Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT Dr.

HAFIZ (RSDH) CIANJUR

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI


DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar diagnosis
3 Rencana Pengobatan/tindakan
4 Indikasi pengobatan/tindakan
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Resiko
10 Kemungkinan tanpa
pengobatan / tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda tanda / paraf di kolom kanannya.

CIANJUR, ......-................20.....

PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

(..........................) (..........................)

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

SAKSI RUMAH SAKIT

(..........................)

NAMA LENGKAP
FORMULIR PEMILIHAN PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Dokter DPJP :

Pemberi Informasi :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin(L/P) :

Alamat :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin(L/P) :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi berupa


....................................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

CIANJUR, ......-................20.....

PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

(..........................) (..........................)

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

SAKSI RUMAH SAKIT

(..........................)