Draft TND Bds

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di
lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan serta tata ruang
perkantoran.
Tata naskah instansi sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah instansi penggunaan lambang
negara, logo dan cap instansi, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah instansi , korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan, produk hukum dan ralat.
Maka dengan itu, lingkungan di Puskesmas Bades memberlakukan tata nasah
instansi yang telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Instansi
Pemerintah, Pedoman Tata Naskah Instansi Tahun 2012 di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lumajang. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
tingkat Pertama Derektorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan oleh Instansi
Kesehatan Kabupaten Lumajang Tahun 2015. Sehubungan dengan hal tersebut,
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Bades ditetapkan.
1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Bades dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bades.
1.2.2 Tujuan
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Bades bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
pemerintahan
1.3 Sasaran
Sasaran penetapan Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Bades adalah :
a. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyeleggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bades
b. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah puskesmas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum di Puskesmas Bades
c. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis
d. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
puskesmas
1
e. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah puskesmas
1.4 Landasan Hukum

a. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoaman Tata Naskah Instansi
Pemerintah.
b. Pedoman Tata Naskah Instansi Tahun 2012 di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lumajang
c. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat
Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan oleh Instansi
Kesehatan Kabupaten Lumajang Tahun 2015
1.5 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoamn Tata Naskah Puskesmas Bades meliputi pengaturan
tentang jenis dan format, penyusunan naskah, pengurusan naskah korespondensi,
pejabat penanda tangan naskah, penggunaan lambang negara dan logo dalam
naskah, serta perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah
1.6 Pengertian Umum

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal – hal berikut:
a. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah instansi, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
serta tata ruang perkantoran.
b. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi yang dibuat dan/
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan instansi pemerintah
dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
c. Tata naskah adalah peyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah instansi serta media yang digunakan dalam komunikasi di
instansi.
d. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap
instansi.
e. Penanda tangan naskah instansi adalah pejabat yang menandatangani
naskah instansi sesuai dengan tugas dan tanggung jawab keinstansian pada
jabatannya.
f. Instansi pemerintah adalah kementrian, lembaga pemerintah
nonkementrian sekretariat lembaga negara, lembaga setingkat menteri dan
lembaga lain, lembaga nonstuktural, serta pemerintah provinsi dan kabupaten/
kota.
g. Lambang Negara adalah Garuda Pancasila dengan semboyan Bhinneka
Tunggal Ika
h. Logo adalah gambar dan/ atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah
2
3
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS
2.1 Naskah Puskesmas Pengaturan

Naskah yang bersifat pengaturan terdiri atas Keputusan Kepala Puskesmas,
Standar Operasioanal Prosedur (SOP), Daftar Tilik, Rekaman Kegiatan, Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tahunan Puskesmas, manual Mutu,
Pedoman Unit dan Panduan Internal.
a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
b) Judul : KEPUTUSAN KEPALA......... (sebutkan nama FKTP) ditulis
dengan huruf kapital dengan menggunakan bold,
c) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
d) Konsideran, meliputi :
1) Menimbang:
– Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
– Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca ke dua ( : ), dan diletakkan di bagian
kiri,
– Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
4
2) Mengingat:
– Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan
tersebut,
– Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang angkatannya sederajat atau lebih tinggi,
– Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang dan ditulis dengan huruf awal kapital,
– Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor angka 1,2 dan
diakhiri dengan tanda baca(;).
3) Diktum:
– Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
– Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
– Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala
FKTP), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dengan bold
dandiakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh
– Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu: ......., Kedua : ........., dst; ditulis dengan huruf awal kapital
– Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
– Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/
Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat
Keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
– tempat dan tanggal penetapan,
– nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
– tanda tangan pejabat, dan
– nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6) Penandatanganan
5
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar degan menggunakan huruf kapital.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
– Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/ Surat Keputusan,
– Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
6
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (16)
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Jl. Raya Gondoruso - Pasirian Telp. (0334) 571932 (12)
Email : pkm.Bades11@gmail.com(12)
PASIRIAN - 6 7 3 7 2(12) 2cm Spasi 1
Format Kebijakan
2,9cm Size 12
2,4cm
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BADES
NOMOR : kode masalah/nomor register surat/ kode puskesmas/tahun pembuatan
445/ /427.55.06/2017
} jarak 1 spasi
TENTANG
}jarak 2 spasi
(JUDUL SK)(bold)
KEPALA PUSKESMAS BADES
}jarak 2 spasi
Menimbang : a. bahwa .............. (kenapa SK ini dibuat)
............................................................................... ;
b. bahwa ...............(isi dari judul SK) 12
.............................................................................. ;
c. bahwaberdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan b diatas, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Bades Tentang judul SK.
} jarak spasi 1
1. .................................................................................... ;
2. .................................................................................... ;
Mengingat : 3. ....................................................................................
(diakhiri dengan tanda titik(.))
Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
keputusan tersebut. Peraturan perundangan
diurutkan sesuai hirarki tata perundangan dan tahun
terlama – terbaru, misal :
1. Undang – undang Dasar Tahun 1945 tanpa
7
menyebutkan pasal dan tanpa menyebutkan
frasa Republik Indonesia
2. Ketetapan MPR
3. UU
4. Peraturan Pemerintah
5. Peraturan Presiden Spasi 1
6. Peraturan Menteri
7. Keputusan
8. Peraturan Daerah
9. Dst,
} jarak 1 spasi
MEMUTUSKAN
} jarak 1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BADES TENTANG
...............
(diakhiri tanda titik)
Kesatu : ........................................................................................(;)
12
Kedua : ........................................................................................(;)
Dst : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan,apabila dikemudian hari terdapat perubahan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
} jarak 4 spasi
Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal :HH BB THTH
} jarak 2 spasi
Kepala Puskesmas Bades
} jarak 3 spasi
NAMA KEPALA PUSKESMAS (tanpa gelar)

NIP. Kepala puskesmas
8
Lampiran : ...............................
Nomor :
12
Tanggal :
Spasi 1
MATERI/ KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

} jarak 1 spasi
......................................................................................................................................
Kepala Puskesmas Bades
NAMA KEPALA PUSKESMAS (TANPA GELAR)

NIP.
9
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana kapan harus dilakukan dimana, dan oleh siapa dilakukan(Permenpan
No. 035 tahun 2012).
Tujuan Penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP adalah memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas ,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, memastikan staf Puskesmas
memahamii bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh: SOP Pemberian
informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat tidur ke
kereta dorong.
SOP administrasi pemerintahan merupakan prosedur operasional standar dari
berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintahan. Ketentuan lebih lanjut
tentang SOP administrasi pemerintahan diatur denga peraturan perundang –
undangan. Format pembakuan SOP, sebagai berikut :
1) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’,
2) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
3) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusunan SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item –item – item yang ada di SOP.
4) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
10
Format SOP sebagai berikut :
uk.2,9 x 2,4 cm Judul SOP 14 uk. 2,9x 2,9 cm
No. Dokumen : SOP/ nomer/ pokja/ kode
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 1 Januari 2015 (sesuai tgl
terbit)
16
Halaman : 1 / Jumlah hal. Size10
BOL
10
PUSKESMAS Spasi 1 Kepala Puskesmas (bold)
10
BADES (bold) TTD KAPUS NIP. Kepala
(spasi 1, baris 3) puskesmas(bold)
1. PENGERTIAN (Judul SOP) adalah .................
Size12
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah– langkah untuk .........................
3. KEBIJAKA Kebijakan Kepala Puskesmas yang mrenjadi dasar dibuatnya SOP
N
4. REFEREN Berbentuk buku, peraturan perundang– undangan (disertakan halaman)
SI
5. ALAT DAN Alat : ..................................
BAHAN Bahan : (bahan habis pakai)
6. PROSEDUR Petugas ............ (kalimat aktif) .......................... (langkah– langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, setiap langkah
diakhiri dengan titik koma (;), kecuali langkah terakhir titik (.))
7. DIAGRAM Tahap Awal
proses
ALIR
(FLOW
CHART) Tidak
Jika ada keputusann
proses
Ya
proses
dokumentasi
Tahap Akhir
(untuk didalam bagan, memakai huruf arial 12)
8. HAL- HAL Berisi hal – hal yang ditekankan / urgent

YANG PERLU
DIPERHATI-
11
KAN
9. UNIT Berisi unit – unit yang terkait dalam proses kerja (harus di isi)
TERKAIT
10. DOKUME Bukti telusur sesuai kegiatan/ proses kerja :
N TERKAIT 1. KAK
2. Checklist / instrumen
3. Laporan Hasil
4. RTL
5. Rekam Medis
6. Resep
11. REKAMAN
HISTORI No Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan
PERUBAHAN diubah Perubahan
12
DAFTAR TILIK SOP
ukuran 2,9 x2,9 cm
JUDUL SOP (14)
Daftar No Kode : DT/ nomer SOP/ Pokja/ 427.55.06/Tahun
Terbitan : Tahun 10
No. Revisi Tilik
:
Tanggal mulai berlaku
Spasi 1:
Halaman :
12
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Sesuai langkah – langkah (apakah petugas ........?)
2.
3.
4.
JUMLAH
CR : ........................................%
Lumajang.............................................
Auditie Auditor
(.....................................) (.....................................)
13
a) Petunjuk Pengisian SOP
1) LOGO
a. bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas. Logo pemerintah berukuran
tinggi 2,9 cm dan lebar 2,4 cm. lambang Puskesmas berukuran tinggi 2,9
cm dan lebar 2,9 cm
2) KOTAK KOP / HEADING
a. Heading hanya dicetak halaman pertama. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman –
halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : kotak nama
Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi dan halaman.
b. Kotak Puskesmas / klinik diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku dii Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g. SOP diberin penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas / FKTP, misalnya : SOP, prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja, dan sebagainya, namun di
dalam akreditasi Puskesmas dan FKTP memakai istilah SOP.
h. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di ap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
i. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala Puskesmas /
FKTP dan nama jelasnya.
14
3) ISI KOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOPsecara spesifik. Kata kunci:
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTPyang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian inimerupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait danatau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana
diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen
terkait.
g. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari ap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal Kegiatan :
 Akhir Kegiatan :
 Simbol Keputusan : Tidak

?
Ya
 Penghubung :
15
 Dokumen :
 Arsip :
b) Tata Cara Pengelolaan SOP

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/
Klinik
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomeran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c) Tata Cara penyusuanan SOP

1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP : penomeran, revisi yang keberapa,
dan distribusi kepada siapa
d) Syarat penyusunan SOP

1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis olehmereka yang
melakukan pekerjaan tersebutatau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
16
7) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperha kan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengiku perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperha kan aspek
keselamatan pasien
e) Proses Penyusunan SOP

1) SOP disusun dnegan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas / FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi
Puskesmas / FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
(a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait,
(b) SOP yang telah disusun poleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi,
(c) Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengoreksi, dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP / tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP – SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,
untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan degan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP/ dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus di buat / disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas / FKTP. Sedangkan identifikasi SOP
dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
17
adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses
kegatan, maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi
subyek, penulisan SOP adalah dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan
kegiatan di masing –masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/
Kepala Klinik.
(7) Agar SOP dapat dilkenali oleh pelaksana, maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut
rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.
f) Hal – hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas / FKTP yang terlihat dengan
adanya dukunganfasilitas dan sumber daya;
2) Adanya fasilitator / petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SOP
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati;
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP;
5) Tata cara penomoran SOP:
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen dengan ketentuan:
(a) Semua SOP harus diberi nomor,
(b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
(c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/ FKTP,
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
6) Kode – kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti
contoh sebagai berikut:
(a) Kode Unit Kerja : masing – masing unit kerja di Puskesmas/
FKTP mempunyai kode sendiri – sendiri yang dapat berbentuk angka
atau huruf. Sebagai contoh: SOP/001/ADMEN/2017, dan lain
sebangainya (namun tergatung di dalam pedoman tata naskah dan
penyusuna dokumen yang berlaku)
18
(b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit
kerja upaya Puskesmas/ FKTP
(c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari unit yang berbeda
misalnya, SOP rujukan pasien , maka diberi kolom unit terkait/ unit
pemakai SOP.
7) Tata cara penyimpanan SOP
(a) Penyimpanan SOP adalah bagaiman SOP tersebut
tersimpan
(b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariatTim Akreditasi
Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah dan
penyusunan dokumen. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
(c) SOP fotocopy disimpan di masing – masing unit upaya
Puskesmas/ FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan , maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim Mutu atau bagian tata Usaha sehingga unit kerja
hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP
yang tidak berlaku tersebut , namun untuk SOP yang asli agar tetap
disimpan , dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang belaku di Puskesmas/ FKTP.
(d) Sop di unit upaya Puskesmas/ FKTP harus diletakkan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
(a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut
agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaaha Puskesmas/ FKTP sesuai pedoman tata naskah
(b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir tanda
terima.
(c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
(d) Bagi Puskesmas / Klinik yang sudah menggunakan e- file,
maka distribusi SOP bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
19
kewenangan otorosasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.Evaluasi
penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi
ini dapat dilakukan dengan menggunakan dafar tilik/check list :
(a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark).
(b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(e) Langkah-langkah menyusun Daftar tilik:
Langkah awal menyusun Daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam Daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan Daftar tilik,
(7) Standarisasi Daftar tilik.
(f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR ) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
10) Evaluasi isi SOP
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahunsekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas ,
20
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi
c. Penyusunan Kerangka Acuan Progam / Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas/ FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, Progam Imunisasi dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap- tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.Sistematika
atau format Kerangka Acuan Progam / Kegiatan adalah,sebagai berikut :
21
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justi fikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific:sasaran harus menggambarkan hasil spesifikyang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable:sasaran harus terukur dan dapatdipergunakan untuk
memasti kan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but sustainable:apabila sasaran harusdijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
22
4) Result oriented:sedapat mungkin sasaran harusmenspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound:sasaran sebaiknya dapat dicapai dalamwaktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Pembiayaan
Pendanaan kegiatan Puskesmas didasarkan pada Pembiayaan Anggaran
APBN (BOK), APBD, JKN-BPJS dan Swadaya Masyarakat.
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
23
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
24
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Berikut Format Kerangka Acuan Progam atau Kegiatan
2,9cm Size 12
2,4cm
KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............

2,9cm
I. PENDAHULUAN Spasi 2
1.1 Latar Belakang
Hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya alasan
mengapa progam tersebut disusun.
Jarak Spasi 1
1.2 Tujuan
– Tujuan Umum (Tujuan Progam kegiatan)
– Tujuan Khusus
Jarak Spasi 2
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Langkah – langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan
progam/ kegiatan.
2.1 Kegiatan Pokok
2.2 Rincian Kegiatan
III. METODE/CARA PELAKSANAAN 12

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit dan lain –lain.
IV. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan
V. JADWAL PELAKSANAAN
Perencanaan waktu untuk tiap – tipa rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
VI. PERAN LINTAS SEKTOR/ LINTAS PROGRAM

Perincian masing-masing peran lintas sektor dan lintas program.
VII. PEMBIAYAAN
Pendanaan kegiatan Puskesmas didasarkan pada Pembiayaan Anggaran APBN
(BOK), APBD, JKN-BPJS dan Swadaya Masyarakat.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

25
Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal
(tidak sesuai dengan perencanaan)
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh.
Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Kepala Puskesmas Bades Pemegang Progam
Nama Kepala Puskesmas Nama Pemegang Program

NIP. Kepala Puskesmas NIP. Pemegang Program
26
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Format Daftar Hadir Eksternal
2,9cm Size 12
2,4cm
DAFTAR HADIR
NAMA KEGIATAN
TANGGAL HH BB THTH
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
dst dst
Lumajang,HH BB THTH
Pelaksana/ PJ
NAMA
NIP.
27
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Format Daftar Hadir Internal
2,9cm Size 12
2,4cm
DAFTAR HADIR
NAMA KEGIATAN
TANGGAL HH BB THTH
NO. NAMA NIP TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
dst dst
Lumajang,HH BB THTH
Pelaksana/ PJ
NAMA
NIP.
28
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Format Laporan Hasil Kegiatan
2,9cm Size 12
2,4cm
LAPORAN HASIL KEGIATAN

XXXXXXXXXX
PUSKESMAS BADES
A. NAMA KEGIATAN :
B. TANGGAL KEGIATAN :
C. TEMPAT KEGIATAN :
D. PELAKSANA KEGIATAN :
E. SASARAN KEGIATAN :
F. HASIL KEGIATAN :
a. PROSES KEGIATAN
b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI
29
c. EVALUASI HASIL KEGIATAN
d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN
Lumajang, HH BB
Pelaksana/
NAMA PELAKS
NIP.
30
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Format Dokumen Kegiatan
2,9cm Size 12
2,4cm
DOKUMENTASI KEGIATAN XXXXXXXXXX

PUSKESMAS BADES
31
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
PASIRIAN - 6 7 3 7 2(12) Spasi 1
2cm
Format Materi Penyuluhan/Pertemuan
2,9cm Size 12
2,4cm
MATERI PENYULUHAN
Lumajang, HH BB THTH 2017
Pelaksana/PJ,
32
NAMA
NIP. XXXXXXXX XXXXXX X XXX
33
PUSKESMAS BADES
Jarak Spasi 2 (18)
Format Tindak Lanjut
2,9cm Size 12
2,4cm
TINDAK LANJUT
KEGIATAN XXXXXXXXXXX 2017
NO KEGIATAN TL TUJUAN SASARAN LOKASI PENANGGUNG JAWAB WAKTU
Lumajang, HH BB THTH
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
34
PUSKESMAS BADES (18)
PASIRIAN - 6 7 3 7 2(12)
NIP. XXXXXXXXXXXXXXXXX NIP. XXXXXXXXXXXXXXXX
Jarak Spasi 2
2cm Spasi 1
Format Rencana Tindak Lanjut
2,9cm Size 12
2,4cm
RENCANA TINDAK LANJUT

PENYEBAB KEGIATAN PEMECAHAN PENANGGUNG
NO MASALAH TUJUAN SASARAN LOKASI WAKTU TINDAK LANJUT
MASALAH MASALAH JAWAB
35
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
36
PUSKESMAS BADES (18)
Jarak Spasi 3
PASIRIAN - 6 7 3 7 2(12)
2cm Spasi 1
Format Umpan Balik
2,9cm Size 12
2,4cm
UMPAN BALIK
RENCANA TINDAK
NO HASIL UMPAN BALIK SASARAN WAKTU LOKASI pj LANJUT UMPAN BALIK TL UMPAN BALIK
Mengetahui
PJ Progam Pelaksana
NAMA NAMA
37
38
d. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pengganti an
Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
(a) BAB I Pendahuluan
(b) BAB II Gambaran Umum FKTP
(c) BAB III Visi, Misi, Motto, Nilai dan Tujuan FKTP
(d) BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas / FKTP
(e) BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
(f) BAB VI Uraian Tugas
(g) BAB VII Tata Hubungan Kerja
(h) BAB VIII Analisis Ketenagaan Puskesmas
(i) BAB IX Kegiatan Orientasi
(j) BAB X Pertemuan/ Rapat
39
(k) BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. LangkahKegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan Puskesmas

