SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO

PROGRAM STUDI NERS

Jln Raya Gemekan Sooko Kabupaten Mojokerto

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga

Nama :………………………….. Pendidikan :……………………………

Umur :………………………….. Pekerjaan :……………………………
Agama :………………………….. Alamat :…………………………….
Suku :………………………….. No Tlp :………………………….....

b. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

a. Genogram

b. Type Keluarga
( ) Keluarga inti ( ) Keluarga besar
( ) Janda / duda ( ) Lain-lain
c. Sifat Keluarga
1. Siapa pengambilan Keputusan didalam keluarga
( ) Ayah ( ) Bersama-sama
( ) Ibu
2. Bagaimana kebiasaan tidur/istirahat keluarga sehari-hari
( ) Tidur malam saja ( ) Tidur siang dan malam
( ) Tidur siang saja
3. Apakah mempunyai kebiasaan rekreasi saat memanfaat waktu luang anggota keluarga
( ) Ya , sebutkan berpa kali selama sebulan :..........kali
( ) Tidak
4. Apakah keluarga punya kebiasaan untuk selalu makan bersama keluarga
( ) Ya
( ) Tidak
5. Status Sosial Ekonomi Keluarga
1) Total pendapatan keluarga per bulan :
( ) Dibawah Rp. 600.000,-
( ) Rp. 600.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
( ) Di atas dari Rp. 2.000.000,-
2) Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari – hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga : __________________
3) Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4) Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?
( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada, siapa : ______________________________________
5) Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain - lain
6. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

7. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

8. Aktivitas Rekreasi
1) Kebiasaan rekreasi keluarga
( ) Tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan
 ( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________
2) Penggunaan waktu senggang
( ) Nonton TV ( ) Mendengarkan radio
( ) Membaca ( ) Nonton bioskop
( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
b) Riwayat penyakit keturunan:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
Kesehatan (BCG/Polio/DPT/ Kesehatan Yang
HB/Campak) Telah
Dilakukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
e) Riwayat keluarga sebelumnya
 …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah
1) Jenis rumah
( ) permanen ( ) Semi permanen ( ) Non permanen
2) Luas bangunan rumah:………………….m 2

3) Status kepemilikan rumah :

( ) Milik pribadi ( ) Sewa bulanan
( ) Kontrakan ( ) Lain-lain :..................................
4) Atap rumah
( ) Genting ( ) Seng/Asbes
( ) Sirap/atap ( ) Lain-lain : ................................
5) Ventilasi rumah :
( ) Ada ( ) Tidak
6) Bila Ada berapa luasnya
( ) > 10% luas lantai ( ) < 10% luas lantai
7) Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
( ) Ya ( ) Tidak
8) Penerangan rumah
( ) Listrik ( ) Petromak
( ) Lampu tempel ( ) Lain - lain
9) Lantai rumah :
( ) Keramik ( ) Ubin ( ) Tanah
( ) Papan ( ) Plaster
10) Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
( ) Bersih ( ) Banyak lalat ( )Berdebu
( ) Sampah bertebaran ( ) Banyak lawa-lawa ( ) Lain-lain

2. Denah Rumah

3. Pengelolaan Sampah
1) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
( ) Ya ( ) Tidak
 2) Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga
( ) Dibuang di got/ sungai ( ) Diambil petugas
( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Lain-lain :
4. Sumber Air
1) Sumber air yang diguankan oleh keluarga:
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) Membeli ( ) Lain-lain: .............
2) Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) PAM ( ) Air isi ulang
5. Jamban Keluarga
1) Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) Ya ( ) Tidak

2) Bila ya apa jenis jamban keluarga

( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain ______
3) Beberapa jarak antara sumber air dengan penampungan tinja ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
6. Pembuangan Air Limbah
Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?
( ) Ya, bagaimana kondisinya _____________________________________
( ) Tidak, dimana pembuangannya _________________________________
7. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1) Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya ________________________________________
2) Adakah fasilitas kesehatan di masyarakat
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya..................................................................................
3) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa alasannya...............................................................................
4) Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan umum ?
( ) Bila ya dengan kendaraan apa ..............................................................
( ) Bila tidak bagaimana cara mengatasinya .............................................
8. Sarana komunikasi dan transportasi
1) Sarana komunikasi apa ang digunakan oleh keluarga untuk berkomunikasi :
( ) Telepon rumah ( ) Hp
2) Sarana Transportasi yang digunakan keluarga untuk beraktifitas sehari-hari
( ) Sepeda ( ) Sepeda Motor ( ) Mobil
 ( ) Lain-lain : ...........................

9. Fasilitas hiburan
Fasilitas hiburan yang ada dirumah:
( ) Televisi ( ) Radio
( ) Tape Recorder ( ) VCD/DVD ( ) Lain-lain:....................

10. Mobilitas Geografis keluarga: ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….
11. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
12. Sistem pendukung keluarga
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara komunikasi keluarga: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
b. Struktur kekuatan keluarga: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c. Struktur peran (peran masing/masing anggota keluarga): ……………………………..
………………………………………………………………………………………….
d. Nilai dan norma keluarga: ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga
……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
d) Kegiatan keluarga waktu senggang
 ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
e) Partisipasi dalam kegiatan social
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
c. Fungsi perawatan kesehatan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak
b) Akseptor : Ya ………..yang digunakan…………lamanya…………………………
c) Akseptor: Belum………, alasannya: ……………………………………………….
d) Keterangan lain : ……………………………………………………………………
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan : ………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b. Stressor jangka panjang : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
c. Respon keluarga terhadap stressor : ………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
d. Strategi koping : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
e. Strategi adaptasi disfungisonal : ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
a. Pemenuhan gizi : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Upaya lain : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

IX. PEMERIKSAAN FISIK

No VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA

Tn. Ny An. An.
1 Riwayat penyakit saat ini
2 Keluhan yang dirasakan
3 Tanda dan gejala
4 Riwayat penyakit sebelumnya
5 Tanda-tanda vital
6 Sistem Kardiovaskuler
7 Sisteam Respirasi
8 Sistem GI Tract
9 Sistem Persyarafan
10 Sistem Muskuloskeletal
11 Sistem Genetalia

X. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
1) Ayah
2) Ibu
3) Anak
2. Keluarga berencana
3. Imunisasi
4. Tumbuh kembang
1) Pemeriksaan tumbuh kembang anak
a) Anak I :
b) Anak II:
c) dll
2) Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak
XI. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA
1. Pemeriksaan fisik Bapak …
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran
3) Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N :
3. RR :
4. S :
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
5) Dada / Thorax :
1. I :
2. P :
3. P :
4. A :
6) Perut / Abdomen :
1. I :
2. A :
3. P :
4. P :
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas :
2. Pemeriksaan fisik Ibu …….
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
 5. mulut
5) Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
6) Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas :
3. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
5) Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
6) Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas
4. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)
 a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
d. Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
e. Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
f. Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
g. Genetalia / Anus :
h. Ekstremitas

DAFTAR MASALAH

NO DATA MASALAH
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Perawatan TTD

 No. Diagnosa Perawatan TTD

SKORING MASALAH

Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………........................................................................
..............................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring
1 Sifat Masalah 1
 Kurang/tidak sehat 3
 Ancaman Kesehatan 2
 Krisis atau sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2

 Mudah
  Sebagian 2
 Tidak dapat 1
0
3 Potensial masalah dapat dicegah 1
 Tinggi
 Cukup 3
 Rendah 2
1
4 Menonjolnya masalah 1
 Masalah berat, harus segera 2
ditangani
 Ada masalah, tetapi tidak perlu 1
segera ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi