP2, SP3, SP4 HSE di lapangan Farid 30 Mei 2018

Ada potensi lokasi kerja menimbulkan Sudah dilakukan pemasangan barier untuk mengurangi
2 kecelakaan Metering Pusri pemasangan barier Rico 25 Mei 2018 risiko

Akses jalan sementara tidak dipasang pemasangan jembatan

3 dengan yang material yang rigid serta tidak Metering Pusri temporary dan rail / hand Rico 30 Mei 2018
adanya guard & hand rail guard yang rigid

4 Ada peralatan kerja yang belum diinspeksi Metering Pusri dilakukan inspeksi peralatan Risnanto 4 Juni 2018
kembali

SIKA harus diisi lengkap dan

5 SIKA pekerjaan belum diisi Metering Pusri semua rekomendasi Risnanto 24 Mei 2018
dilaksanakan

Ada pekerja yang belum konsisten Agar pekerja diberikan APD

6 menggunakan APD sesuai dengan Metering Pusri untuk pekerjaan khusus, Risnanto 30 Mei 2018
pekerjaannya seperti sarung tangan

Agar penempatan tas kerja /

Ada tas pekerja berada di dalam lokasi yang tidak berhubungan
7 pekerjaan Metering Pusri dengan pekerjaan Risnanto 30 Mei 2018
ditempatkan di shelter / pos

SIKA untuk pekerjaan HDD Mangkunegara

8 belum di approve, pekerjaan HDD terus HDD Mangkunegara - 12 Ardi 24 Mei 2018
berjalan SIKA harus diisi lengkap dan
semua rekomendasi SIKA sudah di approve
dilaksanakan
9 Catatan dalam pekerjaan SIKA belum di TL HDD Mangkunegara - 12 Yuswan 24 Mei 2018

10 Belum dilakukan daily inspection HDD Mangkunegara - 12 Konsistensi rutinitas daily Risnanto 24 Mei 2018
inspection

belum ada rambu-rambu / barier pada Pemasangan rambu-rambu Area HDD telah terpasang pagar pembatas dengan di
11 pekerjaan HDD HDD Mangkunegara - 12 dan barrier dan konsisten di Ardi 25 Mei 2018 kover blue sheet dan warning tape
setiap lokasi

Tidak ada Flagman dalam pekerjaan

12 support HDD, terkait dengan pergerakan HDD Mangkunegara - 12 Penyediaan tenaga flagman Risnanto 30 Mei 2018
dalam pekerjaan
alat dan lalu lintas sekitar

Semua pekerja menggunakan

Ada personil tidak berkepentingan yang APD dan jika ada personil orang tersebut bukan pekerja, dan sudah dibuatkan
13 tidak menggunakan APD di sekitar HDD Mangkunegara - 12 yang tidak berkepentingan Ardi 24 Mei 2018 barrier untuk menghindari masyarakat masuk ke lokasi
pekerjaan HDD dilarang untuk memasuki kerja
lokasi pekerjaan

Pemeriksaan terhadap kondisi

14 Webbing
sling pekerjaan HDD dalam sling dan penggantian apabila
HDD Mangkunegara - 12 Risnanto 30 Mei 2018
kondisi kurang baik (terkoyak) sudah tidak memenuhi
persyaratan

15 Kondisi
joint pipa ada yang belum di
lakukan FJC Mangkunegara

Coating dan Patch coating , ada yang lepas

16 dan rusak Mangkunegara
Pelaksanan FJC serta
recoating kembali pipa dan
apabila tidak digunakan agar Ardi 8 Juni 2018
pipa dikembalikan ke
stockyard
Ada kemungkinan joint pipa tidak ter-
17 coating Mangkunegara

Ada kemungkinan pelaksanaan coating

18 pipa SIMOPS dengan HDD , potensi risiko Mangkunegara
pekerjaan seperti DurDum

Perbaikan support pipa dan

Support dan barrier pipa ada yang hilang / jika tidak digunakan agar
19 rusak Ardi
menurunkan pipa kembali ke
stockyard
 Formulir Inspeksi HSE Proyek Pipa
Nama Proyek
Lokasi
Tanggal

No Deskripsi Temuan Lokasi Dokumentasi Prioritas Perbaikan Rekomendasi PIC Due Date Dokumentai TL Deskripsi TL

20 ada kebocoaran dalam pekerjaan HDD di perbaikan kondisi lingkungan Ardi 30 Mei 2018 sudah diperbaiki seperti kondisi awal
mangkunegara

Pekerja yang bekerja tidak menggunakan Memastikan semua pekerja

21 Risnanto 30 Mei 2018
APD menggunakan APD lengkap

Ada SPV / Support welder tidak Memastikan semua pekerja

22 menggunakan pelindung mata standar SP4 menggunakan APD lengkap Risnanto 30 Mei 2018

Melakukan perapihan dan

23 Housekeeping perlu ditingkatkan SP4 pengelompokan area kerja Risnanto 8 Juni 2018

Tidak ada pengikat tabung bertekanan, Melakukan pengikatan

24 potensi terjatuh dan SP4 terhadap tabung gas Risnanto 30 Mei 2018
bocor/meledak/terbakar bertekanan sesuai standar