Kata Pengantar
BAB I DEFINISI
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Landasan Hukum
40
BAB II RUANG LINGKUP
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Ditribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
D. Standar Fasilitas
E. Denah ruang
BAB III TATA LAKSANA
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
D. Keelamatan Kerja
BAB IV DOKUMENTASI
Isi terkait form / blangko yang sesuai bidang/ unit
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.Bagi FKTP yang telah menggunakan
e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasiFKTP atau bagian Tata Usaha FKTP
41
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxx.
Penyusun
42
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................................... x

DAFTAR ISI........................................................................................................ x
BAB I PENDAHULUAN............................................................................... x
BAB II GAMBARAN UMUM FKTP.............................................................. x
BAB III VISI, MISI, MOTTO, NILAI DAN TUJUAN FKTP............................. x
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS / FKTP.......................... x
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA ....................................... x
BAB VI URAIAN TUGAS............................................................................... x
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA............................................................... x
BAB VIII ANALISIS KETENAGAAN FKTP..................................................... x
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI ................................................................... x
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT ..................................................................... x
BAB XI PELAPORAN.................................................................................... x
1.1 Laporan Harian
1.2 Laporan Bulanan
1.3 Laporan Tahunan
43
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
1.2 Dasar Hukum

a.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
b.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
c.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx.
1.3 Pengertian
xxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxx.
1.4 Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
1.5 Manfaat
xxxxxxxx.
xxxx
1.6 Ruang Lingkup

xxxxxxxxxxxxxxx.
44
BAB II
GAMBARAN UMUM
2.1 Gambaran Umum Puskesmas
Berisi gambaran Puskesmas secara umum seperti luas wilayah kerja
Puskesmas dan batas – batas Puskesmas.
2.2 Wilayah Administrasi

Jumlah desa wilayah kerja Puskesmas beserta gambar peta.
2.3 Kependudukan
Distribusi penduduk dalm bentuk tabel.
BAB III
VISI, MISI, MOTTO, NILAI DAN TUJUAN FKTP
3.1 Visi Puskesmas
3.2 Misi Puskesmas
3.3 Motto Puskesmas
3.4 Tata Nilai Puskesmas
3.5 Tujuan Puskesmas
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
1. Struktur Organisasi Puskesmas

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
45
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
5.1 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
5.2 Ruang Pemeriksaan Umum
5.3 Ruang Pemeriksaan Khusus
5.4 Ruang Ibu dan KB
5.5 Ruang Anak
5.6 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5.7 Ruang Bersalin
5.8 Ruang Rawat Inap
5.9 Rauang Gawat Darurat
5.10 Ruang Laboratorium
5.11 Ruang Farmasi/ Obat
BAB VI
URAIAN TUGAS
6.1 Uraian Tugas

a. Kepala Puskesmas
b. Kepala Tata Usaha
c. Bendahara
d. Petugas Loket
e. Petugas Medis dan Paramedis UGD
f. Petugas Promosi Kegiatan
g. Petugas Kesehatan Lingkungan
h. Petugas KIA – KB
i. Petugas Imunisasi
j. Petugas Gizi
k. Petugas P2M
l. Petugas Medis dan Paramedis Pengobatan Dasar
m. Petugas Medis dan Paramedis Gigi
n. Petugas Kefarmasian/ Obat
o. Petugas Laboratorium
p. Petugas Kebersihan Puskesmas
q. Petugas Pengelola Barang
r. Petugas Penanggung Jawab Kendaraan
s. Koordinator UKS
t. Koordinator Rawat Inap
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII
46
ANALISIS KETENAGAAN PUSKESMAS
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUA DAN RAPAT
BAB XI
PELAPORAN
47
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxx.
Penyusun
48
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................. x

DAFTAR ISI .............................................................................................. x
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... x
1.1 Latar Belakang........................................................................ x
1.2 Tujuan Pedoman..................................................................... x
1.3 Ruang Lingkup Pedoman...................................................... x
1.4 Batasan Operasional.............................................................. x
BAB II STANDAR KETENAGAAN............................................................... x
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia........................................ x
2.2 Distribusi Ketenagaan............................................................ x
2.3 Jadwal Kegiatan...................................................................... x
BAB III STANDAR FASILITAS...................................................................... x
3.1 Denah Ruang........................................................................... x
3.2 StandarFasilitas...................................................................... x
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN......................................................... x
4.1 Lingkup Kegiatan.................................................................... x
4.2 Metode ............................................................................. x
4.3 LangkahKegiatan.................................................................... x
BAB V LOGISTIK ............................................................................. x
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM..................... x
BAB VII KESELAMATAN KERJA.................................................................. x
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.................................................................. x
BAB IX PENUTUP ............................................................................. x
49
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
1.2 Tujuan Pedoman

a.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
b.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
c.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxx.
1.3 Ruang Lingkup Pedoaman

a.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx.
b.Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx.
1.4 Batasan Operasional

xxxxxxxxxxxxxxx.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber DaYa Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
50
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan

4.2 Metode
4.3 Langkah – Langkah
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN PROGAM
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
51
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
KATA PENGANTAR
xxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxx.
Penyusun
52
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................................... x

DAFTAR ISI ....................................................................................................... x
BAB I DEFINISI............................................................................................ x
1.1 Latar Belakang........................................................................ x
1.2 Tujuan....................................................................................... x
1.3 Sasaran.................................................................................... x
1.4 Landasan Hukum.................................................................... x
BAB II RUANG LINGKUP............................................................................ x
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia....................................... x
2.2 Ditribusi Ketenagaan.............................................................. x
2.3 Jadwal Kegiatan...................................................................... x
2.4 Standar Fasilitas..................................................................... x
2.5 Denah ruang............................................................................ x
BAB III TATA LAKSANA............................................................................... x
3.1 Lingkup Kegiatan.................................................................... x
3.2 Metode...................................................................................... x
3.3 Langkah Kegiatan................................................................... x
3.4 Keselamatan Kerja.................................................................. x
BAB IV DOKUMENTASI................................................................................ x
Isi terkait form / blangko yang sesuai bidang/ unit
BAB V PENUTUP.......................................................................................... x
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... x
53
BAB I
DEFINISI
1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan
1.3 Sasaran
1.4 Landasan Hukum
BAB II
RUANG LINGKUP
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2.6 Distribusi Ketenagaan
2.7 Jadwal Kegiatan
2.8 Standar Fasilitas
2.9 Denah ruang
BAB III
TATA LAKSANA
3.1 Lingkup Kegiatan

3.2 Metode
3.3 Langkah Kegiatan
3.4 Keselamatan Kerja
BAB IV
DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
xxxxxxxxxxxxxxxx.
DAFTAR PUSTAKA
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
54
e. Manual mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. PENDAHULUAN, yang berisi :
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN, yang berisi:
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
3. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN, yang berisi :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
4. TINJAUAN MANAJEMEN:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
5. MANAJEMEN SUMBER DAYA, yang berisi:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
55
D. Lingkungan kerja
6. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM:
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
 Keuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1) Perencanaan Pelayanan KliniS
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
(a) Proses pembelian
(b) Verifikasi barang yang dibeli
(c) Kontrak dengan pihak ke ga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
(a) Pengendalian proses pelayanan klinis
(b) Validasi proses pelayanan
(c) Identifikasi dan ketelusuran
(d) Hak dan kewajiban pasien
56
(e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
(f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
(a) Penilaian indikator kinerja klinis
(b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
(c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
(d) Analisis dan tindak lanjut
(e) Penerapan manajemen risiko
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
(a) Umum
(b) Pemantauan dan pengukuran:
(c) Kepuasan pelanggan
(d) Audit internal
(e) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
(f) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
7. PENUTUP
Lampiran (jika ada).
f. Rencana Lima Tahun Puskesmas
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
melipu analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistema tika Rencana
Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistema tika sebagai
berikut:
57
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator danstandar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identi fikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
58
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisi Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapain Kinerja Lima Tahun
A. Progam Kerja dan kegiatan : berisi progam - progam kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Progam Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan – kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penmabahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Progam Kerja engembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan – kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat –alat kesehatan, dsb.
3) Progam Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap –
tiap progam kerja dan kegiatan – kegiatan yang direncanakan secara
garis besar
BAB VI. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap- tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
59
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam
mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yangakan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yangdirencanakan untuk
tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan
g. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
60
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana UsulanKegiatan yang melipu usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
memper timbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
61
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan m yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhati kan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhati kan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan
kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP
dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
PenyusunanRUKmeliputi UpayaKesehatanMasyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
62
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
63
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam buku panduan penyusunan
dokumen ini.
SISTEMATIKA PENYUSUNAN RUK DAN RPK
KATA PENGANTAR........................................................................................... x
DAFTAR ISI ....................................................................................................... x
BAB I PENDAHULUAN................................................................................. x
1.1 Latar Belakang........................................................................ x
1.2..................................................................................................Tujuan
.......................................................................................................x
1.2.1 Tujuan Umum..................................................................... x
1.2.2 Tujuan Khusus.................................................................... x
BAB II ANALISA SITUASI.............................................................................. x

2.1 Data Umum................................................................................... x
2.1.1 Identitas Puskesmas.......................................................... x
2.1.2 Wilayah KerjaPuskesmas (Demografi, Linsek, Kader,
Sekolah, dll)........................................................................ x
2.2 Data Khusus.................................................................................. x
2.2.1 SDM Puskesmas/ Ketenagaan, Standart, Kesenjangan (Form,
Jumlah dan Kompetensi).................................................... x
2.2.2 Sarana dan Prasarana (Unit Layanan UKP, UKM dan Jejaring-
jaringan)
2.2.3 Pencatatan dan Pelaporan................................................. x
2.2.4 Alkes................................................................................... x
2.3 Hasil Kegiatan Program (Prosentase Global PKP)....................... x
2.3.1 Data Hasil IKM dan Survey Kebutuhan Masyarakat.......... x
BAB III HASIL KEGIATAN............................................................................... x

A. Variabel Penilaian
Kinerja Puskesmas Program Wajib ...................x
B. Variabel
Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pengembangan ........x
C....................................................................................................Kegiatan
Manajemen Puskesmas................................................................ x
64
D....................................................................................................Penilaian
Mutu............................................................................................... x
D.1 Admen (Manajemen Puskesmas)...................................... x
D.2 UKM (Pemberdayaan Masyarakat, Desa Siaga) Promkes
– PHBS, Kesling – Kelompok SAB, Gizi – Posyandu KIA-KB –
P4K, P2 – Skreening POSBINDU................................................ x
D.3 UKP (Keselamatan Pasien, PPI)........................................ x
E. Penilaian Manajemen
Pelayanan Kesehatan (Data Kunj Pasien,
BOR-ALOS, Data 10 Penyakit, Data Kunj Resep, Data Pemakaian
Antibiotik)....................................................................................... x
F.....................................................................................................Penilaian
Penanganan Kegawatdaruratan................................................... x
G....................................................................................................Program
Inovatif........................................................................................... x
H. Rekapitulasi Perhitungan Cakupan Komponen
Kegiatan Kinerja
Puskesmas.................................................................................... x
BAB IV PERUMUSAN MASALAH.................................................................. x
A....................................................................................................Identifikasi
Masalah......................................................................................... x
B....................................................................................................Menetapk
an Urutan Prioritas........................................................................ x
C....................................................................................................Akar
Penyebab Masalah....................................................................... x
D....................................................................................................Alternatif
Pemecahan Masalah.................................................................... x
E....................................................................................................Alternatif
Pemecahan Masalah Terpilih........................................................ x
BAB V RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)............................................ x
BAB VI RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)................................ x
BAB VII PENUTUP............................................................................................ x
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Paragraf satu: berisi pengertian dan kebijakan
Paragraf dua: berisi tujuan program yang dikaitkan dengan visi misi puskesmas
Paragraf tiga: berisi keadaan program di puskesmas
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
65
Tujuan program secara umum
1.2.2. Tujuan Khusus
Jenis Kegiatan yang akan dilakukan
66
BAB II
ANALISA SITUASI
Analisa situasi :catat hal-hal yang berkaitan dengan program

Hasil SMD/MMD/survey kebutuhan masyarakat/ survey kepuasan
Standart alat/ kompetensi/ bangunan
BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH
Pencapaian program selama satu tahun

Tabel 3.1. Identifikasi masalah program ..............................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Masalah
Sumber: .........................................
Keterangan : Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W1H (What, Who, When,
Where, Why and How/Apa masalahnya, siapa yang terkena masalahnya, kapan
masalah itu terjadi, dimana masalah itu terjadi, kenapa dan bagaimana masalah itu
terjadi).
BAB IV
ANALISA MASALAH
Tampilkan program yang bermasalah saja

Tabel 4.1. Permasalahan kegiatan program..................................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Masalah
Sumber: .................................................................
Cari prioritas masalah dengan menggunakan USG
Tabel 4.2. Matriks pemecahan masalah metode USG
No. Masalah U S G Total
1 Masalah A 5 3 3 11
2 Masalah B 4 4 4 12
3 Masalah C 3 5 5 13
Sumber: .................................................................
Keterangan: berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang,
2=kecil, 1=sangat kecil). Atas dasar contoh tersebut maka isu yang merupakan
prioritas adalah Isu C
67
BAB V
PENYEBAB MASALAH
Prioritas masalah analisis dengan Matriks

PENYEBAB MASALAH
MAN
MONEY
METHODE
MATERIAL
ENVIRONMENT
BAB VI
PEMECAHAN MASALAH
Pemecahan masalah dijabarkan satu-satu. Pemecahan masalah dapat dilakukan

kesepakatan di antara anggota tim dengan didahului brainstorming (curah pendapat
Tabel pemecahan masalah
Alternatif Pemecahan
Prioritas Penyebab
No. pemecahan masalah Ket
Masalah Masalah
masalah terpilih
1.
2.
3.
68
BAB VII
RUK
69
Contoh RUK Puskesmas Bades
Upaya Penanggu Kebutuha Waktu Kebutuha

Target Mitra Indikator Sumber
No Kesehat Kegiatan Tujuan Sasaran ng n Sumber Pelaksana n
Sasaran Kerja Kinerja Pembiayaan
an Jawab Daya an Anggaran
PROGRAM PRIORITAS
KEGIATAN DARI SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
KEGIATAN INOVASI
KEGIATAN MAINTANANCE
70
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan
Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
71
BAB VIII
RPK
72
Contoh RPK Puskesmas Bades
Upaya Penanggu Rincian Lokasi

Target Volume
No Kesehata Kegiatan Tujuan Sasaran ng Jadwal Pelaksana Pelaksanaa Biaya
Sasaran Kegiatan
n Jawab an n
PROGRAM PRIORITAS
KEGIATAN DARI SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
KEGIATAN INOVASI
KEGIATAN MAINTANANCE
73
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
74
BAB IX. JADWAL KEGIATAN
No. Kegiatan Jan Feb Mart Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
75
BAB X
PENUTUP
10.1. Kesimpulan
Masalah apa saja yang ada di program puskesmas
10.2. Saran
Masukan untuk keberhasilan program
76
h. Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identi fikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessmentdigunakan sebagai acuan
untuk mengidenti fikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidenti fikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagaiberikut:
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerjadisampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi,
2) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
(a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,Mengkoordinir proses pembuatan dokumen
sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih
(b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP
3) Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4) Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelati han.
77
5) Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala
FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a) Penomoran dokumen
(1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
(a) Semua dokumen harus diberi nomor,
(b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
(c) Pemberian nomor mengiku tata naskah FKTP, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit)
(d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
(1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
(a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
(b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
(c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
(d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-
file maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal,
dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga
unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam
membuka dokumen
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah dak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6) Tata Cara Penyimpanan dokumen
78
a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomor) dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c) Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7) Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan dafar secara berurutan.
8) Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi buku
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapaidi dalam
kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP
79
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teriden fikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini
i. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing – masing bab/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.
j. Jenis Surat
a. Surat Keterangan, terdiri dari :
1) Susunan
(a) Kepala Surat Keterangan
(1) Tulisan “SURAT KETERANGAN” ditempatkan di bagian
tengah lembar naskah;
(2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan
(b) Isi Surat Keterangan terdiri dari
(1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
(2) Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan jabatan dari pihak yang
diterangkan;
(3) Maksud Keterangan;
(c) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas:
(1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditetapkan
(2) Nama Jabatan
(3) Tanda tangan pejabat
(4) Nama Jelas, pangkat, NIP
(5) Stempel jabatan/ Instansi
(6) Tembusan
2) Penandatanganan
(a) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati
dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
dinas “Bupati Lumajnag” dengan lambang negara berwarna hitam
(b) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat
daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan
di bagian kiri atas
(c) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
80
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang
Bersangkutan.
81
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Berikut Format Surat Keterangan
2,9cm Size 12
2,4cm
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Gol / Pangkat : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Denga ini menyatakan bahwa :

Nama : .........................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................
Pendidikan : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Maksud : .........................................................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkandi : LUMAJANG
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
b. Surat Perintah, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah:
(1) Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
(2) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah terdiri dari :
82
(1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
(2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintahkhusus
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(1) Nama Tempat
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(7) Stempel jabatan/ Instansi
(8) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat perintah yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat
di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
“Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri
atas;
c) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
83
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Berikut Format Surat Perintah
2,9cm Size 12
2,4cm
SURAT PERINTAH
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................
Untuk
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................
............
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
c. Surat Perintah Tugas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
84
(a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di bagian
tengah lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas
Memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama pangkat/
golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas, jenis tugas, yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(a) Nama Tempat
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun
(c) Nama Jabatan
(d) Tanda tangan pejabat ayng memberi tugas
(e) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(f) Stempel jabatan/ Instansi
(g) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati
dibuat di atas kertas ukuran legal dengan menggunakan kop naskah
dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat PerintahTugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat
daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan
di bagian kiri atas
c) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
85
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Berikut Format Surat Perintah Tugas
2,9cm Size 12
2,4cm
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Dasar : ..............................................................................................
.............................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..............................................................

Pangkat/ Gol : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
2. Nama : .............................................................
Pangkat/ Gol : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Untuk :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
Tembusan :
(3) MMMMMMMMMM
(4) MMMMMMMMMM
86
d. Surat Kuasa, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
SURAT KUASA
Ad.b. Isi Surat Kuasa, terdiri dari :
(a) Nama Pejabat yang memberi kuasa
(b) Nama Jabatan yang memberi kuasa
(c) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS)
(d) Tulisan “Memberi Kuasa”
(e) Tulisan “Kepada”
(f) Nama Pejabat yang diberi kuasa
(g) Nama Jabatan yang diberi kuasa
(h) NIP yang diberi kuasa
(i) Tulisan “Untuk”
(j) Hal - hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(a) Nama Tempat dikeluarkan;
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
(c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;
(e) Nama jelas pemberi kuasa(Pangkat dan NIP bagi PNS);
(f) Stempel jabatan/ Instansi;
(g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
(h) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
(i) Tanda tangan jabatan yang diberi kuasa;
(j) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa.
2) Penandatanganan
a) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati
dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
dinas “Bupati Lumajang”;
b) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan
c) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja
yang bersangkutan.
87
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2
(18)
Berikut Format Surat Kuasa
2,9cm Size 12
2,4cm SURAT KUASA

Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................
..........
.
MEMBERI KUASA
Kepada : a. Nama : ........................................................................

b. Jabatan : ........................................................................
c. NIP : ........................................................................
Untuk :
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mesrinya.
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Yang diberi kuasa
Nama Jabatan, Kepala SKPD,
Nama NAMA
NIP. NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
88
e. Surat Undangan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
(a) Nama (dapat ditulis dalamlembar tersendiri), tempat,
tanggal, bulan,dan tahun ditempatkan di kanan atas;
(b) Alamat undangan yang ditunjukkan ditempatkan di
bawah nama tempat, tanggal, bulan tahun;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
Ad.b. Isi Surat Undangan, terdiri dari :
(a) Maksud dan tujuan
(b) Hari penyelenggaraan
(c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
(d) Acara yang akan diselenggarakan
(e) Penutup
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
(a) Nama Tempat, tanggal bulan dan tahun;
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat
pemberi perintah;
(d) Stempel Jabatan / Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil
Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara
berwarna hitam;
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
c) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit
Kerja yang bersangkutan.
89
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Berikut Format Surat Undangan
2,9cm Size 12
2,4cm
Tempat, tanggal pembuatan

Nomor : .................. Kepada
Sifat : .................. Yth. 1. .........................................
Lampiran : .................. 2. .........................................
Perihal : .................. 3. dst (dapat ditulis dalam
lembar tersendiri)
di-........................................
...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Hari / tanggal : .....................................................................

Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : .....................................................................
Bahan yang harus dipersiapkan : .....................................................................
Penyelenggaraan Rapat : .....................................................................
Pimpinan Rapat : .....................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
90
2. MMMMMMMMMM
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri atas :
(a) Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
(b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
Ad.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
(a) Nama , Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat /
pegawai yang memberi pernyataan;
(b) Nama, Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat /
pegawai yang diberi pernyataan;
(c) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan, dan
mulai melaksanakan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(a) Nama Tempat pembuatan;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan
(c) Nama Jabatan pembuat pernyataan
(d) Tanda Tangan pejabat
(e) Nama dan NIP
(f) Stempel jabatan/ instansi
2) Penandatanganan
a) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani
oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan
lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani
oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
91
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
2,9cm Size 12
2,4cm
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ........ / ......... / ........ / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .............................................................................

Nomor ............................................ terhitung .................................................... telah
nyata menjalankan tugas sebaagai ....................................................................................
di - ........................................................................................
Demikian surat keterangan melkasanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
92
Dikeluarkan di : LUMAJANG
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
93
g. Surat Panggilan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Panggilan, terdiri atas :
(a) Nama tempat, tanggal, bulan,dan tahun;
(b) Nama instansi Pemerintah / Badan Hukum/ Swasta/
Perorangan yang dipanggil;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
Ad.b. Isi Surat Panggilan, terdiri dari :
(a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada alamat
pemanggil;
(b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
(a) Nama jabatan;
(b) Tanda tangan pejabat;
(c) Nama dan NIP pejabat
(e) Stempel Jabatan / Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil
Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna
hitam;
b) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
c) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja
yang bersangkutan.
94
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Panggilan
2,9cm Size 12
2,4cm
Nomor : ...................................... Kepada

Sifat : ...................................... Yth. ...................................................
Lampiran : ...................................... ...................................................
Perihal : Panggilan
di- .............................................
Demikian ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...............................................

........................................................................................................................ , pada:
Hari : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................
Pukul : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Menghadap kepada : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Untuk : ...............................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya
95
Dikeluarkan di : LUMAJANG
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
96
h. Berita Acara, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Berita acara, terdiri atas :
(a) Tulisan “Berita Acara” di tempatkan di tengah lembar naskah
(b) Nomor berita acara
(c) Nama Berita acara ;
Ad.b. Isi Berita Acara di rumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya
di cantumkan ::
(a) Tempat, Hari, tanggal, bulan tahun;
(b) Nama, NIP, pangkat / Golongan, dan alamat
(c) Permasalahn pokoknya
Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal bulan dan tahun
(b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara
(c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
(d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
(e) Stempel jabatan / Instansi
(f) Tulisan “Dilakukan dihadapan .............”(siapa yang
menyaksikan Berita Acara tersebut)”
(g) Nama jelas dan NIP bila ada
(h) Tanda Tangan yang menyaksikan
(i) Tulisan “demikian berita acara ini dibuat dalam
rangkap .........”
2) Penandatanganan
a) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak – pihak yang
terlibat di dalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan
b) Berita Acara yang di tandatangani Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Ninas
“Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
c) Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit
Kerja yang bersangkutan;
97
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2 (18)
Bentuk/ Model Naskah Dinas Berita Acara
2,9cm Size 12
2,4cm
BERITA ACARA
Nomor : .......... / ......... / ......... / tahun
Pada hari ini tanggal ..........................................................................................................

