Stabat, 5 September 2011

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Langkat
Di –
Stabat

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Medila Dahlan
NIP : 19760126 200701 2 001
Pangkat : Penata ( III/c )
Tempat Tugas : Puskesmas Tanjung Selamat Kec. Padang Tualang
Kabupaten Langkat
Alamat : Medan

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak, kiranya saya diperkenankan Pindah
Tugas dari Puskesmas Tanjung Selamat Kecamatan Padang Tualang Kabupaten Langkat ke
Dinas Kesehatan Kota Bandung Propinsi Jawa Barat, karena beberapa kondisi sebagai berikut:

1. Ikut suami (suami di Bandung)

2. Bertempat tinggal tetap di Bandung

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas yang terdiri dari :

1. Foto Copy Surat Nikah

2. Foto Copy KTP Kota Bandung

Demikianlah permohonan ini saya ajukan dengan harapan kiranya Bapak berkenan
mengabulkannya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Diketahui/ disetujui oleh :

Kepala Puskesmas Tanjung Selamat Hormat saya
Kec. Padang Tualang Kab.Langkat Pemohon,

Dr. Sri Willem S Meliala Drg. Medila Dahlan

NIP. 19720919 200801 2 001 NIP. 19760126 200701 2 001