Melakukan pengikatan
25 improper tali pengikat tabung bertekanan SP4 terhadap tabung gas Risnanto 30 Mei 2018
bertekanan sesuai standar

Akses jalan ke lokasi kerja terhalang Melakukan perapihan dan

26 material / peralatan kerja SP4 pengelompokan area kerja Tamba 8 Juni 2018

APAR dalam pekerjaan pengelasan di SP4 Menempatkan APAR pada

27 masih minim SP4 pekerjaan panas Risnanto 4 Juni 2018

28 Ada
mesin las yang digunakan belum Melakukan inspeksi peralatan
dilakukan inspeksi berkala SP4 yang akan digunakan Risnanto 4 Juni 2018

Melakukan tutup untuk area

29 Pembuatan area Sandblast agar tertutup SP4 Tamba 8 Juni 2018
sandblast

Pekerjaan Borring telah selesai dan Pit telah dilakukan

30 Lubang
bekas pekerjaan HDD , Boring dilakukan pemasangan
KPxxx, sekitar daerah AU 30 Mei 2018 penimbunan dan memberi barricade tape area yang
masih terbuka dan tidak ada barikade barier / proteksi tanah timbun yang masih labil

Segera memasang proteksi

Tie in pit belum dilakukan penimbunan KPD 107 + 257
31 dan tanpa proteksi terhadap pengguna Tie in pit pagar agar masyarakat awam Fitra 30 Mei 2018 Tie in Pit telah dilakukan penimbunan
jalan SP#3 Area dan pengemudi
terkomunikasi area bahaya

Tie in pit belum dilakukan penimbunan KPD 109 + 420 Segera memasang proteksi
pagar agar masyarakat awam
32 dan Minim proteksi terhadap pengguna Tie in pit dan pengemudi Fitra 30 Mei 2018 Tie in Pit telah dilakukan penimbunan
jalan SP#3 Area terkomunikasi area bahaya

Exit pit HDD yang belum terjoint dan tidak KPD 109 + 425 Segera dilakukan pemasangan
pagar pembatas sebagai Exit Pit telah dilakukan penimbunan sementara pekerjaan
33 tersedia pagar sebagai pembatas area HDD Exit informasi kepada penduduk Ardy 30 Mei 2018 akan diteruskan untuk penyambungan pipa selanjutnya
bahaya SP#3 Area sekitar

KPD 118 + 750 Segera dilakukan

34 Jacking Pit belum dilakukan penimbunan Jacking pit penimbunan dan perbaikan Fitra 30 Mei 2018 Jacking Pit telah dilakukan penimbunan
SP#3 Area fasilitas yang terkena dampak
 Formulir Inspeksi HSE Proyek Pipa
Nama Proyek
Lokasi
Tanggal

No Deskripsi Temuan Lokasi Dokumentasi Prioritas Perbaikan Rekomendasi PIC Due Date Dokumentai TL Deskripsi TL

Tie in pit belum dilakukan penimbunan

35 dan Minim proteksi terhadap pengguna
KPD 143 + 440
Tie in pit
Segera dilakukan
penimbunan dan perbaikan Fitra 8 Juni 2018
Dalam rencana untuk
jalan SP#3 Area fasilitas yang terkena dampak dilakukan penimbunan

Tie in pit belum dilakukan penimbunan KPD 143 + 604 Segera dilakukan Dalam rencana untuk
36 dan Minim proteksi terhadap pengguna
jalan
Tie in pit
SP#3 Area
penimbunan dan perbaikan
fasilitas yang terkena dampak
Fitra 8 Juni 2018 dilakukan penimbunan

Tie in pit belum dilakukan penimbunan KPD 144 + 889 Segera dilakukan Dalam rencana untuk
37 dan Minim proteksi terhadap pengguna
jalan
Zincker pit
SP#3 Area
penimbunan dan perbaikan
fasilitas yang terkena dampak
Fitra 8 Juni 2018 dilakukan penimbunan

KPD 97 + 500 Segera dilakukan Dalam rencana untuk

Exit Pit HDD belum dilakukan
38 penimbuanan Exit pit HDD Betung
SP#2 Area
penimbunan dan perbaikan
fasilitas yang terkena dampak
Fitra 8 Juni 2018 dilakukan penimbunan

Tie in pit belum dilakukan penimbunan KPD 92 + 625 Segera dilakukan Dalam rencana untuk
39 dan Minim proteksi terhadap pengguna
jalan
Tie in pit
SP#2 Area
penimbunan dan perbaikan
fasilitas yang terkena dampak
FItra 8 Juni 2018
dilakukan penimbunan

Tie in pit belum dilakukan penimbunan KPD 81 + 675 Segera dilakukan Dalam rencana untuk
40 dan Minim proteksi terhadap pengguna
jalan
Tie in pit
SP#2 Area
penimbunan dan perbaikan
fasilitas yang terkena dampak
FItra 8 Juni 2018 dilakukan penimbunan

