Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT PAMANUKAN MEDICAL CENTER Ruangan :

Jl. Raya Rancasari Km. 4,35 Pamanukan - Subang Bulan :

No Indikator Tindakan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat


Baik kurang
1 CUCI TANGAN Air Bersih Mengalir
Sabun Cair
Lap Kering atau Tissu
Petugas tampak mencuci tangan
Melepas Sarung Tangan setelah
kontak dengan pasien
2 ALAT PELINDUNG Sarung Tangan Bersih
Sarung Tagan Steril
Sarung Tangan Rumah Tangga
Masker
Gaun
Pelindung Wajah
Pelindung Kaki
Tutup kepala
3 DEKONTAMINASI Larutan Klorin 0.5%
ALAT Wadah Plastik
Perendaman Alat selama 10
menit
Alat Steril di simpan dalam
wadah kering dan bersih
4 PENGELOLAAN Wadah Tahan Tusukkan
ALAT TAJAM Isi wadah kurang dari ¾ penuh
Tidak ada bagian tanjam yang
keluar
Jarum tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

5 LIMBAH Sampah di Pisahkan Sesuai Jenis


Tidak Ada Sampah
Terkontaminasi
IPAL berfungsi secara baik
Keterangan :
SANGAT BAIK : ≥90 % Petugas patuh Mengikuti Prosedur
BAIK :70-89% Petugas patuh Mengikuti Prosedur
CUKUP :60-69% Petugas patuh Mengikuti Prosedur
KURANG :50-59% Petugas patuh Mengikuti Prosedur
SANGAT KURANG :≤50% Petugas patuh Mengikuti Prosedur
AKTIVITAS PERBAIKAN KUALITAS

Topik Audit : Kualitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


Ruangan :
Audit Dilaksanakan Oleh :
Tanggal :
Waktu :
Alasan Audit : Untuk Mengidentifikasi Kualitas Staff Pelaksanaan untuk
pencegahan dan Pengendalian infeksi

No Pertanyaan Ya Tidak Kadang- Alasan


(Y) (T) Kadang
(K)
1 Apakah menggunakan sarung tangan pada
saat pemasangan infus ?
2 Apakah dilakukan perawatan infuse setiap
hari ?
3 Apakah infus di pindahkan setiap 3x24 jam ?
4 Apakah melakukan cuci tangan sebelum
melakukan tindakan invasive ?
5 Apakah sarana tindakan sudah tersedia dan
sudah digunakan ?
6 Apakah prsedur tindakan sudah dilakukan
dengan benar ?
7 Apakah tindakan yang dilakukan telah di
dokumentasikan ?
8 Apakah melakukan cuci tangan sesudah
melakukan tindakan invasive ?
9 Apakah pembuangan sampah sampah medis
telah dilakukan dengan baik ?
10 Apakah setelah menggunakan alkes segera di
lakukan dokumentasi ?
11 Apakah sudah dilakukan hygine perorangan ?
12 Apakah setiap pasien dimotivasi untuk
menjaga hygiene perorangan?
13 Apakah Ruangan nampak bersihdan rapih ?
14 Apakah dilakukan mobilisasi pada pasien
bedrest total ?
15 Apakah pembuangan alat tajam tersedia ?