Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nr.PTT :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima Jasa Pelayanan Medis BPJS di wilayah
kerja Puskesmas Tanjung Selamat, dan apabila dikemudian hari saya diharuskan untuk
membayar pajak Jasa Pelayanan Medis BPJS, maka dengan ini saya bersedia
mengembalikan atau menyetorkan pajak Jasa Pelayanan Medis BPJS yang sudah saya
terima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

……… ……………………… 2015


Bidan Desa

……………………………..
Nr.PTT :

Anda mungkin juga menyukai