Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDINESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21

(FINAL)

NOMOR :

N P W P : 4 4 6 4 3 5 6 9 5 4 0 4 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : E V A S Y A R I F A H S E

ALAMAT : C I B I N O N G

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Uang Pesangon, Uang Tebusan Pensiun,
Tunjangan Hari Tua/Jaminan Hari Tua yang
dibayarkan sekaligus.

2 Honor & Imbalan lain yang dibebankan

kepada APBN atau APBD yang diterima
oleh PNS, Anggota TNI/POLRI dan 300,000 5% 15,000
Pensiunan.

JUMLAH 15,000

Terbilang : Lima belas ribu rupiah

……………………., …………………………………………….
Pemotong Pajak
N P W P : 0 0 - 0 3 2 - 4 9 7 - 0 - 4 0 3 - 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : Z A E N A L A B I D I N S E

Perhatian : Bendahara
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
dipotong diatas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

ZAENAL ABIDIN, SE
NIP. 196203141985121001
69.510.576.7-009.00
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDINESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21

(FINAL)

NOMOR :

N P W P : 0 5 - 7 9 1 - 2 1 0 - 7 - 4 0 4 - 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : D R H J C A M A L I A W S U M A R Y A N A

ALAMAT : C I B I N O N G

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Uang Pesangon, Uang Tebusan Pensiun,
Tunjangan Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.

2 Honor & Imbalan lain yang dibebankan

kepada APBN atau APBD yang diterima
oleh PNS, Anggota TNI/POLRI dan 400,000 15% 60,000
Pensiunan.

JUMLAH 60,000

Terbilang : enam puluh ribu rupiah

……………………., …………………………………………….
Pemotong Pajak
N P W P : 0 0 - 0 3 2 - 4 9 7 - 0 - 4 0 3 - 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : Z A E N A L A B I D I N S E

Perhatian : Bendahara
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
dipotong diatas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

ZAENAL ABIDIN, SE
NIP. 196203141985121001
Dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM