Anda di halaman 1dari 4

FORM II

INDIKATOR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN HAK


DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT

Penerapan hak dan Indikator Pengamata Ya Tidak


kewajiban rumah sakit
Hak rumah sakit :

1. Menetapkan jumlah, jenis dan 1. Terdapat daftar SDM di rumah sakit √


kualifikasi SDM sesuai klasifikasi rumah
sakit (1)

2. Menerima imbalan jasa pelayanan serta 2. Terdapat daftar tariff rumah sakit yang √
menentukan remunerasi, insentif dan sesuai dengan perundang-undangan
penghargaan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan

3. Melakukan kerjasama dengan pihak lain 3. Terdapat panduan promosi sesuai dengan √
dalam rangka mengembangkan pelayanan pedoman PERSI

4. Menerima bantuan dari pihak lain sesuai 4. Terdapat MOU dengan pihak lain untuk √
dengan ketentuan peraturan perundang- pengembangan layanan
undangan

5. Menggugat pihak lain yang 5. Terdapat audit keuangan untuk laporan √


mengakibatkan kerugian insntif pajak bagi rumah sakit public dan
pendidikan

6. Mendapatkan perlindungan hukum dalam 6. Terdapat prosedur konsultasi / √


melaksanakan pelayanan kesehatan pendampingan ahli hukum bagi staf di
rumah sakit
7. Mempromosikan layanan kesehatan yang ada
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

8. Mendapatkan insentif pajak bagi rumah sakit


public dan rumah sakit yang ditetapkan
sebagai rumah sakit pendidikan

Kewajiban rumah sakit :

1. Memberikan informasi yang benar tentang 1. Informasi tersedia untuk public di rumah √ √
pelayanan rumah sakit kepada masyarakat sakit :
(1,2,3,4,5) Informasi terkait rumah sakit dan
regulasinya ; lembar mengenai hak
pasienrawat jalan dan rawat inap,
pemberitahuan daftar tunggu untuk
pemeriksaan diagnostic dan operasi ;
laporan complain dari masyarakat; dan data
outcome pelayanan kesehatan

2. Memberi pelayanan kesehatan yang aman, 2. Pelayanan informasi di pintu masuk √


bermutu, antidiskriminasi dan efektif utama
dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit

3. Memberikan pelayanan gawat darurat 3. Nomor telepon √


kepada pasien sesuai dengan kemampuan
pelayanannya (11)

4. Berperan aktif dalam memberikan 4. Meja informasi √


pelayanan kesehatan pada bencana, sesuai
dengan kemampuan pelayanannya (11)

5. Menyediakan sarana dan pelayanan bagi 5. Website rumah sakit √


masyarakat tidak mampu atau miskin

6. Melaksanakan fungsi social antara lain 6. Kemungkinan pasien untuk menerima √


dengan memberikan fasilitas pelayanan catatan rumah sakit setelah pasien pulang
pasien tidak mampu/miskin, pelayanan
gawat darurat tanpa uang muka, ambulan
gratis, pelayanan korban bencana dan
kejadian luar biasa atau bakti social bagi
misi kemanusiaan

7. Membuat, melaksanakan dan 7. Terdapat standar tetap yang : dibentuk √


menjaga standar mutu pelayanan kesehatan dengan partisipasi lembaga konsumen,
di rumah sakit sebagai acuan dalam terkait permintaan teknis, terkait dengan
melayani pasien (7,8,9,10) hubungan antar manusia, terkait
kenyamanan, dengan control periodic dan
dilakukan dengan lembaga konsumen, serta
ada sanksi jika melanggar

8. Menyelenggarakan rekam medis (6) 8. Terdapat unit mutu √

9. Menyediakan sarana dan prasana umum 9. Terdapat penelitian untuk mengukur √


yang layak, antara lain sarana ibadah, kepuasan pasien
parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang
cacat, wanita menyusui, anak-anak, lanjut
usia (26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35)

10. Melaksanakan system rujukan 10. Terdapat prosedur untuk √


mengakreditasi atau sertifikasi level mutu
rumah sakit

11. Menolak keinginan pasien yang 11. Terdapat kode prioritas dalam prosedur √
bertentangan dengan standar profesi dan triase di UGD
etika serta peraturan perundang-undangan

12. Memberikan informasi yang benar, jelas 12. Tanda pintu keluar darurat √
dan jujur mengenai hak dan kewajiban
pasien (1)

13. Menghormati dan melindungi hak-hak 13. Pemadam api √


pasien (35)

14. Melaksanakan etika rumah sakit 14. Peta evakuasi √

15. Memiliki system pencegahan kecelakaan 15. Prosedur evakuasi atau rute khusus untuk √
dan penanggulangan bencana pengguna kursi roda pada peta evakuasi
(12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24)

16. Membuat daftar tenaga medis yang 16. Terdapat prosedur untuk melaporkan √
melakukan praktik kedokteran atau : infeksi Nosokomial, kebakaran, kejadian
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan jatuh, ulkus dekubitus, phlebitis yang
lainnya (25) berhubungan dengan iv line, restraint-
related strangulation, bunuh diri yang dapat
dicegah, kegagalan mediaknosis atau
diagnosis tidak tepat, kegagalan
menggunakan alat diagnostik, penggunaan
alat diagnostik atau terapi yang tidak tepat
atau kuno, salah obat atau KTD, salah
lokasi, salah bedah, salah transfuse

17. Menyusun dan melaksanakan 17. Pelaporan kejadian nyaris celaka √


peraturan internal rumah sakit (hospital by
lawa)

18. Melindungi dan memberikan bantuan 18. Prosedur tertulis untuk memeriksa dan √
hukum bagi semua petugas rumah sakit mengurangi resiko transfuse
dalam melaksanakan tugas

19. Memberlakukan seluruh lingkungan rumah 19. Orang yang bertanggungjawab untuk
sakit sebagai kawasan tanpa rokok aktivasi koordinasi untuk mengurangi risiko √
transfuse

20. Melaksanakan program pemerintah di 20. Orang yang bertanggungjawab untuk √


bidang kesehatan baik secara regional aktivasi koordinasi untuk mengurangi risiko
maupun nasional infeksi
21. Investigasi epidemiologis √

22. Terdapat protokol sterilisasi peralatan √


medis

23. Terdapat protokol pencegahan infeksi √


nosokomial

24. Terdapat teknik manajemen resiko √

25. Terdapat daftar SDM di rumah sakit √

26. Terdapat area bermain di bangsal anak √

27. Orang tua dapat menunggu selama √


24 jam

28. Terdapat tempat bagi penunggu untuk √


menginap diruangan

29. Ada kafetaria untuk orang tua √

30. Ada dukungan edukasi untuk anak √

31. Pilihan makanan √ √

32. Pembagian makanan pasien √ √

33. Tersedia pendamping keagamaan di rumah √


sakit untuk lebih dari tiga agama

34. Dukungan psikologi untuk membantu √


pasien, dan keluarga pasien dalam kondisi
khusus (pasien sakit terminal, , pasien
transplantasi, wanita yang mengalami
kekerasan, pasien dengan kondisi lain)

35. Terdapat prosedur untuk memastikan √


pasien mendapatkan pendapat kedua

36. Terdapat laporan pemenuhan Standar √


Pelayanan Minimal Rumah Sakit

37. Ada dana dan kegiatan sosial tahunan √

38. Terdapat sarana dan prasarana umum yang √


layak

39. Terdapat MoU dengan Fasilitas kesehatan √


untuk melakukan rujukan

40. Terdapat survei mengenai terpenuhinya hak √


pasien dan pemberian informasi

41. Terdapat daftar dan jadwal dokter yang √


bertugas di Rumah Sakit

42. Terdapat peraturan internal rumah sakit dan √


sanksi untuk yang melanggar

43. Terdapat SOP penolakan keinginan pasien √


yang bertentangan dengan standar profesi,
etika dan perundangan

44. Terdapat poster atau larangan merokok di √


Rumah sakit
Keterangan:
Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

Palembang, 14 Desember 2016


Direktur Utama RSIA Tiara Fatrin

Dr. Desi Kurniasih