Tie in pit belum dilakukan penimbunan

41 dan Minim proteksi terhadap pengguna
KPD 77 + 940
Tie in pit
Segera dilakukan
penimbunan dan perbaikan FItra 8 Juni 2018
Dalam rencana untuk
jalan SP#2 Area fasilitas yang terkena dampak dilakukan penimbunan

Tie in pit belum dilakukan penimbunan KPD 77 + 775 Segera dilakukan Dalam rencana untuk
42 dan Minim proteksi terhadap pengguna
jalan
Tie in pit
SP#2 Area
penimbunan dan perbaikan
fasilitas yang terkena dampak
FItra 8 Juni 2018 dilakukan penimbunan

Tie in pit belum dilakukan penimbunan KPD 75 + 950 Segera dilakukan Dalam rencana untuk
43 dan Minim proteksi terhadap pengguna
jalan
Hotbend LBCV pit
SP#2 Area
penimbunan dan perbaikan
fasilitas yang terkena dampak
FItra 8 Juni 2018 dilakukan penimbunan

Proteksi pagar supaya diberi

44 Exit pit HDD belum dilakukan
penimbuanan
KP xxx, batas kota Alang-
Alang Lebar
warna yang menyolok agar
pengemudi dapat melihat FItra 25 Mei 2018 Pagar scaffolding pipe telah dipasang tape barricade
dengan jelas

Dalam rencana untuk

45 KP xxx, SP3
Segera dilakukan
penimbunan dan perbaikan Fitra 8 Juni 2018
dilakukan penimbunan
fasilitas yang terkena dampak

Dalam rencana untuk

Pipa yang dipinggir jalan sebagian besar
46 tidak menggunakan sand bag , hanya KP xxx, SP3 Pemindahan pipa kembali ke Fitra 8 Juni 2018
dilakukan pengangkatan kembali
menggunakan tanah stockyard

Memastikan semua pekerja

47 Pekerja tidak menggunakan APD Grissik Basrul / Pasaribu 24 Mei 2018 Pekerja telah menggunakan APD kembali
menggunakan APD lengkap
 Formulir Inspeksi HSE Proyek Pipa
Nama Proyek
Lokasi
Tanggal

No Deskripsi Temuan Lokasi Dokumentasi Prioritas Perbaikan Rekomendasi PIC Due Date Dokumentai TL Deskripsi TL

Masih dalam proses pekerjaan

48 Pekerjaan re-instatement belum KP xxx, SP3 Melnajuti pekerjaan re- Fitra 8 Juni 2018 dilapangan
dikembalikan seperti kondisi awal instatement di lapangan

Memastikan flagman tersedia

49 Flagman tidak tersedia di lokasi kerja SP1 Risnanto 31 Mei 2018
dilapangan

Membuat proteksi barier

50 Barrier dan support bahu jalan belum SP1 terkait pekerjaan penggalian Alex / Pasaribu 31 Mei 2018 Sudah dilakukan pemasangan proteksi bahu jalan untuk
tersedia menghindari longsor
tersebut

SIKA sudah dinyatakan selesai namun Penyampaian kembali

51 SP1 Mas'ud / Pasaribu 30 Mei 2018 Telah dijelasnkan kembali terkait tata cara pengisian SIKA
pekerjaan masih berlangsung prosedur pengisian SIKA

Memastikan semua pekerja

52 Ada pekerja yang tidak menggunakan APD SP1 menggunakan APD lengkap Bobby 30 Mei 2018

Pekerja melakukan grinding pada saat Memastikan lokasi pekerjaan

53 kondisi hujan SP1 aman untuk melakukan Bobby 30 Mei 2018
pekerjaan

Item yang perlu diperhatikan saat Safety Factor:

1. Mengoptimalkan penerapan Sistem Kerja Aman (SIKA) dengan mempertimbangkan pekerjaan yg berlangsung secara simultan (SIMOPS).
2. Job Safety Analysis (JSA) sbg bagian dari SIKA hrs selalu direview sesuai dgn perubahan kondisi lingkungan dan metoda kerja.
3. Memastikan setiap kegiatan dilakukan sesuai prosedur. Kita tidak mentolerir short cut (jalan pintas) yang mengabaikan prosedur kerja aman utk mempercepat penyelesaian pekerjaan
4. Pastikan semua alat proteksi dan pengaman telah tersedia dan berfungsi dengan baik.
5. Supervisor pekerjaan harus memastikan semua prosedur kerja telah dikomunikasikan dan dipahami tim terkait.
6. Selalu lakukan Tool Box Meeting sebelum memulai pekerjaan dilapangan
7. Tingkatkan Safety Awareness melalui pelaksanaan Safety Pause, safety meeting, safety moment dan kampanye lainnya. Kegiatan ini hrs dilakukan secara rutin.
8 . HSSE Golden Rules (Patuh, Intervensi, Peduli) dan 11 elemen Life Saving Rules harus dipahami dan diimpelementasikan seluruh pekerja dan mitra kerja.