............................................................................ kami masing – masing :
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak Pertama
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak kedua
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalm rangkap .......untuk digunakan
sebagaimana mestinya
Dibuat di : LUMAJANG
Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Instansi
Nama Nama
NIP. NIP..
Mengetahui / Mengesahkan
Nama
98
99
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas :
(a) Tulisan “Lembar ke ...... ” di sebelah kanan atas;
(b) Tulisan “Kode No” diketik di bawah kata “Lembaran ke”;
(c) Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No”;
(d) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”
ditempatkan di tengah lembar isi naskah;
(e) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat
Perintah Perjalanan Dinas”.
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas di rumuskan dalam bentuk
uraian yang di dalamnya di cantumkan ::
(a) Nama Jabatan yang memberikan perintah
(b) Nama Pegawai yang diberi perintah;
(c) Pangkat, Golongan, dan Jabatan pegawai yang diberi
perintah
(d) Maksud perjalanan dinas
(e) Alat angkut yang digunakan
(f) Tempat berangkat dan tempat tujuan
(g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal
harus kembali
(h) Jumlah dan nama pengikut perjalanan dinas
(i) Pembebanan anggaran
(j) Keterangan lain - lain
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi
perintah;
(d) Stempel jabatan / Instansi
Ad.d. Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nomor SPPD, tempat dan tanggal keberangkatan, tujuan
(b) Pengesahan oleh pejabat ditempat tujuan
(c) Tanggal kembali dari perjalanan dinas
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tandatangani oleh
Bupati/ Wakil Bupatidibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Ninas “Bupati Lumajang” dengan
lambang negara berwarna hitam
b) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD/ Unit Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan
100
101
PUSKESMAS Jarak
BADES Spasi 2
(18)
Bentuk/ Model Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas
2,9cm Size 12
2,4cm
Lembar ke : ......................
Kode No : ......................
Nomor : ......................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
Pejabat yang memberi perintah
Nama Pegawai yang diperintah
Jabatan, Pangkat, dan Golongan dari pegawai

yang diperintahkan
Maksud perjalanan dinas
Alat angkut yang digunakan
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
c. Lamanya Perjalanan Dinas
d. Tanggal berangkat
e. Tanggal harus kembali
f. Pengikut
Pembebanan anggaran
g. Instansi / SKPD/ Unit Kerja
h. Kode Rekening
Keterangan lain – lain
(Bila ada tempat tujuan lain)
i. Tempat/ tanggal berangkat
j. Tempat tujuan
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
102
SPPD No : ......................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ......................
Pada tanggal : ......................
Ke : ......................
Tiba di : ........................................... Berangkat dari : ...........................................

Pada Tanggal : ........................................... Ke : ...........................................
Kepala Pada Tanggal : ...........................................
Kepala
Tiba di : .......................................... Berangkat dari : ...........................................

Pada Tanggal : .......................................... Ke : ...........................................
Kepala
Tiba di : .......................................... Berangkat dari : ...........................................

Pada Tanggal : .......................................... Ke : ...........................................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
CATATAN LAIN – LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
103
104
2.2 Format Penulisan Dokumen
a. Tata Naskah Penulisan (SOP, Daftar Tilik)
Aturan penulisan adalah sebagai berikut:
1) Kertas Ukuran Folio
2) Jenis huruf arial
3) Ukuran huruf 10
4) Spasi 1,15
5) Batas kertas:
a) Batas Kanan : 2 cm
b) Batas Kiri : 3 cm
c) Batas Atas : 3 cm
d) Batas Bawah : 2 cm
b. Tata Naskah Penulisan (SK, KAK, Surat)

Aturan Penulisan adalah sebagai berikut :
1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 10
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a) Batas Kanan : 2 cm
b) Batas Kiri : 3 cm
c) Batas Atas : 3 cm
d) Batas Bawah : 2 cm
c. Tata Naskah Penulisan (Rencana Lima Tahunan Puskesmas,

Perencanaan Tahunan Puskesmas,Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Tahunan(RUK dan RPK) Manual Mutu, Pedoman dan Panduan Internal)
Aturan Penulisan adalah sebagai berikut :
1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 12 cm
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
 Batas Kanan : 2 cm
 Batas Kiri : 3 cm
 Batas Atas : 3 cm
 Batas Bawah : 2 cm
BAB III
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu
105
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP
dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen
yangdipersyaratkan oleh standar akreditasi
106

Draft TND Bds

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft TND Bds

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud dan Tujuan

1.4 Landasan Hukum

1.5 Ruang Lingkup

1.6 Pengertian Umum

2.1 Naskah Puskesmas Pengaturan

Dst : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

NAMA KEPALA PUSKESMAS (tanpa gelar)

MATERI/ KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN

Kepala Puskesmas Bades

NAMA KEPALA PUSKESMAS (TANPA GELAR)

(untuk didalam bagan, memakai huruf arial 12)

8. HAL- HAL Berisi hal – hal yang ditekankan / urgent

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

 Simbol Keputusan : Tidak

b) Tata Cara Pengelolaan SOP

c) Tata Cara penyusuanan SOP

d) Syarat penyusunan SOP

e) Proses Penyusunan SOP

f) Hal – hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

c. Penyusunan Kerangka Acuan Progam / Kegiatan

Berikut Format Kerangka Acuan Progam atau Kegiatan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............

II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

III. METODE/CARA PELAKSANAAN 12

VI. PERAN LINTAS SEKTOR/ LINTAS PROGRAM

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Nama Kepala Puskesmas Nama Pemegang Program

Format Daftar Hadir Eksternal

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

Format Daftar Hadir Internal

NO. NAMA NIP TANDA TANGAN

Format Laporan Hasil Kegiatan

LAPORAN HASIL KEGIATAN

b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI

d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN

Format Dokumen Kegiatan

DOKUMENTASI KEGIATAN XXXXXXXXXX

Format Materi Penyuluhan/Pertemuan

Lumajang, HH BB THTH 2017

Format Tindak Lanjut

NO KEGIATAN TL TUJUAN SASARAN LOKASI PENANGGUNG JAWAB WAKTU

Format Rencana Tindak Lanjut

RENCANA TINDAK LANJUT

Format Umpan Balik

2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

3) Format Panduan Pelayanan Puskesmas

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

KATA PENGANTAR .......................................................................................... x

1.1 Latar Belakang

1.2 Dasar Hukum

1.6 Ruang Lingkup

2.2 Wilayah Administrasi

3.2 Misi Puskesmas

3.3 Motto Puskesmas

3.4 Tata Nilai Puskesmas

3.5 Tujuan Puskesmas

1. Struktur Organisasi Puskesmas

5.1 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

5.2 Ruang Pemeriksaan Umum