TUMPATAN RESIN KOMPOSIT

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS dr.ZUHAIDA, M.Kes
TAMAN NIP.196705022001122001

Unit : POLI GIGI

Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Diagnosa gigi dengan indikasi penambalan/siap

dilakukan penumpatan Resin Komposit sudah ditegakkan?
2 Apakah dokter gigi mencuci tangan?
3 Apakah dokter gigi memakai masker dan sarung tangan?

4 Apakah perawat gigi menyiapkan alat-alat dalam bak

instrumen steril?
5 Apakah dokter gigi mengatur posisi pasien?
6 Apakah dokter gigi menyiapkan cavitas ( dibersihkan dan
dikeringkan kemudian diisolasi)?
7 Apakah dokter gigi mengaplikasikan bahan etsa asam selama
15 detik?
8 Apakah dokter gigi mengirigasi cavitas yang telah di etsa
selama 10 detik?
9 Apakah dokter gigi mengeringkan cavitas dengan kapas kering
steril?
10 Apakah dokter gigi mengaplikasikan bonding dalam 15 detik?
11 Apakah dokter gigi meratakan bonding dengan air spray
selama 5 detik?
12 Apakah dokter gigi menyinar (light cure) selama 10 detik?
13 Apakah dokter gigi mengaplikasikan tumpatan resin composit
selapis?
14 Apakah dokter gigi menyinar (light cure) selama 10 detik?
15 Apakah dokter gigi melakukan aplikasi bahan tumpatan lapis
demi lapis dan dipadatkan dan diratakan sampai sesuai bentuk
permukaan gigi dan oklusi?
16 Apakah dokter gigi melakukan pemulasan tumpatan resin
komposit?
17 Apakah dokter gigi menyuruh pasien untuk berkumur?
18 Apakah dokter gigi membuang sampah medis pada tempatnya?
19 Apakah dokter gigi melepas sarung tangan dan mencuci
tangan?
20 Apakah dokter gigi memberi instruksi sesudah penambalan
gigi dengan bahan resin komposit?
21 Apakah dokter gigi mencatat tindakan yang dilakukan pada
Rekam Medis Pasien?